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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“RESULTADOS DEL USO DEL CLAVO INTRAMEDULAR CFN y UFN EN
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR. HOSPITAL REGIONAL IESS
DR. TEODORO MALDONADO CARBO 2005–2009”.
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR LA
ESPECIALIDAD DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
POSTGRADISTA:
Jerónimo Gaibor Yánez MD.
TUTOR:
Dr. Miguel Mite Vivar
AÑO: 2010
GUAYAQUIL – ECUADOR
ii
RESUMEN
Las fracturas diafisiarias de fémur ocupan el segundo lugar de presentación en pacientes
politraumatizados, seguidas solamente por las fracturas de tibia. Ocurren generalmente en
la población laboral, debido en su mayor parte a accidentes automovilísticos. La pronta
funcionabilidad del miembro lesionado con un procedimiento efectivo y rápido, que
garantice la reintegración del paciente a sus actividades cotidianas en un tiempo
relativamente corto, es el objetivo primario. Los objetivos del presente estudio pretenden
evaluar los resultados obtenidos con el uso del clavo intramedular CFN y UFN en el
manejo de este tipo de fractura, en todos los pacientes que ingresaron al Servicio de
Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo entre Enero
2005 a Marzo 2009. El tipo de investigación es de tipo descriptivo con un diseño no
experimental, longitudinal, retrospectivo. Luego de la valoración de 179 pacientes, el 84%
correspondía a población masculina y la edad de mayor presentación fue de 16 a 30 años
con una media de 22+2. El 97% correspondía a fracturas sin exposición y el porcentaje de
consolidación fue de 92%. Las complicaciones fueron del 3.9% sin reporte de lesiones
neurovasculares o de enfermedad tromboembólica.
PALABRAS CLAVE: Fractura de diáfisis de fémur, enclavijado intramedular, CFN,
UFN.
iii
SUMMARY
Femoral shaft fractures occurred in the polytrauma patients principally and coupe that the
second place, after of tibial fractures. The laboral population young is most risk secondary
automobiles accidents events. Reintegration of the patient’s activities life constitutes the
primary objective with a procediment sure and fast. The purpose of this study is describe
the impairments and functional deficits associated with femoral shaft fractures treated with
an intramedullary (IM) nail, in all patients what ingresses to Traumathology and
Orthopedic Service the Teodoro Maldonado Carbo Hospital behind 2005 and 2009.
Investigation is descriptive with no experimental, longitudinal, retrospective design.
Results: There were 179 patients, 84% old male poblation, with age rate of 22+2. The 97%
of whom were closed. The union rate was 92%. Complications ocurred in 3.9%. No report
of vascular nervous lesson and deep thrombosis disease.
KEY WORDS: Femoral shaft fractures, intramedullary nailing, CFN, UFN.
iv
INDICE
1. Introducción..............................................………..…………………………1
1.2. Planteamiento del Problema............................................................................3
2. Objetivos…………………………….…………….………………………...7
2.3. Hipótesis…………………………..………………………………………...7
3. Marco teórico...………………………………………………………………8
3.1. Generalidades………………………..………………………………………8
3.2. Consideraciones sobre fractura diafisaria de fémur…...…………………….10
3.3. Clasificación de la fractura diafisaria de fémur...……………………………10
3.4. Tratamiento de la fractura diafisaria de fémur……………………………….11
3.5. Fracturas abiertas……………………………………………….……………14
3.6. Tratamiento de fracturas abiertas……………………………………………..14
4. Materiales y Métodos………………………………………………………...21
4.1. Lugar……………………………………………………………..…………..21
4.2. Periodo de estudio……………………………………………….…………...21
v
4.3. Recursos……………………………………………………………………21
4.4. Universo…………………………………………………………………….22
4.5. Muestra……………………………………………………………………...22
4.6. Diseño de la investigación….……………………………………………….22
4.7. Tipo de investigación………………………………………………………..22
4.8. Técnica de análisis de los datos………………….………………………….23
4.9. Manejo de la investigación………………………………………………......23
4.10. Criterios de inclusión…………………………...……………………………26
4.11. Criterios de exclusión…………………………………………………………26
4.12. Aspectos éticos y legales………..…………………………..………………..26
4.13. Presupuesto y Cronograma…….…………………………………………….27
5. Resultados y discusión…………………………….………………………...29
6. Conclusiones y recomendaciones…………..………………………………..53
7. Bibliografía……………..…………………………….……………………...56
Anexos………………..……………………………………………………..59
1. Ficha recolección datos………….………..……………………………….59
vi
2. Base de datos…………………………………………………………60
3. Clasificación AO Muller……...……………………….………………77
4. Fotos Fluoroscopio...…..……..……..…………………………………78
5. Técnica de bloqueos distales……..….………………..………………79
1
1. INTRODUCCIÓN
El propósito de esta investigación es realizar una evaluación de los resultados obtenidos a
corto y largo plazo con la técnica de enclavijado intramedular de las fracturas diafisiarias de
fémur, lo que permitirá ofrecer un mejor servicio de atención a los pacientes con este tipo
de lesión, utilizando una técnica mínima invasiva que permite una recuperación inmediata y
un retorno pronto a las actividades cotidianas.
