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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551
FACULTAD DE CIENCIAS MATEMÁTICAS
E.A.P. DE COMPUTACIÓN
“DISEÑO DEL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO Y CONTROL PRESTACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD”
TRABAJO MONOGRÁFICO
Para optar el Título Profesional de
LICENCIADA EN COMPUTACIÓN
AUTOR
MARGARITA NATIVIDAD PACHAS YZAGUIRRE
LIMA – PERÚ 2003
Dedicatoria
A mis amados padres y en
especial a mi padre que siempre
guío mis pasos, a mi querido
esposo e hijo que son la fuerza y
alegría de mi vida. A Dios y a la
Virgen, los más grandes por
darnos oportunidades de triunfar
en la vida.
A G R A D E C I M I E N T O S
Este trabajo es una muestra del trabajo realizado por el equipo de Informática
del Seguro Integral de Salud SIS, es el esfuerzo en conjunto encabezado
inicialmente por el Ing. Manuel Cok. Gracias a su exigencia y dinamismo, a su
disciplina y apoyo que siempre mostró a su personal se obtuvo el producto
informático para el SIS.
Gracias al Seguro Integral de Salud, al Seguro Escolar, al Seguro Materno
Infantil, instituciones, que me dieron la oportunidad de aportar
profesionalmente a un bien social y humano como fueron y son los fines de
estas instituciones.
A mi familia, por el apoyo y el ánimo brindado.
Al Magíster, José Piedra, mi asesor, que con sus conocimientos orientó
correctamente este trabajo.
Índice Pág.
1. Presentación 7
2. Justificación 9
3. Introducción 11
4. Presentación de la Institución 13
4.1 Antecedentes 13
4.2 Visión y Misión 14
4.3 Objetivos 16
4.4 Estrategias 17
4.5 Estructura de la Organización 20
4.6 Servicios de la Organización 26
4.7 Factores Críticos de Éxito 27
5. Planeamiento del Sistema 28
5.1 Planteamiento del Problema de Sistema de Información 28
5.2 Objetivos del Sistema 34
5.3 Alcances del Sistema 34
5.4 Equipos y Recursos 35
5.5 Matriz Procesos- Localización Geográfica 37
6 Análisis del Sistema 39
6.1 Descripción de Procesos 39
6.1.1 Diagrama de Contexto 40
6.1.2 Descomposición de Procesos 41
6.1.2.1 Producción de Actividades 47
6.1.2.2 Registro de Formatos 55
6.1.2.3 Auditoria Periférica y Consolidación 56
6.1.2.4 Auditoria Central y Consolidación 58
6.1..3 Reglas de Auditoria Médica Electrónica 60
6.2 Diagramas de Descomposición 60
6.3 Identificación de Usuarios y Funciones 62
6.4 Identificación de Entidades 63
7 Diseño del Sistema 64
7.1 Modelamiento Entidad Relación Operacional 65
7.1.1 Modelo Afiliación 65
7.1.2 Modelo Inscripción 68
7.1.3 Modelo Atención 71
7.1.4 Modelo Producción de información 75
7.2 Modelo Entidad Relación de Análisis 75
7.3 Diseño de Prototipo 80
8 Construcción e Implementación 90
9. Conclusiones 94
10. Recomendaciones 95
11. Bibliografía 96
12. Anexos 97
12.1 Glosario de Términos 98
12.2 Formatos SIS 105
12.2.1 Formato de Inscripción 106
12.2.2 Formato de Afiliación 107
12.2.3 Formato de Atención 108
Diseño del sistema de aseguramiento y control prestacional del Seguro Integral de Salud. Pachas Yzaguirre, Margarita Natividad.
Derechos reservados conforme a Ley
Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM
1. PRESENTACIÓN
El presente trabajo es un informe técnico del diseño del Sistema
Informático de Aseguramiento y Control Prestacional del Seguro
Integral de Salud SIS, institución del estado cuyas bases
normativas cubren una población objetivo a asegurar y está
comprendida entre los pobres y pobres extremos del Perú.
Existen planes de beneficios para esta población, que se divide
por edades o grupos etáreos y adicionalmente por el estado de
gestación en el caso de mujeres gestantes. También la población
adulta ha sido segmentada por su condición social.
El SIS, es el medio por el cual sus asegurados pueden solicitar
una atención médica gratuita en cualquiera de los
establecimientos de salud del Ministerio de Salud.
El SIS, proporciona los modelos de formatos de atención médica
que deben ser llenados en los establecimientos de salud. Esta
información de atenciones médicas y afiliaciones representan la
información que al SIS, le permitirá evaluar su gestión como
asegurador, rembolsar económicamente a los establecimientos de
salud por las prestaciones prestadas, evaluar costos, evaluar la
posibilidad de nuevos grupos beneficiados.
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El Seguro Integral de Salud es un plan de este gobierno hecho
realidad cuyo fin supremo es proporcionar atención médica en
forma gratuita a los más desamparados del país. Considerándose
dentro de este grupo, los más desamparados, a aquellos que son
pobres y que no gozan del un seguro de salud.
Este informe presenta modularmente tres niveles de análisis y
diseño: el de registro de formatos, auditor médico y el de carácter
informativo. Además presenta en sus diversos niveles la
comunicación de la data y los reportes operativos y estadísticos
como requerimientos de las áreas involucradas del SIS. Cada
módulo tiene una implementación jerárquica geográficamente y
organizacionalmente, y esta se aplica en su análisis y diseño.
El equipo de desarrollo de este aplicativo, conformado por 7
personas, diseñó su esquema de trabajo de acuerdo a los
recursos humanos y tecnológicos disponibles. El proyecto
informático Aseguramiento y Control Prestacional, responde a la
misión del SIS, y a las estrategias formuladas en su creación.
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2. JUSTIFICACION
En el ROF, Reglamento Organizacional y de Funciones del
MINSA se establecen los siguientes procesos y subprocesos a
cargo del SIS:
El SIS tiene como objetivo funcional general financiar las
prestaciones de salud de la población que no se encuentran bajo
otros regímenes contributivos, con especial atención en los más
pobres y vulnerables. El Jefe del Seguro Integral de Salud debe
diseñarlo, rediseñarlo y mejorarlo continuamente
ü Subproceso Planeamiento y Regulación. Cuyo objetivo
funcional es identificar los objetivos y estrategias y establecer el
marco normativo que asegure el desarrollo de las actividades del
seguro integral. Está a cargo del Seguro Integral de Salud.
ü Subproceso Promoción y afiliación. Cuyo objetivo funcional es
captar a la población objetivo como beneficiarios del seguro
integral, con pleno conocimiento de los planes de atención y del
correcto uso del servicio. Está a cargo del Seguro Integral de
Salud, en coordinación con las Direcciones de Salud.
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ü Subproceso Convenio y Control de Calidad. Cuyo objetivo
funcional es lograr la cobertura de los servicios del seguro integral
que permita atender a la población asegurada, según los
estándares de calidad establecidos.
ü Subproceso Liquidaciones de Pago. Cuyo objetivo funcional es
pagar las prestaciones de salud, previamente evaluadas y
autorizadas, a los establecimientos afiliados al Seguro Integral de
Salud.
El Seguro Integral de Salud, institución pública aseguradora de la
salud de los peruanos en condiciones de pobreza y extrema
pobreza, requiere contar con un sistema de información que le
permita verificar el cumplimiento de las actividades de afiliación y
atención realizadas acorde a la normatividad establecida por el
SIS.
El SIS requiere un sistema de información para distribuir el pago
de las atenciones médicas de sus asegurados.
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3. INTRODUCCION
El presente trabajo es un informe técnico del diseño del Sistema
de Aseguramiento y Control Prestacional. Este diseño es una
solución a los requerimientos de información para el Seguro
Integral de Salud.
El trabajo ha sido dividido, en cuatro grandes capítulos:
Presentación de la Institución, Planeamiento, Análisis, Diseño y
Construcción e Implementación.
En la presentación de la institución se da a conocer la misión,
visión, objetivos y estrategias que el Seguro Integral define en su
creación como institución. Se presenta a su vez su organización y
las funciones de las áreas así como los servicios que ofrece.
El Capítulo de Planeamiento del Sistema de Aseguramiento y
Control Prestacional primero plantea el problema, se define los
objetivos y los alcances del sistema, se identifican los recursos
humanos y tecnológicos disponibles. Además para reconocer
organizacionalmente se identifican las diferentes instancias por
donde fluye la información.
Se hace un recuento del estado computadoras donde se
implementará el sistema y se evalúa esta situación para identificar
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los requerimientos mínimos tecnológicos para la implementación
en todas sus fases de este sistema.
El análisis comprende la identificación de los procesos que
involucran al SIS en sus actividades de Aseguramiento y Control
Prestacional. Esta tarea de identificación de procesos usa como
herramienta de diseño y documentación de procesos al BPWIN.
El diseño de Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional
parte de la identificación de procesos, de sus entradas y salidas,
de sus controles y es en este capítulo donde se define el modelo
de base de datos relacional para la gestión operacional y modelo
de base de datos para el análisis del negocio. Finaliza este
capítulo con el diseño del prototipo del Sistema.
La construcción e implementación del Sistema es el capítulo que
sigue, donde se identifica la definición de tablas maestras iniciales
como carga inicial de datos, se define las instancias donde se
realizarán las pruebas del sistema así como el planificación de la
capacitación de usuarios del sistema a nivel nacional.
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4. PRESENTACIÓN DE LA INSTITUCION
4.1 Antecedentes
El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil son los
antecesores del Seguro Integral de Salud. La población del
Seguro Escolar estaba limitada a los niños de colegios estatales
entre 3 y 17 años, este seguro era a nivel nacional. Estos niños
eran acreditados por el director del colegio para hacer uso de la
atención de salud. Para el caso del Seguro Materno Infantil su
población era las gestantes y llego a nivel nacional excepto en
Lima e Ica. Las gestantes eran afiliadas por el lapso de un año en
los establecimientos de salud pagando en promedio 1 sol por la
afiliación.
El desembolso a los establecimientos de salud que estos seguros
hacían por los servicios eran, el Seguro Escolar pagaba 3 soles
por sus atenciones ambulatorias, por las atenciones hospitalarias
se basaba en el consumo de medicamentos. En cambio el Seguro
Materno Infantil lo hacia a través de una tarifa fija por el tipo de
servicio de salud que se hacía.
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Cuadro 4.1 Seguros precedentes al Seguro Integral de Salud
SEGURO ESCOLAR Programa del Ministerio de Salud Población Escolar Estatal 3 a 17 años Asegurado Acreditación
del colegio
Política de PreciosImporte fijo por atenciones ambulatorias
Por Consumo de Medicamentos en Hospitales Nacionales
Alcance A nivel Nacional
SEGURO MATERNO INFANTIL Población Gestantes y
niños de 0-4 años
Asegurado Contrato de
Afiliación por un año.
Política de Precios Tarifa
Fija por servicio de atención
Alcance No incluía Lima, Ica.
SEGURO INTEGRAL DE SALUD Organismo Público Descentralizado Población Pobre y sin Seguro Asegurado Contrato de Afiliación por un año Política de Precios
Tarifa Fija por Complejidad de Establecimiento de Salud
Tarifa por Componentes por Hospitalización en Hospitales e Institutos Nacionales
Alcance A nivel Nacional
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4.2 VISION Y MISIÓN
El Seguro Integral de Salud, fue creado mediante Ley Nº 27657
como un Organismo Público Descentralizado del Ministerio de
Salud, su Reglamento de Organización y Funciones fue aprobado
mediante D.S. Nº 009-2002-SA. y tiene por finalidad proteger la
salud de los peruanos que no cuentan con seguro de salud, con
prioridad en aquellos grupos poblacionales vulnerables que se
encuentran en situación de pobreza y extrema pobreza, en
cumplimiento con la política del Estado de Aseguramiento
Universal, orientada a resolver la problemática del limitado acceso
a los servicios de salud por existencia de barreras económicas,
culturales y geográficas.
El SIS busca mejorar la eficiencia de la asignación de los recursos
públicos a través de intervenciones costo efectivas, e
implementando instrumentos de identificación del usuario. Para tal
fin, el SIS brinda un Conjunto de Planes de Beneficio que
responden a las necesidades de atenciones recuperativas y
preventivas, específicamente en el componente materno infantil,
las mismas que son entregadas sin costo a la población objetivo.
