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SEGURO DE GASTOS MÉDICOSNuevas disposiciones
25 de Mayo 2010
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VigésimaConvención Nacional de
Aseguradores
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Antecedentes
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Cambios que han transformado en Seguro de Gastos Médicos
Hace sólo 5 años hablábamos de la posibilidad de:
• Cirugía robótica
• Gammagrafía cardiaca
• Telemedicina
• Oncotype (marcadores para conocer predisposición a ciertos cánceres).
• Cirugía bariátrica (como algo no estético)
Hoy son una realidad
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Cambios que han transformado en Seguro de Gastos Médicos
Hoy hablamos de la posibilidad de:
• Implante de células madre
• Ozonoterapia
• Transplante de células pancreáticas (como un tratamiento para la diabetes).
• Estudio de vacunas contra hipertensión, VIH o cáncer de pulmón.
Las preguntas que surgen…
¿Cuanto costarán?
¿Se aplica a todos o a quienes?
¿La gente vivirá mas?
¿Lo cubrirá mi seguro?
¿Esto aumentará o reducirá el costo de mi póliza?
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El equilibrio de las partes en un sistema de salud
El equilibrio de las
partes es el que
da sustentoy viabilidad al modelo
en el mediano y largo plazo.
Persona con necesidadde servicios de salud (demanda)
Prestadores deServicios de Salud
(oferta)
Financiamiento(acceso)
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¿Cómo estamos construyendo el futuro del ramo?
"La experiencia del pasado, si no cae en el olvido, sirve de guía para el futuro."
Antiguo proverbio chino
ó+
"La experiencia del pasado, si no cae en el olvido, sirve de guía para el futuro."
Antiguo proverbio chino
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Cómo es en GMM
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El equilibrio de las partes en GMM
Ante el actual desequilibrio en la relación, la CNSF reacciona a las quejas interpuestas ante ese organismo y propone modificaciones a los productos a través de una circular.
Asegurado
Médico, Hospital,Farmacia, etc..
Aseguradora
Paciente/Cliente
Precio de la pólizaCoberturaUso de los
servicios
Relacióneficiente
Detecta ypropone
CNSF
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Propuesta de circular
*
La CNSF ha propuesto que se adecuen los productos de GMen los siguientes aspectos:
Eliminar la suma asegurada ilimitada.
El objetivo de la circular es:
A.Claridad y precisión a la documentación contractual.
B.Certeza jurídica en sentido y alcance de operatividad de las pólizas.
C.Atender recomendaciones de CONDUSEF.
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Suma asegurada ilimitada
Genera una gran certidumbre al asegurado para hacer frente a los gastos de cualquier enfermedad.
Pero…
• Ha generado irracionalidad en el uso de los servicios de salud.
• “Hágame lo que sea necesario...”
• Urgencias ha sustituido a la consulta
• Abuso de proveedores• “¿Tiene seguro?”
• Ha generado “desperdicio” en el uso de los recursos• Abuso en el uso bajo la premisa de descartar
Impacto en P
rimas
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Propuesta de circular
*
La CNSF ha propuesto que se adecuen los productos de GMen los siguientes aspectos:
Eliminar la suma asegurada ilimitada.
Periodo de beneficio modificar el esquema actual delperiodo de beneficio (actualmente en análisis por su impacto)..
El objetivo de la circular es:
A.Claridad y precisión a la documentación contractual.
B.Certeza jurídica en sentido y alcance de operatividad de las pólizas.
C.Atender recomendaciones de CONDUSEF.
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Periodo de beneficio
Antes debemos analizar como es el comportamiento de las colas de reclamaciones de un grupo de personas.
Pag
oac
umul
ado
con
rela
ción
alpa
gode
prim
erañ
o
Años de la reclamación
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Periodo de beneficio
Al acumular la curva de las reclamaciones de una cartera el comportamiento de la siniestralidad asume el siguiente comportamiento
Pag
oac
umul
ado
con
rela
ción
alpa
gode
prim
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o
Años de la reclamación
0
0.5
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1.5
2
2.5
3
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
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Periodo de beneficio
La experiencia de las principales aseguradoras muestra el siguiente comportamiento
Pag
oac
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con
rela
ción
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prim
erañ
o
Años de la reclamación
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Periodo de beneficio
El actual modelo muestra una alta dependencia al crecimiento de la cartera, si esa misma cartera mostrara un crecimiento de cartera del 5% la curva de siniestralidad se acota, con efecto contrario en caso de un decremento de la cartera
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Años de la reclamación
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3.5
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
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Periodo de beneficio
En adición a lo anterior, la curva de gasto siniestral es altamente sensible a los cambios tecnológicos y de costos de los servicios de salud en el tiempo.
Pag
oac
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ado
con
rela
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gode
prim
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o
Años de la reclamación
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Propuesta de circular
*
La CNSF ha propuesto que se adecuen los productos de GMen los siguientes aspectos:
Eliminar la suma asegurada ilimitada.
Periodo de beneficio modificar el esquema actual delperiodo de beneficio (actualmente en análisis por su impacto)..
Advertencia de incrementos futuros, que se informe alasegurado sobre los incrementos en primas, principalmente enel caso de los adultos mayores.
El objetivo de la circular es:
A.Claridad y precisión a la documentación contractual.
