valoraciÓn inmunolÓgica en el paciente renal

VALORACIVALORACIÓÓN N INMUNOLINMUNOLÓÓGICA EN EL GICA EN EL

PACIENTE RENALPACIENTE RENAL

HANANE BOUARICHHANANE BOUARICHSERVICIO DE NEFROLOGIASERVICIO DE NEFROLOGIAHOSPITAL UNIVERSITARIO HOSPITAL UNIVERSITARIO

PRINCIPE DE ASTURIASPRINCIPE DE ASTURIAS

Caso ICaso I

AP : AP : Paciente de 32 a. HTA en Paciente de 32 a. HTA en ttottofarmacolfarmacolóógico. Fumador de 10 gico. Fumador de 10 cigcig//diadia. Bebedor importante. No otros . Bebedor importante. No otros antecedentes de interantecedentes de interéés.s.

Caso ICaso IEA : Refiere desde hace EA : Refiere desde hace 1a1añño episodios o episodios recidivantes de orinas recidivantes de orinas oscuras( color cooscuras( color coññac), ac), sobre todo los fines de sobre todo los fines de semana. No clsemana. No clíínica nica miccionalmiccional , no fiebre. No , no fiebre. No edemas. No otros datos edemas. No otros datos de de interesinteres.

EF : TA 120/60.EF : TA 120/60.Sin hallazgos de Sin hallazgos de

interesinteres..

.

Pruebas complementariasPruebas complementariasHgHg : : HbHb 13.6 g/13.6 g/dldl, , HctoHcto45.3%. 45.3%. LeucosLeucos 5600 con 5600 con ffóórmula normal. rmula normal. Plaquetas 210.000.Plaquetas 210.000.BQ : BQ : CrCr 1.61.6 mgmg//dldl, urea , urea 80 80 mgmg//dldl, , NaNa 135 135 mmolmmol/l, /l, K 4.3 K 4.3 mmolmmol/l, /l, ClCl 97 97 mmolmmol/l, /l, AlbAlb 4.4 4.4 mgmg//dldl, , CaCa9.5 9.5 mgmg//dl.Colesteroldl.Colesterol 199 199 mgmg//dldl, Triglic, Triglicééridos 100 ridos 100 mgmg/dl. GOT 60 /dl. GOT 60 UiUi/l, GPT /l, GPT 50 50 UiUi/l, GGT65 /l, GGT65 UiUi/l./l.DRAS : DRAS : ProteinuriaProteinuria>300mg/dl. >300mg/dl. Sedimento con Sedimento con microhematuriamicrohematuria(10(10--15 15 htieshties/campo)./campo).

Orina 24h : diuresis 2000 Orina 24h : diuresis 2000 cccc/24h. /24h. ProteinuriaProteinuria 1.5 1.5 g/24hg/24h. . CcrCcr 68 68 mlml/min/min..IgIg: : IgGIgG 900, 900, IgMIgM 60,60,IgAIgA 900.900.ANAsANAs, , ANCAsANCAs, , complemento, EEF, complemento, EEF, normales.normales.EcografiaEcografia abdominal : abdominal : Hepatomegalia.RiHepatomegalia.Riññonesonesde tamade tamañño, o, morfologiamorfologia y y ecogenecidadecogenecidad normal.normal.

Resumen.Resumen.

Insuficiencia renal de Insuficiencia renal de cronologiacronologia incierta..incierta..Hematuria macroscHematuria macroscóópica recidivante.pica recidivante.ProteinuriaProteinuria no nefrno nefróótica.tica.IgAIgA alta.alta.

Posibilidades diagnPosibilidades diagnóósticassticas

QualquierQualquier proceso proceso glomerular.Losglomerular.Los mmáás s probables :probables :

-- GN GN IgAIgA..-- EnfEnf. . AlportAlport..-- EnfEnf. De Membrana basal delgada.. De Membrana basal delgada.

El diagnEl diagnóóstico definitivo es por biopsia stico definitivo es por biopsia renal.renal.

GN GN IgAIgA

Primaria o Primaria o idiopidiopááticatica..Secundaria :Secundaria :

-- HepatopatiaHepatopatia/Cirrosis./Cirrosis.-- Enfermedad celEnfermedad celííaca.aca.-- VIH.VIH.-- GranulomatosisGranulomatosis de de WegenerWegener..-- Forma familiar.Forma familiar.-- Infecciones : Infecciones : S.aureusS.aureus, CMV, TBC, CMV, TBC……....

