análisis de impacto ambiental del perfil del parsalud...

INFORME DE EVALUACIÓN AMBIENTAL

PERFIL DEL PARSALUD II FASE

Febrero 2005

E2023

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Informe de Evaluación Ambiental Perfil del PARSalud II Fase

Resumen. 3 1. Marco normativo, administrativo y jurídico. 4 2. Descripción del proyecto. 6 3. Línea base. 8 4. Impacto ambiental. 125. Análisis de alternativas. 166. Plan de ordenamiento ambiental. 18Anexo 1: Sistema de gestión para el manejo de residuos sólidos y líquidos. 26Anexo 2: Evaluación de capacidades. 43

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Informe de Evaluación Ambiental Perfil del PARSalud II Fase

Resumen El Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud, PARSalud II, apoya al MINSA y a los niveles regionales y locales de salud. El Programa tiene como objetivo general la supervivencia materno-infantil y el adecuado crecimiento de niños y niñas menores de 5 años de familias de las zonas rurales de las nueve regiones más pobres del país. Para ello ha desarrollado tres componentes: (i) fortalecimiento de la demanda; (ii) fortalecimiento de la oferta y (iii) regulación y descentralización. El ámbito del Programa comprende 9 departamentos ubicados en diferentes zonas naturales del país. Contempla inversiones en infraestructura y equipamiento en Direcciones Regionales de Salud de: Amazonas, Cajamarca, Huánuco, Ucayali, Huancavelica, Ayacucho, Apurímac, Cusco y Puno. Los proyectos de inversión públicos y privados que impliquen actividades, construcciones u obras que puedan causar impactos ambientales negativos, así como las políticas, planes y programas públicos susceptibles de causar impactos ambientales de carácter significativo, están sujetos, de acuerdo a ley, al Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental (SEIA), el cual es administrado por la Autoridad Ambiental Nacional. La presente evaluación corresponde a un estudio de impacto ambiental de proyectos cuya ejecución no origina impactos ambientales negativos significativos los cuales además pueden ser eliminados o minimizados mediante la adopción de medidas fácilmente aplicables. La expansión del acceso a servicios de salud efectivos, eficientes y de calidad para los mas pobres, especialmente en lo referente a la atención materno infantil, está directamente ligado a las prioridades mundiales del desarrollo sostenible. La erradicación de la pobreza es un requisito indispensable del desarrollo sostenible, en ese sentido los esfuerzos para erradicar la pobreza deben preceder a los de protección ambiental y los del desarrollo. Las intervenciones del PARSalud II tienen un impacto eminentemente positivo por las acciones asociadas a la ampliación de coberturas sanitarias y la valoración del capital humano. Del análisis realizado se puede caracterizar los siguientes impactos del proyecto: Impacto positivo elevado permanente a nivel nacional. Relacionado con el fortalecimiento de la demanda, el fortalecimiento de la oferta y la modernización y descentralización de la gestión sanitaria, para expandir los servicios de salud en beneficio de la salud materno infantil de las zonas más pobres del país. Impacto negativo leve transitorio de corta duración a nivel local. Relacionado con la generación de aguas residuales y residuos sólidos en los establecimientos de salud en 9 departamentos, pero teniendo en cuenta que el manejo de las aguas residuales y residuos sólidos se desarrollará de acuerdo a la legislación vigente, los impactos negativos serán leves, serán los mínimos aceptados por la legislación, de carácter transitorio porque el medio ambiente tiene una capacidad de auto purificación que no se vulnerará. Son locales porque apenas se utilizará áreas muy pequeñas cercanas a la locación de los establecimientos, o en todo caso áreas destinadas por la municipalidad para la disposición final de residuos en cada localidad. De utilizarse servicios públicos de residuos y alcantarillado el impacto será aún mas leve. El Programa incorpora el tratamiento de las aguas residuales y los residuos sólidos antes de ser entregados a los servicios públicos o dispuestos en el medio ambiente de acuerdo a las políticas y tecnologías recomendadas por la legislación.

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1. Marco normativo, administrativo y jurídico. El marco normativo relacionado con la salud y el medio ambiente está definido en el país por la Ley General de Salud1 y la Ley General del Ambiente2. En sus respectivos campos, ambas normas establecen sistemas de gestión a nivel nacional, sectorial, regional y local. La Ley General de Salud faculta a la Autoridad de Salud de nivel nacional para la supervigilancia3 del sistema sanitario y ambiental, con lo que se establece un vínculo significativo entre el sistema sanitario y el ambiental. Las normas de salud, ambientales, de conservación de la diversidad biológica y los demás recursos naturales son de orden público, por lo tanto constituyen el principal referente para el desarrollo de proyectos de inversión o el establecimiento de políticas en cualquiera de los sectores de desarrollo. La gestión ambiental en el Perú, tiene fundamentalmente una función preventiva, la capacidad para enfrentar a los pasivos ambientales es limitada, por esta razón se puede observar las grandes diferencias entre los proyectos que se emprenden y los ya ejecutados. La infraestructura existente, anterior a la dación de las normas ambientales, tiene serias dificultades para cumplir con las exigencias ambientales. La infraestructura sanitaria por ejemplo requiere de grandes modificaciones para adaptarlas a fin de cumplir con un manejo adecuado de los residuos sólidos o de las aguas residuales. Existe por tanto un proceso de transición en el que se puede evidenciar el contraste. En ese contexto la Ley General del Ambiente establece como objetivos prioritarios prevenir, vigilar y evitar la degradación ambiental. Cuando no es posible eliminar las causas que la generan, se adoptan medidas de mitigación, recuperación, restauración o la compensación que corresponda. Administrativamente, los proyectos de inversión públicos y privados que impliquen actividades, construcciones u obras que puedan causar impactos ambientales negativos, así como las políticas, planes y programas públicos susceptibles de causar impactos ambientales de carácter significativo, está sujeta, de acuerdo a ley, al Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental (SEIA)4, el cual es administrado por la Autoridad Ambiental Nacional. Los proyectos o actividades que no están comprendidos en el Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental, deben desarrollarse de conformidad con las normas de protección ambiental específicas de la materia. Los Estudios de Impacto Ambiental, son instrumentos de gestión que contienen una descripción de la actividad propuesta y de los efectos directos o indirectos previsibles de dicha actividad en el medio ambiente físico y social, a corto y largo plazo, así como la evaluación técnica de los mismos. Deben indicar las medidas necesarias para evitar o reducir el daño a niveles tolerables. De acuerdo a la legislación5 descrita, se debe desarrollar estudios de impacto ambiental a los proyectos de inversión públicos y privados que impliquen actividades, construcciones u obras que puedan causar impactos ambientales negativos.

1 Ley General de Salud. Ley N° 26842. Lima 9 de julio de 1997. 2 Ley General del Ambiente. Ley N° 28611. Lima, 13 de octubre del 2005. 3 Ley General de Salud. Ley N° 26842. Artículo 127°. Quedan sujetas a supervigilancia de la Autoridad de Salud de

nivel nacional, las entidades públicas que por sus leyes de organización y funciones, leyes orgánicas o leyes especiales están facultadas para controlar aspectos sanitarios y ambientales. Asimismo, quedan sujetos a supervigilancia de la Autoridad de Salud de nivel nacional los Colegios Profesionales de las ciencias de la salud, únicamente en lo que se refiera a la vigilancia que éstos realizan sobre las actividades que sus asociados efectúan en el ejercicio su profesión.

4 Ley del Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental. Ley N°27446. Publicada el 23 de abril del 2001. 5 Ley del Sistema Nacional de Evaluación del Impacto Ambiental. LEY Nº 27446.

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La presente evaluación corresponde a un estudio de impacto ambiental de proyectos cuya ejecución no origina impactos ambientales negativos significativos los cuales además pueden ser eliminados o minimizados mediante la adopción de medidas fácilmente aplicables. La evaluación de impacto ambiental es un instrumento de gestión ambiental de carácter preventivo, que contribuye a hacer más eficiente la planeación de las acciones y la toma de decisiones. Debe ser utilizada para determinar la viabilidad ambiental y contribuir a la mayor eficiencia de los proyectos. La evaluación identifica impactos negativos para poder prevenirlos o corregirlos, para ello los criterios que se adoptan son: la protección de la salud de las personas; la protección de la calidad ambiental, tanto del aire, del agua, del suelo, como la incidencia que puedan producir el ruido y los residuos sólidos, líquidos y emisiones gaseosas y radiactivas; la protección de los recursos naturales, especialmente las aguas, el suelo, la flora y la fauna; la protección de las áreas naturales protegidas; la protección de los ecosistemas y las bellezas escénicas, por su importancia para la vida natural; la protección de los sistemas y estilos de vida de las comunidades; la protección de los espacios urbanos; la protección del patrimonio arqueológico, histórico, arquitectónicos y monumentos nacionales. Para el caso del PARSalud II se descarta el desarrollo de proyectos en áreas naturales protegidas o áreas vulnerables a desastres, así como en patrimonios arqueológicos, históricos arquitectónicos o monumentos nacionales6. Los proyectos de infraestructura que el PARSalud II desarrolle siempre serán compatibles con la zona urbana seleccionada7. Los estudios de impacto ambiental que el PARSalud II debe desarrollar están circunscritos a la transferencia, tratamiento o disposición final de residuos sólidos y al manejo de las aguas residuales que se desarrollen en los establecimientos y que oportunamente debe tramitarse ante la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA)8. Si los establecimientos de salud no pueden acceder a servicios públicos de manejo de residuos sólidos o al sistema de alcantarillado para verter sus aguas residuales, por la zona donde se encuentren, tendrán que desarrollar de manera directa dichas acciones, para lo cual requerirán de autorizaciones sanitarias para el tratamiento y disposición final de residuos sólidos y el tratamiento y vertimiento de aguas residuales, de lo contrario se puede configurar un delito contra la ecología. En el Perú, el Código Penal9 establece el delito contra la ecología, destacan como delitos la contaminación del ambiente 10y el incumplimiento de las normas sanitarias11. Ambos casos por vertido de residuos sólidos, gases o aguas residuales sin autorización sanitaria.

6 Para tales efectos el Instituto Nacional de Recursos Naturales, INRENA; el Instituto Nacional de Cultura, INC; y el

Instituto Nacional de Defensa Civil, INDECI, a solicitud del PARSalud II, emitirán las respectivas constancias negativas, cuando se tenga que desarrollar las infraestructuras previstas.

7 Todos los proyectos de infraestructura del PARSalud II contarán oportunamente con Certificados de Compatibilidad de Uso emitidos por las correspondientes Municipalidades Provinciales.

8 Texto Único de Procedimientos Administrativos 2005 - Decreto Supremo Nº 017-2005-SA. Procedimientos 15, 16, 20 y 21 según correspondan.

9 Código Penal. Decreto Legislativo N° 635. Título XIII Delitos contra la ecología. 10 Artículo 304. Contaminación del ambiente. El que, infringiendo las normas sobre protección del medio ambiente, lo

contamina vertiendo residuos sólidos, líquidos, gaseosos o de cualquier otra naturaleza por encima de los límites establecidos, y que causen o puedan causar perjuicio o alteraciones en la flora, fauna y recursos hidrobiológicos, será reprimido con pena privativa de libertad, no menor de uno ni mayor de tres años o con ciento ochenta a trescientos sesenta y cinco días-multa. Si el agente actuó por culpa, la pena será privativa de libertad no mayor de un año o prestación de servicio comunitario de diez a treinta jornadas.

11 Artículo N° 307. Incumplimiento de las normas sanitarias. El que deposita, comercializa o vierte desechos industriales o domésticos en lugares no autorizados o sin cumplir con las normas sanitarias y de protección del medio ambiente, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor de dos años.

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2. Descripción del Proyecto

A finales de los noventa, se aprobó la ejecución de un nuevo proyecto de inversión, cofinanciado por el Banco Interamericano de Desarrollo, BID y el Banco Mundial, BM: el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud, PARSalud. Se planteó como objetivo general apoyar el proceso de modernización y reforma del sistema de salud, buscando mejorar la situación de salud de la población materno-infantil de menores recursos mediante la expansión del acceso a servicios de salud efectivos, eficientes y de calidad12. El Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud, PARSalud II, apoya al MINSA y a los niveles regionales y locales de salud en sus esfuerzos por reducir la muerte materna y neonatal. El Programa tiene como objetivo general la supervivencia materno-infantil y el adecuado crecimiento de niños y niñas menores de 5 años de familias de las zonas rurales de las nueve regiones más pobres del país, mediante: el mejoramiento de la capacidad resolutiva de las redes de servicios de salud para atender emergencias obstétricas y neonatales y para la atención integral de la salud de la mujer (gestante, parturienta y madre lactante) y de niños y niñas menores de cinco años; la promoción de adecuadas prácticas y recursos de cuidado familiares y comunitarios a mujeres (gestante, parturienta y madre lactante) y a niños y niñas menores de cinco años; y el fortalecimiento de la capacidad de gobierno para que el funcionamiento del sistema de salud sea eficiente, equitativo y de calidad. Los tres componentes principales del Programa son: (i) fortalecimiento de la demanda, este componente reduciría los riesgos del grupo materno infantil de contraer enfermedades o morir, a través de la superación de las barreras económicas y culturales al acceso y utilización de los servicios de salud y de la mejora en las prácticas familiares; (ii) fortalecimiento de la oferta, este componente mejorará la capacidad de las redes de servicios de salud para atender emergencias obstétricas y neonatales y la atención integral de la salud de la mujer (gestante, parturienta y madre lactante) y de niños y niñas menores de 5 años en zonas dispersas y no dispersas, invirtiendo en infraestructura, equipamiento y en la capacidad técnica del personal; y (iii) regulación y descentralización, este componente mejoraría las competencias del MINSA, fortaleciendo su capacidad normativa y regulatoria, de las Regiones y otros actores clave, para mejorar la gestión y el seguimiento del Sector Salud en este nuevo contexto. El ámbito del Programa comprende 9 departamentos ubicados en diferentes zonas naturales del país. Contempla inversiones en infraestructura y equipamiento en Direcciones Regionales de Salud de: Amazonas, Cajamarca, Huánuco, Ucayali, Huancavelica, Ayacucho, Apurímac, Cusco y Puno. Las intervenciones del proyecto pueden apreciarse en forma resumida en el Cuadro N°1. El PARSalud II por ser un programa sanitario y tener objetivos asociados a la salud y calidad de vida materno-infantil satisface el primer criterio de toda evaluación ambiental, que es proteger la salud de las personas, en este rubro sus efectos son eminentemente positivos13. Las políticas del Ministerio de Salud privilegian la protección de la salud, el PARSalud II se rige por dichas políticas y las incorpora plenamente en el quehacer de las diferentes actividades que se desarrollarán durante la ejecución del programa en todos los ámbitos de intervención, por cuanto sólo se

12 Informe técnico sobre el Perfil de la II Fase del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud, PARSalud II. 13 Para tales efectos todos los protocolos médicos deben contar con las respectivas aprobaciones del Ministerio de

Salud, así como todos los medicamentos, materiales médicos, insumos y drogas que se utilicen en los servicios médicos deben contar con los respectivos Registros Sanitarios emitidos por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Los equipos que se utilizarán para el apoyo de diagnóstico que utilicen radiaciones ionizantes, como los equipos de rayos x, deberán tener el registro y control periódico de operadores por parte del Instituto Peruano de Energía Nuclear (IPEN). Para garantizar la salud de las personas los servicios deberán orientarse a lograr acreditación de buenas prácticas al interior del establecimiento de salud.