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Visión
Ser la institución que permita que todos los peruanos tengan
acceso a un Seguro de Salud.
Misión
Administrar con eficiencia y transparencia los fondos destinados
al financiamiento de los servicios de salud propiciando que
todos los peruanos y en prioridad los de situación de pobreza y
extrema pobreza tengan una atención de salud con calidad.
Figura 4.2 Bases del Seguro Integral de Salud
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
Misión Visión Objetivos Funciones
Reglamento de Organización y Funciones Manual de Operaciones
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4.3 OBJETIVOS
Ø Facilitar y Promover el acceso a la salud con equidad y
calidad a población no asegurada, dando prioridad a los
grupos vulnerables y en situación de pobreza y extrema
pobreza.
Ø Disminuir la tasa de enfermedad y muerte.
Ø Incrementar gradualmente la población objetivo al Seguro de
Salud del SIS en correspondencia con las prioridades y metas
establecidas
Ø Diseñar y aplicar procedimientos y mecanismos adecuados
para lograr la identificación del personal de los
establecimientos prestadores con los objetivos del SIS de
brindar una atención de calidad.
Ø Asegurar el pago de los servicios de salud en forma
transparente.
4.4 ESTRATEGIAS
Ø Eliminar el pago por afiliación (1 sol) en áreas de extrema
pobreza.
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Construir, difundir y promocionar la imagen del Seguro Integral
de Salud, con énfasis en el segmento materno infantil y de
niños y adolescentes de 5 a 17 años.
Ø Afiliar directamente, sin evaluación socioeconómica, en el Plan
E, a dirigentes y otros adultos con roles sociales y culturales
significativos, en las comunidades que predominan barreras
culturales.
Ø Simplificar la solicitud de documentos para la afiliación al SIS.
Presuponer la condición de pobre, no exigir documentos
culturalmente inusuales (contratos de alquiler) o cuya
obtención suponga costos para el usuario (cambio de domicilio
en DNI).
Ø Establecer alianzas basadas a escala nacional, regional y local
en el interés común por el derecho a la salud de la población
pobre y excluida.
Ø Sensibilización y motivación de instituciones, en coordinación
con MINSA, que puedan aportar cooperación técnica y
financiera en el mejoramiento de la oferta en cuanto a
capacidad instalada, recursos humanos, equipamiento,
insumos y sostenibilidad de los servicios.
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Ø Capacitación masiva de la visión, misión y objetivos del SIS a
todas las entidades involucradas en la gestión, control y
operación así como a los proveedores que brindan el servicio
de salud.
Ø Simplificar procedimientos de acopio de información y pago
oportuno al prestador.
Ø Verificar los procedimientos y garantizar que los pagos
efectuados a los establecimientos prestadores esto en
coordinación con el Ministerio de Salud.
Ø Mantener Información actualizada acerca de los pagos
efectuados y los montos que correspondan a cada
establecimiento.
Ø Potenciar los equipos informáticos a los canales de
información e implementar un software que registre los datos
de los procesos involucrados en el SIS.
Ø Establecer contactos con Instituciones Internacionales para un
apoyo financiero.
Ø Establecer reglas adicionales para optimizar la auditoria
medica que invalide el pago de una atención fuera del
contexto establecido por el SIS.
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Ø Identificar instituciones y personas con capacidad de decisión
e influencia política en materias relacionadas con los objetivos
del SIS.
Ø Diseñar los formatos de afiliación de beneficiarios y los
formatos de atención médica que deberán ser llenados en los
establecimientos de salud, Esto permitirá capturar información
relevante para la toma de decisiones y para ver el avance del
SIS en sus objetivos.
Figura 4.4 Distribución del Aseguramiento en Salud 2001
5 355 157 Peruanos NO pobres
sin seguro de atención en salud.
7 657 993 Peruanos incluidos
en el régimen contributivo de seguridad social.
13 333 690 Peruanos fuera del
régimen contributivo y en situación de
pobreza.
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4.5 ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN
JEFATURA
ü Dirigir la política y los planes institucionales en armonía con la
Política Nacional de Salud.
ü Aprobar las políticas, planes y estrategias que serán elevados
al Despacho Ministerial.
ü Ejercer la titularidad del Pliego Presupuestal.
OFICINA DE AUDITORIA INTERNA
ü Evaluar el Sistema de Control Interno del SIS.
ü Asesorar al Jefe del SIS, sin carácter vinculante, para lograr el
mejoramiento de los procedimientos y mecanismos de control.
ü Verificar el cumplimiento de las Normas y Dispositivos Legales
de aplicación al SIS y emitir opinión técnica sobre las
observaciones y deficiencias encontradas durante las
auditorias.
ü Supervisar con oportunidad el control en todas las áreas,
proyectos, actividades y operaciones del SIS y la evaluación
de los resultados de los estudios y tareas realizados por las
Gerencias y Oficinas que integran el SIS.
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OFICINA DE ADMINISTRACIÓN
ü Proponer a la Jefatura del SIS, las políticas y normas para la
correcta administración de los recursos financieros, materiales
y humanos asignados a la Institución, en coordinación con la
Oficina de Planeamiento y Desarrollo.
ü Dirigir la ejecución de las obligaciones, compromisos y pagos
al personal, proveedores y prestadores de servicios.
ü Dirigir el proceso de las adquisiciones de bienes y servicios
requeridos por la Institución, así como cautelar su
conservación, distribución y uso.
OFICINA DE INFORMATICA Y ESTADÍSTICA
ü Planificar y programar las actividades anuales a desarrollar en
la Oficina, evaluar periódicamente el avance en el logro de los
objetivos y metas propuestos y proponer e implementar
oportunamente las medidas correctivas.
ü Mantener estrecha coordinación con la Dirección Estadística e
Informática del MINSA, para la permanente actualización de
las Normas y Estándares de Desarrollo de Sistemas, Soporte
Informático y apoyo a las actividades estadísticas.
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ü Establecer las Metas de Desarrollo y Mantenimiento de
Sistemas, en los Planes operativos del Área en concordancia
con lo dispuesto por la Jefatura del SIS.
ü Diseñar, desarrollar e implementar los procesos informáticos y
estadísticos que el SIS requiere para su gestión.
ü Proponer políticas relacionadas con la administración y
mantenimiento de los recursos informáticos de la institución.
GERENCIA DE OPERACIONES
ü Planificar y programar las actividades anuales que desarrollará
la Gerencia y evaluar periódicamente el avance en el logro de
los objetivos y metas propuestos.
ü Planear, coordinar y dirigir la evaluación de los planes de
beneficios y proponer sus
ü modificaciones a la Jefatura del SIS.
ü Dirigir a implementación y supervisar el proceso de afiliación y
las prestaciones, así como la evaluación del impacto
epidemiológico en las poblaciones beneficiarias.
ü Dirigir la implementación y supervisión de la gestión de las
Oficinas desconcentradas del SIS dentro del área de su
competencia, así como brindar asistencia técnica al personal
de dichas Oficinas.
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ü Proponer los convenios a suscribir con las instituciones
prestadoras de servicios, sobre los planes de beneficios y
participar en su negociación.
GERENCIA DE FINANCIAMIENTO
ü Conducir el diseño y proponer compromisos de pago por
prestaciones.
ü Organizar y conducir el proceso de reembolso por
prestaciones y supervisión de las liquidaciones de pagos por
los mismos conceptos, en coordinación con la Oficina de
Administración.
ü Conducir la evaluación de los convenios a suscribir con las
entidades prestadoras de servicios de salud en el ámbito de
su competencia.
ü Proponer, conducir y coordinar con la Oficina de Planeamiento
y Desarrollo, la Gerencia de Operaciones concernientes al
financiamiento de los planes de beneficio, tarifas de
reembolsos y modalidades de pago.
ü Conducir el proceso de pago y aplicación de tarifas.
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OFICINAS DESCONCENTRADAS
ü Coordinar con las Direcciones Regionales y Direcciones Sub
Regionales de Salud de su jurisdicción y con lo demás
Órganos del SIS, el desarrollo y ejecución de las operaciones
institucionales.
ü Coordinar y dirigir la elaboración de los expedientes para el
pago a los prestadores de servicios y verificar sus
correspondientes liquidaciones.
ü Organizar, planificar y administrar la implementación de
medidas internas que resulten necesarias para cautelar el
adecuado uso de los recursos asignados por el SIS.
ü Participar en la programación, formulación y ejecución de los
Planes y Presupuestos institucionales dentro del ámbito
territorial de su competencia.
ü Identificar, evidenciar y proponer estrategias para mejorar la
ejecución de las operaciones institucionales.
ü Supervisar y evaluar las actividades técnicas y administrativas
en el ámbito de su jurisdicción para garantizar el cumplimiento
adecuado de los procesos y procedimientos del SIS
ü Representar a la Institución ante las diversas instancias
públicas y privadas en el ámbito territorial de su competencia.
Participar en coordinación con el comité especial de
acreditación en el registro de las organizaciones sociales.
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Figura 4.5 Estructura de la Organización
GERENCIA DE MERCADEO
GERENCIA DE OPERACIONES
GERENCIA DE FINANCIAMIENTO
OFICINA DE ASESORIA JURIDICA
OFICINA DE PLANEAMIENTO Y DESARROLLO
OFICINA DE INFORMATICA
Y ESTADISTICA
OFICINA DE ADMINISTRACION
SECRETARIA GENERAL
AUDITORIA INTERNA
SUB JEFATURA
JEFATURA CONSEJO
CONSULTIVO
OFICINAS DESCONCENTRADAS
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4.6 SERVICIOS DE LA ORGANIZACION
Antes de proporcionar el servicio de Salud, el Seguro Integral de
Salud identifica a sus posibles beneficiarios que deben pertenecer
a la población pobre y sin seguro. En los distritos catalogados
como pobres la afiliación es directa.
Luego de ser clasificado con la categoría de pobre, la persona
pasa a ser afiliada o inscrita. La persona afiliada o inscrita de
acuerdo a los planes de beneficio asignado tendrá derecho de
recibir atención médica gratuita en los establecimientos de salud.
El Seguro Integral de Salud, ofrece un seguro de salud que
corresponde a la atención médica en los establecimientos de
salud del Ministerio de Salud.
Los servicios de salud corresponden a atenciones:
ü ambulatorias
ü emergencia
ü referencia a Hospitales e Institutos Especializados
Los servicios de atención están segmentados como sigue
ü Plan A, para niños de 0-4 años
ü Plan B, para niños y adolescente de 5-17 años
ü Plan C, para Gestantes
ü Plan D, para adultos en emergencia
ü Plan E, para adultos focalizados
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Adultos focalizados, comprende las integrantes de club de
madres, comedores populares, vasos de leche, lustradores de
calzado, indultados inocentes y familiares directos, y promotores
de salud.
4.7 FACTORES CRITICOS DE ÉXITO
Tecnología
El Seguro Integral de Salud, requiere garantizar la calidad de la
información y auditar oportunamente las prestaciones de salud.
Una innovación tecnológica descentralizada nos permitiría un
pago óptimo por las prestaciones, una calidad de data y a una
oportunidad de información.
Organización
El SIS es una institución cuyo servicio es a nivel nacional. Por
tanto su organización descentralizada como la de sus
proveedores debe ser de alcance nacional.
Calidad
La calidad en la atención que nuestros proveedores
(establecimientos de salud) brinden a nuestros clientes
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(beneficiarios de salud) es de vital importancia para asegurar el
éxito de la Institución. Actualmente en algunos establecimientos
de salud los beneficiarios muestran su inconformidad haciendo
énfasis en la atención en el ámbito administrativo, así como la
falta de medicamentos en los establecimientos de salud.
Costos
El gobierno actualmente proporciona los fondos para los gastos
por el servicio de salud. Al ser insuficiente hace que los
proveedores estén impagos y se desmejore la atención. Se deben
buscar mecanismos que generen mayor presupuestos para el
servicio. Del mismo modo se debe estandarizar los costos por
conceptos que se viene pagando reduciendo de esta manera los
gastos de salud.
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5. PLANEAMIENTO DEL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO Y
CONTROL PRESTACIONAL
5.1 Planteamiento del Problema de Sistema de Información
El Seguro Integral de Salud como ente asegurador emite la
normatividad de aseguramiento, del ámbito de la prestación, de
la población favorecida de este seguro, de las tarifas asignadas
de la prestación, de la validez de la prestación, de la auditoria de
las prestaciones a reembolsar.
