análisis de la especialidad de medicina física y rehabilitación en el sector de seguros de salud....

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Análisis de la especialidad de Medicina Análisis de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación en el Sector de Física y Rehabilitación en el Sector de Seguros de Salud. Perspectiva desde la Seguros de Salud. Perspectiva desde la Comunidad Autónoma de CanariasComunidad Autónoma de Canarias

Martín del Rosario FM*, Santandreu Jiménez M*, Alemán Sánchez C*, Martín Martín J**. * Servicio de Rehabilitación Complejo Hospitalario Materno-Insular de Gran Canaria. ** Universidad de La Laguna.



Declaración de potenciales conflictos de intereses 2008 y 1-5/ 2.009

2008

Ene-dic

2009

Ene-may



Declaración de potenciales conflictos de intereses: Seguros de Salud 2.009

Seguros que se facturan por MEL: - ASISA- DKV- CASER- AXA-WINTERTHUR- CANAL 24 SALUD- CIGNA

Seguros que se facturan por dos policlínicos:- AEGON- MAPFRE- SANITAS- HNA-NECTAR



Introducción A finales de 2.008 (ICEA) aproximadamente 10

millones de españoles disponían de un seguro de salud, siendo 1 millón funcionarios del Estado a través de MUFACE, ISFAS y MUGEJU.

El sector de los Seguros de Salud creció un 8,25% el 2.008, y se estima que siga creciendo pese a la crisis económica.

En la actualidad existen un centenar de compañías que ofrecen seguros de salud en España.



Introducción Para acceder a la sanidad privada las entidades

ofrecen tres tipos de seguro: los de asistencia sanitaria, reembolso de gastos y los seguros de subsidios e indemnizaciones, siendo los primeros casi el 90% de los seguros de salud.

La asistencia rehabilitadora es uno más de los servicios que ofrecen estos seguros, que ofrece unas particularidades determinadas comparado con la asistencia de rehabilitación de los servicios públicos de salud.



Volumen y crecimiento de primas, asegurados e importe de siniestros pagados en seguros de salud (icea 3º trimestre 2.008)



Ranking de seguros de asistencia sanitaria 2007

En Canarias prácticamente no hay cambios con respecto al ranking nacional, siendo las 6 primeras aseguradoras a nivel nacional las primeras en Canarias en todos las modalidades.



Objetivos Identificar las características de la cobertura

de rehabilitación de los distintos seguros de Salud.

Identificar las características de la prescripción de rehabilitación, el papel y funciones del médico rehabilitador en los distintos seguros de salud que operan en la Comunidad Autónoma canaria.



Método Se revisaron los cuadros médicos de los seguros de

salud de asistencia sanitaria de ambas provincias canarias para identificar qué centros y profesionales están acreditados para el tratamiento rehabilitador (fisioterapeutas y centros de rehabilitación).

Se revisaron con las compañías aseguradoras y mediante encuestas a profesionales de los cuadros médicos de las aseguradoras qué catalogo de servicios y técnicas podían realizar los médicos rehabilitadores.



Método Se analizó también cómo era la prescripción

de rehabilitación y pruebas complementarias en cada seguro, y qué coberturas específicas proporcionaba cada seguro respecto a la rehabilitación.



Resultados De los 20 primeros seguros de salud en el ranking de

2005 en cuota de mercado, todos ellos contemplaban por igual fisioterapeutas y médicos rehabilitadores.

En ningún seguro es obligatoria la prescripción de fisioterapia por el médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación, pudiendo en todos los demás realizar la prescripción otros médicos de otras especialidades.

En todos los seguros el tratamiento fisioterápico puede no ser supervisado en ningún momento por el especialista en Rehabilitación.



Resultados Sólo Asisa cubre además de la primera visita y

sucesivas por el médico rehabilitador las infiltraciones (en todos los otros seguros es una técnica que sólo se contempla para traumatología), y ninguna de ellos considera dentro del catálogo de técnicas médicas ni manipulaciones, ni valoraciones ortésicas ni otras.

