análisis clínico # 8 jefry jiménez d a73367 josé pablo madrigal r a73700 benjamín ramírez c...
TRANSCRIPT
Análisis Clínico # 8
Jefry Jiménez D A73367José Pablo Madrigal R A73700Benjamín Ramírez C A85097
• Renal• Genitourinario• Músculo-esquelético• Electrolítico• Hematológico• TGI• Dermatológico• Neurológico
Visión globalPaciente masculino de 50 años con compromiso:
Datos Generales•Masculino•50 años•3 meses
▫ Astenia▫Pérdida de peso (10 kg)
•Sensación febril.• Insomnio•Peso: 55 kg•Talla: 178 cm •IMC: 17,36 kg/m2
Síntomas constitucionales, pérdida de peso y desnutrición
Piel y Anexos•Alopecia desde hace 3 meses•Micosis (inguinal, perianal e interdigital),
recurrentes y autolimitadas•Vesículas peribucales desde hace 3
meses. •Resequedad generalizada de piel •Niega prurito o cambios en la coloración
de la piel.•No se observa ictericia, cianosis, palidez,
ni acropaquias.Alopecia, micosis superficiales y vesículas peribucales
Sistema Nervioso•Consciente y Orientado en las 3 esferas •PANR con discoria•MEO conservados•Pares craneales sin alteraciones•Incontinencia urinaria•Disfunción eréctil• Incontinencia fecal•Debilidad de MsIs
Sd de compresión medular
ORL
•Cefalea frontal, sin irradiación, que alivia con acetaminofén o codeína
•Sinusitis desde hace 20 años •Senos paranasales dolorosos a la palpación•Niega otorrea, otalgia, tinnitus, congestión
nasal o epistaxis•Membranas timpánicas intactas.
Sinusitis crónica
Cavidad bucal
•Niega gingivorragia, halitosis, xerostomía y úlceras bucales.
•Pérdida de los incisivos superiores, 2 molares izquierdas y 3 molares derechas (usa prótesis).
•Odinofagia
Pérdida de piezas dentales
Tiroides y PFT
Análisis Resultado Unidades Referencia
T4 libre 0.910 ng/dL 0.8-1.9
TSH 5.57 UI/mL 0.40-4.00
AB anti-TPO
<10 UI/mL 0-35
AB anti-TG
<20 UI/mL 0-40
• US: Cuello con tiroides dentro de límites normales, sin masas o adenopatías cervicales. Parótidas ecográficamente conservadas
• Hipotiroidismo desde hace 6 meses. • Cuello sin bocio, adenopatías ni masas
Hipotiroidismo primario
Sistema Respiratorio•Niega disnea, tos, opresión torácica o
dolor.•CsPsLs•FR 22/min•Movilidad del tórax conservada y
simetrica
Sin alteraciones
Sistema Cardiovascular
•Niega ortopnea, palpitaciones o angor•No hay IY a 45°•RsCsRs sin soplos•PA 97/82•FC 97/min.
Sin alteraciones
TGI• Heces formadas, una deposición diaria• Incontinencia fecal• Incidentaloma de páncreas• Ca de páncreas en tío• Abdomen B/D, sin visceromegalias• Niega distensión abdominal, melena,
rectorragia, vómitos, nauseas y acolia• Resección de 3 pólipos en colon (sin
histología) el año pasado.• Hemorroides hace 15 años
Incidentaloma de páncreas, poliposis colónica, hemorroides e incontinencia fecal
Hígado
•Hepatitis en padre•Dolor a la palpación en hipocondrio
derecho.
Dolor en hipocondrio derecho
PFHAnálisis Valor Valor de referencia
BT 0.2 mg/dL 0.2-1.4 mg/dL
BD 0.0 mg/dL < 0.5 mg/dL
BI 0.2 mg/dL 0.5-1.0 mg/dL
AST 24 IU/L 10-42 IU/L
ALT 15 IU/L 10-40 IU/L
FA 191 IU/L 32-92 IU/L
GGT 184 IU/L 8-64 IU/L
Prot totales 6.1 g/dL 6.2-8.0 g/dL
Albúmina 0.9 g/dL 3.5-5.1 g/dL
Globulinas 5.2 g/dL 2.0 – 3..5 g/dL
Hipoalbuminemia, hiperglobulinemia y patrón
colestásico
Genito-Urinario
•Incontinencia urinaria•Poliuria•Orina amarilla-rojiza•Niega disuria y tenesmo•Disfunción eréctil
EGO• Densidad 1015. • pH 6.0. • Proteínas +++• Sangre oculta +• No hay: glucosa, cetonas, bilirrubina ni
urobilinógeno.• Nitritos negativos. • Leucocitos 4/campo. • Eritrocito 1/campo.• Muchos gránulos finos.• Pocas células epitelialtes.• No hay cristales.