Por tanto necesita una información que siga el siguiente patrón
ü Que se registre las prestaciones.
ü Que se audite la información.
ü Que se disponga de informes que permitan evaluar las metas
establecidas y las operaciones de rutina de la institución.
ü Que la información esté disponible en todos los niveles de la
Organización y de acuerdo a sus necesidades.
ü Que se registre y controle los reembolsos de la prestación.
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¿Dónde debe de implementarse las aplicaciones que resulten
de las necesidades de información?
Del Prestador de Servicios: Ministerio de Salud
El SIS, ha convenido con el MINSA que los establecimientos de
salud, hospitales centros y puestos, afilien según normas
establecidas por el SIS, a la población objetivo del SIS. Del mismo
modo los establecimientos prestan la atención al afiliado o
inscrito.
El Ministerio de Salud cuenta con 6780 establecimientos a nivel
nacional agrupados de la siguiente manera según su complejidad.
Complejidad de Establecimiento Numero de Establecimientos
Hospitales e Institutos Nacionales 18
Hospitales de Apoyo y Regionales 123
Centros 1104
Puestos 5535
TOTAL 6780
En los establecimientos se llenan los formatos de atención,
afiliación e inscripción. Pero no todas los establecimientos
cuentan con una computadora, un módem, línea dedicada o
inalámbrica y además algunos establecimientos no cuentan
con teléfono por inaccesibilidad geográfica.
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Del Prestador de Servicios: Puntos de Digitación, OLSIS
Por tanto el Ministerio de Salud cuenta con 756 puntos de
digitación en donde se registra los formatos de inscripción,
afiliación y atención. Estos puntos de digitación están distribuidos
a nivel nacional y son algunos de los establecimientos de salud
que cuentan con una computadora, módem, o un teléfono como
mínimo y además es un punto central al que varios
establecimientos tienen tiempos óptimos de llegada.
El Ministerio de Salud cuenta con 34 DISAS, que son Direcciones
de Salud distribuidas a nivel nacional, éstas agrupan bajo su
jurisdicción geográfica un grupo de establecimientos de salud.
Cada una de estas DISAS, presenta al SIS una OLSIS, instancia
que tiene un representante de cada DISA en cada ODSIS del SIS.
Jerarquía del Prestador de Servicios según normatividad y flujo de
información SIS
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIONES DE SALUD-
PUNTOS DE DIGITACIÓN
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
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El Ministerio tiene asignado una unidad ejecutora por grupos de
establecimientos a través de las cuales hace efectiva el pago de
la prestación.
Del Asegurador-SIS
El SIS cuenta con 35 ODSIS, Organizaciones Desconcentradas
del SIS, éstas en cuánto a normatividad prestacional coordinan
con las DISAS, y las DISAS con sus establecimientos.
Las ODSIS, en su totalidad, cuentan con una PC, módem y
teléfono, están distribuidas a nivel departamental.
Las ODSIS, deben encargarse de verificar el cumplimientos de las
políticas de prestación establecida por el SIS, se cumpla en los
establecimientos.
El SIS Central, se encarga de normar, difundir las políticas de
aseguramiento y control prestacional, de auditar las atenciones
para un correcto pago de las prestaciones, de identificar el
cumplimiento de las metas.
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Del flujo de Información del SIS
Los formatos llenados en los establecimientos de salud,
registrados en los puntos de digitación, serán enviados a las
ODSIS, y luego de ser auditados serán enviados al SIS Central
para su auditoria y reembolso.
Establecimientos
de Salud Puntos de Digitación.
ODSIS
Cantidad 6780 756 35 Existe PC Requisito
PC MODEM 20% de los puntos de digitación
Tienen MODEM y PC Pentium II,III
Situación tecnológica de los Puntos de Digitación y ODSIS
PROCESO PRESTACIONAL
INFORMACIÓN MANUAL
PROCESO DE DIGITACION Y PROCESO NORMATIVO, AUDITOR Y FINANCIADOR
INFORMACIÓN MAGNETICA
POBLACIÓN ESTABLECIMIENTOS PUNTOS DE
DIGITACION ODSIS-OLSIS SIS
13 Millones 6780 756 35 1 Cuadro Resumen del flujo de Información
ESTABLECIMIENTOS 1
POBLACIÓN OBJETIVO
ESTABLECIMIENTO 2
ESTABLECIMIENTOS 3
ESTABLECIMIENTOS N
P. DIGITACION 1
P. DIGITACION N
. . .
ODSIS 1
ODSIS N
. . .
SIS
RETROALIMENTACION
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De la información anterior concluimos la construcción de las
siguientes módulos de información
Nro. APLICACIONES NIVEL DE IMPLEMENTACION
1 Registro de Formatos Punto de Digitación
2 Auditoria Local ODSIS
3 Módulo Central Auditor y de
Consulta
SIS Central
4 Transferencias de la Prestación SIS Central
5 Módulo de Envío y Recepción
de Información
Punto de Digitación
ODSIS
SIS Central
Dado el volumen de información y los tiempos de envío y
recepción de información se requiere definir un modelo de carga
de información, de cronograma de backup y de seguridad de
información.
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5.2 Objetivos del Sistema
ü Disponer la información necesaria para soportar los objetivos
estratégicos del SIS
ü Permitir el registro de las inscripciones, afiliaciones y
atenciones a nivel nacional para su evaluación
ü Auditar las atenciones médicas para el pago correcto de las
mismas y que no generen un sobrepago.
ü Monitorear el cumplimiento de la metas de aseguramiento
establecidas por el SIS a niveles geográficos, en tiempos
definidos y por organizaciones jerárquicas.
ü Monitorear el cumplimiento de la normatividad y políticas del
SIS.
ü Valorar las atenciones para efectuar las transferencias por las
prestaciones realizadas
5.3 Alcances del Sistema
Alcance geográfico o Institucional
Punto de Digitación, en el prestador
ODSIS-OLSIS – a nivel departamental
SIS Central – una sede central
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Alcance Organizacional
Central-Área de Operaciones
Central-Área de Financiamiento
Central-Área de Estadística
ODSIS
Alcance Funcional
Prestacional, comprende el registro de formatos y la
auditoria médica de las atenciones.
Transferencias, comprende la aceptación de los gastos
efectuados por las prestaciones realizadas.
5.4 Equipos y Recursos
El desarrollo de los módulos de información del SIS se sustenta
en el personal de sistemas en el nivel central. La implementación
de los aplicativos a escala nacional se soporta en el personal
informático de las organizaciones departamentales del SIS
denominadas ODSIS.
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Recursos Humanos
Desarrollo de Aplicativos y Coordinación Nacional
SIS Central- 7 personas
1 Jefe de Informática
2 Analista de Sistemas
1 Programador
1 Coordinador de Implementación de Aplicativos
2 Soporte Técnico
Implementación a Nivel Nacional
ODSIS-35 informáticos
35 Responsables de Informático, encargados de
implementar el módulo de registro de formatos de
atención.
Recursos Tecnológicos
Software Base
Access 2000
SQL 2000
Windows X
Software de Análisis y Desarrollo
Visual basic 6.0
Crystal Report 7.0
Erwin 3.5
BPWIN 4.1
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Puntos de Digitación
ODSIS SIS Central
Pentium I,II 20 % posee modem el resto usa cabinas
Pentium II 64 MB RAM Todos tienen módem
Servidor de Datos Pentium Pro 200 8 Discos de 9 GB 512 RAM 2 procesadores PC de desarrollo Pentium II, IV
Equipos Tecnológicos por Instancias Geográficas
5.5 Procesos – Localización Geográfica
Se designa con el nombre de técnicas matriciales a la
representación cruzada de diferentes entidades u objetos de
interés para la organización.
La matriz Procesos-Localización Geográfica permite representar
tanto la distribución geográfica de las funciones de la
organización, como las responsabilidades de los distintos
departamentos en que se estructura.
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Procesos –
Localización
Geográfica
ESTABLE
CIMIENTO
PUNTO DE
DIGITACIO
N
ODSIS-
OLSIS
SIS
Inscripción X
Afiliación X
Atención X
Registro de Formatos X
Auditoría Local X
Auditoría Central X
Transferencias X
Figura 5.5 Matriz Procesos-Organización
De la figura anterior apreciamos lo siguiente:
ü La Información se genera en los establecimientos. Según el
cuadro, no todos los establecimientos cuentan con una
computadora. Por tanto de acuerdo a los recursos
disponibles se identifican los establecimientos que
adquieren la categoría de punto de digitación y en estos
es donde se implementará un módulo de registros de
formatos: inscripción, afiliación, atención.
ü La información registrada en puntos de digitación debe ser
enviada a las ODSIS, para su auditoria y consulta
respectiva de acuerdo a sus requerimientos establecidos.
Flujo de Datos
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Esto implica un módulo auditor y de consulta de
información.
ü La información auditada en las ODSIS debe ser enviada al
SIS Central para su auditoria, consulta, elaboración de
indicadores de gestión y operación y para efectuar las
transferencias por los gastos de la prestación en los
establecimientos. Esto implica un módulo auditor,
operacional y de gestión.
ü La información es una entrada en cada organización
previa, por tanto de la figura 3.5, se concluye que en los
puntos de digitación, en los ODSIS y en nivel central debe
existir un módulo de envío y/o recepción de información.
ü La información que fluye dentro de las organizaciones
requiere un cierre mensual para su control y pago
respectivo. Esto significa elaborar un cronograma de
actividades rutinarias que permitan a los procesos de flujo
de información una información oportuna.
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ü La información que fluye entre las diferentes entidades:
punto de digitación, ODSIS, y nivel central van en
proporción ascendente. De acuerdo a los recursos
tecnológicos disponibles se plantea como gestor de base
de datos al Access, teniendo un alcance de ODSIS. En el
nivel Central dada la cantidad de información que se
consolidará, es necesario contar con un gestor de datos de
datos más robusto que pueda manejar grandes volúmenes
de información, esto en cuanto a software, del mismo modo
el servidor que lo soporte debe estar en capacidad con la
dimensión de información requerida.
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6. ANALISIS DEL SISTEMA
El objetivo de este capitulo es identificar las entradas y salidas del
sistema de información, se delimita el alcance del sistema, de los
usuarios, se identifican las entidades que más adelante en el
diseño del sistema de describirán.
6.1 Descripción de Procesos
Los procesos que a continuación se presenta de están de acuerdo
al alcance del desarrollo del Sistema. Este diagrama de procesos
usa como herramienta de trabajo el BPWIN. Comprende dos
metodologías la IDEF0, que describe los procesos de los
negocios y el DFD, que describe el diagrama de flujo de datos.
6.1.1 Diagrama de Contexto
Este diagrama presenta los procesos de
aseguramiento de la población objetivo pobre y
extremadamente pobre de acuerdo a las normas y
políticas del SIS y a la vez la atención médica de la
persona ya plenamente identificada como
beneficiaria del SIS.
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De la información que se genera a partir de estas
actividades se obtiene finalmente información de
pagos de prestaciones o financiamiento, de
operaciones, de gestión dentro de la organización
del SIS y del prestador representado por el Ministerio
de Salud.
