valvulopatías aórticas
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Valvulopatías Aórticas
Ana Karen Castillo Desaida6° C
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS
Estenosis aortica
Obstrucción al flujo de salida del VIEnfermedad insidiosa con gran período de latencia, seguida por una rápida progresión
posterior a la aparición de síntomas; resultando en una alta frecuencia de muerte en pacientes no
tratados.NEJM 2010;363:1597-1607
Válvula aortica normal
Santón Cardiology Pocket Book, 6ª. Ed . Editorial Blackwell
Epidemiologia 5001 px
Enfermedad valvular 72%
Intervención valvular previa28%
AS34%
AR 10%
MS10%
MR 25%
Múltiple 20%
European Heart Survey 2003, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2012
MorelosPoblación total 2010: 1,777,227Hombres ≥60 años: 9.8%Mujeres ≥60 años: 10.5%
fuente: estadísticas de INEGI
Factores de riesgo para calcificación de la válvula Aortica
• Edad• Género masculino• Hipertensión• Diabetes Mellitus• Hipercolesterolemia• Tabaquismo• Síndrome Metabólico• Enfermedad Renal• Disminución de la densidad ósea
Alec V. European Heart Journal 2010;31:416-423 Risk stratification of patients with aortic stenosis. Alec Vahanian1* and Catherine M. Otto2. European Heart Journal
Estenosis aortica Valvular SupravalvularSubvalvular
Swanton Cardiology Pocket Book, 6ª. Ed . Editorial Blackwell
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
European Heart Journal2003, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Obstrucción flujo de salida VI
Incremento en la presión sistólica VI
Incremento en la masa VI
Disfunción del VI
Aumento tiempo de eyección del VI
Aumento de la presión diastólica del VI
la presión Ao
Disminución del tiempo de la diástole
Disminución del aporte de O2
Isquemia miocárdica
Falla VI
Estenosis Ao
Aumento del consumo de O2
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Ley de Frank-Starling• Cuanto más se distiende el músculo cardiaco
durante el llenado, mayor es la fuerza de contracción y mayor la cantidad de sangre bombeada a la aorta.
Cuando ocurre un aumento de todas las dimensiones internas ya sea del ventrículo o de la aurícula, ocurre un incremento paralelo de
espesor de la pared, para disminuir el estrés de la pared.
Flujo: (área)(presiones)/resistencia
aurículasSíntomas
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Parámetro Esclerosis Ligera Moderada Severa
Velocidad de eyección (m/s)
<2.6 2.6 - 3.0 3.0-4.0 >4.0
Gradiente de presión (mmHg)
<25 25 -40 >40
Área valvular en (cm2)
>15 1.0- 1.5 <1
Risk stratification of patients with aortic stenosis. Alec Vahanian1* and Catherine M. Otto2. European Heart Journal
Presentación Clínica La estenosis Ao ligera y moderada no producen
síntomas.
Estenosis Severa
AsintomáticaIntolerancia al ejercicioÁngor pectoris LipotimiasSincopeMuerte súbita
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Falla ventricular izquierda de mal pronostico
Ángor pectoris
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Estenosis Ao
Disminución del gradiente de
presión diastólica
aortica
Hipertrofia VI y menor grado de distensibilidad
Prolongación de la sístole a
expensas de la diástole
Llenado coronario es
durante la diástole
Hipoperfusion subendocardica
Por hipertrofia
inadecuada y menor
capacidad dilatadora de
las coronarias
DisneaÁngor
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Sincope Muerte súbita
Consecuencia de isquemia cerebral por incapacidad del corazón para aumentar el GC debido a válvula AO estrecha acompañada de disminución de la PA-Barorreceptores-Reflejo hipotensor-FALIPOTIMIA
Puede ser el 1° episodio
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Exploración física • Ápex, levantamiento sistólico sostenido
(sobrecarga sistólica del VI)• Frémito sistólico en el foco Ao. Estenosis
severa o crítica• Soplo sistólico en el foco Ao rudo, con
irradiación a los vasos del cuello
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed., El sevier
• En el ápex se escucha el 1° ruido, duplicado por un chasquido protosistólico de origen Ao (apertura valvular)
• En el ápex frecuentemente se ausculta IV ruido (traduce hipertrofia miocárdica)
• El desdoblamiento fisiológico del II ruido (en inspiración y único en espiración) EAo ligera
• Desdoblamiento paradójico del II ruido (II desdoblado en espiración y único en inspiración traduce estenosis Ao moderado.