DiagnDiagnóóstico.stico.

GN GN IgAIgA secundaria a secundaria a hepatopatiahepatopatia alcohalcohóólica..lica..

Caso IICaso II

♂♂ 19 a19 añños, sin antecedentes de interos, sin antecedentes de interéés s que que desde hace 1 mes, cuadro de desde hace 1 mes, cuadro de escalofrescalofrííos, odinofagia y tos seca. 1 os, odinofagia y tos seca. 1 semana msemana máás tarde, edema palpebral s tarde, edema palpebral matutino. Desde hace 5 dmatutino. Desde hace 5 dííasas en anasarcaen anasarca

En urgenciasEn urgenciasEF: BEG, EF: BEG, edema edema generalizadogeneralizado. . TA 190/100TA 190/100. Resto . Resto sin hallazgos de sin hallazgos de intintééresres.

HgHg: : HbHb 12.5 g/12.5 g/dldl, , HctoHcto36.1%, 36.1%, LeucosLeucos 8860, 8860, con fcon fóórmula normal, rmula normal, plaqplaq normales. normales. BQ : BQ : CrCr 1.47 1.47 mgmg//dldl, , AlbAlbúúmina 1.4 mina 1.4 mgmg/dl/dl. . Iones normales.Iones normales.DRAS : DRAS : ProteinuriaProteinuria>300mg/>300mg/dldl, , MicroHMicroH(10 (10 hemathematííes/campo).

.

es/campo).

Pruebas complementariasPruebas complementariasal ingresoal ingreso

VSG 39.VSG 39.FibrinFibrinóógenogeno 623 623 mgmg/dl./dl.Colesterol 320 Colesterol 320 mgmg//dldl, , ProteinasProteinas totales 3.4 totales 3.4 mgmg/dl/dl. . EEF : AlfaEEF : Alfa--1 0.2 1 0.2 mgmg//dldl , alfa, alfa--2 0.1 2 0.1 mgmg//dldl , beta 0.4 , beta 0.4 mgmg//dldl, , gamma 0.3 gamma 0.3 mgmg//dldl ..ANA, ANA, inmunocomplejosinmunocomplejos circulantes, FR, ASLO. circulantes, FR, ASLO. C3 19 C3 19 g/g/dldl (75(75--150)150), C4 12mg/, C4 12mg/dldl (12(12--40). 40). IgGIgG 281 281 mgmg//dldl, , IgAIgA e e IgMIgM normales. normales. RPR y RPR y HBsAgHBsAg, negativos, negativosOrina : Orina : MicroHMicroH . . ProteinuriaProteinuria 28g/24h28g/24h. CO est. CO estééril.ril.EcoEco--renal : Rirenal : Riññones algo agrandados.ones algo agrandados.RxRx ToraxTorax y ECG normales.y ECG normales.

En resumenEn resumen

♂♂ 19 a19 añños.os.Deterioro de funciDeterioro de funcióón renal.n renal.SdSd. Nefr. Nefróótico impuro .tico impuro .HipocomplementemiaHipocomplementemia ( C3 ).( C3 ).Cuadro catarral de Cuadro catarral de viasvias altas una semana altas una semana antes del inicio del cuadro.antes del inicio del cuadro.

HipocomplementemiaHipocomplementemia en en enfermedades enfermedades glomerularesglomerulares

complementocomplemento EnfEnf. . GlomerularesGlomerulares Enf.noEnf.no glomerularesglomerulares

C3 y C4C3 y C4 --Nefritis Nefritis lupicalupica ..--CrioglobulinemiaCrioglobulinemia..--GNMP tipo I.GNMP tipo I.

C3 y C4C3 y C4 normalnormal --GN GN postestreptocpostestreptocóócicacica..--GN asociada a otras GN asociada a otras infecciones : infecciones : endocarditis, hepatitis endocarditis, hepatitis B..B..-- SHU.SHU.-- GNMP tipo IIGNMP tipo II

-- TromboembolismoTromboembolismorenal.renal.