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WORKING
DRAFT
RECOMMENDED
PUBLICATION
READER DATE CONTEXT:
TOP
NODE: TITLE: NUMBER:Sistema de Aseguramiento y Control PrestacionalSeguro Integral de SaludA-0
Persona Solicita Afiliación
Persona Solicita Atención(Emergencia, Referencia,Común Afiliado SIS)
Persona No puede ser Afiliado
Informes para Financiamiento
Informes para Operaciones
Informes para Gestión
Persona No Coberturado
Informes para Puntos de Digitación
Informes para Disas y/o ODSIS
Informes de Auditoría Médicapara Disas y/o ODSIS
0S/0
Sistema de Aseguramiento y Control PrestacionalSeguro Integral de Salud
Figura 6.1.1 Diagrama de Contexto
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Diagrama Nivel A-0: Sistema de Aseguramiento y
Control Prestacional
Entrada : Persona solicita afiliación
Persona solicita Atención
Salidas : Informes para Puntos de
Digitación
Informes para Financiamiento
Informes para Operaciones
Informes de Gestión
Persona no es afiliado
Persona no coberturada
6.1.2 Descomposición de procesos
Este diagrama descompone los procesos del SIS en 4
grandes procesos
Ø Producción de Actividades
Ø Registro de Formatos
Ø Auditoria Periférica y Consolidación
Ø Auditoria Central y Consolidación
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WORKING
DRAFT
RECOMMENDED
PUBLICATION
READER DATE CONTEXT:
A-0
NODE: TITLE: NUMBER:Sistema de Aseguramiento y Control PrestacionalSeguro Integral de SaludA0
PersonaSolicitaAfiliación
Informes paraFinanciamiento
Informes paraOperaciones
Persona SolicitaAtención(Emergencia,Referencia, ComúnAfiliado SIS)
Informespara Gestión
Formatos SISparaDigitación
Data deAfiliaciones yAtenciones
Data deAfiliaciones yAtenciones
Data deAuditoría Médica
Persona No puede ser Afiliado
Persona No Coberturado
Formatos Incompletos o Inconsistentes
Informes para Puntos de Digitación
Informes para Disas y/o ODSIS
Informes de Auditoría Médica para Disas y/oODSIS
RetroAlimentacion
1S/0
Producción deActividades SIS
2S/0
Registro de Formatos SIS
3S/0
Auditoría Periférica yConsolidación
4S/0
Auditoría Nacional yConsolidación
Figura 6.1.2.1 Descomposición de Procesos
Proceso 1: Producción de Actividades
Este proceso describe las actividades de
identificación de beneficiarios del SIS y atenciones
médicas realizadas en los establecimientos de salud
del Ministerio de Salud de acuerdo a la normatividad
establecida por el SIS.
Entradas
Ø Persona solicita afiliación, la persona solicita ser
un asegurado del SIS.
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Ø Persona Solicita Atención, la persona solicita una
atención. Si esta afiliada o inscrita como
beneficiaria. Si no es asegurada solicita su
atención en caso de emergencia determinándose
mas adelante si será un asegurado del SIS.
Salidas
Ø Formatos SIS para su digitación
Formatos de Inscripción
Formatos de Afiliación
Formatos de Atención
Ø Formatos incompletos o inconsistentes
Proceso 2: Registro de Formatos
Este proceso ocurre en establecimientos de salud
seleccionados como puntos de digitación por reunir
requisitos tecnológicos básicos como contar con una
computadora y de fácil acceso para aquellos
establecimientos más próximos que no tengan
capacidad tecnológica.
Los formatos llenados manualmente en los
establecimientos de salud son llevados a los puntos
de digitación para su registro respectivo.
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Los formatos son llevados semanal o
quincenalmente a los puntos de digitación,
generalmente a partir de la primera semana del mes
respectivo. Estos son registrados en el aplicativo de
registros de formatos y enviados parcialmente en el
mes.
La digitación debe cerrar su mes de digitación
respectivo los 5 del siguiente mes para su
respectivo envío de data de fin de mes.
Entradas
Formatos SIS
Formato de Inscripción
Formato de Afiliación
Formato de Atención
Salidas
Ø Data de formatos SIS, la información magnética
resultante es enviada a las ODSIS, y esto es por
correo electrónico, ftp, diskette.
Ø Informes para punto de digitación, comprende
informes de producción de afiliaciones,
inscripciones y atenciones a nivel de
establecimiento así como medicamentos
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consumidos, procedimientos realizados,
diagnósticos de enfermedades más frecuentes.
Ø Persona no puede ser afiliada, persona no esta
dentro de la población objetivo del SIS.
Ø Persona no cobertura, persona se atendió en los
establecimientos del Ministerio de Salud por
emergencia y solicita ser un asegurado del SIS
para la exoneración del pago de la atención pero
esta no está dentro de la población objetivo del
SIS.
Proceso 3: Auditoria Periférica y Consolidación
Este proceso describe las actividades de auditoria
médica realizada por el personal médico del SIS en
las ODSIS, respecto de la información proveniente
de los puntos de digitación. Se audita las atenciones
médicas de acuerdo a las reglas de validación
médicas estandarizadas en el SIS y por el
conocimiento médico.
La consolidación de la información es un proceso
informático en el que se recepciona la información
de los puntos de digitación adscritos a las ODSIS
para su correspondiente consolidación y dar paso a
su auditoria médica.
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Las ODSIS de parte del SIS y las DISAS de parte del
MINSA, firma un acto de conformidad donde se
indica las atenciones rechazadas conformes, las
atenciones rechazadas no conformes para que en el
SIS Central se defina su confirmación o no.
Entradas
Data de inscripciones, afiliaciones y
Atenciones por punto de digitación
Salidas
Ø Data de inscripciones, afiliaciones y atenciones
consolidadas por ODSIS
Ø Data de Auditoria Médica
Ø Informes para Disas y ODSIS
Ø Informe de Auditoria Médica para Disas y/o
ODSIS.
Ø Informe de Auditoria Médica para el SIS Central
Proceso 4: Auditoria Nacional y Consolidación
Este proceso describe la auditoria en el nivel central,
la revisión de las auditorias médicas locales, la
generación de informes de gestión, de operaciones,
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de financiamiento. Comprende además la
retroalimentación de la producción recibida, auditada
a las ODSIS.
Informáticamente comprende la consolidación de la
data proveniente de las ODSIS, su auditoria
informática para su posterior análisis y auditoria
médica central.
Entradas
Data de Afiliaciones y Atenciones provenientes de
las ODSIS
Data de Auditoria Médica de cada ODSIS
Salidas
Ø Informes de Gestión
Ø Informes de Operaciones
Ø Informes de Financiamiento
6.1.2.1 Producción de Actividades del SIS
El seguro integral de salud define la
normatividad de aseguramiento del SIS. El
posible beneficiario debe ser previamente
identificado y debe cumplir ciertos requisitos
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que le permiten ser un asegurado SIS. Una
vez afiliado e inscrito el asegurado tendrá
derecho a ser atendido gratuitamente en
cualquiera de los establecimientos de salud
pertenecientes a su domicilio.
El Proceso Producción de Actividades
presenta las siguientes actividades
Ø Afiliación de Pacientes Nuevos
Ø Atención Médica
Ø Verificación de Cobertura SIS en
atenciones de Emergencia a no
asegurados
Ø Recolección, Verificación, Codificación y
envío de formatos SIS
La figura 6.1.2.1.1 presenta las relaciones
entre estos procesos.
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DRAFT
RECOMMENDED
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READER DATE CONTEXT:
A0
NODE: TITLE: NUMBER:Producción de Actividades SISA1
PersonaSolicitaAfiliación
Formatos SISparaDigitación
Persona SolicitaAtención(Emergencia,Referencia, ComúnAfiliado SIS) Persona No Coberturado
Persona No puede ser Afiliado
Pacientes no SIS Atendidos por Emergencia
Formatos deInscripción,Afiliación yAtención
Formatos deInscripción,Referencia,Atención yContrareferencia
Formatos de Afiliación
FormatosIncompletos oInconsistentes
1S/0
Afiliación de Pacientes Nuevos
2S/0
Atención Médica
3S/0
Verificación de CoberturaSIS en Atenciones de
Emergencia
4S/0
Recolección, Verificación,Codificación y Envío de
Formatos SIS
Figura 6.1.2.1.1 Producción de Actividades en el Prestador
Afiliación de Pacientes Nuevos
Esta es la actividad en la que el Sistema Integral de Salud
identifica a sus beneficiarios y los reconoce a través de un
contrato llamado afiliación. La afiliación es el contrato
mediante el cual el asegurado SIS tiene derecho a ser
atendido en el transcurso del año en algunos de los
establecimientos de salud del MINSA. Este contrato tiene
la característica de ser renovado una vez caducado.
¿Quienes son los beneficiarios de este seguro y son
afiliados como tales?
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De acuerdo al diagrama
Los adultos no identificados como focalizados, no se afilian
Se afilian los niños, adolescentes, gestantes y adultos
focalizados
Pero que sean reconocidos como pobres
¿Cómo se determina que son pobres?
Una persona es pobre si reside en algún distrito calificado
como pobre.
Son pobres las personas que previa evaluación
socioeconómica son calificados como pobres aunque
residan en distritos no pobres.
Por tanto se afilian
Los pobres y que sean niños, adolescentes, gestantes o
adultos focalizados
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DRAFT
RECOMMENDED
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READER DATE CONTEXT:
A1
NODE: TITLE: NUMBER:Afiliación de Pacientes NuevosA1.1
Persona Solicita Afiliación
Formatos de Afiliación
Persona No puede ser Afiliado
S i S i
S i
No
ResultadoEvaluación
No
NoNo
<> Plan "D"
Es de laJurisdicción
PacientePobre
EvaluaciónSocioeconómica
DistritoPobre
C1
Afiliación
Figura 6.1.2.1.2 Afiliación de Pacientes Nuevos
Atención Médica
El diagrama presenta las condiciones para que una
persona sea atendida a través del seguro que proporciona
el SIS. La persona recibe la atención médica en algunos de
los establecimientos de salud del Ministerio de Salud.
El Diagrama indica lo siguiente
Persona solicita atención ambulatoria (afiliado SIS),
emergencia o referencia.
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Es una emergencia, entonces persona es atendida
Ø Si persona no es asegurada SIS, entonces pasa a
identificación de población objetivo para verificar si el
SIS cubre la atención
Ø Si persona es asegurada y está en su jurisdicción,
entonces se atiende
Ø Si persona es asegurada y no está en su jurisdicción,
entonces se atiende previa inscripción temporal al SIS
para el reconocimiento de la atención.
Persona Vino Referida de otro establecimiento
Se anota referencia
Persona es atendida
Se hace la contrarreferencia
Persona solicita atención y esta afiliada
Persona es atendida
Envío de formatos de atención
Los formatos de atención son enviados al punto de
digitación para su registro.
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DRAFT
RECOMMENDED
PUBLICATION
READER DATE CONTEXT:
A1
NODE: TITLE: NUMBER:Atención MédicaA1.2
Pacientes no SIS Atendidos por Emergencia
Persona SolicitaAtención(Emergencia,Referencia, ComúnAfiliado SIS)
Formatos deInscripción,Referencia,Atención yContrareferencia
S i No
S i
Formato de Contrareferencia
Paciente deotrajurisdicción
S i
Formato de Inscripción
Formatos de Atención
S i
Formato de Referencia
EsEmergencia
VieneReferido
Referencia
1S/0
Atención dePacientes
Emergencia
13S/0
Atención dePacientes NoEmergencia
PacienteSIS
Es de laJurisdicción.
VinoReferido
Atención
Inscripción
Contrareferencia
C2
Figura 6.1.2.1.3 Atención Médica
Verificación de cobertura SIS en Atenciones de
Emergencia
El diagrama presenta las condiciones necesarias
para que una persona que se atiende por
emergencia y no sea un asegurado del SIS, se le
reconozca como tal luego de la atención y se le
exonere del pago de la atención
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Según el diagrama el SIS reconoce su atención de acuerdo Identificándolos como pobres y como
beneficiarios del SIS
Pertenece a distritos pobres
Los que son identificados como pobres luego
de una evaluación socioeconómica, al no
pertenecer a distritos pobres.
Una vez reconocidos como beneficiarios del
SIS se procede a asegurarlos:
Asegurándolos temporalmente con una
inscripción en el caso de adultos no
focalizados o en el caso de personas que no
residan dentro de la jurisdicción del
establecimiento
Asegurándolos a través del contrato de
afiliación que le da derecho a una atención
durante del año de vigencia del contrato. La
afiliación es para aquellos que pertenecen al
grupo poblacional niños, gestantes,
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adolescentes y adultos focalizados, que
residan en la jurisdicción donde recibieron la
atención médica
Una vez identificados como asegurados del
SIS, los beneficiarios están exonerados del
pago de la atención médica realizada.
Aquellos que no están dentro del grupo de
pobres o extremadamente pobres, no son
cubiertos por el SIS.
Los formatos de inscripción, afiliación y
atención son enviados al punto de
digitación más cercana.
USED AT: AUTHOR: Seguro Integral de Salud DATE:
REV:PROJECT: SACP3
10/07/2003
17/10/2003
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DRAFT
RECOMMENDED
PUBLICATION
READER DATE CONTEXT:
A1
NODE: TITLE: NUMBER:Verificación de Cobertura SIS en Atenciones deEmergenciaA1.3
Pacientes no SISAtendidos porEmergencia
Persona No Coberturado
No
ResultadoEvaluación
S i
No
S i
Paciente Afiliado
Paciente Inscrito
Formatos de Afiliación
S i
Formatosde Atención
Formato de Inscripción
No
Formatos deInscripción,Afiliación yAtención
Evaluación.Socioeconómica
DistritoPobre.