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requiere reafirmar dichas políticas con un sistema de gestión que se oriente en consolidar las buenas prácticas. De las intervenciones que se desarrollarán a lo largo del PARSalud II, requieren evaluación ambiental aquellas que se refieren al desarrollo de infraestructura y actividades asociadas como el equipamiento y su operación y mantenimiento, esto significa las intervenciones relacionadas con el Objetivo 1, como se observa en el Cuadro N°1. Las intervenciones relacionadas con el Objetivo 2 y 3 requieren solamente reafirmar algunas políticas asociadas a la protección ambiental que siempre deben ser complementarias con las de protección de la salud de las personas. Las intervenciones con la comunidad deben incorporar de manera clara la comunicación de riesgos, como una de las principales estrategias para fomentar el autocuidado de la salud y la protección ambiental. La comunicación de riesgos no debe generar temores en la población, sino más bien una conducta segura asumiendo los riesgos inherentes. A su vez en las intervenciones asociadas a los procesos de descentralización y gestión se debe incorporar criterios ambientales como parte de la vigilancia y evaluación de una buena gestión, siempre como aspectos también complementarios a los de la salud.

Cuadro N° 1: Intervenciones principales del PARSalud II.

Intervención Línea Objetivo 1: Mejorar la capacidad resolutiva para la atención de la gestante, el parto, la parturienta y el niño y la niña menor de 5

años. 1 Capacitación en gestión (SIGA; SISMED, SPP) y atención (pasantías). Recursos Humanos 2 Construcción de FONB y FONE Infraestructura 3 Equipamiento básico, Banco de sangre, Emergencias. Equipo 4 Adquisición de ambulancias. 5 Comunicación.

Sistema de referencia y contrarreferencias

Objetivo 2: Disminuir barreras económicas y culturales. 6 Documentación DNI & afiliación a SIS 7 Educación, promoción, comunicación. Programa municipios saludables.

Familia

8 Soporte comunitario a la gestante, parturienta, cuidadora y niño 9 Educación, promoción, comunicación.

Comunidad

Objetivo 3: Capacidad de gobierno.

10 Implementación de la Hoja de Ruta de descentralización y Acuerdos de Gestión.

11 Superintendencia Nacional de Salud. (Vigilancia de las prestaciones financiadas por el SIS).

Desarrollo de Relaciones de complementariedad intergubernamental y subsidiaridad interinstitucional

12 Intensificación de las acciones de Aseguramiento Público a través de focalización y mecanismos de pago con incentivos explícitos a ganar calidad y eficiencia. Financiamiento

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3. Línea de base. El Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud, PARSalud II, tiene como propósito mejorar la situación de salud de la población materno-infantil de menores recursos, para ello se ha trabajado en una primera fase que culminó en el año 2005 permitiendo avances sustanciales en los indicadores sanitarios de la población materno-infantil de las zonas de intervención. No obstante al inicio de la II fase persisten indicadores incompatibles con el propósito del programa. 3.1 Indicadores sanitarios14. La realidad socioeconómica de las áreas de intervención del Programa en su segunda fase se puede apreciar a partir de los siguientes indicadores:

3.1.1 Supervivencia materna. Reconociendo grandes avances en los últimos años, los indicadores aún muestran una realidad sanitaria preocupante: 14.8 muertes por 100,000 mujeres en edad fértil y una probabilidad de muerte materna de 1 por cada 203 mujeres en edad fértil. Este promedio nacional oculta diferencias entre departamentos ya que 15 de ellos están por encima de este promedio. Además no muestra las brechas por nivel socioeconómico que también se han mantenido estables. A la muerta materna se suman problemas de desamparo, riesgo sanitario del neonato e infante, menor ingreso en la familia, entre otros problemas que perpetúan la pobreza. 3.1.2 Supervivencia infantil. La evolución de la tasa de mortalidad infantil en el Perú es aún un problema. Si bien ha ido disminuyendo en forma importante, incluso en la zona rural, los índices son elevados respecto de países de equivalente desarrollo socioeconómico en la región. En el año 2000, la tasa de mortalidad infantil promedio nacional ascendió a 33.6 muertes por mil nacidos vivos. Este promedio nacional oculta sin embargo importantes diferencias departamentales: 14 departamentos tienen tasas mayores al promedio que llega a ser casi 60% mayor en Puno. 3.1.3 Crecimiento de los niños y niñas menores de 5 años. Aún cuando se ha logrado mejorar la supervivencia de muchos niños y niñas, este progreso no ha guardado relación con el mejoramiento de la calidad de vida de los niños y niñas que sobreviven. Aunque entre 1984 y 1996 la prevalencia de la desnutrición crónica para el grupo de niños menores de 5 años tuvo una tendencia decreciente (de 38% a 25.4%), desde 1996 se observa un estancamiento particularmente marcado en el área rural, donde el indicador varió entre 1996 y el 2000 de 40.4% a 40.2%. El promedio nacional de 22.8% al 2002, oculta que 17 departamentos tienen prevalencias mayores al promedio. Se observa que la mayoría de los departamentos de la sierra (como Apurímac, Cajamarca, Ancash, Ayacucho, Cusco, Huancavelica y Puno) tienen de 3 a más casos de desnutrición crónica por cada 10 niños. El retardo en el crecimiento en los primeros años de vida tiene un impacto irreversible en la capacidad para aprovechar oportunidades que ya son limitadas en condiciones de pobreza. 3.1.4 Pobreza en el área rural. La pobreza, al igual que otras variables sociodemográficas, refleja las desigualdades que se presentan en los diferentes espacios geográficos del país. En el 2002 la pobreza en el área rural 14 Informe técnico sobre el Perfil de la II Fase del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud, PARSalud II.

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alcanzaba al 77.1% de la población, mientras que en el área urbana al 42%. Una tendencia similar se presenta en la pobreza extrema, que en el área rural es superior en más de cinco veces (51,3%) a la del área urbana (9,9). Residir en el área rural condiciona geográficamente el uso de servicios por la estructura vial precaria, la dispersión poblacional y la menor oferta hospitalaria, en particular en casos de emergencias obstétricas y perinatales. En este sentido, el grado de ruralidad de los distintos departamentos muestra que los pobres también son principalmente rurales. Considerando esta realidad, cabe mencionar que los departamentos priorizados por la segunda fase de PARSalud tienen, en todos los casos, una proporción de población rural mayor al 50%. 3.2 Análisis de las consecuencias ambientales de las intervenciones Los establecimientos de salud están asociados a peligros biológicos. La transmisión de enfermedades infecto contagiosas por la concentración de personas altamente sensibles y vulnerables constituye uno de los principales riesgos, las infecciones conocidas como intrahospitalarias entre el personal dan cuenta de ello. La movilidad de personas en torno al centro de salud, especialmente de familiares, es una de las principales formas de diseminación de los agentes biológicos, que se incrementa cuando se utiliza como transporte a los alimentos, ropas, juguetes y demás utensilios comunes en el flujo de las personas que asisten o visitan a los pacientes del centro de salud. Los agentes biológicos tienen también una gran cinética ambiental, pueden movilizarse a través del aire, el agua, los efluentes, los residuos y la cadena trófica, su adaptación al ambiente, resistencia adquirida y esporulación hacen que su persistencia ambiental sea significativa, pueden ser además aeróbicos y anaeróbicos, utilizar varios substratos, son resistentes al frío, tienen reproducción rápida y pueden quedar suspendidos en el aire entre otras características que determinan, que dichos agentes biológicos, sean el principal riesgo en un establecimiento de salud. La bioseguridad es la principal estrategia para atender este riesgo. Los peligros químicos, constituidos por materiales peligrosos15, aerosoles16, gases y vapores, se encuentran presentes de manera significativa en el centro de salud, constituyen el segundo riesgo respecto a los biológicos. La utilización de medicamentos y drogas, de desinfectantes y productos de limpieza especialmente detergentes y solventes, de reactivos para los análisis de apoyo, la preparación de alimentos, la manipulación de residuos sólidos y efluentes, representan oportunidades para liberar al ambiente interno y externo sustancias químicas peligrosas. Los peligros físicos constituidos por el calor, el ruido, vibraciones, presiones anormales y radiaciones son menos significativos en los establecimientos de salud, destacan en este grupo las radiaciones, especialmente de rayos equis, para aquellos centros de salud que cuenten con dicho apoyo diagnóstico, no obstante el riesgo es bajo, y está circunscrito solamente al operador que por norma siempre adopta las medidas de protección radiológica. Los pacientes, personal asistencial y demás personas presentes en los establecimientos no tienen riesgo significativo debido a que la exposición sólo es posible en las cercanías y en el momento de los disparos. La influencia externa es mayor para el caso de los demás peligros físicos, el calor y las presiones anormales están determinados principalmente por las condiciones climáticas y atmosféricas del lugar. Los ruidos y vibraciones de fondo, es decir aquellos presentes en el ambiente, siempre son más significativos que los que se puedan generar en el establecimiento. Sólo generan ruido y vibraciones, aquellos establecimientos que por su autonomía energética cuentan con calderas y generadores eléctricos, no obstante siempre se adoptan las medidas pertinentes especialmente el aislamiento.

15 Los materiales peligrosos se clasifican como corrosivos, reactivos, explosivos, tóxicos e inflamables. 16 Los aerosoles son partículas sólidas o líquidas presentes en la atmósfera, se clasifican en polvos, humos, humos

metálicos, neblinas y nieblas.

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Finalmente los peligros ergonómicos, como la monotonía, trabajos repetitivos, sobrecarga, posición, ritmo de trabajo y preocupaciones, si estuvieran presentes en los centros de salud, sólo tienen efectos en la salud de los trabajadores del establecimiento, no representan riesgo alguno directo sobre el ambiente. De los peligros descritos se puede determinar que los peligros biológicos y químicos pueden representar un riesgo para el ambiente, en la medida que no se adopte el control apropiado. Los establecimientos de salud en general deben atender el control eficiente de los riesgos asociados a los peligros más significativos, a través de la bioseguridad, manejo integral de los residuos sólidos, tratamiento de efluentes y control de emisiones. 3.2.1 Bioseguridad. Los efectos de los riesgos biológicos producto de la ausencia de un programa de bioseguridad están asociados al incremento de las enfermedades intrahospitalarias, complicaciones de los pacientes, contaminación de la cadena trófica, contaminación de sangre e insumos médicos, transmisión de enfermedades a través del tránsito de personal, familiares y visitantes del establecimiento, transmisión de enfermedades a través de vectores y roedores así como por aire contaminado con patógenos. El principal riesgo en estos casos consiste en la generación o diseminación de una epidemia. En el país se han reportado varios casos del efecto de los establecimientos de salud en relación a la diseminación de patologías endémicas que produjeron brotes epidémicos significativos. Destacaron, entre otros, casos de cólera, dengue, malaria y sida. La responsabilidad de la contaminación patogénica del centro de salud en la mortalidad materna infantil es también significativa. Desafortunadamente las condiciones de asepsia en muchos centros de salud son la excepción y no la norma, uno de los principales componentes del saneamiento como es el agua potable es uno de los recursos más escasos en dichos centros. 3.2.2 Manejo integral de los residuos sólidos. Los residuos sólidos de los centros de salud, se generan indefectiblemente como resultado de las diferentes actividades durante la atención de salud, se clasifican en biocontaminados, especiales y comunes. Su manejo inadecuado produce efectos negativos en la salud de las personas, incluso del propio establecimiento cuando se producen accidentes con residuos punzo cortantes o infecciones intrahospitalarias, y en el ambiente, por el incremento del volumen de peligrosidad al mezclar los diferentes tipos de residuos y por su posible reutilización o reciclaje especialmente de aquellos productos que pueden servir de alimento para animales, ser reusados para los mismos fines, o reciclados en la comunidad para fines distintos. El país reporta casos significativos de reciclaje de medicamentos, insumos y materiales médicos contaminados, que se compran y venden en mercados informales para ser usados como si fueran productos nuevos, casos de guantes, jeringas y medicamentos han sido reportados con frecuencia. La alimentación de cerdos con residuos de la preparación de alimentos y de comida de pacientes también es común, incluso la venta de estos residuos representa ingresos adicionales para algunos establecimientos de salud, además existe el riesgo de que este tipo de residuos sea utilizado por vectores y roedores como fuente de alimentación diseminando las posibles enfermedades y favoreciendo además la infestación de dichos vectores o roedores, con el consecuente perjuicio para el ecosistema circundante, por la aparición de plagas. El reciclaje de algunos insumos por la comunidad también se ha reportado, destacan el uso de envases de medicamentos, desinfectantes, plaguicidas, solventes y reactivos, como recipientes caseros incluso para guardar agua o alimentos, que han significado muertes por intoxicaciones agudas. El manejo inadecuado de los residuos sólidos, por tanto, representa un serio problema para el ambiente y la salud de la comunidad. La adecuada segregación en el punto de generación es una de las medidas más eficaces para reducir el volumen de peligrosidad, la esterilización de los

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mismos asegura una inocuidad y su posterior trituración impide su reuso o reciclaje. El manejo de los residuos peligrosos se facilita con su minimización, es decir evitar utilizar en los procesos dichos productos o en todo caso utilizarlos con alta eficiencia a fin de evitar generar residuos. 3.2.3 Tratamiento de efluentes. Los efluentes de los centros de salud tienen un riesgo significativo para el ambiente, se incrementa el riesgo si la descarga es directa a un cuerpo o curso de agua, muchos establecimientos de salud en la actualidad, especialmente los que se encuentran ubicados en el medio rural o urbano-marginal no cuentan con conexión a la red pública de desagües, por lo que sus descargas se realizan de manera directa al ambiente sin tratamiento alguno. Esta práctica es muy perniciosa para el ambiente, el medio acuático es uno de los ecosistemas más frágiles, la disminución del oxígeno disuelto que sostiene a los organismos del medio se produce por la necesidad de oxidar la materia que proviene de las descargas, independientemente de la patogenicidad o toxicidad de los efluentes, su sólo vertimiento ya ocasiona un daño ambiental severo. El contenido de potasio, fósforo y nitrógeno de los efluentes domésticos significan también romper el equilibrio de los nutrientes en el medio acuático, con la contribución del fósforo se produce rápidamente el crecimiento explosivo de algas generando en poco tiempo una eutrofización del medio acuático que se manifiesta por la superficie verdusca flotante que evita el paso de la luz a las profundidades generando una anaerobiosis que acaba con la vida acuática. Se suma a este daño ecológico los problemas sanitarios que significan dispersar patógenos y tóxicos a través del agua, dada su gran cinética ambiental. El problema de diseminación de patógenos persiste incluso si se descarga los efluentes a la red pública. Al igual que los residuos sólidos la diseminación de epidemias es altamente probable cuando no se manejan adecuadamente los efluentes, según la Agenda 2117 cerca del 80% de todas las enfermedades están asociadas al agua contaminada. Por la descarga sin tratamiento de aguas residuales de centros de salud, durante la epidemia del cólera, muchas cuencas hidrográficas se contaminaron propagándose rápidamente la epidemia. Los establecimientos de salud de acuerdo a su complejidad y tamaño deben desarrollar sistemas de evacuación de efluentes separados, a fin de disponer de sistemas de tratamiento especiales, adecuadamente dimensionados, sólo para los efluentes que representan un mayor riesgo, optimizando los recursos y garantizando un tratamiento eficaz. La mezcla de los diferentes efluentes del centro de salud convierte al total en peligroso por la contaminación cruzada requiriendo mayores recursos y dimensiones para el tratamiento de los efluentes. 3.2.4 Control de emisiones. Las emisiones que se pueden producir en el centro de salud tiene diversas fuentes, están constituidas principalmente por neblinas, nieblas y vapores de agua producto del uso de autoclaves y estufas, por vapores orgánicos producto del uso de desinfectantes y solventes, por gases especialmente los utilizados para esterilización y para los servicios de apoyo, partículas sólidas, en las que se incluyen los agentes biológicos, producto del manejo de los residuos sólidos y humos cuando se incinera restos humanos o residuos sólidos. Los problemas que ocasionan estas emisiones son ocupacionales, afectan a todo el personal asistencial, pacientes y visitas, sin embargo por la magnitud y periodicidad de la exposición significa un riesgo sólo para el personal asistencial asignado al área donde se encuentra la fuente o a una muy cercana. Salvo el caso de la incineración, las demás fuentes son abiertas y sólo pueden ser controladas con buenas prácticas de operación. En general el problema ambiental es muy pequeño, el único caso posible que pueda significar un problema ambiental por emisión de humos principalmente está circunscrito a la incineración de residuos, cuya práctica no se contempla para efectos del PARSaludII.

