uveÍtis y enfermedades sistÉmicas

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UVEÍTIS y UVEÍTIS y ENFERMEDADES ENFERMEDADES

SISTÉMICASSISTÉMICAS

Óscar Guzmán RuizÓscar Guzmán Ruiz

Noviembre de 2010Noviembre de 2010

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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Inflamación intraocularInflamación intraocular Múltiples causasMúltiples causas Suele afectar a adultos jóvenesSuele afectar a adultos jóvenes Síntomas según segmento afectoSíntomas según segmento afecto

Anterior: Dolor y ojo rojoAnterior: Dolor y ojo rojo Posterior: pérdida de visiónPosterior: pérdida de visión

El tratamiento previene El tratamiento previene complicacionescomplicaciones

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CAUSASCAUSAS

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ETIOLOGÍA: ETIOLOGÍA: GeneralidadesGeneralidades

30-50% idiopática pese a estudio 30-50% idiopática pese a estudio exaustivoexaustivo

40% Causa identificable sistémica 40% Causa identificable sistémica (reumática)(reumática)

10-15% Causas infecciosas (Países 10-15% Causas infecciosas (Países subdesarrollados: 30-40%)subdesarrollados: 30-40%)

Sd. Enmascaramiento: 5%Sd. Enmascaramiento: 5% U. Anterior: causa sistémica frecuenteU. Anterior: causa sistémica frecuente U. Intermedias: idiopáticasU. Intermedias: idiopáticas U. Posterior: infecciosas (Toxoplasma)U. Posterior: infecciosas (Toxoplasma)

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Curso evolutivoCurso evolutivo

1.1. Localización anatómica: anterior, Localización anatómica: anterior, media y posteriormedia y posterior

2.2. Descriptores evolutivos:Descriptores evolutivos: Inicio: abrupto/insidiosoInicio: abrupto/insidioso Duración: limitada (menos 3 meses), Duración: limitada (menos 3 meses),

persistentepersistente Curso: agudo, recidivante (inactividad 3 Curso: agudo, recidivante (inactividad 3

meses) o crónicomeses) o crónico Lateralidad: unilateral (un ojo en el Lateralidad: unilateral (un ojo en el

brote)/bilateralbrote)/bilateral Actividad: inactiva, empeoramiento, Actividad: inactiva, empeoramiento,

mejoría, remisiónmejoría, remisión

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PATRONES CLÍNICOSPATRONES CLÍNICOS UVEÍTIS ANTERIOR (60%)UVEÍTIS ANTERIOR (60%)

Aguda unilateral no recidivanteAguda unilateral no recidivante Aguda unilateral recidivanteAguda unilateral recidivante Aguda bilateralAguda bilateral CrónicaCrónica

UVEÍTIS INTERMEDIA (5%)UVEÍTIS INTERMEDIA (5%) UNVEÍTIS POSTERIOR (15%)UNVEÍTIS POSTERIOR (15%)

Coriorretinitis unilateralCoriorretinitis unilateral Coriorretinitis bilateralCoriorretinitis bilateral Vasculitis retinianaVasculitis retiniana

PANUVEÍTIS (20%)PANUVEÍTIS (20%) Con vitritisCon vitritis Con coriorretinitisCon coriorretinitis Con vasculitis reitinianaCon vasculitis reitiniana Con desprendimiento exudativoCon desprendimiento exudativo

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UVEÍTIS ANTERIORUVEÍTIS ANTERIOR 50% idiopáticas50% idiopáticas Se asocian con Espondiloartropatías y BehçetSe asocian con Espondiloartropatías y Behçet UA aguda recidivante unilateral: UA aguda recidivante unilateral:

espondiloartropatía seronegativaespondiloartropatía seronegativa UA granulomatosa bilateral: Sarcoidosis, TINUUA granulomatosa bilateral: Sarcoidosis, TINU UA granulomatosa unilateral: herpesUA granulomatosa unilateral: herpes UA crónicas: Artritis idiopática juvenilUA crónicas: Artritis idiopática juvenil Causas infrecuentes: VVZ, Behçet, TBC, Lúes, Causas infrecuentes: VVZ, Behçet, TBC, Lúes,

lepralepra CLAVES:CLAVES:

Preguntar síntomas espondiloartropatía y pielPreguntar síntomas espondiloartropatía y piel Pedir Rx tórax (TAC), Rx ilíacasPedir Rx tórax (TAC), Rx ilíacas

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UVEÍTIS INTERMEDIAUVEÍTIS INTERMEDIA

Idiopática (=“pars planitis): 80-90%Idiopática (=“pars planitis): 80-90% Mujer joven con UI y UA Mujer joven con UI y UA

granulomatosa: E. Múltiplegranulomatosa: E. Múltiple Pacientes >65 a: Sd. Enmascaramiento: Pacientes >65 a: Sd. Enmascaramiento:

linfomalinfoma Infrecuentes: sarcoidosis, Behçet, LymeInfrecuentes: sarcoidosis, Behçet, Lyme CLAVESCLAVES

Joven (mujer): preguntar síntomas Joven (mujer): preguntar síntomas neurológicos: RNM/P.Lneurológicos: RNM/P.L

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UVEÍTIS POSTERIORUVEÍTIS POSTERIOR Coriorretinitis (CR) unilateral: Toxoplasma Coriorretinitis (CR) unilateral: Toxoplasma

(90%) y HVS(90%) y HVS CR bilateral: Causa oftalmológica (CR CR bilateral: Causa oftalmológica (CR

serpiginosa). Behçet, Toxoplasmaserpiginosa). Behçet, Toxoplasma Vasculitis retiniana:Vasculitis retiniana:

Idiopática (60%)Idiopática (60%) Behçet (25%)Behçet (25%) Resto: enfermedades autoinmunes sistémicas, Resto: enfermedades autoinmunes sistémicas,

Sd. Enmascaramiento, espiroquetas, SAF, VIH, Sd. Enmascaramiento, espiroquetas, SAF, VIH, SarcoidosisSarcoidosis

CLAVE: Vasculitis sistémicas con afectación CLAVE: Vasculitis sistémicas con afectación ocular se suelen acompañar de las ocular se suelen acompañar de las manifestaciones típicas de sus cuadrosmanifestaciones típicas de sus cuadros

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PANUVEÍTISPANUVEÍTIS Con CR: ToxoplasmaCon CR: Toxoplasma Con vitritis: Sarcoidosis, Con vitritis: Sarcoidosis,

espondiloartropatíaespondiloartropatía Con vasculitis retiniana: idiopática, BehçetCon vasculitis retiniana: idiopática, Behçet Con desprendimiento exudativo de retina:Con desprendimiento exudativo de retina:

Enfermedad de Vogt-Koyanagi-HaradaEnfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

CLAVES:CLAVES: Serología toxoplasma, Rx sacroilíacas, HLA Serología toxoplasma, Rx sacroilíacas, HLA

B51, P. Lumbar, endoscopiaB51, P. Lumbar, endoscopia

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ENTIDADES ENTIDADES ESPECÍFICASESPECÍFICAS

Síndrome de Vogt Koyanagi HaradaSíndrome de Vogt Koyanagi Harada Presuntamente enfermedad sistémica autoinmunePresuntamente enfermedad sistémica autoinmune Fase prodrómica de uveítis aguda → uveítis crónica con Fase prodrómica de uveítis aguda → uveítis crónica con

desprendimiento exudativo de la retinadesprendimiento exudativo de la retina Primera causa en Japón junto a Behçet de uveítis Primera causa en Japón junto a Behçet de uveítis

bilateralbilateral Asocia: vitíligo, poliosis, meningitis aséptica, alopeciaAsocia: vitíligo, poliosis, meningitis aséptica, alopecia P.Lumbar: pleiocitosis, macrófagos cargados de P.Lumbar: pleiocitosis, macrófagos cargados de

melanina (específicos), elevación de proteínas y melanina (específicos), elevación de proteínas y aumento de presiónaumento de presión

SIDASIDA <50 CD4: retinitis por CMV (lesión sin respuesta <50 CD4: retinitis por CMV (lesión sin respuesta

inflamatoria y hemorragia de bordes)inflamatoria y hemorragia de bordes) VIH: retinopatía y microvasculopatía retinianaVIH: retinopatía y microvasculopatía retiniana Sd. Recuperación inmune: Sd. Recuperación inmune:

edema macular, edema macular, neovascularización retiniana o del n. optico, neovascularización retiniana o del n. optico, sinequias posterioressinequias posteriores