Renal y PFRAnálisis Valor Valor de referencia
NU 15 mg/dL 8-20 mg/dL
Cr sérica 0.9 mg/dL. 0.6-1.3 mg/dL
• Edema bipodálico pretibial• Proteinuria
Orina de 24 horas•Volumen: 1970 mL•Creatinuria: 1.4 g/24h (1.0-2.2)•Proteinuria: 12.8 g/24h (<0.15)•AEC: 110 mL/min (70-125)
•Creatinina: 0.9 mg/dL
Síndrome nefrótico, disfunción eréctil e incontinencia urinaria
•Incontinencia urinaria•Poliuria•Disfunción eréctil•Proteinuria: 12.8 g/24h (Proteínas +++)•Edema bipodálico pretibial
Cogitando
Análisis Resultado Unidades ReferenciaRecuento de
blancos5.7 x 10^3 5 – 10
Recuento de rojos ¿? x 10^6 4 - 5.6
Hemoglobina 10.3 g/dL 12.5 -14.8
Hematocrito 33% % 38 - 47
MCV ¿? fL 90 - 101
MCH ¿? Pg 26 - 35
MCHC ¿? g/dL 31 - 35
Plaquetas 426 x 10^3 200 - 400
Linfocitos 42 % 20 - 45
Monocitos 10 % 2 - 10
Neutrófilos 44 % 40 - 70
Eosinófilos 3 % < 3
Basófilos 0 % < 1
Bandas 1% % < 4%
DHL 106 UI/L 91-180
PCR 0.63 mg/dL < 0.34
VES 100 mm 1 hora < 7
Hemograma: 32 g/dL
GRHemograma: 3.98 millones
Hemograma: 82 fL.
Hemograma: 26 pg
Análisis Resultado Unidades ReferenciaRecuento de
blancos5.7 x 10^3 5 – 10
Recuento de rojos 3.63 x 10^6 4 - 5.6
Hemoglobina 10.3 g/dL 12.5 -14.8
Hematocrito 33% % 38 - 47
MCV 90 fL 90 - 101
MCH 28 Pg 26 - 35
MCHC g/dL 31 - 35
Plaquetas 426 x 10^3 200 - 400
Linfocitos 42 % 20 - 45
Monocitos 10 % 2 - 10
Neutrófilos 44 % 40 - 70
Eosinófilos 3 % < 3
Basófilos 0 % < 1
Bandas 1% % < 4%
DHL 106 UI/L 91-180
PCR 0.63 mg/dL < 0.34
VES 100 mm 1 hora < 7
Hematología
•Β-2 microglobina: 3.76 μg/L (1-2.2 μg/L)•Proteínas séricas:
▫IgA 2910 mg/dL (70-400)▫IgG 115 mg/dL (700-1600)▫IgM 17 mg/dL (40-230)
Anemia normocítica normocrómica y aumento del VES, Β-2 microglobina y de IgA
Medio InternoAnálisis Resultado Unidades Referencia
Na+ 139 mmol/L 135-145
K+ 4.1 mmol/L 3.5-5.0
Cl- 105 mmol/L 96-108
Ca2+ 11.5 (cgdo) mg/dL 8.6-10.6
P 3.8 mg/dL 2,5-4,6
Hipercalcemia
Músculo-esquelético
• FM 5/5 de MS y MI distal y proximal.• ROTS ++. • Rigidez en MsIs• Debilidad en MsIs• Lumbalgia localizada y dolor en EIPS• Artrosis lumbar
Artrosis, debilidad MI y rigidez de MI
Metabólico
•Dislipidemia
Sin alteraciones
Caracterización
•Masculino de 50 años con antecedente de hipotiroidismo y poliposis colónica, con cuadro de 3 meses de evolución de pérdida de peso, síndrome nefrótico, compresión medular y síntomas constitucionales. Al que se le documenta hipercalcemia e hipergammaglobulinemia IgA
Fase resolutiva: Análisis
Hipercalcemia
PTH elevada
Hiperparatiroidismo primario o secundario.
PTH disminuid
a
Enfermedades granulomatosas e hipercalcemia
maligna
Hipercalcemia maligna
Actividad osteolítica local
MM, Linfomas, metástasis de ca
de pulmón, próstata, riñón y
colorectal.
Hipercalcemia humoral maligna
Carcinomas escamosos de
cabeza y cuello, esófago, cérvix y pulmón. Cáncer
renal
Secretores de Calcitriol
Linfomas
Reabs en TCP Reabs en RAGAH y TCD
No directamente
Ca ColorectalA favor•Es uno de los tumores que tiende a producir metástasis óseas.
•Clínicamente permanecen asintomáticos durante años, insidiosos.