17 Informe de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD). Río de

Janeiro, 3 a 14 de junio de 1992. Programa 21 (Agenda 21). Capítulo 6: Protección y fomento de la salud humana.

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4. Impacto ambiental. El Programa contempla inversiones en infraestructura y equipamiento en zonas de Amazonas, Cajamarca, Huánuco, Ucayali, Huancavelica, Ayacucho, Apurímac, Cusco y Puno, lo que significa una gran variedad de ecosistemas, no obstante dada las características de los centros de salud y de su posible impacto ambiental, sólo por las aguas residuales y los residuos sólidos, los ecosistemas podrán ser afectados a través del agua, el suelo y la cadena trófica, especialmente de alimentos para consumo humano. 4.1 Medio Físico Natural. 4.1.1 Acuático. De no existir, como probablemente puede ocurrir en el medio rural, sistemas públicos de alcantarillado, los centros de salud deberán, aunque previo tratamiento, tener que verter sus efluentes al medio ambiente. El tratamiento que se desarrollará permitirá disminuir la carga orgánica y los patógenos18, de acuerdo al sistema de tratamiento empleado, que incluso pueden ser humedales artificiales, los efluentes ya desinfectados serán en primer término infiltrados en el terreno, a fin de avanzar en el tratamiento con la posible autopurificación del suelo, con lo cual el impacto sobre los acuíferos será atenuado o mínimo. Las características específicas del suelo donde se desarrollarán las infiltraciones y el nivel de la capa freática, que será mas favorable cuando esta se encuentre a mayor profundidad, determinarán la verdadera magnitud del impacto sobre el acuífero, incluso puede no existir tal impacto. La segunda posibilidad está referida al vertimiento del efluente a un curso de agua, en el que dependiendo de la autopurificación del mismo por su caudal, rapidez de flujo y movilidad en general puede ofrecer una gran dilución y oxigenación, que atenúe en gran medida el impacto haciéndolo incluso inexistente de acuerdo a los criterios de la Ley General de Aguas. En general el impacto de acuerdo a las normas existentes en ambos casos será mínimo siempre que se desarrollen los tratamientos previos. Una descarga cruda es altamente dañina, debido principalmente por la presencia de patógenos, los cuales se reproducirán rápidamente en el ambiente por la cantidad de substratos que este ofrece a los microorganismos, situación que se agrava por la capacidad de adaptación, resistencia y esporulación de muchos microbios logrando una alta persistencia en el ambiente.

Si en el lugar existe un sistema público de alcantarillado la debida conexión al mismo, es decir previo tratamiento, no representará impacto directo alguno, corresponderá a la empresa prestadora de servicios de saneamiento (EPS) controlar los posibles impactos que genere en el momento de las descargas al ambiente. 4.1.2 Suelo. Los residuos sólidos generados en los establecimientos deben ser tratados en el centro de salud o entregados para su tratamiento y disposición final a un servicio de manejo de residuos sólidos hospitalarios registrado en DIGESA19, este servicio puede incluso crearse para cada red20 o microrred, consiste en un sistema de recojo y tratamiento de residuos sólidos centralizado que garantiza un adecuado manejo y reduce costos.

18 Los indicadores serán la demanda bioquímica de oxígeno para 5 días (DBO5) expresados en mg/l; oxígeno disuelto

(OD) expresado en mg/l; y coliformes termotolerables expresados como NMP/100 ml. Los criterios a utilizar son los expresados en la Ley General de Aguas.

19 La Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA) es la responsable de llevar el registro de empresas prestadoras de servicios de saneamiento de residuos sólidos (EPS-RS).

20 En Lima el Hospital Sergio Bernales de Collique cuenta con sistema de manejo de residuos que da servicio en su jurisdicción.

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De no contar el establecimiento de salud con un servicio de recojo de residuos sólidos, deberá proceder por cuenta propia al tratamiento y disposición final del mismo. Las principales alternativas consisten en el tratamiento por desinfección al vapor a través de una autoclave y su posterior enterramiento en un lugar adecuadamente construido, denominado microrrelleno sanitario. Este proceso, es el más recomendable por la relación costo-efectividad. El impacto que se genera sobre el suelo es mínimo, debido fundamentalmente a la utilización de un área del terreno sobre la cual no se debe cultivar productos para la alimentación humana o animal, sin embargo si se puede desarrollar cubrimiento vegetal de la zona para recuperar el paisaje. El área que se utiliza para este fin estará en función del tamaño del establecimiento y de su vida útil cuando el microrrelleno sólo sea utilizado por el establecimiento. Sin embargo los establecimientos de salud una vez tratados los residuos biocontaminados pueden proceder a su disposición final conjuntamente con los residuos de la comunidad, para tal caso, sólo hay que garantizar la no posible reutilización o reciclaje de los residuos a través de una adecuada trituración de los mismos posterior al autoclavado. Los residuos quedan confinados en el microrrelleno produciéndose una descomposición por microorganismos anaeróbicos, proceso que genera biogás y lixiviados. El biogás es controlado o incluso puede ser usado como fuente de energía y los lixiviados si se producen deben ser recirculados en el microrrelleno. La infiltración de las aguas residuales tratadas constituye un segundo impacto sobre los suelos, el área de infiltración, aunque de menor extensión, sólo puede ser destinada para tal fin. En este caso el impacto en realidad es mínimo sólo referido a la utilización del área en desmedro de otros usos más rentables desde el punto de vista económico, o más paisajísticos desde el punto de vista ambiental.

El efecto del vertimiento de efluentes crudos o residuos sólidos no tratados de manera directa sobre el suelo constituiría un severo impacto ambiental y sanitario, degradando los suelos, deteriorando el paisaje y configurando un riesgo elevado de propagación de enfermedades. 4.2 Medio Biológico. 4.2.1 Biota. El manejo inadecuado de los sistemas de tratamiento y disposición final de residuos sólidos y aguas residuales pueden viabilizar contaminantes a través de la flora y fauna del medio ambiente, siendo de mayor riesgo que se movilicen a través de la cadena trófica, poniendo en riesgo la salud de las personas, de los animales o provocando la aparición de plagas nocivas para los vegetales. Los cultivos de alimentos con aguas residuales, la crianza de cerdos con restos de alimentos presentes en los residuos sólidos, la proliferación de vectores y roedores de riesgo para la salud pública o el medio ambiente y la mortalidad de microorganismos especialmente de los suelos o los medios acuáticos por la toxicidad de residuos o efluentes, son ejemplos cotidianos de este riesgo. Los agentes contaminantes pueden fácilmente ingresar a la cadena trófica, la vigilancia de la adecuada operación de los sistemas es la única garantía de que este problema no se produzca. La situación se agrava cuando no se cuenta con el debido tratamiento de residuos sólidos o efluentes.

El vertimiento directo sin tratamiento provocará inmediatamente la aparición de plagas, por cuanto los residuos sólidos y los efluentes son un medio suficientemente rico en nutrientes para la flora y fauna de cualquier ecosistema, especialmente de aquellos vectores de importancia para la salud.

4.3 Caracterización del impacto ambiental del proyecto. La expansión del acceso a servicios de salud efectivos, eficientes y de calidad para los mas pobres, especialmente en lo referente a la atención materno infantil, está directamente ligado a las

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prioridades mundiales del desarrollo sostenible. El Principio 5 de la Declaración de Río21 establece que la erradicación de la pobreza es un requisito indispensable del desarrollo sostenible, en ese sentido los esfuerzos para erradicar la pobreza deben preceder a los de protección ambiental y los del desarrollo. Las intervenciones del PARSalud II tienen un impacto eminentemente positivo por las acciones asociadas a la ampliación de coberturas sanitarias y la valoración del capital humano.

Del análisis realizado se puede caracterizar los siguientes impactos del proyecto:

4.3.1 Impacto positivo elevado permanente a nivel nacional.

El desarrollo de las intervenciones del PARSalud II relacionadas con el fortalecimiento de la demanda, el fortalecimiento de la oferta y la modernización y descentralización de la gestión sanitaria, para expandir los servicios de salud en beneficio de la salud materno infantil de las zonas más pobres del país, tiene un impacto positivo. No sólo se protege la salud de las personas, sino se potencializa, para el caso de los niños, las oportunidades de desarrollo en base a lograr una mejor nutrición en los primeros años de vida. La salud de las personas es el principal fin de las políticas ambientales, la protección del ambiente se sujeta al desarrollo humano sostenible. Los impactos que se lograran con las intervenciones sanitarias tienen un valor elevado por cuanto favorece el desarrollo de los niños en la etapa de vida donde las intervenciones sanitarias especialmente las nutricionales son más costo-efectivas. Los impactos son permanentes porque el desarrollo de dichos niños se completará a satisfacción especialmente en el plano cognoscitivo, con grandes ventajas para lograr oportunidades de desarrollo y facilitar valor agregado a su desempeño a lo largo de toda su vida. Su importancia es nacional, por cuanto se mejora en el mediano plazo las capacidades del medio rural, especialmente en los aspectos productivos y económicos que son interdependientes en el plano nacional.

4.3.2 Impacto negativo leve transitorio de corta duración a nivel local. No obstante de los grandes impactos positivos, el programa en lo referente a las inversiones en infraestructura presenta algunos impactos negativos asociados a la generación de aguas residuales y residuos sólidos en los establecimientos de salud en 9 departamentos, ámbito del programa. Teniendo en cuenta que el manejo de las aguas residuales y residuos sólidos se desarrollará de acuerdo a la legislación vigente, los impactos negativos serán leves, por cuanto son los riesgos mínimos aceptados por la legislación, serán de carácter transitorio porque el medio ambiente tiene una capacidad de autopurificación que no se vulnerará, con lo cual se asegura que al cabo de unos meses los lugares utilizados para la disposición final volverán a recobrar en gran medida las características ambientales iniciales. Son locales porque apenas se utilizará áreas muy pequeñas cercanas a la locación de los establecimientos, o en todo caso áreas destinadas por la municipalidad para la disposición final de residuos en cada localidad. De utilizarse servicios públicos de residuos y alcantarillado el impacto será aún mas leve. 4.3.3 Impacto negativo moderado transitorio de larga duración a nivel local.

En el caso, que no debe ocurrir, de verter los residuos sólidos y aguas residuales sin tratamiento alguno directamente al medio ambiente, sea este al suelo o a un cuerpo o curso de agua (lago, lagunas, ríos, etc.) por la alta carga de contaminación se vulnerará la capacidad de autopurificación del medio provocando impactos severos que se agudizará en función de la vida útil del establecimiento y la magnitud y frecuencia de los servicios que preste. Sólo en estas condiciones el programa provocaría un impacto negativo, porque deteriorará el medio ambiente y 21 CNUMAD. Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo. 19° Sesión plenaria de las

Naciones Unidas, celebrada el 14-07-92 en Río de Janeiro Brasil. DECLARACIÓN DE RÍO SOBRE EL MEDIO AMBIENTE Y EL DESARROLLO. Principio 5: Todos los estados y todas las personas deberán cooperar en la tarea esencial de erradicar la pobreza como requisito indispensable del desarrollo sostenible, a fin de reducir las disparidades en los niveles de vida y responder mejor a las necesidades de la mayoría de los pueblos del mundo.

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provocará los riesgos antes descritos que van desde transmisión de enfermedades epidémicas hasta el deterioro de los ecosistemas por efecto de la carga de materia orgánica y la presencia de patógenos y tóxicos persistentes. El impacto será moderado porque se vulnerará la capacidad de autopurificación ambiental y será transitorio de larga duración porque se requerirá el cese de las descargas para luego esperar un proceso de remediación natural que puede requerir muchos años, finalmente será local por cuanto sólo se afectarán áreas cercanas a la ubicación de los servicios de salud.

El Cuadro Nº 2 resume los impactos identificados para los diferentes medios.

Cuadro N° 2: Impactos ambientales según variables de incidencia.

Efecto Temporalidad Espaciales Magnitud Transitorios

Variables de incidencia

Posit

ivo

Nega

tivo

Neut

ro

Perm

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tes

Corta

Medi

a

Larg

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Loca

l

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Leve

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Medio físico natural. 1. Suelos. Disposición final de residuos tratados. Disposición final de residuos generados. Infiltración de aguas residuales tratadas. Infiltración de aguas residuales crudas. 2. Aguas superficiales. Vertido de efluentes tratados. Vertido de efluentes no tratados. 3. Aguas subterráneas. Infiltración de efluentes tratados. Infiltración de efluentes no tratados. Medio biológico. 1. Biota. Disposición final de residuos en general. 2. Productos Hidrobiológicos. Exposición a efluentes tratados. Exposición a efluentes no tratados. Medio social. 1. Población de gestantes. Atención de salud. Promoción de salud. 2. Población de niños hasta 5 años. Atención de salud. Promoción de salud.

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5. Análisis de alternativas. A partir de la identificación de causas y efectos del problema central del proyecto, el PARSalud ha identificado22 17 medios fundamentales para lograr el objetivo central sobre la sobrevivencia materno-infantil y el adecuado crecimiento y desarrollo de los niños y niñas menores de 5 años. El PARSalud ha definido que todos los medios fundamentales son imprescindibles en la medida en que constituyen ejes de solución al problema central identificado y será necesario llevar a cabo al menos una acción destinada a alcanzarlo. Ninguno de los medios fundamentales identificados es mutuamente excluyente; todos ellos son complementarios y sinérgicos pues se entiende que se lograrán mejores resultados si se implementan de manera conjunta. El Cuadro N°3 muestra las alternativas propuestas, no obstante es necesario precisar que en ambos casos el análisis ambiental está enfocado en la generación de residuos sólidos y aguas residuales a nivel de los establecimientos de salud. Cuadro N° 3: Resumen de proyectos alternativos del PARSalud II.

Proyecto 1 Proyecto 2 Esta alternativa considera: 1) el desarrollo de programas dirigidos a familias, comunidades y municipios para promover adecuadas prácticas de cuidado a mujeres (gestante, parturienta y lactante) y a niños y niñas menores de 5 años, 2) la implementación de redes de servicios con capacidad resolutiva para atender emergencias obstétricas y neonatales y la atención integral de mujeres, niños y niñas menores de 5 años 3) el fortalecimiento de la capacidad de gobierno desarrollando relaciones de complementariedad intergubernamental, de subsidiariedad interinstitucional y 4) la focalización de la salud pública.