PacientePobre.
Plan "D"
Es de la.Jurisdicción
Afiliación.
Inscripción.
Atención. C3
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Derechos reservados conforme a Ley
Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM
Recolección, Verificación, Codificación y Envío
de Formatos
Los formatos de inscripción, afiliación, atención
generados por las actividades normadas por el
seguro SIS, en los establecimientos de salud son
recolectados para su verificación y codificación de
medicamentos y procedimientos,
Estos formatos son enviados al punto de digitación
para su registro.
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10/07/2003
10/07/2003
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DRAFT
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A1
NODE: TITLE: NUMBER:Recolección, Verificación, Codificación y Envío deFormatos SISA1.4
Formatos deInscripción,Afiliación yAtención
Formatos SISparaDigitación
Formatos deAfiliación
Formatos deInscripción,Referencia,Atención yContrareferencia
Formatos SIS Formatos SISCodificados
FormatosIncompletos oInconsistentes
1S/0Recolecciónde Formatos
SIS
2S/0
Verificación yCodificación
3S/0
Envío deFormatos
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6.1.2.2 Registro de Formatos SIS
El siguiente diagrama indica que las actividades
involucradas en el registro de los formatos de
inscripción, afiliación y atención. Las actividades que
identificamos, son las que siguen
Ø Recepción de formatos
Ø Verificación de formatos (datos incompletos)
Ø Devolución de formatos por datos incompletos
Ø Digitación de Formatos
Ø Generación de Data Mensual y Envío de Data,
usando medios como correo, ftp, disquete.
Ø Informes para puntos de digitación
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A0
NODE: TITLE: NUMBER:Registro de Formatos SISA2
Formatos SISpara Digitación
Formatos Incompletos o Inconsistentes
Data deAfiliaciones yAtenciones
FormatosCompletos
FormatosIncompletos
GrabaFormatos
FormatosConsistentes
FormatosInconsistentes Informes para Puntos de Digitación
1S/0Recepción yVerificación
de Formatos
2S/0
Digitaciónde Formatos
3S/0
Devoluciónde Formatos
7S/0Generaciónde BD_PDdel Periodo
DBPDIG
2 Formatos PDIG1
Tablas Maestras paraConsistencia
Figura 6.1.2.2 Registro de Formatos 6.1.2.3 Auditoria Periférica y Consolidación
Según el diagrama la información proveniente
de los puntos de digitación se consolida
formando una data consolidada del periodo de
digitación. A las ODSIS, les corresponde un
grupo de puntos de digitación que le hacen
llegar información. Esta data consolida del
periodo en curso es enviada al nivel central
del SIS, al Área de Informática y Estadística.
La ODSIS, tiene 3 días adicionales para
completar la auditoria de las atenciones.
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Las atenciones observadas finalmente se
coordinan con la OLSIIS, que es la parte del
Prestador en este caso MINSA. ODSIS y
OLSIS firman un acta de conformidad donde
indican el numero de atenciones rechazadas
en acuerdo y el número de atenciones en
desacuerdo para que en el nivel Central la
Oficina de Operaciones esto sea verificado y
resuelto.
Una vez concluida la auditoría médica, se
genera la data de las atenciones observadas
por la ODSIS del periodo y se procede a
enviarla al SIS CENTRAL.
Entradas
Data de formatos provenientes de los puntos
de digitación
Salidas
Ø Data Consolidada de los puntos de
digitación de las vinculados a la ODSIS,
Ø Data Consolidad de las atenciones
observas del Periodo
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Ø Informes de Auditoria Medica y de
producción en el nivel de ODSIS
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A0
NODE: TITLE: NUMBER:Auditoría Periférica y ConsolidaciónA3
Informes para Disas y/o ODSIS
Data deAfiliaciones yAtenciones
Informes de Auditoría Médica para Disas y/oODSIS
Data de Afiliaciones y Atenciones
Data deAuditoríaMédica
Atenciones del Periodo
Atenciones del Periodo
Atenciones Observadas
AtencionesObservadasConformes o NoConformes
GrabaObservaciones
ActualizaObservaciones
Consolidación de Información
DB.PDIG 1S/0
Recepción yConsolidaciónde Información
ODSIS
3S/0
AuditoríaPeriferica
2S/0
Generaciónde BD_ODSIS
Produccióndel Periodo
4S/0
ConformidadDISA
5S/0Generación
de DB_ODSISObservaciones
del Periodo
BDODSIS
BD_OODSIS
5 Reglas de Auditoría
4 Tarifas
6 Observaciones
3 Formatos ODSIS
Figura 6.1.2.3 Auditoria Periférica 6.1.2.4 Auditoria Central y Consolidación
Según el diagrama la data proveniente de las
ODSIS, se recibe y se consolida en el nivel
central, esta información previamente pasa
por proceso de control de calidad informático.
Los formatos duplicados se eliminan de la
base de datos,
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Una vez depurada la data se procede a
explotar la información para generar
información preliminar para las áreas del SIS
Central.
Inmediatamente que llegan las atenciones
observadas de las ODSIS la Oficina de
Operaciones procede a realizar la auditoria
central. Terminada esta auditoria central, se
procede a procesar la data con característica
de cierre de mes, es de decir de generar
información oficial del Seguro integral de
Salud.
Entradas
Ø Data de las 35 ODSIS del periodo en
curso
Ø Data de auditoria médica
Ø Auditoria Central
Salidas
Ø Información nacional por las inscripciones,
afiliaciones y atenciones del SIS, Prelimar
y Oficial
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Ø Información de Atenciones Observadas del
Periodo en curso.
Ø Informes para Oficina de Operaciones
Ø Informes para Oficina de financiamientos
Ø Informes de Gestión
Ø Informes de Retroalimentación a ODSIS,
informáticas y de auditoria médica.
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NODE: TITLE: NUMBER:Auditoría Nacional y Consolidación A4
Informes para Financiamiento
Data deAfiliaciones yAtenciones
Informes para Operaciones
Data deAuditoría Médica
Informes para Gestión
ObservacionesNacional
Producción Total de Prestaciones del Periodo
Prestaciones Rechazadas del Periodo
RetroAlimentacion
BD_O.ODSIS
BD.ODSIS
2S/0
Recepción yConsolidaciónNacional de
Observaciones
1S/0
Recepción yConsolidaciónNacional dePrestaciones
3S/0
AuditoríaFinal
4S/0Generaciónde Informes
e Indicadores
8 Prestaciones
6 Observaciones
5 Reglas de Auditoría
6.1.2.4 Proceso de Auditoria y Consolidación
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6.1.3 Reglas de Auditoria Médica Electrónica
Examen objetivo y sistemático de la base informática
de las prestaciones reportadas por los
establecimientos prestadores durante el mes. Se
basa en el análisis y calificación de los datos
digitados, considerando: relación del plan de
beneficios y tipo de prestación, tipo de diagnóstico,
procedimientos y tratamiento; adecuación a
lineamientos éticos, deontológicos y administrativos;
señalando las que no observan las normas y
definiciones de ejecución de los procesos SIS. Los
criterios de análisis y evaluación se basan en la
normatividad SIS emitida, normatividad MINSA,
código de ética y deontología médica y ley de trabajo
medico.
6.2 Diagramas de Descomposición
El enfoque de descomposición es el estructurado, donde se trata
de descomponer el problema en funciones o procesos del
aseguramiento y control de las atenciones médicas.
El sistema ha implementar comprende 3 ámbitos diferentes
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El segundo diagrama, donde se recepciona la información y
se implementa en las ODSIS,
El tercer diagrama, donde se recepciona la información y
se implementa en SIS Central.
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6.3 Identificación de Usuarios Y Funciones
La información que fluye de una localización geográfica a otra
está en proporciones ascendentes es decir del punto de
digitación, a la ODSIS y de esta al nivel central, donde se
consolida la información a nivel nacional. En los niveles de
ODSIS, y nivel Central, se hace mensualmente la revisión
informática, la auditoria médica. Por tanto existen niveles de
usuario en cuanto a momentos de usos de la información, la cual
debe registrarse históricamente permitiendo saber donde ocurre la
transacción y quién intervino en la transacción.
Ø Usuario Central-SIS
Ø Usuario Local -ODSIS
Ø Usuarios de Punto de Digitación
Funcional
Ø Auditor
Ø Consultor
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Ø Administrador
Ø Digitador
6.4. Identificación de Entidades
La identificación de las entidades en el sistema de Aseguramiento
de Salud y Control Prestacional, siguen el siguiente orden
Ø De las entradas en el registro de formatos
Ø De la Auditoria de atención médica
Ø Del Requerimientos de Información Operativas,
Financieras, Gestión.
Las entradas básicas al sistema del Seguro Integral de Salud
según la descripción de procesos se inician en el punto de
digitación y esto se hace digitando los formatos de inscripción,
afiliación y atención llenados manual y previamente en los
establecimientos de salud.
Estos formatos fueron diseñados en la fase de estratégica del
SIS. En el anexo 12.2 podemos apreciar los formatos de SIS.
Las entidades se clasifican en los siguientes rubros
Entidades Transaccionales, son aquellas que registran las
operaciones que suceden continuamente y cuyo registro es diario.
Son fuente de ingreso en un proceso determinado
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Entidades Maestras, son catálogos necesarios para las
entidades transaccionales. Alguno de los registros maestros se
registra en las transaccionales. Estos requieren un mantenimiento
cada cierto tiempo. En el Anexo B, se presentan los catálogos del
Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional.
Entidades Auxiliares, son aquellas que se agrupan
convenientemente, similar a las entidades maestras con la
diferencia que su volumen no supera los 20 registros. Su
mantenimiento es mínimo.
Entidades Resúmenes, son aquellas entidades que se crean
convenientemente para la información de salida, de acuerdo a los
requerimientos de información. Informes de operaciones,
financiamiento, estadística y de gestión
Entidades Técnicas, son aquellas cuyo uso es para el control del
sistema informático.
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7. DISEÑO DEL SISTEMA
El diseño del Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional,
comprende el modelo de datos operacional y de análisis del
negocio. En esta fase se describe las relaciones entre las
entidades por cada proceso descrito en el capítulo anterior. Se
presenta además el prototipo del sistema que comprende
opciones del sistema, pantallas de registro de información, de
reportes, de envío y recepción de información, de auditoria
médica, de consulta de información.
El modelo de entidad relación se ha dividido en submodelos de
afiliación, inscripción, atención y en un modelo estrella.
7.1 Modelo Entidad Relación de BD operacional
Este modelo esta diseñado para registrar las operaciones
diarias del SIS. La información resumida o agrupada que se
deriva de ella se guarda en tablas desnormalizadas para su
consulta.
7.1.1 Modelo de Afiliación
Este submodelo presenta las entidades identificadas en el
formato de afiliación presentado en el anexo 12.2.2
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De este formato se desprendes entidades maestras
transaccionales y auxiliares.
El punto de digitación es que permite alimentar las
transacciones diarias de la afiliación.
AFILIACION
DISAS EJECUTORES
NIVELES
PINSTALACION
PRESTADORESTAFILIADO
TIPADU
TTRABAJO
UBIGEOS
USIS
Figura 7.1.1.1 Modelo de Afiliación
Dado que una afiliación se lleva a cabo en un establecimiento de
salud por personal del establecimiento, de la figura 6.4.1.1
observamos:
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Ø Una afiliación sucede en un establecimiento de salud
Ø Un establecimiento de salud tiene correspondencia a una
DISA, una Unidad Ejecutora y presenta un nivel de
complejidad (hospital, centro o puesto de salud)
Ø Un establecimiento de salud tiene ubicación geográfica
Ø En una afiliación se identifica el tipo de adulto focalizado
cuando se le afilia
Ø En una afiliación se identifica la ubicación geográfica del
afiliado.
Ø En una afiliación se identifica el tipo de trabajo del afiliado.
Ø En una afiliación se identifica el tipo de centro educativo
del afiliado.
Ø En una afiliación se asigna el plan de beneficios que
gozará el asegurado
Ø Las afiliaciones se digitan en los punto de digitación al que
corresponde el establecimiento
Ø Los puntos de digitación envían información a una ODSIS
Afiliación, es el documento que representa el contrato de
afiliación del que hace el SIS a los Beneficiarios.
