zaragoza 2 0 1 9 posterointerna de la rodilla tras

RECONSTRUCCIÓN DE LA ESQUINA POSTEROINTERNA DE LA RODILLA TRAS

LUXACIÓN TRAUMÁTICA

Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

RECONSTRUCCIÓN DE LA ESQUINA POSTEROINTERNA DE LA RODILLA TRAS

LUXACIÓN TRAUMÁTICA

ZapataVizueteA,CuevasPérezAJ,LópezJordánA,GarcíaCarmonaM,MéndezSánchezJM,HolgadoRodríguezdeLizanaA.

Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

56 CONGRESO SECOT ZARAGOZA2019

25,26Y27DESEPTIEMBRE

INTRODUCCIÓNLaesquinaposterointernade la rodilla se componeanatómicamentede5elementos: ligamentos colaterales superficial yprofundo, ligamentooblicuoposterior, tendóndel semimembranoso, ligamentopoplíteooblicuoyel cuernoposteriordelmeniscointerno.Actúandeformasinérgicaysonestabilizadoresalvalgo.Presentanunaaltafrecuenciadelesiones,comprometiendoprincipalmentealapoblaciónjovenydeportista.Elmecanismolesionalsueleinvolucrarunmovimientoenvalgoforzado,rotaciónexternaenflexiónosemiflexiónderodillaocombinacióndeambas.Alaexploraciónfísica,observamoslaxitudmedialtrasestrésenvalgoeinestabilidadanteromedialrotatoria.Eldiagnósticoporimagenescomplementario.Sondeutilidadlasradiografíasdeestrésenvalgocomparadas.Laresonanciamagnéticanosmuestralalocalizaciónygradodelesióndeformamásdetallada.Lasindicacionesdetratamientoquirúrgicoengloban:lesionesmultiligamentosastrasluxaciónderodilla, lesionesligamentocolateralmedialensuinsercióndistalylaslesionescomplejastrasfracasodeuntratamientoconservadorprevio.Elobjetivodetratarestaslesionesesevitarunainestabilidadcrónicaderodillaquedeotromodoevolucionaríaaunaartrosispostraumática.

MATERIALYMÉTODOS

PresentaruncasoclínicotratadoenelHospitalUniversitarioReinaSofíadeCórdoba.Setratadeunpacientevarónde59añosquesufrióuntraumatismodirectosobrelarodilladerechacondeformidadeimpotenciafuncional.Refiereatropellolateralmientrasdeambulabaporlacalle.Enurgenciasseapreciódeformidadenelmiembroinferiorderecho.Alrealizarradiografíasediagnosticócomoluxaciónderodilladerecha.Sereduceeinmovilizaconférulainguino-pédica.Elmiembroinferiorderechopresentababuenatemperaturayrellenocapilarconservado.Serealizóunangio-tacdeurgencias,elcualdescartólesiónarterial.Seprocedióalingresohospitalarioparacontroldeldoloryvigilanciadeposiblescomplicaciones.Deformadiferida,serealizóexploraciónenquirófanobajoanestesiaraquídea.Alaexploraciónobservamoslaxitudmedialalvalgoforzadoa0ºy30º,lachmanpositivoeinestabilidadanteromedialrotatoria.Trasrealizarresonanciamagnéticaseconfirmanhallazgosvistosenquirófano,presentaroturadelcuernoposteriordelmeniscointerno,ambosligamentoscruzadosyesquinaposterointerna.

RESULTADOSEl tratamientoquirúrgicoconstódevarias fasesenelmismoactoquirúrgico.Enprimer lugar, se realizóunaartroscopia diagnóstica en la que apreciamos el característico “signo del paso fácil” en el compartimentointerno, asociado a degeneración condral y a lesión meniscal degenerativa. Posteriormente se realizó lareconstruccióndel ligamentocruzadoanterior conaloinjertodecadáverhueso-tendón-hueso.Porúltimo, serealizólareconstruccióndelaesquinapostero-internaconaloinjertodeAquilessegúnlatécnicasdelDr.RobLaPrade.Trasel altahospitalaria, el pacientemantuvoel estabilizadorenextensiónyendescargaentre cuatro y seissemanas. A partir de la sexta semana se le autorizó la flexión y carga progresiva. Tras doce meses de laintervención, seencuentraasintomático,no refieresensaciónde inestabilidaden la rodillay realizaunavidanormal.

DISCUSIÓNLas lesiones de la esquina posterointerna, en el contexto de una lesión multiligamentosa de rodilla, tieneindicacióndetratamientoquirúrgico.Clínicamenteescaracterísticolapresenciadeinestabilidadanteromedialrotatoria.Ante un paciente de mediana edad y sin artrosis manifiesta en radiografía, optamos por la cirugía dereconstrucción.Enlareparaciónprimariaesimportanteidentificar,exploraryrepararcondiferentesmétodosdeanclajedesdelascapasmásprofundasa las superficiales,enocasionesesposibleutilizar refuerzos tantosbiológicoscomosintéticos. Tiene buenos resultados, pero es importante la cronicidad, el alcance de la lesión y la seleccióncuidadosadelpaciente.Ennuestrocaso,lasestructurasestabantandañadas,quenoeraposibleunareparaciónprimaria.Seoptóporunareconstrucción.Existenvariastécnicasdescritas.Optamosporunareconstrucciónanatómicadelaesquinaposterointernamediantealoinjerto.Preferimoselaloinjertofrentealautoinjerto,paranocrearmásmorbilidaden la rodilla de nuestro paciente. Se realizó la reconstrucción del ligamento colateral medial y del oblicuoposteriordeformaindependiente,utilizandodosinjertoycuatrotúnelesóseos.Elmétododefijaciónutilizadofuerontornillosinterferenciales.Esimportantefijareloblicuoposteriorenextensióncompletayel ligamentocolateralmediala20º,rotaciónneutrayvaroforzado.Hay que tener en cuenta el orden en el que reconstruimos las estructuras en casos de lesionesmultiligamentosas.En primer lugar debe tensarse los ligamentos cruzados para restablecer la articulacióntibiofemoral. En nuestro paciente debido al escaso recurvatum, decidimos de reconstruir únicamente elligamentocruzadoanteriormedianteunaplastiahueso-tendón-huesodecadáver.

CONCLUSIÓNElconocimientosobrelaanatomíaylacontribucióndelaesquinaposterointernaalaestabilidaddelarodillahaaumentadosustancialmenteenlosúltimosaños.Tradicionalmentesehatratadodeformaconservadora.Existiendodiferentesprotocolosderehabilitaciónconbuenosresultados.Es importante identificarlo y repararla si lo precisa en el contexto de una lesión multiligamentosa. Buenosresultadostrasreparaciónprimariaoreconstrucción,apesardelosescasosestudios.Actualmentelapreferenciadeloscirujanoseslareconstrucciónanatómicadelaesquinaposterointerna.Se precisan más estudios clínicos para definir algoritmos claros de tratamiento en función del tipo dereconstrucciónyprotocolosderehabilitaciónacordes.