Esta alternativa considera: 1) el desarrollo de programas dirigidos a familias, comunidades y municipios para promover adecuadas prácticas de cuidado a mujeres (gestante, parturienta y lactante) y a niños y niñas menores de 5 años, 2) la implementación de redes de servicios con capacidad resolutiva para atender emergencias obstétricas y neonatales y la atención integral de mujeres, niños y niñas menores de 5 años 3) el fortalecimiento de la capacidad de gobierno desarrollando relaciones de complementariedad intergubernamental, de subsidiariedad interinstitucional, 4) la focalización de la salud pública y 5) la focalización de la gestión del SIS como unidad compradora de servicios de acuerdo a las necesidades de la población pobre, la efectividad y los costos, y 6) la regulación del funcionamiento y procedimientos del SIS como sistema de aseguramiento universal.

Dado que los aspectos ambientales son consustanciales con el desarrollo de cualquiera de las dos alternativas y que tienen mas relación con las alternativas tecnologías para enfrentarlas, en el Cuadro N° 4 se muestran las ventajas y desventajas de las alternativas para el manejo de los residuos sólidos23. La alternativa seleccionada para el proyecto corresponde al uso de autoclaves. Las autoclaves permiten la esterilización de los residuos sólidos, eliminando su principal riesgo que corresponde a la patogenicidad. Es una tecnología que puede ser manejada con facilidad por el personal de cualquier establecimiento de salud, por cuanto es conocida y se utiliza en otros servicios. La trituración posterior de los residuos no se recomienda porque elevará el costo de tratamiento, complica la operación y mantenimiento y principalmente por la pequeña probabilidad de reciclaje que existe en zonas rurales, los mercados informales son prácticamente inexistentes.

22 Informe técnico sobre el perfil de la II fase del programa de apoyo a la reforma del sector salud, PARSalud II. 23 Norma Técnica: procedimientos para el manejo de residuos sólidos hospitalarios. R.M. N° 217 - 2004 / MINSA.

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Cuadro N° 4: Comparación de alternativas tecnológicas para el tratamiento de los residuos sólidos. Alternativas

Cualidad 1. Autoclave 2. Incinerador 3. Microondas

Ventaja

Alto grado de efectividad. No produce emisiones gaseosas peligrosas. Fácil operación. Efluentes estériles

Reduce el volumen en 90%. Eliminación total de patógenos, si se opera adecuadamente. Alto grado de efectividad. Destruye cualquier material que contiene carbón orgánico. Los restos son irreconocibles y definitivamente no reciclables. Permite el tratamiento de residuos anatómicos y patológicos.

Reduce el volumen en 60%. No se presentan emisiones gaseosas peligrosas. Bajo riesgo de operación. No genera efluentes. Alto grado de efectividad. Contaminación mínima.

Desventaja

Necesita trituración posterior para evitar reuso de residuos. Requiere de una línea de vapor. No reduce volumen de residuos. Puede producir malos olores y genera aerosoles. Es necesario emplear bolsas y recipientes especiales para este tipo de tratamiento.

Alto costo de inversión. Costo considerable en combustible. Riesgo en la operación. Costo de operación y mantenimiento elevado. Requiere personal capacitado para su operación. Riesgo de posibles emisiones y sustancias tóxicas en la atmósfera.

Alto costo de inversión. Costo de mantenimiento elevado. Requiere personal entrenado para su operación. No todos los parásitos y bacterias son destruidos. No es apropiado para tratar 800 y 1000 Kg. de desechos.

Para el caso del manejo de las aguas residuales, las cosas son muy diferentes, por el riesgo que significan las aguas residuales, los establecimientos de salud deben construirse en zonas con habilitación urbana, es decir que estén debidamente saneadas lo que significa contar con los servicios de agua y alcantarillado. En el caso de no contar con servicios de alcantarillado, que puede suceder en zonas rurales, proveídos por una empresa de saneamiento o por un operador especializado en agua y saneamiento, la legislación prevé sólo una alternativa, es decir la utilización de tanques sépticos y disposición final en el terreno de acuerdo con los requerimientos establecidos por la Autoridad Sanitaria24. No obstante de ello la propuesta para el manejo de aguas residuales incluye la adición de un mecanismo de desinfección de los efluentes del tanque séptico, antes de ser infiltrados en el terreno. Es decir, teniendo en cuenta la patogenicidad de los efluentes del establecimiento, un tanque séptico puede no ser lo suficientemente eficiente para asegurar una mortandad de patógenos para lo cual se adiciona un dispositivo de desinfección y cámara de contacto antes de la infiltración en el terreno. La utilización de cualquier otro sistema de tratamiento de efluentes no sería compatible con la cantidad de efluentes de un establecimiento de este nivel. Los sistemas de tratamiento como lodos activados, reactores anaerobios, lagunas facultativas, etc., requerirán de acuerdo a la legislación de operadores especializados, es decir debe haber tras de ellos una empresa especializada para su operación y mantenimiento, que no es factible para el Programa. Por esas consideraciones, en el caso del manejo de aguas residuales, al no haber servicios de alcantarillado en la zona, la única alternativa prevista legalmente es la utilización de tanques sépticos, que para el Programa se recomienda con adición de la desinfección.

24 Procedimiento 16 del Texto Único de Procedimientos Administrativos (TUPA) correspondiente a la Dirección General

de Salud Ambiental (DIGESA) del Ministerio de Salud.

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6. Plan de manejo ambiental

Los principales efectos sobre el ambiente producto del desarrollo de infraestructura sanitaria y de su correspondiente prestación de servicios, en el que se incluye la operación y mantenimiento integral están determinados por la generación de residuos sólidos y de aguas residuales. El monitoreo ambiental en realidad se circunscribirá a la verificación periódica del cumplimiento de la normatividad existentes o de guías y procedimientos técnicos específicos que los establecimientos adopten. 6.1 Medidas de manejo ambiental y de mitigación de impactos negativos. 6.1.1 Manejo integral de residuos sólidos. Respecto del manejo integral de residuos sólidos, los establecimientos de salud deben cumplir con la normativa existente25 lo que significa desarrollar un procedimiento interno para el manejo de los residuos sólidos que se sustente en la normatividad pero que satisfaga a su vez las especificidades y necesidades de cada establecimiento según las características sociales culturales y ambientales de su locación. La OPS26 a través de CEPIS desarrolló una guía para el manejo de residuos sólidos que sirvió de base para elaborar Guía del Sistema de Gestión para el Manejo de los Residuos Sólidos y Líquidos en Establecimientos de Salud del Proyecto PARSalud II, que se muestra en el Anexo 1. Para efectos del Programa PARSalud II las políticas que se deben adoptar para el manejo de residuos sólidos son las siguientes: a. Minimizar los riesgos a la salud con el tratamiento de los residuos sólidos en el punto de

generación o un manejo segregado y seguro de los mismos. b. Minimizar el impacto ambiental con un tratamiento adecuado de los residuos sólidos y una

disposición segura de los mismos. c. Vigilar permanentemente los procedimientos empleados y buscar la auditoria periódica de la

autoridad competente local. Por las características rurales de las posibles locaciones de los establecimientos, debido a la poca generación de residuos y la dificultad para su transporte, se debe descartar las opciones de reciclaje para los residuos comunes27. Por las características y familiaridad del personal asistencial y de apoyo se debe optar por un tratamiento de los residuos sólidos a través de autoclaves, que deben ser dimensionadas de acuerdo a la generación diaria de residuos del establecimiento, posteriormente se debe disponer en un microrrelleno sanitario acondicionado en los predios del establecimiento o lugares

25 Para establecimientos de salud, por la generación de residuos sólidos, son aplicables las siguientes normas

específicas: Ley General de Residuos Sólidos, Ley N° 27314; Reglamento de la Ley General de Residuos Sólidos, DS. 057-2004/PCM; y Norma Técnica: Procedimientos para el manejo de residuos sólidos hospitalarios, Resolución Ministerial N° 217-2004/MINSA.

26 Organización Panamericana de la Salud, OPS. Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente, CEPIS. "Guía para el manejo interno de residuos sólidos en los centros de atención de salud".

27 Los residuos generados en el establecimiento son biocontaminados, especiales o comunes. La propuesta de un manejo segregado significa que estos residuos no se mezclarán, en esas condiciones es posible para reducir costos cuando el volumen de los residuos es significativo, la posibilidad de reciclar residuos comunes (papeles; cartones; restos de preparación de alimentos, no de pacientes; vidrios; y los demás que se generan en el establecimiento y que no han tenido contacto con los pacientes o personal asistencial).

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adyacentes sobre los cuales tengan total control. Otra opción será la entrega a un servicio público de recolección, para lo cual se deberá añadir al tratamiento una operación de trituración de los residuos para evitar su reuso o reciclaje. Para el caso en el que no se pueda desarrollar el tratamiento de los residuos una opción será la confinación de los mismos en un microrrelleno de seguridad28. 6.1.2 Mitigación de impactos negativos asociados a los residuos sólidos. Los impactos negativos que podrían ser generados por el manejo de los residuos sólidos corresponden a la contaminación del acuífero y/o a la erosión del área circundante a la disposición final. El perfil del plan de manejo de los impactos negativos considera los siguientes puntos: a. Vigilancia de los procedimientos de trabajo durante el manejo integral de los residuos sólidos y

monitoreo ambiental. b. Auditorias periódicas de la autoridad de salud en el medio local29. c. Impermeabilización reforzada del microrrelleno sanitario. En caso se verifique infiltración para

proceder al reforzamiento, se removerá los residuos dispuestos, se utilizará preferentemente arcilla pero de ser necesario, por la naturaleza de la zona se puede emplear geomembranas sintéticas.

d. Recubrimiento final con vegetación, preferentemente de especies nativas, para recuperar el paisaje y restituir el área erosionada.

Luego de estas acciones, dada las características de los residuos, que previamente han sido tratados, el impacto leve que puede haberse producido será absorbido por la naturaleza. Es decir la capacidad de autopurificación será suficiente para revertir el impacto ambiental en plazos cortos. 6.1.3 Manejo integral de aguas residuales. La generación de aguas residuales y su peligrosidad representan un riesgo significativo para la salud de las personas y los ecosistemas especialmente acuáticos, por ello el tratamiento debe satisfacer las exigencias legales30 y las políticas ambientales del Programa PARSalud II que para este caso son: a. Minimizar los riesgos para la salud de las personas y el medio ambiente mediante el uso

racional del agua potable, la recolección de las aguas residuales de manera separada y su tratamiento in situ antes de su infiltración en el terreno o vertimiento a un curso de agua.

b. Vigilar permanentemente los procedimientos empleados y buscar la auditoria periódica de la

autoridad competente local. Para el tratamiento de aguas residuales se pueden utilizar diferentes tecnologías, un tanque séptico modificado y un filtro anaerobio ascendente para remover materia orgánica y luego proceder a desinfección para su posterior infiltración en el terreno o su vertimiento a un curso de agua, puede ser la alternativa más costo-efectiva. Para este caso la OPS31 a través de CEPIS,

28 El microrrelleno de seguridad consiste en una excavación recubierta con una estructura de concreto impermeable que

debe recibir los residuos sólidos sin tratamiento cubriéndolos diariamente con capas de cal y concreto a fin de garantizar su confinamiento. Este procedimiento es muy engorroso para un establecimiento de salud.

29 La autoridad corresponderá a alguna división de la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental de la correspondiente Dirección Regional de Salud.

30 Ley General de Aguas, Decreto Ley Nº 17752. 31 Organización Panamericana de la Salud, OPS. Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente,

CEPIS. "Saneamiento ambiental en los servicios de atención de salud. Metodología para la evaluación y diagnóstico de las condiciones sanitarias de las unidades de servicios de atención de salud". 1992.

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también desarrolló una guía para atender las necesidades de tratamiento de aguas residuales de los servicios de salud, incluso plantea un prototipo de planta de tratamiento que será igualmente útil para considerarla como parte de la infraestructura de los servicios de salud para cada establecimiento de acuerdo a sus particularidades locales. 6.1.4 Mitigación de impactos negativos asociados a las aguas residuales. Los impactos negativos corresponden a la contaminación del acuífero. El perfil del plan de manejo del impacto negativo considera los siguientes puntos: a. Vigilancia de los procedimientos de trabajo durante el manejo integral de los residuos sólidos y

monitoreo ambiental. b. Auditorias periódicas de la autoridad de salud en el medio local32. c. Mejoramiento de la eficiencia de la planta de tratamiento o infiltración en otra área más idónea. Luego de estas acciones, dada las características del agua residual, previamente tratada y desinfectada el impacto leve que puede haberse producido será neutralizado por la capacidad de autopurificación de la naturaleza. 6.2 Monitoreo ambiental. 6.2.1 Monitoreo ambiental en relación al manejo integral de residuos sólidos. Cumpliendo con las políticas y aplicando las tecnologías propuestas para el manejo integral de los residuos sólidos el monitoreo ambiental consistirá en: a. Monitoreo33 semestral de la calidad del agua de la napa freática alrededor del microrrelleno. b. Monitoreo34 trimestral de vectores y roedores alrededor del microrrelleno. En ambos casos se desarrollará una evaluación de Línea Base antes de iniciar el desarrollo de la infraestructura en el lugar donde se ubicará el microrrelleno y los alrededores. Se caracterizará exhaustivamente las condiciones iniciales y preferiblemente se debe analizar todos los parámetros propuestos por la legislación. Esto servirá de comparación y permitirá modificar los procedimientos para corregir los impactos. Los indicadores sirven para el monitoreo, pero luego de 5 años de operación independientemente de los resultados del monitoreo se debe realizar una evaluación semejante a la de la Línea Base. 6.2.2 Monitoreo ambiental en relación al manejo de las aguas residuales. Cumpliendo con las políticas y aplicando las tecnologías propuestas para el manejo integral de las aguas residuales el monitoreo ambiental consistirá en: a. Monitoreo35 semestral de la calidad del agua de la napa freática alrededor del lugar de

infiltración o del punto de descarga al curso de agua.

32 La autoridad corresponderá a alguna división de la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental de la correspondiente

Dirección Regional de Salud. 33 Para este fin se usarán tres indicadores: Demanda Bioquímica de Oxígeno (DQO); Demanda Biológica de Oxígeno

(DBO); y Coliformes termotolerantes. 34 Para este fin se puede usar dos indicadores: Número de moscas y presencia de roedores. No obstante estos deben

referirse a las especies más predominantes en la zona. 35 Para este fin se usarán los mismos indicadores que el caso anterior, es decir: Demanda Bioquímica de Oxígeno

(DQO); Demanda Biológica de Oxígeno (DBO); y Coliformes termotolerantes.