•Suelen llamar la atención por el desarrollo de cansancio, debilidad y anemia ferropenica.
•Resección de 3 pólipos hace 1 año.•Hombre
Ca ColorectalEn contra:•Ausencia de evidencia de metástasis ósea en placa lumbar.
•Por orden de frecuencia, la metástasis ósea es el 4to lugar (después ganglios regionales, hígado y pulmón).
•El 55% de los tumores se encuentran en recto-sigmoides, y estos son los más sintomáticos (melena, diarrea estreñimientos).
•Abdomen B/D
Enfermedades Granulomatosas•Macrófagos con actividad elevada:
▫Responsables de formación de los granulomas
▫Liberan diversas sustancias:
1,25-dihydroxyvitamin D IL-1, IL-6, TNF Mantienen activo el proceso inflamatorios y
fibroso que genera la lesión granulomatosa Perjudican directamente la homeostasis del
Ca+
Enfermedades GranulomatosasTB Extrapulmonar
• A favor– VES elevada– Inmunocompromiso– Cuadro sensación Febril– Perdida de peso importante– Lumbalgia– Dolor Abdominal– Edad– Hipotiroidismo
• En contra– No Hx de sintomático
respiratorio– No hay compromiso respiratorio– COMBE – – No adenopatias– No lesiones en piel (nódulos,
abscesos)
Sarcoidosis• A favor
– VES elevada– FA elevada– Hipergamaglobulinemia– Edad– Cuadro sensación Febril– Perdida de peso importante– Lumbalgia– Cefalea– Hipotiroidismo
• En contra– No hay compromiso respiratorio– NO eritema ni lesiones piel– IgM ↓– Hombre– NO adenopatias ni
hepatoesplenomegalia– No parotitis– NO daño renal
Mieloma Múltiple (A favor)•Lumbalgia y artrosis•Síntomas B•Infecciones recurrentes•VES de 3 cifras•Compresión medular maligna•Síndrome nefrótico•Anemia•Hipercalcemia•Β2-microglobulina•IgA aumentado
Mieloma Múltiple (En contra)•50 años•Bence-Jones?•Ausencia de lesiones líticas•Sin IR•MO y Rouleaux?
¿Qué otras pruebas necesita?•Aspirado de MO•Colonoscopia•Proteinuria de Bence Jones•PPD•Biopsia de incidentaloma páncreas•Histología de pólipos. •Electroforesis •ELISA VIH 1 y 2.•PTH – rpPTH•RMN
MO•«Se observa un fragmento de estroma con abundantes elementos hematopoyéticos de las 3 series normales. Se observan algunas células plasmáticas de aspecto francamente neoplásico con sombras de nucléolo, otras binucleadas»
•20% de células plasmáticas
Frases
“Nunca pongas el estetoscopio en la billetera de tu paciente… Ponlo en su corazón y siempre lo curaras”Willy Gálvez
La inteligencia me persigue... pero yo soy más rápido…
Mas en la multitud de consejeros está la seguridadProverbios 11:14
Proteinuria de Bence Jones
•Excreción urinaria de cadenas livianas monoclonales
•Resultado de la producción excesiva de una cadena livianas o de una síntesis desbalanceada de cadenas pesadas y livianas (mayor cantidad)
•Refleja condiciones malignas
Causas
•Mieloma múltiple▫20% en el debut▫60-80% posterior
•Amiloidosis•Macroglobulinemia de Waldenstrom•Linfomas y LLC•Otras (Mucinosis papular)•Idiopático
Rouleaux
• Gamma globulinas cargadas negativamente interrumpen el campo electrostático alrededor de los eritrocitos, permitiendo que se acerquen más de la cuenta.
Electroforesis de proteínas
•Banda monoclonal en la región de las gammas
?
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
•Hipotiroidismo primario.•Más importante la tiroiditis crónica
autoinmune (Hashimoto’s). •El anticuerpo Anti-TPO, es el más sensible
para detección de Tiroiditis Autoinmune (95% de los pacientes con Hashimoto presentan el anticuerpo)
Incidentaloma de páncreas
•Masa asintomática encontrada accidentalmente durante un examen diagnóstico, usualmente estudios de imagen.
• Hay poca literatura al respecto, y no se tiene un manejo claro al respecto.
Proteínas Plasmáticas
P. Totales Electroforesis
Albúmina
Globulinas α
Globulinas β
Globulinas γ
Proteínas Plasmáticas
Proteínas Plasmáticas
Proteínas Plasmáticasα 1-globulinas α 2-globulinas ß-globulinas γ-globulinas
α 1-antitripsina
α 1-lipoproteína
α 1-glicoproteína
α 2-macroglobulinaα 2-lipoproteína
haptoglobinaceruloplasminaeritropoyetina
ß-lipoproteínatransferrina
plasminógenoComplemento
transcobalamina II
IgAIgMIgGIgDIgE
GGT→ α1, α2, ß y Alb
FA→ α1, α2 o γ pre-ß ancha γ
Hiperglobulinemia
↑ Globulinas
β
αγ
↑αFase Aguda
Neoplásicas
Destrucción Tisular
GGT, FA
Sd. Nefrótico
↑βSd.