• II ruido único traduce estenosis Ao grave
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Soplo sistólico eyectivo disminuye de intensidad cuando hay falla cardiaca.
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Signos periféricos • Pulsos periféricos de poca amplitud• Presión diferencial normal o disminuida• Frémito sistólico en el hueco supraesternal y
vasos carotideos. El pulso carotideo es de poca amplitud (parvus) y de aparición tardía (tardus)
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
ECG
• El crecimiento auricular izq. traduce estenosis Ao grave
• Signo de crecimiento ventricular izq. con sobrecarga sistólica
• Usualmente el eje se mantiene normal, la desviación a la izq. puede traducir hipertrofia importante o dilatación ventricular. Puede aparecer bloqueo de rama izq.
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Radiografía de tórax
30mmHg
Ecocardiograma• Anatomía• Grado de calcificación• Área valvular • Hipertrofia VI• Calculo de fracción de eyección
• Doppler_ velocidad transaortica
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Curso clínicoPx asintomático
Flujo transaortico menor de 3 m/s
Flujo transaortico mayor de 4m/s
Sobrevida asintomática
2años 84%
2 años 21%
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed., El sevier
Poca calcificación valvular
Calcifica-cion valvular severa
5 años 75% 5 años 20%
CURSO CLINICO Px sintomáticos
años hasta la muerte
Falla cardiaca 2 añosSincope 3 añosAngina 5 años
Tiempo entre instalación de síntomas a la muerte es de 1-3 . Mayor riesgo de muerte repentina
Progresión hemodinámica
Decremento anual del área valvular de 0.12cm2
Vel. de expulsión aortica de 0.32m/sec/año
Incremento del gradiente transaortico de 7mmhg/año
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed., El sevier
Risk stratification of patients with aortic stenosisAlec Vahanian1* and Catherine M. Otto2.European Heart Journal
TRATAMIENTO• Educación al paciente • vigilancia periódica• profilaxis bacteriana
Tx medico • Diuréticos • ACE• Beta-bloqueadores
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed., El sevier
10% FAPérdida de contribución auricular
Remplazo de válvula Ao es tx. definitivo
Años de haber sido operados
Mortalidad postoperatoria
5 años 15%10 años 32% 15 años 56%20 años 78%
Mortalidad si no se operan 100% a los 10 años
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed., El sevier
Bypass coronario u otra Qx cardiaca
Síntomas??
Reevaluación
SI SI
No concluyentes
Prueba de esfuerzo
Normal
No
Fracción de eyección VI
Calcificación severa, rápidamente progresiva
Remplazo valvular Ao
Síntomas o hipotensión
<0.5 Normal
Si
No
seguimiento, modificación de FR, revisión anual
EA severa Vmax:>4m/sAVA: <1 cm2
Alto riesgo qx
TAVI
Dr. Carlos Lezama Dr. Reynaldo Jiménez
TAVI
Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacementin High-Risk PatientsCraig R. Smith, M.D., Martin B. Leon, The New England Journal of MedicineJ Am Coll Cardiol. 2012;60(6):483-492
Insuficiencia Aórtica
Falta de coaptación de las valvas en el momento del cierre, que permite
un flujo retrogrado de aorta hacia VI
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed., El sevier
Causa Porcentaje
Degenerativa 50.3
Reumatica 15.2
Endocarditis 7.5
Inflamatoria 4.1
Congenita 15.2
Otras 7.7
Etiologia
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
e
ENFERMEDAD VALVULAR PRIMARIA etiologias
Degenerativa
Reumatica
Endocarditis
Inflamatoria
Congenita
Otras
ENFERMEDAD DE LA RAIZ AO
• Dilatación de la Ao ascendente es hoy en día muy común
Degenerativa
Sx. Marfan
Osteogénesis imperfecta Sífilis
Espondilitis anquilosante
Sx. De Behcet Artritis psoriatica
Artritis reactiva
Hipertensión sistémica
Dilatación Ao que puede
llegar a disecar la Ao
abarca el anillo valvular
Aumenta separación de valvas
Aumenta tensión sobre
valvas
Pueden engrosarse, retraerse
Son muy cortas para poder
cerrar
Insuficiencia Ao
Dilatación e hipertrofia VI
Dilatación del anillo valvular e
incluso de AIBraunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Regresión de flujo en la diástole
Incremento de volumen VI
Incremento en la masa VI
Disfunción del VI
del volumen latido
de la presión diastólica Ao
del volumen latido (fatiga)
del tiempo de la diástole
del aporte de O2
Isquemia miocárdica
Falla VI
Insuficiencia Ao
del consumo de O2
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Aumento del la presion del VI al final de la diástole (disnea)
de la presion sistolica
Aumento del tiempo de eyección del VI
Cuadro clínico• Asintomático, tolerancia al ejercicio• Etapas tardías IC izq.., ángor pectoris, edema
pulmonar (disnea).