El siguiente cuadro presenta el modelo lógico de afiliación esta
detallado por atributos.
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AFILIACION
afi_subdisa (FK)afi_pdig (FK)afi_nroafil
afi_codest (FK)afi_extraafi_fisafi_fecafilafi_fecCaducaafi_tipafil (FK)afi_primaafi_appatafi_apmatafi_pnomafi_snomafi_TipAdu (FK)afi_fecnacafi_tipdocafi_identificaafi_rtitafi_corrafi_sexoafi_lresafi_direccafi_ProSocafi_tceafi_nivelafi_gradoafi_fpartoafi_apnomafi_apapafi_tiptra (FK)afi_periodoafi_mesafi_codusuaafi_fecdigafi_autogeneradoafi_codEdadafi_Edadafi_Envioafi_UDEnvioafi_PerActafi_MesActafi_Statusafi_Renovadoafi_Actualizadoafi_FirRespafi_FirAfilafi_comafi_grupafi_etapafi_secafi_nroafi_intafi_pisoafi_mzafi_lotafi_kmafi_cpoblafi_Itineafi_nroinscafi_insestabafi_fecinscafi_orgafi_eSaludUbi_CodDist (FK)
DISAS
Dis_Disa
Dis_NombreDis_AbreviaDis_PlanF
EJECUTORES
Eje_CodEje
Eje_Nombre
NIVELES
Niv_CodNiv
Niv_Nombre
PINSTALACION
Pin_SubDisa (FK)Pin_Pdig
Pin_NombrePin_tipopin_CodPre
PRESTADORES
pre_codest
pre_nombrepre_nivelpre_ucipre_Disa (FK)pre_afiliapre_CodPagpre_CodEje (FK)pre_Ambitopre_EstadoPre_CodNiv (FK)Pre_observUbi_CodDist (FK)
TAFILIADO
taf_tipafil
taf_nombretaf_EdadMintaf_EdadMaxtaf_Sexotaf_Vigenciataf_PerVigtaf_Observtaf_Primataf_Deductaf_Reemboltaf_Contratotaf_EdaMaxA
TIPADU
tad_TipAdu
tad_Nombre
TTRABAJO
ttr_tiptra
ttr_nombrettr_estado
UBIGEOS
Ubi_CodDist
Ubi_DepUbi_ProvUbi_DistUbi_Nombre
USIS
Usi_SubDisa
Usi_Nombre
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7.1.2. Modelo de Inscripción
El modelo de inscripción se basa en el documento
denominado formato de inscripción que se digitan en los
puntos de digitación, previamente llenados en los
establecimientos de salud.
Según el Proceso Producción de Actividades descrito
anteriormente este formato se usa específicamente para
adultos no focalizados y casos de emergencia para
afiliados fuera de la jurisdicción.
DISAS EJECUTORES
INSCRIPCION
NIVELES
PINSTALACIONPRESTADORES
UBIGEOS
USIS
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De la figura anterior
Ø Una inscripción la realiza un establecimiento de salud
Ø El establecimiento tiene correspondencia a una DISA,
una Unidad Ejecutora y presenta un nivel de
complejidad (hospital, centro o puesto de salud)
Ø Una inscripción registra el domicilio del asegurado
Ø Una inscripción se digita en un punto de digitación
Ø Un punto de digitación informa a una ODSIS.
La siguiente figura presenta el detalle por atributos del
modelo lógico de la inscripción.
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DISAS
Dis_Disa
Dis_NombreDis_AbreviaDis_PlanF
EJECUTORES
Eje_CodEje
Eje_Nombre
INSCRIPCION
ins_subdisa (FK)ins_pdig (FK)ins_nroinsc
ins_fecinsins_insestab (FK)ins_orgins_appatins_apmatins_pnomins_snomins_fecnacins_tipdocins_identificains_rtitins_corrins_sexoIns_AduEmeins_CodDist (FK)ins_lresins_direccins_apnomins_apapins_autogeneradoins_codusuains_fecdigins_periodoins_mesIns_EnvioIns_UDEnvioIns_Statusins_comins_grupins_etapins_secins_nroins_intins_pisoins_mzins_lotins_kmins_cpoblins_tceins_nivelins_gradoins_intipdocins_innrodocins_InscNomIns_InsDni
NIVELES
Niv_CodNiv
Niv_Nombre
PINSTALACION
Pin_SubDisa (FK)Pin_Pdig
Pin_NombrePin_tipopin_CodPre
PRESTADORES
pre_codest
pre_nombrepre_nivelpre_ucipre_Disa (FK)pre_afiliapre_CodPagpre_CodEje (FK)pre_Ambitopre_EstadoPre_CodNiv (FK)Pre_observpre_ubigeo (FK)
UBIGEOS
Ubi_CodDist
Ubi_DepUbi_ProvUbi_DistUbi_Nombre
USIS
Usi_SubDisa
Usi_Nombre
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7.1.3 Modelo de Atención
Este modelo de se basa en el documento denominado
formato de atención. Pero además comprende una entidad
adicional VALIDACION cuyo uso es exclusivo de ODSIS y
el nivel Central.
ATENCION
ATENCIONAPO
ATENCIONMED
ATENCIONOBS
ATENCIONSMI
DATENCION
DISASEJECUTORESNIVELES
PINSTALACION
PRESTADORES
SERVICIOS
TAFILIADO
TATENCION
TPROFESIONAL
USIS
VALIDACION
MEDICAMENTOSCIE10 SERVICIOS_MIAPODIAG
UBIGEOS
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De la figura anterior se deduce lo siguiente:
Ø Una atención se realiza en un establecimiento de salud
Ø Un establecimiento de salud tiene correspondencia a una
DISA, una Unidad Ejecutora y presenta un nivel de
complejidad (hospital, centro o puesto de salud)
Ø Una atención médica de un asegurado es pagada o
financiada por el SIS a través de las Unidades Ejecutoras.
Todo establecimiento corresponde a una Unidad Ejecutora.
Ø Un establecimiento de salud tiene una ubicación
geográfica.
Ø Las atenciones se digitan en los puntos de digitación.
Estos puntos de Digitación corresponden a una ODSIS.
Ø En la atención se registra el plan de beneficio del
asegurado.
Ø En la atención se registra el tipo de profesional que
atiende.
Ø En la atención se registra el tipo de atención (común,
emergencia, referencia)
Ø En la atención se registra el servicio de salud dado que
recibe el asegurado.
Ø En el formato de atención se registra los medicamentos
consumidos.
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Ø En el formato de atención se registra los procedimientos
médicos realizados.
Ø En el formato de atención se registra los diagnósticos y sus
tipos dado al asegurado
Ø En el formato de atención se registra los controles
maternos infantiles.
Ø La auditoria informática de la atención se basa en las
reglas definidas en las reglas de validación.
Ø Los formatos de atención observados por la auditoria
médica.
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ATENCION
ate_subdisaate_pdigate_Loteate_naten
ate_coddistate_codestate_CodEstOrgate_TipAteate_sitafilate_xdisaate_xnroafilate_tipafilate_polizaate_ordateate_eSaludate_appatate_apmatate_pnomate_snomate_fecnacate_sexoate_fechaate_nhcliate_Itineate_Extraate_Destinoate_CodEstRefate_codserate_FecIngate_FecAltaate_PesoRNate_nomprofate_colate_periodoate_mesate_Tarifaate_autogeneradoate_CodEdadate_Edadate_fecdigate_codusuaate_envioate_UDEnvioate_CodDistate_lresate_CostSerate_CostMedate_CostApoate_Statusate_xsubdisaate_xpdigate_FirAfiate_FirMedate_horatpro_codprof
ATENCIONAPO
AAPo_SubDisaAAPo_PDigAApo_LoteAAPo_NAtenAAPo_CodApo
AAPo_CodSegAAPo_CantAAPo_CostoAAPo_PeriodoAAPo_MesAAPo_CantPAAPo_PMINSAAApo_EnvioAApo_UDEnvioAApo_Status
ATENCIONMED
AMed_subdisaAMed_pdigAMed_LoteAMed_natenAMed_NroDiagAMed_codmed
AMed_cantAMed_costoAMed_periodoAMed_mesAmed_CantPAmed_EnvioAmed_UDEnvioAmed_Status
ATENCIONOBS
AObs_SubDisaAObs_PdigAObs_LoteAObs_nATen
AObs_CodUsuaAObs_MotivoAObs_envioAObs_udenvioAObs_periodoAObs_mes
ATENCIONSMI
ASmi_SubDisaASmi_PDigASmi_LoteASmi_NAtenASmi_CodSmi
ASmi_NroASmi_PeriodoASmi_MesAsmi_EnvioAsmi_UDEnvioAsmi_Status
DATENCION
dat_subdisadat_pdigdat_Lotedat_natendat_nrodia
dat_coddiadat_tipdiadat_periododat_mesdat_Enviodat_UDEnviodat_Status
DISAS
Dis_Disa
Dis_NombreDis_AbreviaDis_PlanF
EJECUTORES
Eje_CodEje
Eje_Nombre
NIVELES
Niv_CodNiv
Niv_Nombre
PINSTALACION
Pin_SubDisaPin_Pdig
Pin_NombrePin_tipopin_CodPre
PRESTADORES
pre_codest
pre_nombrepre_nivelpre_afiliapre_ucipre_Disapre_CodPagpre_CodEjepre_Ambitopre_EstadoPre_CodNivPre_observpre_ubigeo
SERVICIOS
ser_CodSer
ser_Nombreser_Uciser_Hospser_Medser_Aposer_Sexoser_EdadMinser_EdadMaxser_TEdadser_PerFinser_MesFinSer_CodAct
TAFILIADO
taf_tipafil
taf_nombretaf_EdadMintaf_EdadMaxtaf_Sexotaf_Vigenciataf_PerVigtaf_Observtaf_Primataf_Deductaf_Reemboltaf_Contratotaf_EdaMaxA
TATENCION
tat_TipAte
tat_Nombre
TPROFESIONAL
tpro_codprof
tpro_nomprof
USIS
Usi_SubDisa
Usi_Nombre
VALIDACION
VAL_TIPAFIVAL_SUBPLANVAL_CODNIVVAL_CODSERVAL_TIPATE
VAL_ESTADOVAL_PerFinVAL_MesFin
MEDICAMENTOS
Med_CodMed
Med_NombreMed_PresenMed_ConcenMed_CostoMed_CodGruMed_PetitMed_EstadoMed_PresentMed_Descrip
CIE10
C10_CodDia
C10_NombreC10_EstadoC10_Excluido
SERVICIOS_MI
Smi_CodSmi
Smi_NombreSmi_CodGruSmi_MaxSmi_Estado
APODIAG
Apo_CodApo
Apo_CodSegApo_NombreApo_CodFacApo_PminsaApo_CostoAPo_GrupoApo_SubGruApo_CodGruApo_FecCreaApo_EstadoApo_FecAct
UBIGEOS
Ubi_CodDist
Ubi_DepUbi_ProvUbi_DistUbi_Nombre
LISTA DE TABLAS DE LA BASE DE DATOS OPERACIONAL Y DE RESUMEN
Nª MAESTROS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
AFILIADOS APODIAG CIE10 DISAS EJECUTORES MEDICAMENTOS MORBI PINSTALACION PRESENTACIONES PRESTADORES SERVICIOS SERVICIOS_MI TSERVICIOS UBIGEOS USIS VALIDACION
Lista de beneficiarios Lista de procedimientos CPT. Lista de Diagnósticos Lista de Disas. Lista de Unidades Ejecutoras. Lista de Medicamentos Lista de clasificación de CIE10 Lista de Puntos de Digitación Lista de Presentaciones de Medicamentos con sus topes máximos Lista de Establecimientos de Salud Lista de Servicios Prestacionales Lista de Controles Materno Infantil Lista de Tarifas Vigente (Por Nivel de Complejidad, Plan, servició prestacional) Lista de Ubigeos Lista de ODSIS Lista de Reglas de Validación Vigente de las Atenciones
AUXILIARES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIVELES RM1014 TAFILIADO TAPODIAG TATENCION TEDAD TMEDICAMENTOS TPROFESIONAL TTRABAJO RSERVICIOS FACTORES
Lista de niveles de pago de los establecimientos Lista de Diagnósticos por establecimientos cuyas atenciones son pagadas por el PAAG Listas de Planes de Beneficio Lista de Grupos de Procedimientos CPT Lista de Tipos de Atención(Ambulatoria,Referencia,Emergencia) Lista de Grupos Etareos Lista de Grupos de Medicamentos Lista de Tipos de Profesionales Lista de Tipos de Trabajo u ocupación Lista de Validación de Servicios Prestacionales vs. Controles Materno Infantil Lista de datos usados en el cálculo de costos de CPT(Actualmente no se usa)
TRANSACCIONALES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INSCRIPCIÓN AFILIACION ATENCION ATENCIONAPO ATENCIONMED ATENCIONSMI DATENCION ELIMINADOS FOBSERVAODSIS ATEOBSERVADOS
Lista de Inscripciones de beneficiarios del SIS Lista de Contrato de Afiliaciones del SIS Lista de Atenciones SIS Procedimientos de las atenciones del SIS Medicamentos de las atenciones del SIS Controles Materno Infantil de las atenciones del SIS Diagnósticos de las atenciones del SIS Lista de inscripciones, afiliaciones y atenciones eliminadas por depuración informática al mes Lista de Atenciones Observadas de las ODSIS Lista de Atenciones Observadas Efectivas a Nivel Nacional
RESÚMENES TABLAS DESNORMALIZADAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
FCONCENTRACION FDIAGNOSTICOS FMATERINFANTIL FMEDICAMENTOS FPROCEDIMIENTOS FSERVICIOS REEMBOLSOS REEMBOLSOSH EJEREMESA
Concentración de Atenciones SIS (Total, plan, establecimiento, disa) Frecuencia de Diagnósticos por las atenciones SIS Frecuencia de Controles Materno Infantil por las atenciones SIS Consumo (cantidad) de Medicamentos por las atenciones SIS Consumo (cantidad) de Procedimientos por atenciones SIS Frecuencia de Servicios prestacionales por atenciones SIS Agrupación de Afiliaciones y Atenciones (servicios) por su tarifa correspondiente (No HN) Agrupación de Atenciones por su tarifa correspondiente (HN) Resumen de Ejecución de Remesa(Nuevo)
TÉCNICOS
1 2 3 4
CIERRE MENUACCESOS PERFILES USUARIOS
Indica si mes fue cerrado luego de la auditoria medica electrónica Habilita y Deshabilita opciones a aplicativo MCISIS Perfil de Usuario para el acceso a aplicativo MCISIS Lista de Usuarios al Aplicativo Central MCISIS
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7.1.4 Modelo Producción de Información
Las tablas resumen incluidas en la figura anterior son
tablas desnormalizadas, cuyo uso es para la consulta de
información en el nivel central. Es la agrupación por las
variables operacionales más destacadas.