B.Certeza jurídica en sentido y alcance de operatividad de las pólizas.
C.Atender recomendaciones de CONDUSEF.
En atención a las quejas que se han presentado tanto a laCNSF como en CONDUSEF por los incrementos en primas.
Enfocado a prevenir incrementos en edades avanzadas.
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Propuesta de circular
*
La CNSF ha propuesto que se adecuen los productos de GMen los siguientes aspectos:
Eliminar la suma asegurada ilimitada.
Periodo de beneficio modificar el esquema actual delperiodo de beneficio (actualmente en análisis por su impacto)..
Advertencia de incrementos futuros, que se informe alasegurado sobre los incrementos en primas, principalmente enel caso de los adultos mayores.
No periodo de espera a accidentes y emergenciasbuscando dando mayor claridad en el alcance de cobertura.
El objetivo de la circular es:
A.Claridad y precisión a la documentación contractual.
B.Certeza jurídica en sentido y alcance de operatividad de las pólizas.
C.Atender recomendaciones de CONDUSEF.
Se ha propuesto iniciar con la inclusión de algunasemergencias:
Politraumatismo, Apendicitis, Trombosis pulmonar profunda,Enfermedad vascular cerebral e Infarto agudo al miocardio.
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Propuesta de circular
*
La CNSF ha propuesto que se adecuen los productos de GMen los siguientes aspectos:
Eliminar la suma asegurada ilimitada.
Periodo de beneficio modificar el esquema actual delperiodo de beneficio (actualmente en análisis por su impacto)..
Advertencia de incrementos futuros, que se informe alasegurado sobre los incrementos en primas, principalmente enel caso de los adultos mayores.
No periodo de espera a accidentes y emergenciasbuscando dando mayor claridad en el alcance de cobertura.
Reconocimiento de antigüedad y derechos adquiridos encambios de plan para coberturas similares dentro de la mismaaseguradora.
El objetivo de la circular es:
A.Claridad y precisión a la documentación contractual.
B.Certeza jurídica en sentido y alcance de operatividad de las pólizas.
C.Atender recomendaciones de CONDUSEF.
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Propuesta de circular
*
La CNSF ha propuesto que se adecuen los productos de GMen los siguientes aspectos:
Eliminar la suma asegurada ilimitada.
Periodo de beneficio modificar el esquema actual delperiodo de beneficio (actualmente en análisis por su impacto)..
Advertencia de incrementos futuros, que se informe alasegurado sobre los incrementos en primas, principalmente enel caso de los adultos mayores.
No periodo de espera a accidentes y emergenciasbuscando dando mayor claridad en el alcance de cobertura.
Reconocimiento de antigüedad y derechos adquiridos encambios de plan para coberturas similares dentro de la mismaaseguradora.
Primas por edad y sexo, no por quinquenio
El objetivo de la circular es:
A.Claridad y precisión a la documentación contractual.
B.Certeza jurídica en sentido y alcance de operatividad de las pólizas.
C.Atender recomendaciones de CONDUSEF.
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Propuesta de circular
*
La CNSF ha propuesto que se adecuen los productos de GMen los siguientes aspectos:
Eliminar la suma asegurada ilimitada.
Periodo de beneficio modificar el esquema actual delperiodo de beneficio (actualmente en análisis por su impacto)..
Advertencia de incrementos futuros, que se informe alasegurado sobre los incrementos en primas, principalmente enel caso de los adultos mayores.
No periodo de espera a accidentes y emergenciasbuscando dando mayor claridad en el alcance de cobertura.
Reconocimiento de antigüedad y derechos adquiridos encambios de plan para coberturas similares dentro de la mismaaseguradora.
Primas por edad y sexo, no por quinquenio
Transparencia cuando se ofrezcan garantías en larenovación de las pólizas.
El objetivo de la circular es:
A.Claridad y precisión a la documentación contractual.
B.Certeza jurídica en sentido y alcance de operatividad de las pólizas.
C.Atender recomendaciones de CONDUSEF.
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El sector ante la propuesta
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Postura
En general el sector está de acuerdo con el propósito de laautoridad y se visualiza una gran oportunidad para que comoSector Asegurador y en conjunto con la Comisión hagamos uncambio de fondo, buscando cumplir los siguientes objetivos:
Reducir el impacto de los incrementos en primas.
Dar viabilidad a los seguros de GM en el largo plazo,incorporando aspectos adicionales enfocados a:
Incentivar a que exista una mayor penetración deasegurados nuevos a través de primas acorde a su riesgo.
Tener un equilibrio en la siniestralidad del portafolio (evitar elenvejecimiento de la cartera).
Mejorar la imagen y percepción de estos seguros .
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El equilibrio de las partes en GMM
Para lograr el equilibrio es indispensable la participación y colaboración conjunta de los participantes del modelo.
La inequidad para cualquiera de las partes sólo empeorará la situación
Asegurado
Médico, Hospital,Farmacia, etc..
Aseguradora
Paciente/Cliente
Precio de la pólizaCoberturaUso de los
servicios
Relacióneficiente
CNSF
SEGURO DE GASTOS MÉDICOSNuevas disposiciones
Gracias!!!Mayo 25, 2010
VigésimaConvención Nacional de
Aseguradores
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