Centrales
• Ápex desplazado . Fremito • Soplo diastólico en foco Ao • Taquicardia
Periféricas
• Aumento de presión diferencial PDAo y PSVI• Pulso saltón -
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Pulso de Corrigan: pulso en
la carótida con una expansión o ascenso rápido y seguido por un colapso abrupto.
Signo de Musset: mov.
cabeza rítmicamente, con el latido del
corazón.
Signo de Quincke, pulsación rítmica
del lecho ungüeal, en especial al
comprimir levemente la uña.
Signo de Duroziez:soplo Ao que suena
como pistolazos sobre la art. femoral al comprime con
estetoscopio,en sístole y diástole.
Signo de Traube: sonido doble que
se oye sobre la art. femoral al
comprimirla distalmente.
signo de Landolfi :
constricción y dilatación
alternante de la pupila
signo de Müller :pulsación
de la úvula
signo de Mayen: caída de >15
mmHg en la PA al subir el brazo
signo de Hill: diferencia
presiones poplítea y braquial ≥
20mmHgBraunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Auscultación
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/cardio4/pdf/InsuficienciaAortica.pdf
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
ECG• 1.- Crecimiento ventricular izq. con
sobrecarga diastólica.• 2.- Ondas q profundas y en precordiales
izquierdas V5 y V6.• 3.- En formas severas depresión del ST y onda T
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
EJE??
Insuficiencia Ao, Dra. Ma. Celina Preciado Limas, U.A. G.
RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX
1.-Cardiomegalia a expensas de VI ( cor bovis) 2.- Aorta elongada
3.- Hipertensión venocapilar indica insuficiencia VI
4.- Calcificación de valvula y/o Ao
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Ecocardiografia1.- ESTABLECER Dx.2.- Cuantifica dilatación VI y estado funcional3 .-Conocer la etiología de la Iao4.- Cuantifica relación grosor/radio en diástole. Hipertrofia adecuada .
Doppler: Regurgitación aórtica: Cuantificación de la insuficiencia aórtica y diferenciar de Insf. pulmonar
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Vegetacion secundaria a endocarditis
Aneurisma
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Insuficiencia Ao, Dra. Ma. Celina Preciado Limas, U.A. G.
Cateterismo cardiacoPresión telediastolica VIFracción de expulsiónGrado de regurgitación Ao por la aortografia
Cardiología, 6° ed.. J.F.Guadalajara, Méndez editores
Px. Asintomaticos con función VI normal •Progresión a sintomas o disfuncón VI
<6%/año
•Progresión a disfunción VI asintómatica
<3,5%/año
•Muerte súbita <0,2%/añoPx asintomaticos con disfunción de VI•Aparicón de sintomas >25%/añoPx sintomaticos Muerte súbita 10-20%
American College of Cardiology- Guidelines 2006
Curso clínico
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Manejo de IAo
European Heart Journal 2012.dol:10.1093/eurheart
Tratamiento
Nifedipino ACE B- bloqueadores
Vasodilatadores(+)volumen
Hidralazina, Nifedipino, Felodipino, nitroprusiato de sodio
(-)presion art. Diastólica (-) regurgitación
Asintomaticos_ seguimientoIA ligera-moderada y FE normal: ejercicio aerobico
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
Remodelación de raíz Ao y RVA
Braunwald´s Heart Disease .A textbook of cardiovascular disease 9° ed.., El sevier cap.66
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