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Previamente se desarrollará una evaluación de Línea Base que contemple todos los parámetros propuestos por la legislación de aguas. 6.3 Desarrollo de la capacidad y capacitación. El Ministerio de Salud a través de la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA) ha desarrollado suficientes capacidades para darle viabilidad al saneamiento hospitalario en general, precisamente en el marco de las reformas de salud se desarrolló proyectos pilotos para hacer frente a los problemas asociados con los residuos sólidos principalmente. Las investigaciones han conducido al desarrollo del marco legal para el manejo de residuos sólidos a nivel nacional, y específicamente a las normas técnicas para el manejo de residuos sólidos en hospitales. En ese sentido la Dirección General de Salud a las Personas del mismo ministerio, ha promovido la Norma Técnica36 para el manejo de residuos sólidos y viene haciendo esfuerzos para que se implementen en los diferentes establecimientos de salud. No obstante de estos esfuerzos, aún persisten deficiencias en el plano más local. El Programa PARSaludII inició una encuesta a nivel de las áreas del proyecto a fin de evaluar las capacidades en relación al manejo de residuos sólidos y aguas residuales principalmente, aunque no se tienen resultados, la acción fue motivada por la necesidad de capacitación en este campo. En el Anexo N°2 se muestra dicha encuesta. Específicamente para el caso de los residuos sólidos el Ministerio cuenta con un Módulo de Capacitación “Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios” , que desarrolla las áreas en las que es necesario intervenir para reorientar el comportamiento de la organización hospitalaria para lograr la Seguridad Sanitaria Hospitalaria. Para este caso, este concepto se entiende como el incremento de la calidad del servicio ofrecido a través del mejoramiento de las condiciones de salubridad, controlando los riesgos sanitarios, ambientales y ocupacionales asociados a los residuos. El propósito de este módulo y su implementación es lograr el cambio organizacional a través de la adecuación del sistema gerencial orientado al manejo óptimo de los residuos; también se induce en el conocimiento de la bioseguridad y de la prevención de las infecciones intrahospitalarias, para un adecuado control de los riesgos. En relación a las aguas residuales, las Direcciones Regionales de salud Ambiental, cuentan con las capacidades técnicas para desarrollar y ejecutar proyectos de infraestructura que incluyan el tratamiento de las aguas residuales de los establecimientos de salud mediante la construcción de tanques sépticos con mecanismos de desinfección de efluentes y disposición final en tierra. Las direcciones de saneamiento han construido tanques sépticos como parte del Plan Nacional de Saneamiento Básico que por más de 30 años ha estado a cargo del Ministerio de Salud y cuyas capacidades aún se mantienen. Actualmente se cuenta con normas técnicas, guías, encuestas y módulos de capacitación, por lo tanto, el fortalecimiento de capacidades, a nivel de los establecimientos de salud puede impulsarse desde las Direcciones Regionales de Salud Ambiental de las áreas del Programa, quienes con la asistencia técnica de DIGESA, pueden diseñar y ejecutar un programa de capacitación que forme parte de las intervenciones sanitarias del Programa PARSaludII, el cual debe incorporar dichos costos en los presupuestos de equipamiento y desarrollo de infraestructura asociada al manejo de residuos sólidos y aguas residuales.

36 Norma Técnica: Procedimientos para el manejo de residuos sólidos hospitalarios, Resolución Ministerial N° 217-

2004/MINSA

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6.4 Programa de ejecución y estimaciones de costos El Programa PARSalud II es un conjunto de intervenciones que tienen desde el punto de vista ambiental un impacto positivo permanente a nivel nacional, toda vez que se enfocan en reducir la pobreza y potenciar las oportunidades de los niños a lo largo de su vida permitiendo su sostenibilidad. Los impactos negativos son considerados leves transitorios de corta duración y sólo de nivel local, por lo que el balance no permite desarrollar propuestas alternativas al Programa, teniendo en cuenta a su vez que este viene siendo parte de un proceso de reforma ya iniciado que tiene objetivos, orientaciones y direccionalidades bien definidas.

El Programa tiene que incorporar necesariamente el tratamiento de las aguas residuales y los residuos sólidos antes de ser entregados a los servicios públicos o dispuestos en el medio ambiente de acuerdo a las políticas y tecnologías propuestas. Los costos del equipamiento, la infraestructura, la operación y mantenimiento de los sistemas planteados responden a especificaciones técnicas del establecimiento de salud.

Los centros de salud que forman parte del Programa están clasificados según categorías. En los Cuadros Nº 5 y 6, se observan las áreas correspondientes.

Cuadro N° 5: Categoría I de establecimiento de salud y áreas de ocupación.

Categorías Área (m2)

Establecimiento Categoría I-1 y I-2: Puesto de salud 112,80 1 Puesto de salud. 81,80 2 Residencia personal. 31,00

Establecimiento Categoría I-3: Centro de Salud sin internamiento. 342,00 1 Administración 58,00 2 Consulta externa 193,00 3 Ayuda diagnóstico 57,00 4 Servicios generales 34,00

Establecimiento Categoría I-4: Centro de Salud con internamiento. 640,80 1 Administración 58,00 2 Consulta externa 193,00 3 Ayuda diagnóstico 57,00 4 Centro obstétrico 83,40 5 Internamiento (13 camas) 155,40 6 Servicios generales 94,00

Los criterios sanitarios que se tomarán en cuenta para el cálculo de los requerimientos económicos del Programa asociados al tratamiento de residuos peligrosos y aguas residuales domésticas son los siguientes:

1. Se puede utilizar el índice de 1,97 Kg/cama/día de generación de residuos. Del total de

residuos sólidos el 57% de los residuos generados en el establecimiento de salud son biocontaminados37. La variación es significativa en función de las buenas prácticas de atención de salud.

37 Según el actual Reglamento de Residuos Sólidos, los residuos sólidos hospitalarios se clasifican en comunes,

biocontaminados y especiales. La Norma Técnica: Procedimientos para el manejo de residuos sólidos hospitalarios, R.M. Nº 217-2004/MINSA refiere que un 50% de los residuos generaos en el establecimiento pueden ser biocontaminados.

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Cuadro N° 6: Categoría II de establecimiento de salud y áreas de ocupación.

Categorías Área (m2)

Establecimiento Categoría II-1: Hospital I (50 camas) 441,80 1 Consulta externa 32,00 2 Ayuda diagnóstico 40,50 3 Emergencia 44,00 4 Centro obstétrico 109,60 5 Hospitalización 164,50 6 Centro Quirúrgico 51,20

Establecimiento Categoría II-2: Hospital II (150 camas). 1 172,40 1 Consulta externa 64,00 2 Ayuda diagnóstico 86,00 3 Emergencia 75,20 4 Centro obstétrico 200,20 5 Hospitalización 483,20 6 Centro Quirúrgico 51,20 7 UCI Neonatología. 212,60

Establecimiento Categoría II-3: Hospital III (300 camas). 2 054,60 1 Consulta externa 146,00 2 Ayuda diagnóstico 153,00 3 Emergencia 179,20 4 Centro obstétrico 292,20 5 Hospitalización 967,20 6 Centro Quirúrgico 51,20 7 UCI Neonatología. 265,80

2. Para establecimientos de Categoría I: Tratamiento de residuos biocontaminados38 a través de

“Esterilización con vapor: autoclaves para tratamiento in situ”. Con costos de inversión de 149,00 US$/kg-día, costos operativos de 0,305 US$/kg, y de mantenimiento de 0,27 US$/kg. Para establecimientos de Categoría II: Tratamiento de residuos biocontaminados a través de “Esterilización con vapor: autoclaves con caldera eléctrica incluida”. Con costos de inversión de 190,20 US$/kg-día, costos operativos de 0,1108 US$/kg, y de mantenimiento de 0,0812 US$/kg.

3. Del total de dotación de agua que establece el Ministerio de Salud de 1000 L/cama/día el 80% será considerado agua residual y de ese porcentaje el 10% requerirá un tratamiento con desinfección. Es decir se tratará sólo el 8% de la dotación. Sin embargo para los establecimientos Categoría I se tratará el 80% porque no habrá redes separadas.

4. El manejo de aguas residuales para los establecimientos de Categoría I se desarrollará a

través de una sola red de alcantarillado, para los de Categoría II a través de dos redes de alcantarillado (separación de redes peligrosas y comunes), una de las cuales será la que sirva a las zonas de mayor riesgo sanitario y contará con desinfección.

38 Ministerio de Salud. Tecnologías de tratamiento de residuos sólidos de establecimientos de salud. Programa de

Fortalecimiento de Servicios de Salud. Lima 1998. Cuadros Nº 4 y 5 Respectivamente.

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5. El sistema recomendado39 para el tratamiento de efluentes biocontaminados consta de un “Tanque séptico modificado”, un “Biofiltro anaerobio” y un “Dosificador de cloro y cámara de contacto”. Los costos de inversión aproximados para este sistema son de 0,8208 US$/litro/día. El mantenimiento del mismo es bajo y puede ser asumido por el establecimiento, corresponde a la limpieza periódica y el consumo de cloro.

En función de estos criterios en el Cuadro Nº 7 se observa los costos que significa el desarrollo de la infraestructura de tratamiento recomendada para residuos sólidos y aguas residuales peligrosas.

Cuadro N° 7: Costos aproximados de inversión para el tratamiento de agua residuales y residuos sólidos

peligrosos por tipo de establecimiento del Programa. No incluyen costos de operación y mantenimiento ni costos de disposición final.

Requerimientos de tratamiento Costos de inversión

Agua residual Residuos sólidos Agua residual Residuos sólidos Total Establecimiento Nº de

Camas1

Litros/día Kilogramos/día US$ US$ US$

Categoría I I-1 y I-2: Puesto de salud. 5 400 5,42 328,32 807,21 1 135,53I-3: Centro de Salud sin internamiento. 8 640 8,67 525,31 1 291,53 1 816,84I-4: Centro de Salud con internamiento. 13 1040 14,09 853,63 2 098,74 2 952,37Categoría II II-1: Hospital I 30 2400 32,51 1 969,92 6 182,45 8 152,37II-2: Hospital II 75 6000 81,26 4 924,80 15 456,13 20 380,93II-3: Hospital III 150 12000 162,53 9 849,60 30 912,26 40 761,86(1) Para los establecimientos I-1; I-2 y I-3 se asume camas equivalentes.

Los costos correspondientes al acondicionamiento de los ambientes en cada uno de los establecimientos de salud, para las labores de operación y mantenimiento no están considerados por corresponder a la realidad de cada establecimiento y que por no ser significativos pueden ser asumidos como parte de la operación y mantenimiento.

39 Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente, CEPIS-OPS. Saneamiento Ambiental en los

servicios de atención de salud. Metodología para la Evaluación y diagnóstico de las condiciones sanitarias de las unidades de servicios de atención de salud. 1992. Anexo 6.

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Anexo 1

Sistema de Gestión para el Manejo de los Residuos Sólidos y Líquidos en Establecimientos de Salud del Proyecto PARSalud II Fase

Introducción

Con la finalidad de controlar y reducir los riesgos para la salud y el ambiente relacionados con el manejo de los residuos sólidos y líquidos en establecimientos de salud del Proyecto PARSalud II Fase, la presente guía tiene los siguientes objetivos: 1. Establecer los procedimientos básicos en cada una de las etapas del manejo de los residuos

sólidos y líquidos producidos en los establecimientos de salud y plantear las mejores estrategias para implementarlas.

2. Definir el proceso de control y evaluación del manejo de residuos sólidos y líquidos producidos en los establecimientos de salud según tipos funcionales tales como los de Función Obstétrica y Neonatal Esencial (FONE), Función Obstétrica y Neonatal Básica (FONB) y Función Obstétrica y Neonatal Primaria (FONP).

3. Estimar los costos y las estrategias de capacitación para poder implementar el Sistema de Gestión de Residuos Sólidos y Líquidos, planteados con un enfoque de adecuación intercultural y regional (sierra, selva, rural o urbano).

El correcto gerenciamiento de los residuos sólidos y líquidos significa, además de controlar y reducir los riesgos sanitarios, elevar la calidad y eficiencia de los servicios que brinda el centro de atención de salud, especialmente si se introduce buenas prácticas de atención de salud que repercutan en la minimización de los residuos sólidos y líquidos en su origen. El Sistema de Gestión para el manejo de los residuos sólidos y líquidos en establecimientos de salud del Proyecto PARSALUD II Fase, integra tres aspectos fundamentales: la organización del sistema de manejo de los residuos sólidos; los aspectos técnico-operacionales relacionados con los residuos sólidos y líquidos; y los recursos humanos necesarios para la conducción del sistema. La eficiencia del sistema radica en la complementación de estos 3 aspectos. El Sistema de Gestión se sustenta en aspectos técnicos y legales definidos en las siguientes normas: Ley General de Salud, Ley N° 26842; Ley General de Residuos Sólidos, Ley N° 27314; Reglamento de la Ley General de Residuos Sólidos, D.S. N°057-2004-PCM; y Norma Técnica: Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, R.M. N°217-2004-MINSA. Dada las características de los establecimientos de salud del Proyecto PARSalud II Fase se ha definido que la peligrosidad de los residuos serán priorizados para su atención en función de alternativas costo-efectivas, que son para el caso de los residuos sólidos, esterilización con vapor a través de autoclaves, asimismo para el caso de los residuos líquidos o efluentes el tratamiento constará de un tanque séptico modificado, un biofiltro anaerobio y un dosificador de cloro y cámara de contacto. El Sistema de Gestión se organizará de tal forma que los procedimientos se desarrollarán a fin de lograr con la mayor eficacia posible los sistemas de control de la peligrosidad especificados para cada tipo de residuo. Teniendo en cuenta que todos los miembros que participan en los centros de atención de salud, incluido los pacientes, visitas y público en general, tienen relación directa con la generación de residuos y están expuestos por igual a los riesgos que dichos residuos pueden significar, el éxito del Sistema de Gestión sólo es factible cuando se alcanza niveles elevados de compromiso de las personas con la bioseguridad, una buena comunicación de riesgos permitirá la adopción de comportamientos seguros al interior de los establecimientos. La constante motivación y capacitación de recursos humanos, será parte sustancial de la gestión.

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Aspectos Organizacionales La organización del sistema de manejo de residuos sólidos se basa en las siguientes acciones: 1. Clasificación de los residuos sólidos. 2. Subdivisión de los establecimientos de salud por servicios especializados. 3. Determinación de responsabilidades. 4. Caracterización de los residuos sólidos generados.

Para efectos de la presente guía los residuos sólidos están clasificados, en concordancia con las normas vigentes, de la siguiente manera: Clase A: Residuo biocontaminado. Son aquellos residuos peligrosos generados en el proceso de la atención e investigación médica que están contaminados con agentes infecciosos, o que pueden contener altas concentraciones de microorganismos que son de potencial riesgo para la persona que entre en contacto con dichos residuos. Tipo A.1: Biológico. Compuesto por cultivos, inóculos, mezcla de microorganismos y medios de cultivo inoculados provenientes del laboratorio clínico o de investigación, vacunas vencidas o inutilizadas, filtro de gases aspiradores de áreas contaminadas por agentes infecciosos y cualquier residuo contaminado por estos materiales. Tipo A.2: Bolsas conteniendo sangre humana y hemoderivados. Este grupo está constituido por materiales o bolsas con contenido de sangre humana de pacientes, con plazo de utilización vencida, serología positiva, muestras de sangre para análisis, suero, plasma y otros subproductos u hemoderivado. Tipo A.3: Residuos quirúrgicos y anátomo-patológicos. Compuesto por tejidos, órganos, piezas anatómicas y residuos sólidos contaminados con sangre resultantes de una cirugía, autopsia u otros. Tipo A.4: Punzo cortantes. Compuestos por elementos punzo cortantes que estuvieron en contacto con pacientes o agentes infecciosos, incluyen agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas, bisturís, placas de cultivo, agujas de sutura, catéteres con aguja y otros objetos de vidrio enteros o rotos u objetos corto punzantes desechados. Tipo A.5: Animales contaminados. Se incluyen aquí los cadáveres o partes de animales inoculados, expuestos a microorganismos patógenos o portadores de enfermedades infectocontagiosas; así como sus lechos o residuos que hayan tenido contacto con éste. Tipo A.6: Atención al Paciente. Residuos sólidos contaminados con secreciones, excreciones y demás líquidos orgánicos provenientes de la atención de pacientes, incluyéndose los restos de alimentos. Clase B: Residuos especiales Son aquellos residuos peligrosos generados en los hospitales, con características físicas y químicas de potencial peligro por lo corrosivo, inflamable, tóxico, explosivo y reactivo para la persona expuesta. Tipo B.1: Residuos químicos peligrosos.