7.2 Modelo Entidad Relación de Análisis
El modelo de la base de datos anterior es un modelo de
datos operacional basado en los procesos del SIS. El
siguiente modelo relacional es un modelo estrella orientado
al análisis de los negocios.
Un modelo estrella presenta una tabla grande dominante
en el centro del esquema y que se encarga de conectar las
otras tablas.
La tabla central es la Tabla de Hechos que contiene los
datos o hechos.
Los Hechos son transacciones que han ocurrido en algún
punto del pasado y que es muy poco probable que cambien
en el futuro. Los más útiles son los de tipo numérico.
La clave primaria de esta tabla se crea combinando las
claves primarias de sus dimensiones.
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La información que de esta base de datos se publique
estaría dentro de la pagina Web del Seguro Integral de
Salud
GPROCEDIMIENTOS
NIVELES
QUINTILES
DISTRITO
TATENCION TAPODIAGSUBTAPODIAG
SERVICIOS
TMEDICAMENTOS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
TSERVICIOS
AMBGEO
GSERVICIOS
MORBILIDAD
CUBO
PRESUPUESTO
DISAS
GDIAGNOSTICOS
EJECUTORES
GMEDICAMENTOS
METAS
TAFILIADO
6.1.4.4.1 Modelo de Base de Datos Relacional Estrella
De figura anterior
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Tabla de Hechos Cubo
Medidas
Ø Número de Afiliaciones Vigentes al iniciar el año
Ø Número de Afiliaciones
Ø Número de Atenciones
Ø Valor de Transferencias por las atenciones
Ø Número de Partos
Ø Número de Cesáreas
Ø Metas de Afiliaciones
Ø Valor Presupuestal
Dimensiones
Ø Periodo
Ø Mes
Ø Ejecutores
Ø Ámbito Geográfico
Ø Disas
Ø Niveles
Ø Departamento
Ø Provincia
Ø Distrito
Ø Quintiles de Pobreza
Ø Planes de Beneficio
Ø Metas de Afiliación
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Ø Presupuesto SIS
Tabla Hechos GMEDICAMENTOS
Medidas
(Frecuencia de Medicamentos, Importe de Consumo de
Medicamentos).
Dimensiones
(Periodo, mes, departamento, provincia, nivel de complejidad,
unidad ejecutora, quintiles de pobreza, plan de beneficios, grupo
de medicamentos)
Tabla Hechos GPROCEDIMIENTOS
Medidas
(Frecuencia de Procedimientos, Importe de Procedimientos
Realizados).
Dimensiones
(Periodo, mes, departamento, provincia, nivel de complejidad,
unidad ejecutora, quintiles de pobreza, plan de beneficios, grupo
de procedimientos, subgrupo de procedimientos).
Tabla Hechos GSERVICIOS
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Medidas
(Número de Servicios, Importe de Atenciones Médicas).
Dimensiones
(Periodo, mes, departamento, provincia, nivel de complejidad,
unidad ejecutora, quintiles de pobreza, plan de beneficios, tipo de
atención, servicios, grupo de servicios)
Tabla Hechos GDIAGNOSTICOS
Medidas
Frecuencia de Morbilidad
Dimensiones
(Periodo, mes, departamento, provincia, nivel de complejidad,
unidad ejecutora, quintiles de pobreza, plan de beneficios, grupo
de diagnósticos)
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GPROCEDIMIENTOS GPROC_PERIODO GPROC_MES GPROC_CODDEP GPROC_CODPROV GPROC_CODNIV GPROC_CODADM GPROC_CODQUIN GPROC_AMBITO GPROC_PLAN GPROC_CODGRUP (FK) GPROC_CODSUB (FK) GPROC_TOTAL GPROC_DISA GPROC_IMPORTE
NIVELES Niv_CodNiv Niv_Nombre
QUINTILES QUI_CODQUIN QUI_NOMBRE QUI_NOMBRESIS
DISTRITO dist ndist
TATENCION tate_CodGru tate_Nombre
TAPODIAGSUB Sub_cod Sub_Nombre Sub_CodGru
TAPODIAG TApo_CodGru TApo_Nombre
SERVICIOS ser_CodSer ser_Nombre ser_Uci ser_Hosp ser_Med ser_Apo ser_Sexo ser_EdadMin ser_EdadMax ser_TEdad ser_PerFin ser_MesFin Ser_CodAct Ser_SubGru Ser_Gru
TMEDICAMENTOS TMed_CodGru TMed_Nombre
DEPARTAMENTO dep ndep
PROVINCIA prov nprov
TSERVICIOS tser_codgru tser_nombre
AMBGEO amb_ambito amb_nombre
GSERVICIOS gser_periodo gser_mes gser_coddep gser_codprov gser_codniv gser_codadm gser_codquin gser_ambito gser_plan gser_codgrup (FK) gser_codSer (FK) gser_tate (FK) gser_total gser_importe gser_disa
MORBILIDAD MOR_COD MOR_NOMBRE
CUBO CUB_Periodo CUB_Mes CUB_codDep (FK) CUB_codProv (FK) CUB_CodNiv (FK) CUB_CodAdm (FK) CUB_CodQuin (FK) CUB_Ambito (FK) CUB_Plan (FK) CUB_CodDist (FK) CUB_afi00 CUB_afil CUB_aten CUB_Transf CUB_PPartos CUB_PCesar CUB_Metas CUB_Disa (FK)
PRESUPUESTO PRE_PERIODO PRE_PLAN (FK) PRE_DISA PRE_IMPORTE
DISAS Dis_Disa Dis_Nombre Dis_Abrevia
GDIAGNOSTICOS GDIAG_PERIODO GDIAG_MES GDIAG_CODDEP GDIAG_CODPROV GDIAG_CODNIV GDIAG_CODAD M GDIAG_CODQUIN GDIAG_AMBITO GDIAG_PLAN GDIAG_CODGRUP (FK) GDIAG_TOTAL GDIAG_DISA
EJECUTORES Eje_CodAdmin Eje_CodEje Eje_Nombre Eje_FecCrea Eje_FecAct
GMEDICAMENTOS GMED_PERIODO GMED_MES GMED_CODDEP GMED_CODPROV GMED_CODNIV GMED_CODADM GMED_CODQUIN GMED_AMBITO GMED_PLAN GMED_CODGRUP (FK) GMED_TOTAL GMED_DISA GMED_IMPORTE
METAS Met_Periodo Met_Disa Met_Plan (FK) Met_Meta TAFILIADO
taf_tipafil taf_nombre taf_EdadMin taf_EdadMax taf_Sexo taf_Vigencia taf_PerVig taf_Observ taf_Prima taf_Deduc taf_Reembol taf_Contrato taf_EdaMaxA
6.1.4.4.2 Detalle Lógico del modelo Estrella
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7.3 Diseño de Prototipo
El prototipo del software presenta una serie de pantallas
estándares por cada nivel de módulos de implementación.
Pantalla principal del Módulo de Registro de Formatos
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Menu principal del Registro de Formatos
Formularios
Reportes
Maestros
Útiles
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El aplicativo debe manejar comandos estándares
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Pantalla de Registro de Inscripción
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Pantalla de Ayudas en línea
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Facilidad de Digitación
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Pantalla de Cierre de Mes y envío de Información
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Modulo Auditor de Atenciones Médica electrónica
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Pantalla estándar de Impresión
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Información del modelo estrella para el análisis del negocio
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Pantalla que maneja información de la base de datos estrella
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8. CONSTRUCCION E IMPLENTACION
El SIS, es un Organismo Publico Descentralizado, que se inicia
teniendo como antecesores a los Seguros Escolar y Materno. El
SIS, con una población más amplía, con formas de pago mixtas
y empieza sus operaciones en Enero del 2002.
La construcción del Sistema comprende
Escritura del código, se hace en Lenguaje Visual Basic con
Base de Datos Access en punto de digitación y en ODSIS, por
limitaciones tecnológicas. En el nivel central, se usa el SQL
Server 2000, por el volumen de información.
Carga de tablas maestras, las tablas son cargadas previa
revisión y depuración a partir de la información de los módulos
informáticos de los aplicativos de los seguros antecesores.
Prueba del aplicativo, se identifican los puntos de digitación y las
ODSIS, donde se realizarán las pruebas. Es en este punto donde
se darán harán las correcciones necesarias.
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La implementación comprende previamente una capacitación
a nivel nacional, se reunirá a todos los informáticos de ODSIS,
donde se les explicará las opciones del sistema. En este taller se
llevará a cabo desde la instalación, digitación de formatos,
simulación de envío y recepción de información, salidas de
informes desde el aplicativo. Es una capacitación en cascada
pues los informáticos de ODSIS, una vez capacitados deberán
volver a su lugar departamental de trabajo donde deberán reunir a
los digitadores de su jurisdicción y capacitarlos de la misma
manera.
La documentación necesaria es como sigue: Manual del
Digitador, Del Informático de ODSIS, y un CD de instalación del
Software. El Software comprenderá Registro de Formatos y
Auditoria de atenciones.
La siguiente fase es la monitorización de la instalación de
aplicativo
La Oficina de Informática del SIS Central monitorea a las ODSIS,
del cumplimiento de la instalación de sus puntos de digitación y la
ODSIS se encarga de la instalación.
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Una vez instalado el aplicativo, el cronograma de flujo de
Información queda de esta manera en todos los puntos de
digitación y en la ODSIS.
En el SIS Central el proceso de implementación es más
sencillo pues las áreas se encuentran en un mismo lugar, pero
los pasos son los mismos.
El cronograma de actividades queda fijado en la tabla de la
siguiente figura.