Sólo dos seguros (Asisa y Cáser) permiten la dispensación por el médico rehabilitador de infiltraciones con toxina botulínica.



Resultados Ocasionalmente, en algunos seguros, el médico

rehabilitador es requerido por la aseguradora para valorar algún paciente que ha realizado muchas sesiones previas de fisioterapia sin control previo por el especialista de rehabilitación.

En todos los seguros el asegurado debe pedir autorización a la compañía para poder realizar el tratamiento fisioterápico.

Ningún seguro cubre fases secuelares, y alguno incluso no asegura a discapacitados discapacidades intelectuales o psíquicos.



Resultados El número de sesiones que se cubren al año es

variable, y depende de la póliza contratada y de si el asegurado pertenece a alguna mutualidad de funcionarios.

Casi ningún seguro cubre la rehabilitación cardíaca y la estimulación temprana, y la mitad cubre la rehabilitación del suelo pélvico en un número muy limitado de sesiones. Ninguno cubre la rehabilitación vestibular. Tampoco ninguno cubre la terapia ocupacional.



Resultados Casi todos los seguros han implantado la

osteopatía en su cuadro médico, sin que se contemple como acto médico las técnicas propias de la medicina manual.

Ningún seguro ha implantado la gestión por procesos en rehabilitación.

Los honorarios por consulta son precarios, y rondan de media por primera visita los 20-15 euros y por sucesivas los 12-6 euros, y por sesión de fisioterapia los 10-4,5 euros.



Comparativa 2.005-2.009 La situación ha mejorado en tres aspectos:

El paciente tiene la posibilidad en todos los Seguros de Salud de acceder libremente al especialista en rehabilitación sin haber sido remitido desde otras especialidades.

El médico rehabilitador puede solicitar cualquier tipo de prueba complementaria (algunos seguros, como MAPFRE, hasta 2.005, sólo permitían que las RMN las solicitara un especialista en COT).

Cada vez con más seguros el médico rehabilitador es requerido por la aseguradora para valorar algún paciente que ha realizado muchas sesiones previas de fisioterapia sin control previo por el especialista de rehabilitación.



Conclusiones La situación de la especialidad de Medicina Física y

Rehabilitación en el sector de seguros de salud es devastadora, limitándose en el mejor de los casos los especialistas a ser meros prescriptores de fisioterapia.

La poca presencia de la especialidad ocasiona un problema importante de percepción de la importancia del médico rehabilitador en los pacientes ya que 1:4 españoles tiene un Seguro de Salud.

Los pacientes no entienden que en la Sanidad Pública deban esperar por un médico rehabilitador para acceder a fisioterapia y en la Sanidad Privada no.



Sugerencias Elaboración de un nomenclator de rehabilitación. Recomendación de que a partir de determinadas

sesiones de rehabilitación para determinadas patologías la prescripción y el control del tratamiento rehabilitador sea realizada por un especialista en rehabilitación.

Negociación con la patronal aseguradora (Unespa) y con el Ministerio de Sanidad respecto al papel de la especialidad en este sector.

Cursos formativos de emprendeduría para médicos rehabilitadores



Bibliografía Martín del Rosario FM, Santandreu Jiménez M, Alemán Sánchez C, Martín

Martín J. Análisis de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación Análisis de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación en el Sector de Seguros de Salud. Perspectiva desde la Comunidad en el Sector de Seguros de Salud. Perspectiva desde la Comunidad Autónoma de Canarias. Autónoma de Canarias. Comunicación al XIII Congreso de la Sociedad Canaria de Rehabilitación y Medicina Física.

http://www.unespa.es/ http://www.icea.es/ http://www.ereseguro.com/ www.adeslas.es www.asisa.es www.isanitas.es www.caser.es www.mapfre.es



El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo

desconocido. Para los valientes es la oportunidad.Victor Hugo

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