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Recipientes o materiales contaminados por sustancias o productos químicos con características tóxicas, corrosivas, inflamables, explosivos, reactivas, genotóxicos o mutagénicos; tales como quimioterapéuticos, productos químicos no utilizados; plaguicidas fuera de especificación, solventes, ácido crómico (usado en limpieza de vidrios de laboratorio), mercurio de termómetros, soluciones para revelado de radiografías, aceites lubricantes usados, entre otros. Tipo B.2: Residuos farmacéuticos. Compuesto por medicamentos vencidos, contaminados, desactualizados, no utilizados, provenientes de ensayos de investigación, entre otros. Tipo B.3: Residuos radioactivos Compuesto por materiales radioactivos o contaminados con radioisótopos de baja actividad, provenientes de laboratorios de investigación química y biología; de laboratorios de análisis clínicos y servicios de medicina nuclear. Estos materiales son normalmente sólidos o pueden ser materiales contaminados por líquidos radioactivos (jeringas, papel absorbente, frascos, heces, entre otros). Clase C: Residuo común Compuesto por todos los residuos que no se encuentran en ninguna de las categorías anteriores y que, por su semejanza con los residuos domésticos, pueden ser considerados como tales. En esta categoría se incluyen, por ejemplo los residuos generados en administración, aquellos provenientes de la limpieza de jardines, patios, áreas públicas, restos de la preparación de alimentos y en general todo material que no puede clasificar en las categorías A y B. Los establecimientos de salud del Proyecto ParSalud II Fase según categorías pueden ser susceptibles de la siguiente Subdivisión por servicios especializados y tipo de residuos generado. Categoría I de establecimiento de salud.

Categorías Tipo de residuo Establecimiento Categoría I-1 y I-2: Puesto de salud 1 Puesto de salud. Clase A: Residuo biocontaminado. 2 Residencia personal. Clase C: Residuo común

Establecimiento Categoría I-3: Centro de Salud sin internamiento. 1 Administración Clase C: Residuo común 2 Consulta externa Clase A: Residuo biocontaminado.

3 Ayuda diagnóstico Clase A: Residuo biocontaminado. Clase B: Residuo especial.

4 Servicios generales Clase C: Residuo común. Establecimiento Categoría I-4: Centro de Salud con internamiento. 1 Administración Clase C: Residuo común 2 Consulta externa Clase A: Residuo biocontaminado.


4 Centro obstétrico Clase A: Residuo biocontaminado. 5 Internamiento (13 camas) Clase A: Residuo biocontaminado.

6 Servicios generales Clase C: Residuo común. Clase B: Residuo especial.

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Categoría II de establecimiento de salud.

Categorías Tipo de residuo Establecimiento Categoría II-1: Hospital I (50 camas)

1 Consulta externa Clase A: Residuo biocontaminado.


3 Emergencia Clase A: Residuo biocontaminado. 4 Centro obstétrico Clase A: Residuo biocontaminado. 5 Hospitalización Clase A: Residuo biocontaminado. 6 Centro Quirúrgico Clase A: Residuo biocontaminado.

Establecimiento Categoría II-2: Hospital II (150 camas). 1 Consulta externa Clase A: Residuo biocontaminado.


3 Emergencia Clase A: Residuo biocontaminado. 4 Centro obstétrico Clase A: Residuo biocontaminado. 5 Hospitalización Clase A: Residuo biocontaminado. 6 Centro Quirúrgico Clase A: Residuo biocontaminado. 7 UCI Neonatología. Clase A: Residuo biocontaminado.

Establecimiento Categoría II-3: Hospital III (300 camas). 1 Consulta externa Clase A: Residuo biocontaminado.


3 Emergencia Clase A: Residuo biocontaminado. 4 Centro obstétrico Clase A: Residuo biocontaminado. 5 Hospitalización Clase A: Residuo biocontaminado. 6 Centro Quirúrgico Clase A: Residuo biocontaminado. 7 UCI Neonatología. Clase A: Residuo biocontaminado.

Las personas responsables de la implementación de los programas sobre los procedimientos de manejo de desechos deben estar bien identificados y esos procedimientos deben conocerse por todo el personal relacionado con el manejo de desechos, no sólo por los de mayor jerarquía, a fin que el manejo sea seguro y no ponga en riesgo a la comunidad intra y extra hospitalaria. Los médicos, paramédicos, personal auxiliar, administrativos, pacientes, visitas y público en general, contribuyen directa o indirectamente a la generación de desechos. Existen diferentes niveles de responsabilidad que recaen en diferentes personas. La determinación de responsabilidades está definida de la siguiente manera: El Director del establecimiento de salud es quien tiene la máxima responsabilidad en el manejo interno de los residuos generados en su establecimiento, luego existen diferentes niveles de responsabilidad, tales como: Comité de higiene y seguridad del establecimiento de salud. Debe ser presidido por el Director del establecimiento y conformado por los Jefes de los servicios especializados. Será la máxima instancia que aprueba las actividades que conformarán el plan anual de higiene y seguridad y será también el principal responsable del manejo interno de los desechos peligrosos hospitalarios.

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Jefes de los servicios especializados. Los jefes que conducen la buena marcha de sus respectivos servicios, son los responsables de la generación, segregación o separación, acondicionamiento o tratamiento y almacenamiento de los desechos peligrosos mientras estos permanezcan dentro de las instalaciones del servicio. Jefe del servicio de limpieza. El encargado o jefe de limpieza del establecimiento es el responsable de la recolección de los desechos peligrosos y su traslado al punto de almacenamiento externo, tratamiento o estación de reciclaje, según sea el caso. Jefe de ingeniería y mantenimiento. Es el responsable de almacenar los desechos en el exterior del centro para proceder a su tratamiento, comercialización y entrega al servicio de recolección externa municipal. Es importante que el centro cuente con una unidad responsable que asuma la organización del servicio de limpieza. Los niveles de responsabilidad pueden adaptarse de acuerdo al tamaño, características y complejidad del establecimiento de salud. Lo importante es que el establecimiento cuente con una unidad responsable que asuma la organización y ejecución del manejo interno de residuos. Finalmente para establecer un proceso de minimización de residuos sólidos es necesario precisar progresivamente la generación de residuos e identificar aquellos que pueden ser evitados o reducidos en cantidad y peligrosidad, esto se desarrolla a través de un estudio de caracterización de residuos sólidos generados. La caracterización se basa en análisis físicos, químicos y biológicos. Estos análisis tienen finalidades distintas y varían de acuerdo a las necesidades de las operaciones básicas que se van a realizar en el manejo de estos desechos, como son el almacenamiento, recolección interna, reciclaje, transporte, tratamiento y disposición final. Los residuos líquidos del establecimiento de salud se manejarán a través de sistemas de alcantarillados con tratamiento posterior. Los residuos líquidos son los producidos por el arrastre hidráulico de residuos de limpieza e higiene personal, no es permitido disolver o diluir residuos sólidos para ser enviados al alcantarillado. La sangre y esputos deben ser manejados con los residuos sólidos.

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Aspectos técnico- operacionales Los aspectos técnico-operativos que se desarrollan en el establecimiento de salud están en directa relación con el ciclo de los residuos que se generan, los principios permiten definir que la peligrosidad debe ser controlada principalmente en el origen ya sea con un tratamiento in situ o a través de un manejo segregado es decir sin provocar contaminación de otros residuos o del ambiente. El uso de recipientes y envases en la manipulación de residuos y su sellado seguido de un adecuado lavado de manos, requieren del abastecimiento permanente de bolsas y demás recipientes y de agua en la red al interior del establecimiento. El suministro de estos recursos es vital y corresponde a la Dirección del establecimiento asegurarlos, constituyen una barrera tecnológica para desarrollar un buen sistema de manejo de residuos. Los aspectos técnico-operacionales a tener en cuenta son: 1. Generación, segregación, tratamiento y acondicionamiento de residuos sólidos en el lugar de

origen. 2. Recolección y almacenamiento interno de residuos sólidos. 3. Transporte, tratamiento y disposición final de residuos sólidos. 4. Recolección y transporte de residuos líquidos. 5. Tratamiento y disposición final de residuos líquidos. 6. Plan de contingencia.

La generación, segregación, tratamiento y acondicionamiento de residuos sólidos en el lugar de origen, es la principal etapa en el manejo de los residuos sólidos, ya que en ella se garantiza la bioseguridad del establecimiento. La generación de residuos sólidos esta determinada por la complejidad del establecimiento, pero principalmente por la frecuencia de los servicios que brinda, por la eficiencia que alcanzan los responsables de los servicios en el desarrollo de sus tareas, y por la tecnología que emplean. Por lo tanto es necesario establecer en cada establecimiento estudios que permitan conocer la cantidad de residuos que generan. La segregación de los residuos es la clave de todo el proceso de manejo debido a que en esta etapa se separan los desechos y una clasificación incorrecta puede ocasionar problemas posteriores. Durante esta etapa interviene un gran número de personas, en su mayoría, encargadas de la atención del paciente, muchas veces en condiciones de urgencia y bajo presión. A menos que haya recibido una buena capacitación, dicho personal podría considerar el manejo de los desechos que genera como un asunto de poca importancia, desconociendo lo que ocurre con ellos una vez retirados del servicio. La separación se centra en las cantidades relativamente pequeñas que necesitan ser separadas. Una separación inadecuada puede no sólo exponer a riesgos al personal y al público sino que también eleva considerablemente los costos del manejo de residuos ya que se estaría dando un tratamiento especial a grandes cantidades cuando sólo una pequeña cantidad debiera recibirlo. Para el caso de residuos peligrosos especialmente punzo cortantes como son las agujas de inyectables se puede disponer de dispositivos de tratamiento de los residuos in situ, a fin de evitar el riesgo durante su manipulación y transporte. Cada uno de los tipos de residuos considerados en la clasificación adoptada según norma, será acondicionado en el origen para su manipulación y tratamiento posterior, para ello se debe contar con un recipiente claramente identificado y apropiado. En esta etapa, se utilizan tanto bolsas

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plásticas de color como recipientes resistentes especiales para los objetos punzocortantes. El personal del hospital debe ser adiestrado para que asocie los colores de las bolsas con el tipo de residuo que debe ser dispuesto en ellas. Las bolsas pueden suspenderse dentro de una estructura con tapa o bien colocarse en un recipiente rígido doblando la orilla sobre el reborde del recipiente y luego colocando la tapa. El tamaño y número de los recipientes debe ser adecuado a la cantidad prevista de desechos que se generarán en la sala. El recipiente no deberá ser demasiado pesado para que, una vez lleno, una sola persona pueda manipularlo cómodamente. En todos los cuartos, salvo los pabellones de aislamiento, deberá haber un recipiente para desechos comunes, a fin de que el personal no incremente innecesariamente la cantidad de desechos que requieren tratamiento especial. Es importante identificar claramente los recipientes y bolsas para cada tipo de residuos, lo cual también tiene un efecto preventivo ya que todos los empleados del hospital se sentirán más responsables de lo que depositan en la bolsa. Recolección y almacenamiento interno de residuos sólidos. Las bolsas y recipientes de desechos deberán ser sellados y llevados a un lugar especial de almacenamiento donde se colocarán en pilas separadas de acuerdo al color de las bolsas, con una frecuencia de dos veces al día o mayor en quirófanos y unidades de cuidados intensivos. El lugar de almacenamiento deberá ser seguro y contar con instalaciones que permitan su limpieza en caso de derrames de desechos. Se debe colocar el símbolo universal de residuo biológico en la puerta del área de almacenamiento, en los contenedores de residuos, en congeladores o refrigeradoras usadas para tal fin. Los desechos comunes pueden ser llevados directamente a un recipiente exterior que podrá ser recogido por el servicio municipal o dispuestos en rellenos sanitarios manuales. Se debe evitar el uso de ductos verticales para desechar las bolsas por gravedad ya que los desperdicios se diseminan a la salida de los ductos ocasionando falta de aseo, malos olores y presencia de insectos. El personal encargado de la manipulación de los residuos deberá utilizar ropa e implementos de protección personal, por razones higiénicas y para evitar lesiones en la piel. Los carritos y vehículos para el transporte de desechos deben ser estables, silenciosos, higiénicos, de diseño adecuado y permitir el transporte con un mínimo de esfuerzo e incomodidades. Los desechos peligrosos en ningún caso deberán transportarse junto con la basura municipal, para esto deberán emplearse vehículos especiales, cerrados. Asimismo, estos desechos nunca deberán ser transferidos, sino que deberán llevarse en el mismo vehículo desde el lugar donde se generaron hasta el lugar de tratamiento y eliminación. Entre los aspectos a considerar en la planificación de la recolección y transporte interno de los residuos generados en un centro de atención de salud se tienen: o El horario y la frecuencia de recolección deberán ser conocidas por todo el personal. o Se deberán evitar las rutas de alto riesgo y seleccionar el recorrido más corto posible entre el

lugar de generación y el almacenamiento. o Los vehículos de recolección y transporte interno deberán contar con identificación de acuerdo

al tipo de residuo y deberán ser desinfectados periódicamente. Transporte, tratamiento y disposición final de residuos sólidos. La recolección y el transporte externos deberán tomar en cuenta los siguientes aspectos:

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o Los vehículos deben estar revestidos internamente con acero inoxidable o aluminio para proporcionar una superficie lisa e impermeable, de tal manera que se eviten derrames de cualquier materia.

o Las esquinas y ángulos deben ser cubiertos para prevenir la permanencia de material residual. Debe estar provisto de una puerta con llave y un sistema de ventilación.

o El vehículo que transporte residuos contaminados debe mostrar en la parte delantera y posterior una señal pintada alusiva al tipo de residuo que transporta, con letras de por lo menos 80 mm de altura.

o La altura de la plataforma o buzón de carga no debe exceder de 1,20 m. o Cuando la capacidad del vehículo sobrepasa 1 ton, debe disponer de dispositivos mecánicos

de descarga. o Una vez completada la ruta, el vehículo debe ser limpiado y desinfectado en un lugar

adecuado. o Todos los residuos resultantes del proceso se deben disponer adecuadamente. o El vehículo debe tener el equipo y desinfectante necesarios para enfrentar derrames

ocasionales de residuos durante su manipulación. Entre las tecnologías disponibles para el tratamiento de residuos biocontaminados se ha seleccionado el autoclavado por su mejor relación costo-efectividad y por su facilidad de manejo al interior de un establecimiento de salud. Sin embargo, un inadecuado diseño u operación inadecuada del sistema de tratamiento puede generar problemas de contaminación ambiental, por lo que es importante prevenir esta posibilidad mediante la selección correcta del personal que debe operar el sistema. El tratamiento de los residuos hospitalarios se efectúa por diversas razones: o Eliminar su potencial infeccioso o peligroso previo a su disposición final. o Reducir su volumen. o Volver irreconocibles los desechos de la cirugía (partes corporales). o Impedir la inadecuada reutilización de artículos reciclables. Para satisfacer estos requerimientos se puede emplear una trituración posterior al autoclavado, no obstante la prioridad es controlar la peligrosidad del residuo. En la esterilización a vapor – autoclavado, los residuos son expuestos a altas temperaturas mediante la inyección de vapor a alta presión, lo que permite destruir los patógenos. Existen tres tipos de autoclave: o Desplazamiento por gravedad, temperatura a 121°C y presión de 1.1 a 1.2 atmósferas. o Pre vacío, temperatura a 132°C y presión entre 1.84 y 2.18 atmósferas. o Retorta, temperaturas superiores a 204°C y presión de vapor superior a las 20.4 atmósferas. Comúnmente se acepta temperaturas de 121C y con un tiempo de residencia de media hora o más dependiendo de la cantidad del residuo. La disposición final de los residuos una vez tratados es similar a la de los residuos comunes y pueden ser llevados a cabo en rellenos sanitarios manuales, acondicionados por el método de trinchera. Para los residuos especiales que no tratados es necesario recurrir a rellenos de seguridad. Para ambos casos tratándose de residuos de establecimientos de salud se debe contemplar las siguientes recomendaciones: o Los segregadores o recicladores de residuos no deben ingresar al relleno.