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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Queratopatía en bandaQueratopatía en banda Sinequia posteriorSinequia posterior CatarataCatarata GlaucomaGlaucoma Edema macular quísticoEdema macular quístico PapilitisPapilitis Neovascularización retinianaNeovascularización retiniana Hemorragia vítreaHemorragia vítrea

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APROXIMACIÓN AL APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Causa desconocida: Rx tórax (sarcoidosis/TBC) y Causa desconocida: Rx tórax (sarcoidosis/TBC) y serología LUES. TAC.serología LUES. TAC.

Hemograma, bioquímica, orina y VSG: poco Hemograma, bioquímica, orina y VSG: poco rentable para diagnóstico pero útil para rentable para diagnóstico pero útil para diagnósticodiagnóstico

CASOS ESPECÍFICOS:CASOS ESPECÍFICOS: Rx sacroilíacas: uveítis anterior recidivanteRx sacroilíacas: uveítis anterior recidivante HLA: espondiloartropatía (B27), Behçet (B51) y Vogt-HLA: espondiloartropatía (B27), Behçet (B51) y Vogt-

Koyanagi-Harada (AR4)Koyanagi-Harada (AR4) Serología Toxoplasma: un resultado negativo tiene Serología Toxoplasma: un resultado negativo tiene

VPNVPN Ac anticardiolipina-Ac. Lúpico: enfermedad Ac anticardiolipina-Ac. Lúpico: enfermedad

venooclusiva o uveítis en pacientes con colagenosisvenooclusiva o uveítis en pacientes con colagenosis Mantoux: no útil para diagnóstico pero sí para Mantoux: no útil para diagnóstico pero sí para

planear Tto.planear Tto.

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APROXIMACIÓN AL APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

CASOS ESPECÍFICOS (II):CASOS ESPECÍFICOS (II): Serología VIH: sospecha oportunistasSerología VIH: sospecha oportunistas ANA: AIJ, Sjögren y LESANA: AIJ, Sjögren y LES Serología intraocular (vítreo/acuoso): clínica Serología intraocular (vítreo/acuoso): clínica

ambigua. Bacterias de crecimiento lentoambigua. Bacterias de crecimiento lento PCR: uveítis de etiología desconocida para PCR: uveítis de etiología desconocida para

descartar causa infecciosa. Herpesdescartar causa infecciosa. Herpes Citología humor acuoso/vítreo: linfomaCitología humor acuoso/vítreo: linfoma Biopsia vítrea: Sd. Enmascaramiento, Biopsia vítrea: Sd. Enmascaramiento,

sarcoidosis, TBC, Whipplesarcoidosis, TBC, Whipple No útil:No útil:

ECA: dudosa utilidad diagnósticaECA: dudosa utilidad diagnóstica F. ReumatoideF. Reumatoide

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ALGORITMOALGORITMO

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APROXIMACIÓN AL APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

UVEÍTIS ANTERIOR (Oftalmología)UVEÍTIS ANTERIOR (Oftalmología) Tratamiento tópico. Buen pronósticoTratamiento tópico. Buen pronóstico Colirios corticoides y ciclopléjicosColirios corticoides y ciclopléjicos Mantener más de un mesMantener más de un mes Si no respuesta: corticoides perioculares u oralesSi no respuesta: corticoides perioculares u orales Espondiloartropatía con >3 brotes/año: Espondiloartropatía con >3 brotes/año:

SulfasalazinaSulfasalazina UVEÍTIS ANTERIOR CRÓNICA UVEÍTIS ANTERIOR CRÓNICA

RESISTENTE A TRATAMIENTO, RESISTENTE A TRATAMIENTO, INTERMEDIA Y POSTERIOR (M. Interna)INTERMEDIA Y POSTERIOR (M. Interna) EsteroidesEsteroides InmunosupresoresInmunosupresores Terapia biológica (infliximab)Terapia biológica (infliximab)

INFECCIONES: tratamiento específicoINFECCIONES: tratamiento específico