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Utilidad de los biomarcadores en el manejo del dolor abdominal
Belén Tejedo Lacasa R1
SU Hospital de la Ribera
Revisión: Rafael Calvo Rodríguez, José María Gallardo, Francisco Javier Montero- Pérez, Encarnación Baena Delgado, Luis Jiménez Murillo
El dolor abdominal nos da dolor de cabeza…
•10% de los motivos de consulta
• Además el dolor es cambiante y difícil de explicar por parte de los pacientes
• Formas aparentemente Benignas esconden procesos Graves y síntomas Graves son manifestación de procesos Benignos!!
• Y después de la evaluación inicial y pruebas NO alcanzamos el diagnóstico
ABDOMEN AGUDO Vs DOLOR ABDOMINAL AGUDO
• AA: va a requerir un tratamiento quirúrgico URGENTE:
– Afectación peritoneal
– Y/o Shock
• DAA: procesos quirúrgicos y no quirúrgicos, es tiempo dependiente.
Causas de Dolor Abdominal Agudo
• Muchas Demasiadas: – Dolor abdominal inespecífico
– Apendicitis aguda
– Enfermedad biliar
– Perforación intestinal
– Ileo andiámico
– Diverticulitis
– Pancreatitis
– Cólico renal
– Enfermedades inflamatorias intestinales
IMPORTANTE
• Si El DAA va junto con una Sepsis es un AA!! Y requiere cirugía urgente + Antibiótico – SRIS (2 de estos 4) Causado por una INFECCIóN
• Temp >38º o <36º • Leucocitosis >12.000 o <4.000 • Taquipnea >20 rpm • Taquicardia >90lpm
– Si asocia disfunción orgánica SEPSIS GRAVE – Si asocia hipotensión SHOCK
Lo que hacemos en la práctica ante un Dolor abdominal
• Descartar que se trate de un ABDOMEN AGUDO.
– Tenemos 1º anamnesis y exploración y 2º pruebas complementarias: analitica, rx simple, ecografía y TAC.
– Y si con eso no tengo claro si es un AA ¿?
• EVOLUCIONAR …
Una Ayudita
• Los BIOMARCADORES:
– Cualquier sustancia que se puede medir y nos ayuda a predecir la presencia y el pronóstico de una enfermedad.
– Es Objetivo ya que es Cuantificable
Son la panacea?
• NO Actualmente no hay ningún
marcador que detecte con certeza ante un DAA que se trate de un AA.
PCR
• Reactante producido por hepatocitos y adipocitos tras estimulación por la IL-6 e IL-8
– Infecciones víricas, bacterianas y procesos inflamatorios.
– NORMAL entre 0,3 y 5 mg/L
– Alcanza el pico a las 36h
– Efectos tanto anti como proinflamatorios
– UTILIDAD : en apendicitis e isquemia mesentérica aguda
PCR Y APENDICITIS
• Poco SENSIBLE (capacidad de detectar la enfermedad en enfermos)
• Pero—> tiene elevado Cociente de Probabilidad Positiva CPP (cuanto más probable es el diagnóstico)
– AYUDA para CONFIRMAR
–No la DESCARTA
• Un estudio comparó Concentraciones de PCR y resultados de TAC:
– Concentraciones inferiores a 5mg/l tuvieron un TAC
patológico el 50% de los pacientes.
– Sólo cifras de más de 130mg/l se correlacionaban
con resultados patológicos en el TAC
– Una concentración NORMAL nos descarta un
Abdomen Agudo? NO
Y en combinación?
• Otro estudio combinó la PCR junto con Recuento de leucocitos y neutrófilos.
• Esto le dio mayor PRECISIÓN DIAGNÓSTICA con un VPP de 95,3%
PCR en AA
• NO es útil en caso de NEGATIVIDAD No nos permite descartar que ante un Dolor Abdominal Agudo no se requiera Intervención urgente incluso… con pruebas complementarias negativas.
PROCALCITONINA
• Proteína liberada en infecciones bacterianas Graves.
– Se libera tras estímulo de IL- 6 y también en :
• Traumatismos o shock cradiogénico.
– Células C del tiroides y K del pulmón
– NORMAL de <0,1 ng/ml se eleva de forma precoz a las 4-6 horas con un pico a las 12h.
Que refleja?