Glomerulonefritis

Síndrome nefrótico

Síndrome nefrítico

Hematuria recidivante

Insuficiencia renal

HTA Complemento

Cambios mínimos

++++ - - Rara Rara N o ↑

Membranosa +++ - - Común Común

N o ↑

Focal y segmentaria

++ - - Común Común

N

MesangiocapilaMesangiocapilarr

++ ++ + Común Común

↓

Mesangial IgA - ++ +++ Común Común

N

Rápidamente progresiva

++ +++ - Siempre Común

N

ProliferativaProliferativaendocapilarendocapilar

+ ++++ - Muy frecuente

Común

↓ o N

Sospecha Sospecha didiáágnosticagnostica

GN GN endocapilarendocapilar aguda o aguda o postestreptocpostestreptocóócicacica..GN GN extracapilarextracapilar tipo II o tipo II o

GNRP.GNRP.GN GN mesagiocapilarmesagiocapilar o GNMP.o GNMP.

I- GNAPE

La mayoría subclínicos. Los casos sintomáticos, generalmente, niños entre 2 y 12 años. La infección que precede la nefritis está usualmente localizada en la piel o en la garganta. El intervalo entre infección y nefritis es de dos-tres semanas .La presencia de ASLO en paciente con GN aguda La presencia de ASLO en paciente con GN aguda despudespuéés de faringitis o s de faringitis o impetigoimpetigo es altamente sugestivo es altamente sugestivo de de GnGn postestreptocpostestreptocóócicacica..

II-Glomerulonefritisextracapilar tipo II .

La mayoría de las enfermedades glomerulares pueden complicarse con este tipo de glomerulonefritis. Es frecuente la aparición de hipocomplementemia y de complejos inmunes y crioglobulinas circulantes.Es caractéristica la IR rapidamenteprogresiva.

IIIIII--GN GN mesangiocapilarmesangiocapilar

Infecciones. Infecciones. MMáás frecuente entre los s frecuente entre los 55--30 a30 añños.os.SSííndrome nefrndrome nefróótico : 50%.tico : 50%.Casos de HTA grave asociada a la GNMC Casos de HTA grave asociada a la GNMC tipo 2.tipo 2.

DiagnDiagnóóstico histolstico histolóógicogico

GN GN mesagiocapilarmesagiocapilar o o GNMP tipo II .GNMP tipo II .

Caso IIICaso III

AP :AP :-- DxDx de de Sd.WolfSd.Wolf--ParkinsonParkinson--WhiteWhite en 2001.en 2001.-- Alergia al polen.Alergia al polen.EA : EA : -- Desde hace 1 semana debilidad Desde hace 1 semana debilidad generalizada con orina color cogeneralizada con orina color coññac. En los ac. En los ultimosultimos 2 2 diasdias fiebre de hasta 38fiebre de hasta 38ºº,tos con esputo ,tos con esputo herrumbroso,disneaherrumbroso,disnea de mde míínimos esfuerzos y nimos esfuerzos y dolor costal dolor costal izdoizdo de perfil de perfil pleuromecpleuromecáániconico..

EFEFTA 180/95.TA 180/95.Pulso regular y rPulso regular y ríítmico a 80 tmico a 80 lpmlpm..TaquipneicoTaquipneico a 24 a 24 rpmrpm, Sato2 basal 86%. , Sato2 basal 86%. AfebrilAfebril. No lesiones d. No lesiones déérmicas ni articulares.rmicas ni articulares.AC: rAC: ríítmica, sin soplos. tmica, sin soplos. AP: AP: hipoventilacihipoventilacióónn generalizada, crepitantes generalizada, crepitantes secos secos inspiratoriosinspiratorios. . Abdomen : sin hallazgos.Abdomen : sin hallazgos.MMII : No edemas ni signos de TVP.MMII : No edemas ni signos de TVP.

En urgenciasEn urgencias

HgHg : : HbHb 10 g/10 g/dldl, , HctoHcto 28%,28%,leucosleucos 8800, 8800, ffóórmula rmula normal.Plaquetasnormal.Plaquetas 210.000.210.000.GAB : GAB : pHpH 7.43, HCO3 21 7.43, HCO3 21 mmHgmmHg, , P02 60 P02 60 mmHgmmHg, PCO2 28.3 , PCO2 28.3 mmHgmmHg..BQ : BQ : CrCr 19 19 mgmg//dldl, , urea 250 urea 250 mgmg//dldl, , NaNa 132 132 mmolmmol/l, K 5.2 /l, K 5.2 mmolmmol//l,Cll,Cl 100 100 mmolmmol/l, /l, GluGlu 78 78 mgmg//dldl, Ca10 , Ca10 mgmg//dldl, , AlbAlb 3g/dl.3g/dl.DRAS :DRAS : protoproto >300 >300 mgmg//dldl . sedimento con . sedimento con microHmicroH ( 25 ( 25 hieshies/campo), /campo), hematieshematiesdismdismóórficosrficos..