Actividad Fecha
Digitación de Formatos 5-30 de cada mes
Envío de Data de Punto de Digitación
a ODSIS
Hasta los 5 del siguiente mes
Envío de Data de ODSIS a SIS Central Hasta 9 del siguiente mes
Auditoria en ODSIS Hasta el 11 del siguiente mes
Envió de Auditoria A SIS Central Hasta el 12 del siguiente mes
Procesamiento Central de Data 10 del siguiente mes
Auditoria Central y Consulta de
Información
A partir del 11 del siguiente mes
Cierre Mensual Finalizando el siguiente mes
Entiéndase siguiente mes como un mismo mes.
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Flujo de Información
Este diagrama resume el proceso informático del flujo de información
desde el establecimiento hasta el nivel central.
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9. CONCLUSIONES
La construcción del aplicativo Sistema de Aseguramiento y
Control Prestacional es una gran herramienta informática del SIS,
pues permite medir el cumplimiento de los objetivos del SIS,
llevando a cabo las medidas correctivas de ser necesarias o
diseñando nuevas estrategias para mejorar la calidad de la
atención o de su mantenimiento económico. Es una
estrategia informática que registra las operaciones médicas
normadas por el SIS en primera instancia para que más adelante
a partir de ésta se determine la información de gestión como
metas de afiliación, indicadores de atención por persona , por
establecimiento de salud, por planes, por establecimiento de
salud, las enfermedades más comunes, los medicamentos más
consumidos entre otros.
El Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional, es una
herramienta de auditoria médica, que permite identificar la calidad
de la atención , si los atendidos corresponden a la población
pobre o extremadamente pobre y por tanto permite al SIS
distribuir los pagos de las atenciones de los asegurados del SIS
para su ejecución correspondiente.
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La construcción se basa en los recursos humanos y tecnológicos
disponibles, en una organización jerárquica y paralela del Seguro
integral de Salud y el Ministerio de Salud, donde el SIS es el
asegurador encargado de normar y pagar la atención médica, el
MINSA es el prestador en su infraestructura y personal médico, el
peruano pobre o extremadamente pobre es el asegurado o el que
recibirá los beneficios de este seguro social.
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10. RECOMENDACIONES
El Perú es un país en desarrollo, cuya información de su
población se encuentra muy dispersa o no estandarizada. Cada
peruano debería ser identificado unívocamente desde que nace y
esta información debe estar disponible para instituciones como el
SIS, para identificarlas plenamente y hacer uso de esa
información.
Es necesario que las computadoras de los puntos de digitación y
de las ODSIS sean repotenciadas o cambiadas por otras en
vanguardia en cuanto a hardware, para que las innovaciones
tecnológicas que se diseñen puedan ser implementadas en su
conjunto.
Es necesario definir una Intranet a nivel nacional desde los puntos
de digitación, esto evitará que la información desde el punto de
digitación hasta el SIS Central, pueda ser vulnerada. También se
recortarían los tiempos de captación de información en ODSIS y
en el nivel Central, eliminándose los procesos de envío y
recepción de información. Esta Intranet permitirá calidad y
oportunidad de información. Las actualizaciones de tablas
maestras y la implementación de nuevas versiones serían en
línea.
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11. BIBLIOGRAFIA
§ Manual de Operaciones, Seguro Integral de Salud, 2003
§ Actualización de los Procesos e Instrumentos de Gestión
del Seguro Integral de Salud, Seguro Integral de
Salud,2003
§ Metodología para elaborar un Plan de Sistemas de
Información, INEI
§ Fundamentos de los Sistemas de Bases de Datos, Deen,
S.M
§ Metodología de Planificación, Desarrollo y
Mantenimiento de sistemas de información.
METRICA , www.map.es
§ Análisis y Diseño de Sistemas, James A. Senn
§ Análisis y Diseño de Sistemas , Kendall Kendall
§ Diseño y Administración de Base de Datos, Gary W.
Hansen James V. Hansen
§ ROBOTIKER,
http://www.robotiker.com/castellano/index.jsp
§ Mejora y rediseño de Procesos, UNI Cursos de
Actualización
§ Introducción a los sistemas de bases de datos, DATE, C.J.
§ Administración de los Sistemas de Información, Laudon,
Kenneth C.
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12. ANEXOS 12.1 Glosario de Términos
1. Afiliación.- La afiliación es un acto jurídico por el cual se
adquieren los derechos y deberes que del mismo se derivan y
busca dar acceso al SIS, y a un Plan de Beneficios. Se refiere al
proceso de registro de beneficiarios al Seguro Integral de Salud.
Comprende la inscripción del potencial beneficiario, la evaluación
socioeconómica (mediante el sistema de identificación de
usuarios), firma del contrato de afiliación y emisión del carné. El
pago será hecho al establecimiento de salud, que ha extendido el
contrato de afiliación. El SIS no pagará dos veces por la afiliación
de una misma persona, durante el año de aseguramiento.
2. Apoyo al Diagnóstico.- Comprende los exámenes de ayuda al
diagnóstico médico como análisis de laboratorio, diagnóstico por
imágenes, medicina nuclear, etc.
3. Atención odontológica.- Es la atención integral que se otorga al
paciente que acude al consultorio de odontología para un
diagnostico, tratamiento, profilaxis y control de las enfermedades
de la cavidad oral. Para fines de programación se consideran
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como mínimo 2 trabajos odontológicos por sesión. La tarifa
incluye materiales, placas radiografiáis y medicamentos.
4. Beneficiario.- Son los usuarios afiliados al SIS que se benefician
de las prestaciones de salud y otras prestaciones (tales como
traslado, sepelio, etc.) de acuerdo al Plan de beneficios que les
corresponda.
5. Capacidad Resolutiva.- Es la capacidad que tiene un
establecimiento de salud para ofrecer un conjunto de actividades
y procedimientos que satisfagan las necesidades de los
beneficiarios, dando respuesta integral y oportuna a determinados
daños o patologías.
6. Centros de Salud.- Son establecimientos de salud de primer
nivel de atención y primer nivel de complejidad de atención, están
autorizados a realizar la afiliación al SIS.
7. Centros de Referencia.- Son establecimientos de salud a los
cuales se deriva o refiere pacientes para brindarles atenciones de
mayor complejidad. Comprende a los Hospitales de apoyo,
Hospitales Regionales, Hospitales Nacionales e Institutos
Especializados.
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8. Contrarreferencia.- Acto administrativo asistencial mediante el
cual el establecimiento de salud de destino devuelve la
responsabilidad de atención del paciente o el resultado del
elemento diagnostico al establecimiento de origen o a la
comunidad.
9. Control de puérpera.- Conjunto de actividades de salud finales
y/o complementarias a la consulta medica, realizadas por el
profesional de obstetricia en el área de consulta externa, que se
brindan en forma personalizada para la detección de factores de
riesgo y evaluación. El control obstétrico de puérpera se realizará
conforme a los criterios que contempla los protocolos de atención
establecidos. Realizara las actividades de Control del Puerperio
no complicado. La tarifa incluye las medicinas y materiales.
10. Destino de Referencia.- Son establecimientos de salud a los
cuales se deriva ó refiere pacientes para brindarles atenciones de
mayor complejidad.
11. Emergencia.- Situación de salud de alto riesgo de vida en las
personas que se presenta en forma súbita y que de no ser
solucionada oportunamente puede conducir a la muerte o dejar
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secuelas invalidantes y por lo tanto exige atención médica o
quirúrgica inmediata.
12. Establecimiento de salud.- Son aquellos establecimientos,
implementados con recursos humanos, materiales y equipos, que
realizan actividades así como con procedimientos asistenciales y
administrativos que permiten brindar atenciones sanitarias ya
sean preventivas, promocionales, recuperativas o de
rehabilitación, tanto intramurales como extramurales.
13. Evaluación Social.- Es el proceso por el cual se evalúa y
determina la situación socio-económica y familiar de las personas.
Así mismo, a nivel del SIS está evaluación permite determinar la
categoría social para ser beneficiario del SIS. La evaluación socio
económica genera tres categorías: Pobre extremo (C), Pobre (B)
y No pobre (A). La persona accede al Seguro Integral de Salud,
sólo si su categoría es B (pobre) o C (pobre extremo), si su
categoría es A (no pobre), no accede al SIS.
Se lleva a cabo en los establecimientos de salud y está a cargo de
la trabajadora social, preferentemente.
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14. Formato Contrato de Afiliación.- Es un instrumento a través del
cual se recoge información y se consignan los datos de la
persona a afiliar. Tiene valor legal y da cuenta de los derechos y
obligaciones que tienen las personas afiliadas al SIS.
Es imprescindible que previo a las firmas del contrato, el personal
de salud a cargo informe al beneficiario sobre el Plan de
Beneficios que le corresponde.
Cabe señalar que el formato por si solo orienta el llenado, los
datos a registrar son de uso común y cuenta con un instructivo
básico en el dorso. La información registrada también será
sometida al control mediante verificación por muestreo aleatorio a
través de los mecanismos generados para ello por el SIS.
15. Formato de Atención, Tratamiento y Procedimiento.- Es el
instrumento (formato) que registra la prestación otorgada a un
beneficiario del SIS. Debe contener todos los datos requeridos, ya
que representa el documento que va a formar parte del
expediente que requiere el SIS para reconocer las prestaciones
que otorga y dará lugar al pago de la prestación correspondiente
El registro de los mismos es de carácter obligatorio.
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16. Formato de Evaluación Socio Económica.- Es un instrumento a
través del cual se recoge información confidencial de cada uno de
los miembros que componen una familia. Esta compuesta por tres
partes, la primera referida a la Ubicación Geográfica, la segunda
a las Características de los Miembros del Hogar, la tercera a las
Características de la Vivienda y una última parte donde se recoge
información sobre la situación laboral, social y de salud de los
miembros de la familia.
17. Formato de Inscripción.- Es un instrumento a través del cual se
recoge información básica del potencial afiliado al SIS. Consta de
dos partes: La primera donde están los datos de la persona a la
cual se está inscribiendo y la segunda el talón desglosable, que
es la constancia de inscripción que se otorga a la persona, la cual
le permite atenderse por un máximo de 30 días, tiempo en el cual
deberá aplicársele si fuera necesario la evaluación socio
económica y el contrato de afiliación.
Cabe señalar que el formato por si solo orienta el llenado, los
datos a registrar son de uso común y cuenta con un instructivo
básico en el dorso; la información registrada también será
sometida al control mediante verificación por muestreo aleatorio a
través de los mecanismos generados para ello por la USIS.
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18. Formato de Referencia.- Es el documento de solicitud de
atención en otro establecimiento de salud, incluye la información
necesaria para la mejor evaluación.
19. Grupo Focalizado.- Es el grupo poblacional que por sus
características particulares es agrupado en el plan de beneficios
E, dentro del SIS. Los grupos focalizados amparados en la RM
1239-2002 se tiene: a las dirigentes de las OSB, Lustradores de
calzado, cuidadora de Wawa wasi e Indultados inocente y su
familia directa.
20. Institutos Nacionales Especializados.- Son establecimientos de
salud de cuarto nivel, de Referencia nacional, especializados y de
gran capacidad resolutiva dentro de su especialidad. Desarrollan
investigación en salud y docencia de pre grado y post grado con
las Universidades que cuentan con programas académicos de
salud.
35. Referencia.- Es un procedimiento administrativo asistencial,
mediante el cual se transfiere la responsabilidad del cuidado de la
salud del asegurado, (ó un elemento diagnostico) de un médico a
otro profesional, y de un centro asistencial de menor capacidad
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resolutiva a uno de mayor capacidad, de acceso más fácil o de
una atención más oportuna.
36. SIS.- Seguro Integral de Salud.
37. Tarifa.- Es la tasa de reconocimiento por los gastos que los
establecimientos de salud han incurrido al realizar las
prestaciones de salud.
38. Traslados.- Se refiere a la acción de transferir o trasladar a un
beneficiario del SIS de un establecimiento a otro, en razón de una
Referencia plenamente sustentada y según la normas del sistema
de Referencia y contra Referencia de los establecimientos del
MINSA. Esta dentro de las prestaciones no asistenciales
tarifadas.
39. Unidades Ejecutoras.- Son unidades autónomas administrativa y
financieramente que perciben directamente las transferencias de
parte del MINSA. Pueden depender o no (Algunos aún dependen)
orgánicamente de la DISA respectiva (pero otros como los
hospitales nacionales e Institutos especializados tienen plena
autonomía).
FORMATOS SIS (CONSULTAR FORMATO IMPRESO)
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