Nefrótico
NeoplásicasGGT y
FA
Fase Aguda
↑In
mun
oglo
bulin
as Policlonal
Monoclonal
Respuesta Inmune Humoral:• Resolución infxn
aguda• Inflamación Crónica• Enf. Autoinmunes• IgM, IgG, IgA →
Cirrosis
No Neoplásicos:• Erliquisosis• GMSI• Enteritis linfoplasmocítariaNeoplásicos:• Linfomas B• Leucemia Linfocítica
Crónica B • Mieloma y Plasmocitoma
PFHFA (Varias isoenzimas)
• Ósea(migra en banda pre β) ↑ En procesos de reparación y crecimiento óseo ↑PTH 1ario En neoplasias Óseas CA con metástasis a hueso (ej: Prostata)
• Hepáticas (migran en bandas α-1 y α-2) Colestasis Cualquier trastorno hepático (elevaciones leves)
• Placentaria, etc.
PFHGGT
•Tanto en hepatocitos como en conductos biliares▫ Indica tanto lesión hepatocelular como colestasis
• Importante la relación con otros valores PFH▫Si hay ↑transaminasas ▫Si hay ↑GGT
• Aumentada en: Hepatitis, pancreatitis, colecistitis, colestasis, etc
• Migra con α1, α 2, β, Alb
FA y GGT Elevadas•En ausencia de ictericia o
aminotransferasas elevadas:▫Causas Obstructivas intraductales
Estenosis Biliar Colangitis Esclerosante Primaria (raro), Neoplasias en vías biliares
▫Colestasis intrahepatica focal ▫Infiltración hepática por tumor o
granulomas. ▫Fármacos (anticonvulsivantes,
chlorpromazina)▫OH, DM, AR, (raro)
Hipoalbuminemia
↓Alb
↓ Ingresos
↑ Perdidas
↓ Síntesis
Falsa x Hemodilución
Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina
Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina
Causas:
• CMME (Masa Tumoral Extradural) Más frecuentes: Cáncer de pulmón, mama y próstata. Otros posibles: Linfomas, MM Melanoma, Células Renales
• Discopatías• Vértebras osteoporóticas• Abscesos piógenos • Tuberculosis vertebral• Mielopatía por radiación• Tumores benignos• Hematoma epidural• Otras
Sd Cono Medular
Síntomas:
•Dolor espalda•Dolor, parestesias y debilidad en MsIs •↓ Sensibilidad en zona perineal en silla de
montar•Incontinecia urinaria y rectal
Sd Cauda Equina
Síntomas:
• Lumbalgia• ↓ Sensibilidad gluteos, posterosuperior de los
muslos y zona perineal en silla de montar• Disfunción rectal y vesical• Impotencia sexual• Grado variable de debilidad en las extremidades
inferiores.Sx son más variables dependiendo del compromiso radicular específio
Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina
Explorar:
• Arreflexia bulbocavernosa, rotuliana y aquiliana, cremasterica
• Niveles de sensibilidad
Síndrome nefrótico
▫Excreción urinaria > 3.5 g/1.73 m2 en 24 horas
▫Hipoalbuminemia (albúmina < 3 g/dL).
▫Edema periférico▫Hiperlipidemia (>300 mg/100 mL) y lipiduria
Etiología (secundaria)• Enfermedades del colágeno y vascular
▫LES diseminada, PAN• Nefropatía diabética• Enfermedad amiloidea• Trombosis de vena renal• Mixedema• Mieloma multiple • Malaria, sifilis• Reacción a toxinas, metales pesados o drogas• Pericarditis constrictiva
Manifestaciones
•Aumento de producción de lípidos (Apo) •Disminución del alcaramiento de las
VLDL•Aumento de la VES•Malnutrición proteíca (>10g/d)•Síntomas y signos de infección con mayor
frecuencia•Estado de hipercoagulabilidad
β2-microglobulina
•Porción del MHC clase I (Proteina membrana)
•Marcador para la progresión de HIV y malignidades de células B
•Reabsorción en los túbulos renales proximales
Aumento β2-microglobulina•Infección por HIV (exacerbación)•Enfermedades linfoideas malignas•Rechazo de trasplante•Condiciones inflamatorias•Enfermedades renales
▫IR▫Nefropatía diabética▫Pielonefritis▫NTA▫Nefrotoxicidad por medicamentos