En las horas siguientes En las horas siguientes empeoramiento de su disnea.empeoramiento de su disnea.

Ingreso en UCI.Ingreso en UCI.

Pruebas complementariasPruebas complementarias

P 4.1 P 4.1 mgmg//dldl, , uricourico 8.4 8.4 mgmg//dldl, Col 271 , Col 271 mgmg//dldl, , TrigTrig 126 126 mgmg//dldl, GOT 11ui/l, GPT , GOT 11ui/l, GPT 9ui/9ui/l,GGTl,GGT 28ui/l, FA 65ui/l, 28ui/l, FA 65ui/l, BilTBilT 0.5 0.5 mgmg//dldl, , PtotPtot 5.3 g/5.3 g/dldl, LDH 394 U/l. , LDH 394 U/l. PCR 105 PCR 105 mgmg/l./l.Orina 24 h : diuresis 900cc/24h, Orina 24 h : diuresis 900cc/24h, CcrCcr12ml/min. 12ml/min. ProteinuriaProteinuria 2.5 g/24h2.5 g/24h..

Pruebas complementariasPruebas complementarias

P.inmuneP.inmune : : cc--ANCA +,ANCA +, antiMBGantiMBG+,+, C3 y C3 y C4, C4, IgIg y y ANAsANAs, normales., normales.RxRx toraxtorax : infiltrado alveolar en LID, LII y : infiltrado alveolar en LID, LII y LSD.LSD.BroncoscopiaBroncoscopia : demuestra presencia de : demuestra presencia de secreciones sanguinolentas.secreciones sanguinolentas.

En resumenEn resumen

FRA severo/ GNRP.FRA severo/ GNRP.Hemorragia pulmonar.Hemorragia pulmonar.

SdSd. Pulm. Pulmóónn--RiRiñóñón o n o SdSd. De . De GoodpastureGoodpasture

Causas de Causas de SdSd de de GoodpastureGoodpasture

EnfEnf. . GoodpastureGoodpasture ( AC ( AC antiMBGantiMBG +). 20+). 20--40% casos.40% casos.EnfEnf. Asociadas con . Asociadas con vasculitisvasculitis sistsistéémicas. 60micas. 60--80% 80% casos:casos:-- GranulomatosisGranulomatosis de de wegenerwegener..-- PoliangeitisPoliangeitis microscmicroscóópica.pica.-- LES.LES.-- SdSd. . ChurgChurg StraussStrauss..-- PPúúrpura rpura schonleinschonlein--henochhenoch..-- EnfEnf. . behbehÇÇetet..-- CrioglobulinemiaCrioglobulinemia mixta esencial.mixta esencial.-- AR.AR.-- FFáármacos : Drmacos : D--penicilaminapenicilamina, , hidralacinahidralacina, , propiltiouracilopropiltiouracilo

VasculitisVasculitis ANCA+ANCA+

GranulomatosisGranulomatosis de de WegenerWegener..PoliangeitisPoliangeitismicrscmicrscóópicapica..SdSd. . Churg.StraussChurg.Strauss..GN GN paucipauci--inmunes inmunes aaíísladassladas..FFáármacos.

CC--ANCA ANCA

%%pp--ANCA ANCA

%%negneg %%

WegenerWegener 7070 25 25 5 5

PoliangeitiPoliangeitiss 40 40 50 50 10 10

ChurgChurg--StraussStrauss 10 10 6060 3030

GNGN--pauciinmpauciinmuneune

2020 7070 1010rmacos.

BIOPSIA RENALBIOPSIA RENAL

Datos de GNP difusa con distintos grados Datos de GNP difusa con distintos grados de de formacionformacion de de semilunassemilunas, , glomeruloesclerosisglomeruloesclerosis y day dañño intersticial.o intersticial.COMPATIBLE CON NEFROPATIA COMPATIBLE CON NEFROPATIA EXTRACAPILAR SEVERA.EXTRACAPILAR SEVERA.

DiagnDiagnóósticostico

GNRP asociada a hemorragia GNRP asociada a hemorragia pulmonarpulmonar

GN GN proliferativaproliferativa extracapilarextracapilartipo III secundaria a tipo III secundaria a vasculitisvasculitis cc--ANCA y ANCA y antiMBGantiMBG positivos.positivos.