• GRAVEDAD! • Baja S bajo VPN • NO DESCARTA
• PCR o PCT en Apendicitis aguda? – Mejor PCR para valorar que pacientes deben ser
ingresados para observación . – PERO la PCT es Mucho mejor para reconocer las
apendicitis Complicadas
PCT en OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• Aquí SI! – En un estudio realizado en 242 pacientes con obstrucción de
delgado y grueso valores de PCT >1 ng/ml tenia un VPP del 95% de isquemia intestinal y un VPN del 83%.
– Se eleva en Ileo mecánico y VASCULAR pero No en el paralítico
PCT en SEPSIS
• Más que comprobado en diferentes estudios:
• Mucho más sensible y específica que la PCR
• En un estudio reciente español sobre 430 pacientes se vio que valores de más de 2 ng/ml requieren Ingreso e inicio de antibioticoterapia.
Resumiendo:
• GRAVEDAD
• MARCADOR DE ISQUEMIA EN OBSTRUCCIÓN
• VALIDEZ EN APENDICITIS INFERIOR A PCR
LACTATO
• El MEJOR MARCADOR de HIPOXIA E HIPOPERFUSIÓN fundamental en la Sepsis!!
• Por qué? Porque se produce en glucogénesis anaeróbia.
• Es muy buen marcador y barato
• Nos dice: si hay hipoperfusión tisular y respuesta al tratamiento
• Un lactato de más de 2,5 mmol/l VIGILANCIA ESTRECHA:
– Valor predictivo de gravedad: mala evolución clínica y mortalidad.
LACTATO en ISQUEMIA MESENTÉRICA
• Causa infrecuente de Dolor abdominal Agudo, Pero si se nos pasa
• El papel del lactato aquí: Muy sensible en estudios S 100% pero poco específico E 42%.
Nos va a servir de ayuda para confirmar pero no nos va a DESCARTAR.
Se puede elevar el lactato en:
• Peritonitis bacteriana
• Obstrucción por hernia incacerada
• Cetoacidosis diabética
• Coma hepático
• Fallo renal
• Pancreatitis aguda
• Si descartamos todo esto en el contexto de un DAA puede indicar una emergencia quirúrgica.
Seriación de lactato
• Tras recibir tratamiento comprobando el aclaramiento a las 6 horas:
– Se ha visto que por cada 10% de aclaramiento se reduce un 11% la probabilidad de morir.
En Apendicitis
• Se eleva por proliferación bacteriana y edema inflamatorio
• ES menos útil que la PCR, tiene valor en pacientes con sospecha de una apendicitis Perforada.
Resumiendo
• INDICA HIPOXIA-HIPOPERFUSIÓN
• AYUDA EN LA ISQUEMIA INTESTINAL
• POCO ÚTIL EN APENDICITIS AGUDA, pero de ayuda si esta complicada
IL-6
• Según los estudios es útil a nivel pediátrico para distinguir una Sepsis de una SIRS de origen no infeccioso
• En adultos menos útil que PCR y PCT
• Pocos estudios en el DAA los realizados en Apendicitis agudas otorgan más valor a Leucocitosis y PCR.
CALPROTECTINA SÉRICA
• Se libera en la degranulación de los neutrófilos.
• PAPEL IMPORTANTE EN:
– EII y cáncer de cólon
– Diagnostico de patología funcional y EII. – En Heces nos marca la ACTIVIDAD y RESPUESTA
– En APENDICITIS AGUDA: los pocos estudios dicen que no es más útil que leucocitosis y PRC, No Superior.
Proteína unida a ácidos grasos intestinales I-FABP
• Proteína citoplasmática de BPM en las células epiteliales intestinales
• Marcador de necrosis útil en isquemia mesentérica
• MUY POCOS ESTUDIOS y MUY HETEROGENEOS
Alfa glutation s-transferasa
• Parecido al anterior, en la mucosa de intestino delgado
• Indica NEROSIS útil en isquemia mesentérica
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN
• Parece ser que tiene valor diagnóstico, pero hay pocos estudios.
• Se eleva en apendicitis por entrada de plaquetas inmaduras a la circulación sistémica.
Reflexión
• Los Biomarcadores son una AYUDA
• No son DIAGNÓSTICOS
• Indican sobretodo: COMPLICACIONES
• Una herramienta Más.
• Conclusión lo mas importante:
• UNA BUENA ANAMNESIS Y
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