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o El acuífero no confinado debe estar protegido por una capa de arcilla, a una profundidad que no puede ser alcanzada por microorganismos a través de la infiltración natural.

o La práctica estándar del relleno sanitario también deberá aplicarse al relleno de seguridad. Recolección y transporte de residuos líquidos. Los residuos líquidos serán recolectados a través de los aparatos sanitarios y lavabos y transportados por una red interna de desagües. Tratamiento y disposición final de residuos líquidos. El sistema recomendado para el tratamiento de efluentes biocontaminados consta de un tanque séptico modificado, un biofiltro anaerobio y un dosificador de cloro y cámara de contacto, con ello se asegura la no patogenicidad del efluente pudiendo posteriormente enviarlo al sistema público de alcantarillado o infiltrarlo en el suelo. Plan de contingencia. El Sistema incluye un plan de contingencia para enfrentar las situaciones d emergencia. La comunidad del establecimiento de salud en general y el personal a cargo de limpieza, debe capacitarse para enfrentar la emergencia y tomar a tiempo las medidas previstas. Los aspectos más importantes del plan de contingencia son: o Procedimientos de limpieza y desinfección, protección del personal, reempaque en caso de

ruptura de bolsas o recipientes y disposición para derrames de residuos infecciosos y especiales.

o Alternativas para el almacenamiento y tratamiento de los desechos en casos de fallas del equipo respectivo.

o Aislamiento del área en emergencia y notificación a la autoridad responsable. o Ejecución de un informe detallado de los hechos y procedimientos adoptados. o Identificación del producto o residuo peligros y aislamiento del mismo.

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Aspectos de recursos humanos El personal que debe intervenir para el buen funcionamiento del sistema estará compuesto prácticamente por toda la comunidad hospitalaria, por lo que es necesario realizar campañas de motivación a fin de que cada uno de ellos se identifique con sus responsabilidades. Además se debe contar con profesionales, técnicos y personal debidamente capacitado que dirijan y realicen el servicio de limpieza propiamente dicho. La dirección del sistema debe estar a cargo de un profesional de nivel superior y las operaciones a cargo de técnicos y personal especializado. Los aspectos asociados a los recursos humanos contemplan:

1. Selección del personal. 2. Capacitación. 3. Higiene y seguridad operacional.

La selección del personal es la etapa más importante. El personal que formará parte del equipo de manejo de desechos, debe ser seleccionado cuidadosamente. Para ello, se debe tener en cuenta aspectos tales como sexo, edad, conocimientos y experiencia, entre otros. El personal seleccionado se someterá a exámenes periódicos de salud y se vacunarán contra el tétanos, la fiebre tifoidea y la hepatitis B, entre otros riesgos de relevancia local. La capacitación es una tarea que permite reforzar las capacidades para un manejo seguro de los residuos. Una vez seleccionado el personal, éste debe ser capacitado e integrado a las actividades de la institución, específicamente al sistema de manejo de desechos. Las acciones de motivación deben ser permanentes y deben estar respaldadas con afiches, boletines, charlas y películas, en lenguaje adecuado. La capacitación debe ser continua, general y específica dirigida a todo el personal (desde los operarios hasta los técnicos y profesionales de la medicina) que están en contacto con los desechos peligrosos. El programa de capacitación debe ser revisado y actualizado periódicamente y contemplar los aspectos siguientes: o Los riesgos a la salud por la exposición a desechos peligrosos. o Los métodos de prevención de la transmisión de infecciones nosocomiales relacionadas con

los métodos de manejo de desechos. o Los procedimientos seguros en el manejo de los desechos químicos, farmacéuticos,

radiactivos y objetos cortopunzantes. o El adecuado manejo en la separación, envasado, transporte y disposición de los desechos. o La acción y notificación a las autoridades en caso de accidente. o Los riesgos ambientales: generalidades sobre microorganismos patógenos, forma de

transmisión de enfermedades, vías de acceso de microorganismos, primeros auxilios, etc. o Los riesgos de operación: medidas generales de higiene y seguridad personal. o Operaciones: organización del hospital, flujo de actividades, ciclo de las operaciones, etc. o Entrenamiento en las labores específicas. Unido al entrenamiento, es esencial una buena

supervisión para el mantenimiento de las operaciones de manejo de los desechos de una forma eficiente y segura. La selección y el entrenamiento del personal supervisor juegan un rol importante en el manejo interno de los desechos.

Debe de informarse también el contenido de los programas y métodos de manejo de los desechos al personal dirigente, de mantenimiento; así como, al personal de otros organismos que intervienen en el manejo externo de estos desechos.

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La seguridad e higiene ocupacional es una disciplina que debe fomentarse entre el personal de los establecimientos de salud a fin de garantizar la bioseguridad. Las medidas de higiene y seguridad permitirán que el personal, además de proteger su salud, desarrolle con mayor eficiencia su labor. Estas medidas contemplan aspectos de capacitación en el trabajo, conducta apropiada, disciplina, higiene personal y protección personal, entre otras, y son complementarias a las acciones desarrolladas en el ambiente de trabajo, tales como iluminación, ventilación, etc. El personal involucrado en las operaciones de manejo de desechos peligrosos deberá seguir las siguientes medidas de seguridad: o Se les proporcionará entrenamiento sobre el tema, que les permita conocer, prevenir, eliminar

o minimizar el peligro potencial a la salud que involucra cualquier descuido en el manejo de estos desechos.

o Se les facilitarán los medios de protección adecuados según las actividades que realicen. El equipo mínimo de protección del personal consistirá en uniforme completo, guantes (reforzados en la palma y dedos para evitar cortes y punzadas), gorro y mascarilla o tapaboca.Si se maneja desechos líquidos se deberán usar anteojos de protección.

o No se les permitirá comer, fumar, ni masticar algún producto durante el trabajo. o El personal encargado de operar la autoclave deberá contar con capacitación sobre el proceso

de autoclavado y el manejo del mismo; así como, con un manual de operación que describa el procedimiento de funcionamiento del equipo y las normas de seguridad e higiene.

Para minimizar los riesgos ocupacionales a la salud asociados con desechos procedentes de centros de salud, los programas de salud ocupacional deberían: o Introducir sustitutos seguros o menos riesgosos para agentes químicos con peligro de

exposición y exigir almacenamiento cerrado para agentes volátiles. o Exigir el uso de una ventilación y extracción adecuadas de acuerdo con los principios de la

higiene ocupacional establecidos. o Proveer ropa protectora apropiada (incluyendo caretas). o Exigir el uso de rótulos de color, emblemas codificados y contenedores donde sea necesaria la

preclasificación y separación de los desechos (los colores y emblemas deben ser consecuentes en su uso en todo el establecimiento).

o Introducir medidas de monitoreo para realizar vigilancia del sitio en áreas con problemas o situaciones de alto riesgo.

o Buscar la exposición ocupacional donde la información clínica o epidemiológica sugiera una posible fuente de morbilidad; e introducir análisis epidemiológico para determinar si ciertos grupos o subgrupos de personas pueden estar sometidos a un riesgo excesivo de tipos particulares de problemas de salud.

El manual elaborado para la capacitación del personal que interviene en las diferentes etapas del manejo de los desechos peligrosos hospitalarios, permitirá contribuir a un mayor conocimiento en el manejo de los mismos con vistas a que dicho personal además de proteger su salud, desarrolle con mayor eficiencia su labor.

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Anexos. Especificaciones técnicas.

39

Anexos. Ejemplo de sistema de tratamiento de residuos líquidos.

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Anexo 2 Evaluación de capacidades

EVALUACION DEL IMPACTO AMBIENTAL Pida al jefe del establecimiento de salud entrevistarse con el responsable de saneamiento ambiental y marque la alternativa que indique el entrevistado: Nombre del entrevistado Profesión Cargo Desde cuando trabaja en el establecimiento de salud

DATOS GENERALES DEL PROYECTO

TOPOGRAFIA UBICACION FUENTE DE AGUA USO FUENTE DE AGUA TIPO DE SERVICIO MESES CLIMA ENERGÍA

1 Plano 1 Borde de ríos, lagos o lagunas. 1 Manantial y/o puquiales 1 Riego 1 Sin red de agua ni desagüe 1 Enero 7 Julio 1 Templado sub-húmedo* 1 Red Eléctrica

2 Ondulado 2 Lecho de ríos, huaycos. 2 Ríos, canal de riego 2 Consumo humano 2 Pileta sin desagüe 2 Febrero 8 Agosto 2 Frío* 2 Vapor de calderas

3 Accidentado 3 Laderas ó pendientes inestables 3 Lagunas, lagos, estanques 3 Consumo animal 3 Pileta con letrina 3 Marzo 9 Septiembre 3 Frígido o de puna* 3 Solar

4 Otro (indicar) 4 Pueblo 4 Pozos 4 Zonas recreativas 4 Red sólo de agua sin desagüe 4 Abril 10 Octubre 4 Nieve o gélido * 4 Grupo electrógeno

5 Ciudad 5 EPS ________________ 5 Zonas de pesca 5 Red de agua y con letrinas 5 Mayo 11 Noviembre 5 Semicálido muy húmedo* 5 Otro (indicar)

6 Otro (indicar) 6 Otro (indicar) 6 Otro (indicar) 6 Red de agua y de desagüe 6 Junio 12 Diciembre 6 Cálido húmedo o tropical húmedo*

(*) Ver Glosario de términos

A101 Topografía 1 2 3 4

A102 Ubicación del eess 1 2 3 4 5 6

A103 Fuente de agua que utiliza el eess 1 2 3 4 5

A104 La distancia del establecimiento de salud a la fuente de agua identificada en A103 es menor a 100 mt SI NO

A105 Uso de la fuente de agua 1 2 3 4 5 6

A106 Tipo de servicio de agua y desagüe 1 2 3 4 5 6

A107 Clima 1 2 3 4 5 6

A 108 Mes (es) de ocurrencia de vientos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A109 Energía con que cuenta el eess 1 2 3 4 5

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS Marque una opción y complete cuando sea necesario

0 Nunca 1 En el ultimo semestre 2 El año pasado 3 Hace 2 años 4 Hace más de 2 años

A110

Hace cuanto tiempo recibió charlas de capacitación (teórico y demostraciones) sobre el manejo de Residuos Sólidos de establecimientos de salud (Si su respuesta es Nunca pase a la pregunta A115)

5 Otro ____________ Responda las siguientes preguntas solo si la respuesta de A110 es diferente a NUNCA, caso contrario pase a A115

0 El hospital 1 DISA 2 Particular

A111 Quien organizo las charlas de capacitación de A110

3 Otro ____________ 0 En el hospital 1 En la Universidad

A112 Donde recibió las charlas teóricas de A110

2 En local alquilado

43

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS 3 Otro ____________ 0 Solo fue teoría 1 En un centro de salud 2 En el hospital

A113 Donde recibió las demostraciones del manejo de residuos sólidos de A110

3 Otro ____________ 0 Desconoce la Norma 1 Bio contaminados 2 Especiales 3 Comunes

A114

Según la RM Nº 217-2004/MINSA que aprueba la Norma Técnica: Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, cual es la clasificación de los Residuos Sólidos Hospitalarios (Marcar todas las opciones que conteste el jefe del establecimiento)

4 No acertó ninguna Viene de A110 ó A114

0 No usa bolsas 1 Rojos 2 Amarillo

A115 Color de bolsa usado para los residuos bio contaminados

3 Negro 0 No usa bolsas 1 Rojos 2 Amarillo

A116 Color de bolsa usado para los residuos comunes

3 Negro 0 No usa bolsas 1 Rojos 2 Amarillo

A117 Color de bolsa usado para los residuos especiales

3 Negro 0 Tienen bolsas de un solo color ____________________ 1 Tienen bolsas de dos colores ______________________ 2 No tienen presupuesto para comprar bolsas de varios colores 3 Tienen bolsas de colores pero son insuficientes 4 El personal de limpieza no sabe el uso de los colores 5 Los encargados le restan importancia por desconocimiento

A118 Porque razón no se usa bolsas de colores para diferenciar los tipos de residuos:

6 Otro _____________ 0 El establecimiento de salud 1 EPS _________________ 2 Municipalidad

A119

La recolección interna de los residuos (dentro del establecimiento) lo realiza

3 Otro _________________ 0 Una vez al día 1 Dos veces al día 2 Ínter diario 3 Dos veces a la semana 4 Semanal

A120

Con que frecuencia se realiza la recolección interna de residuos (dentro del establecimiento)

5 Otro

A121 Existe un ambiente dentro del establecimiento destinado para el almacenamiento de los residuos de la recolección interna

SI

NO

0 El establecimiento de salud 1 EPS – RS ___________________ 2 Municipalidad

A122

La recolección externa de los residuos (de la puerta del establecimiento de salud hacia el lugar de disposición final) lo realiza 3 Otro _________________

Si la respuesta es diferente a “El establecimiento de salud” pase a la pregunta A125

A123

El establecimiento de salud realiza la recolección externa de sus establecimientos de referencia hacia la disposición final.

SI

NO

0 No aplica 1 Diario 2 Ínter diario 3 Dos veces a la semana 4 Una vez a la semana 5 Quincenal

A124 Con que frecuencia el establecimiento realiza la recolección de residuos de sus establecimientos referentes hacia la disposición final

6 Otro _______________________

44

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS Viene de A122 ó A124

0 Todos los tipos sin discriminación de bolsas (bio contaminados, peligrosos y comunes) 1 Todos los tipos en sus respectivas bolsas de colores 2 Solo los residuos bio contaminados 3 Residuos bio contaminados y peligrosos

A125

El tipo de residuos que se traslada de los establecimientos de salud que refieran hacia la disposición final

4 Otro _________________ 0 Diario 1 Ínter diario 2 Dos veces a la semana 3 Una vez a la semana 4 Quincenal

A126

Con que frecuencia se realiza la recolección y traslado hacia la disposición final

5 Otro _______________ 0 Carretilla de ________________ 1 Camioneta de ______________ 2 Volquete de ________________

A127 Medio utilizado para el traslado hacia la disposición final según la frecuencia identificada

3 Otro _______________ A128 Cantidad de residuos que se elimina el establecimiento de salud

0 El terreno que la comunidad ha designado 1 El área libre del establecimiento de salud 2 Botadero 3 Relleno Sanitario _____________

A129

La ubicación de la disposición final de los residuos del establecimiento de salud se realiza en

4 Otro _____________________ 0 ___________ soles diario 1 ___________ soles mensuales 2 ___________ soles trimestrales

A130 Indique el último pago por la recolección y disposición final de residuos

3 ___________ soles anuales ___________ soles por persona

A131 Costo mensual por el pago de personal que realiza el manejo de residuos sólidos: Indique Nº personas ____ ___________ soles por todos

0 ___________ semanal 1 ___________ mensual 2 ___________ trimestral

A132 La compra de bolsas se realiza

3 ___________ anuales

A133 Cantidad de bolsas compradas, según A131 ___________ paquetes de _______ unidades

A134 Costo por las bolsas compradas de A132 ___________ soles

Puede marcar y completar más de una alternativa 0 ____ Bolsas de ____ kg 1 ____Cajas de ______ kg 2 ____ Galoneras ____ galones

A135 La cantidad promedio de residuos de todo el establecimiento de salud es

3 Otro _____________ En compañía con el responsable del manejo de residuos realice la inspección de los ambientes y verifique el manejo de residuos (recolección, cantidad, almacenamiento y tratamiento) UNIDAD DE ADMNISTRACION

0 Bolsas de color negro 1 Bolsas de otro color 2 Cajas

A136 Donde se recolectan los residuos de la unidad de administración

3 Otro _____________ 0 Una vez al día 1 Dos veces al día 2 Tres veces al día 3 Interdiario 4 Dos veces a la semana

A137 La frecuencia de cambio de los objetos que recolectan los residuos de A136 se realiza

5 Otro ___________ 0 ____ Bolsas de color negro de ____ kg 1 ____ Bolsas de color distinto de negro de ____ kg

A138 La cantidad recogida de los residuos es de

2 ____Cajas de ______ kg

45

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS 3 Otro _____________ 0 Se entierran 1 Se queman 2 Se envían al lugar de almacenamiento del establecimiento de salud 3 Se envían en el camión de basura

A139 Que se hace con residuos recolectados

4 Otro _____________________ UNIDAD DE SERVICIOS HIGIENICOS


A140 Donde se recolectan los residuos de los servicios higiénicos



5 Otro ___________ 0 ____ Bolsas de color negro de ____ kg 1 ____ Bolsas de color distinto de negro de ____ kg 2 ____Cajas de ______ kg


3 Otro _____________ 0 Se entierran 1 Se queman 2 Se envían al lugar de almacenamiento del establecimiento de salud 3 Se envían en el camión de basura

A143 Que se hace con los residuos recolectados

4 Otro _____________________ UNIDAD DE COCINA


A144 Donde se recolectan los residuos de la cocina



5 Otro ___________ 0 ____ Bolsas de color negro de ____ kg 1 ____ Bolsas de color distinto de negro de ____ kg 2 ____Cajas de ______ kg




4 Otro _____________________ AMBIENTE DE TOPICO

A148 Existe un deposito especial para los residuos bio contaminados punzo cortantes tales como agujas hipodérmicas, jeringas, bisturís, aguja de sutura, objetos de vidrio entero o rotos

SI

NO

En caso negativo pase a A157 0 Bolsas de color rojo 1 Bolsas de otro color 2 Galoneras 3 Cajas

A149 Donde se recolectan los residuos bio contaminados punzo cortantes

4 Otro _____________ 0 Una vez al día A150 La frecuencia de cambio de los objetos que recolectan los

residuos de A149 se realiza 1 Dos veces al día

46

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS 2 Tres veces al día 3 Interdiario 4 Dos veces a la semana 5 Otro ___________ 0 ____ Bolsas de color ________ de ____ kg 1 ____Cajas de ______ kg 2 ____ Galoneras ____ galones




4 Otro _____________________ 0 Bolsas de color rojo 1 Bolsas de otro color 2 Galoneras 3 Cajas

A153 Donde se recolectan los residuos del tópico (no incluir los bio contaminados punzo cortantes)



5 Otro ___________ 0 ____ Bolsas de color ________ de ____ kg 1 ____Cajas de ______ kg 2 ____ Galoneras ____ galones




4 Otro _____________________

Viene de A149 en caso de ser negativo Pasar a otro ambiente (A162) en caso de haber contestado A156

0 Bolsas de color rojo 1 Bolsas de otro color 2 Galoneras 3 Cajas

A157 Donde se recolectan todos los residuos del tópico



5 Otro ___________ 0 ____ Bolsas de color _______ de ____ kg 1 ____Cajas de ______ kg 2 ____ Galoneras ____ galones




4 Otro _____________________ CONSULTORIO DEL NIÑO (ENFERMERIA)


SI

NO

NO HAY

47

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS En caso negativo pase a A170



4 Otro _____________

0 Una vez al día 1 Dos veces al día 2 Tres veces al día 3 Interdiario 4 Dos veces a la semana







A166 Donde se recolectan los residuos de enfermería (no incluir los bio contaminados punzo cortantes)




A168 La cantidad recogida de los residuos (según A168) es de



4 Otro _____________________

Viene de A161 en caso de ser negativo Pasar a otro ambiente (A174) en caso de que contestar A169


A170 Donde se recolectan todos los residuos de enfermería



5 Otro ___________ 0 ____ Bolsas de color _______ de ____ kg 1 ____Cajas de ______ kg


2 ____ Galoneras ____ galones

48

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS 3 Otro _____________ 0 Se entierran 1 Se queman 2 Se envían al lugar de almacenamiento del establecimiento de salud 3 Se envían en el camión de basura


4 Otro _____________________ CONSULTORIO DE LA MUJER


SI

NO

NO HAY




A176 La frecuencia de cambio de los objetos que recolectan los residuos (según A176) se realiza


A177 La cantidad recogida de los residuos (según A177) es de



4 Otro _____________________ 0 Bolsas de color rojo 1 Bolsas de color negro 2 Galoneras 3 Cajas

A179 Donde se recolectan los residuos del consultorio de la mujer (no incluir los bio contaminados punzo cortantes)







4 Otro _____________________ Viene de A174 en caso de ser negativo Pasar a otro ambiente (A187) en caso de que contestar A182

0 Bolsas de color rojo 1 Bolsas de color negro 2 Galoneras 3 Cajas

A183 Donde se recolectan los residuos del consultorio de la mujer

4 Otro _____________

49

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS 0 Una vez al día 1 Dos veces al día 2 Tres veces al día 3 Interdiario 4 Dos veces a la semana


5 Otro ___________

0 ____ Bolsas de color _______ de ____ kg 1 ____Cajas de ______ kg 2 ____ Galoneras ____ galones


3 Otro _____________

0 Se entierran 1 Se queman 2 Se envían al lugar de almacenamiento del establecimiento de salud 3 Se envían en el camión de basura


4 Otro _____________________

CONSULTORIO DE GENERAL


SI

NO

NO HAY










A192 Donde se recolectan los residuos del consultorio general (no incluir los bio contaminados punzo cortantes)





3 Otro _____________ A195 Que se hace con los residuos recolectados 0 Se entierran

50

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS 1 Se queman 2 Se envían al lugar de almacenamiento del establecimiento de salud 3 Se envían en el camión de basura 4 Otro _____________________

Viene de A187 en caso de ser negativo Pasar a otro ambiente (A200) en caso de contestar A195


A196 Donde se recolectan los residuos del consultorio general







4 Otro _____________________ CONSULTORIO DE ODONTOLOGÍA


SI

NO

NO HAY










A205 Donde se recolectan los residuos del consultorio de odontología (no incluir los bio contaminados punzo cortantes)

4 Otro _____________ 0 Una vez al día A206 La frecuencia de cambio de los objetos que recolectan los

residuos de A205 se realiza 1 Dos veces al día

51

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS 2 Tres veces al día 3 Interdiario 4 Dos veces a la semana 5 Otro ___________

0 ____ Bolsas de color _______ de ____ kg 1 ____Cajas de ______ kg 2 ____ Galoneras ____ galones


3 Otro _____________

0 Se entierran 1 Se queman 2 Se envían al lugar de almacenamiento del establecimiento de salud 3 Se envían en el camión de basura


4 Otro _____________________

Viene de A201 en caso de ser negativo Pasar a otro ambiente (A214) en caso de que A201 sea Positivo


A209 Donde se recolectan los residuos del consultorio de odontología







4 Otro _____________________ SALA DE PARTOS


SI

NO







3 Otro _____________ A217 Que se hace con los residuos bio contaminados punzo cortantes 0 Se entierran

52

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS 1 Se queman 2 Se envían al lugar de almacenamiento del establecimiento de salud 3 Se envían en el camión de basura

recogidos

4 Otro _____________________ A218 Cuantas placentas mensuales en promedio tiene como residuo

0 Bolsas de color rojo 1 Bolsas de otro color distinto a rojo 2 Cajas

A219 Donde se recolectan las placentas:

3 Otro _____________

0 Una vez al día 1 Dos veces al día 2 Tres veces al día 3 Interdiario 4 Dos veces a la semana

A220 La frecuencia de cambio de los objetos que recolectan las placentas se realiza





4 Otro _____________________ 0 Bolsas de color rojo 1 Cajas 2 Galoneras

A223 Donde se recolectan los residuos de la sala de partos (no incluir los bio contaminados punzo cortantes ni placentas)


A224 La frecuencia de cambio de los objetos que recolectan los residuos se realiza


A225 La cantidad recogida de los residuos según la frecuencia de recolección de A224 de la sala de partos (no incluir los bio contaminados punzo cortantes ni placentas) es de


A226 Que se hace con los residuos de la sala de partos (no incluir los bio contaminados punzo cortantes) recogidos

4 Otro _____________________ Viene de A213 en caso de ser negativo Pasar a otro ambiente (A232) en caso de contestar A226


A227 Donde se recolectan los residuos de la sala de partos



5 Otro ___________ A229 La cantidad recogida de los residuos según la frecuencia de 0 ____ Bolsas de color _______ de ____ kg

53

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS 1 ____Cajas de ______ kg 2 ____ Galoneras ____ galones

recolección es de



4 Otro _____________________ AMBIENTE DEFARMACIA

A231 Existe medicamentos vencidos SI

NO

En caso negativo pase a A241 0 Bolsas de color amarillo 1 Bolsas de color diferente a amarillo 2 Cajas

A232 Los medicamentos vencidos se recolectan en

3 Otro _____________ 0 Semanal 1 Mensual 2 Trimestral 3 Semestral 4 Anual


5 Otro ___________ 0 ____ Bolsas de color amarillo de ____ kg 1 ____ Bolsas de color diferente a amarillo de ____ kg 2 ____Cajas de ______ kg

A234 La cantidad mensual de medicamentos vencidos es de

3 Otro _____________ 0 No existen medicamentos vencidos 1 Se entierran 2 Se queman 3 Se envían en el camión de basura 4 Se regresan a la DISA

A235 Que se hace con los medicamentos vencidos

5 Otro _____________________ 0 Bolsas de color amarillo 1 Bolsas de color negro 2 Cajas

A236 Los residuos de farmacia (no incluye medicamentos vencidos) se recolectan en





3 Otro _____________ 0 ____ Bolsas de color amarillo de ____ kg 1 ____ Bolsas de color diferente a amarillo de ____ kg 2 ____Cajas de ______ kg

A239 La cantidad mensual de residuos (no incluye medicamentos vencidos) de farmacia es de


A240 Que se hace con los residuos (no incluye medicamentos vencidos) recogidos

4 Otro _____________________ Viene de A232 en caso de ser negativo Pasar a otro ambiente (A246) en caso de que A232 sea Positivo

A241 Los residuos de farmacia se recolectan en 0 Bolsas de color amarillo

54

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS 1 Bolsas de color negro 2 Cajas 3 Otro _____________ 0 Una vez al día 1 Dos veces al día 2 Tres veces al día 3 Interdiario 4 Dos veces a la semana





A244 Que se hace con los residuos recogidos de farmacia

4 Otro _____________________ LABORATORIO


SI

NO

En caso negativo pase a A256 0 Bolsas de color rojo 1 Cajas 2 Galoneras



A247 La frecuencia de cambio de los objetos que recolectan los residuos de A246 e realiza






A250 Donde se recolectan los residuos de laboratorio (no incluir los bio contaminados punzo cortantes)


A251 La frecuencia de cambio de los objetos que recolectan los residuos se realiza



3 Otro _____________ 0 Se entierran 1 Se queman

A253 Que se hace con los residuos del consultorio de odontología (no incluir los bio contaminados punzo cortantes) recogidos

2 Se envían al lugar de almacenamiento del establecimiento de salud

55

EVALUACION DEL MANEJO INTEGRAL DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS 3 Se envían en el camión de basura 4 Otro _____________________

Viene de A245en caso de ser negativo 0 Bolsas de color rojo 1 Cajas 2 Galoneras

A254 Donde se recolectan los residuos de laboratorio






A257 Que se hace con los residuos del consultorio de odontología (no incluir los bio contaminados punzo cortantes) recogidos

4 Otro _____________________

EVALUACION DE LOS RESIDUOS LIQUIDOS 0 EPS _______________ 1 Municipalidad 2 El establecimiento de salud

A258 La administración de los servicios de agua y desagües del establecimiento de salud esta a cargo de

3 Otro (indicar)

A259 Existe trampas de grasas en la cocina Si la respuesta es negativa pase a la pregunta A263

SI

NO

0 Nunca 1 La semana pasada 2 Hace quince día 3 El mes pasado 4 El año pasado

A260 Cuando fue la ultima vez que se realizo el ultimo mantenimiento

5 Otro ____________ A261 Indique el costo por el mantenimiento realizado según A261 _______________ soles

A262 Existe tanques sépticos ó pozos de percolación Si la respuesta es negativa pase a la pregunta A265

SI

NO

0 Nunca 1 La semana pasada 2 Hace quince día 3 El mes pasado 4 El año pasado

A263 Cuando fue la ultima vez que se realizo el ultimo mantenimiento

5 Otro ____________ 0 Redes de alcantarillado 1 Tanques sépticos 2 Pozos de percolación 3 Río 4 Aire libre

A264 Las instalaciones de desagüe del interior del establecimiento de salud desembocan en

5 Otro _____________________

56

EVALUACION SALUD OCUPACIONAL A265

El año 2005 se han presentado casos de Infecciones (como hepatitis, TBC, entre otros) en el personal de salud En caso negativo pase a la pregunta A269

SI

NO

A266 Cuantos casos se presentaron

A267 Indique los nombres de las infecciones presentadas en A267

A268 El año 2005 se han presentado accidentes (pinchazos, intoxicación, caídas, rasguños, golpes) en el personal de salud En caso negativo pase a la pregunta A272

SI

NO

A269 Cuantos casos se presentaron

A270 Indique los nombres de los accidentes presentados

A271 En el establecimiento se ha presentado malos olores en el último trimestre En caso negativo pase a la pregunta A275

SI

NO

0 Minutos 1 Horas 2 Días

A272 Cuanto tiempo permaneció

3 Otro A273 Que se hizo para dar solución a los malos olores

A274 El establecimiento ha tenido presencia de roedores en el último trimestre

SI

NO

A275 En que ambiente (s) se presento

análisis de impacto ambiental del perfil del parsalud...

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