Las fracturas asentadas en la diáfisis del fémur ocupan el segundo lugar de presentación en
pacientes politraumatizados, seguidas solamente por las fracturas de tibia. Constituyen una
problemática de importancia, no sólo porque alteran el eje mecánico de los miembros
inferiores tanto en la posición bipodal como en la marcha, sino que en muchas ocasiones
cursan con lesiones de tipo vascular por su estrecha relación con los grandes vasos de la
extremidad pélvica, originando a veces amputaciones no deseadas y en otras ocasiones con
resultados fatales.
En el Hospital Virgen de Altagracia Manzanares, en España, Marín Morales y
colaboradores realizaron un estudio retrospectivo sobre 19 pacientes con fractura de la
extremidad distal del fémur, tratadas con clavo intramedular retrógrado. El seguimiento
medio fue de 19 meses. La consolidación se obtuvo en el 100% de los casos, en un tiempo
medio de 3.83 meses (3 – 6 meses), ninguna infección postquirúrgica, la movilidad media
de la rodilla fue -5º/100º. El 79% de los pacientes se incorporaron a una vida similar a la
preoperatoria y el 21% sufrió algún tipo de limitación funcional.
Leggon y Feldmann en Danville, Estados Unidos, en una serie de 23 pacientes tratados con
clavo femoral rimado con una incisión mínima, realizaron un seguimiento de 19.3 meses
con un 100% de unión y sin tasa de infección ni mal unión.
2
Gellman y col., en San Francisco, a 22 pacientes se les realizó seguimiento por 18 meses.
Todas las fracturas consolidaron en un promedio de 4 meses. El rango de movilidad de la
rodilla promedio fue de 104° y en la escala funcional.
En un estudio realizado en Honduras por Izquierdo F. y Nieto E., a 33 pacientes con
fracturas de fémur, el tiempo de hospitalización desde su ingreso hasta su cirugía fue entre
3 y 4 semanas, con baja frecuencia de complicaciones intra y postoperatorias. La duración
del tiempo quirúrgico fue entre 31 a 60 minutos en el 82,8% y el tiempo total de exposición
al intensificador de imágenes fue de 20 minutos o menos. La consolidación se observó en
todos los casos con un mínimo de complicaciones. Los resultados funcionales fueron
excelentes y buenos en el 86,4%.
En el Ecuador no existen estudios con este tipo de clavo intramedular ya que el mismo es
de uso exclusivo para los pacientes que pertenecen a la seguridad social, por ser de última
generación su costo se hace a veces inalcanzable en la práctica privada.
El estudio propuesto es de tipo descriptivo, con un diseño no experimental longitudinal
retrospectivo. Intervendrán todos los pacientes que ingresaron al Servicio de Traumatología
y Ortopedia en el período de estudio programado y que cumplan con los criterios de
inclusión establecidos. Se levantará la información a partir de los expedientes clínicos de
los pacientes y se hará el seguimiento a los 10 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses y el primer
año de su tratamiento. Se propondrá una puntuación en la que se relacionan los datos
obtenidos para la evaluación.
Los resultados obtenidos servirán para mejorar el conocimiento acerca de una nueva
generación de clavos intramedulares, perfeccionar la técnica y aplicarla como protocolo
primario y definitivo en fracturas de la diáfisis del fémur, lo que revertirá en beneficio del
único gran ganador…el paciente.
3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El objetivo principal del tratamiento de una fractura es recuperar la funcionalidad, con una
técnica operatoria atraumática o poco traumática, que asegure en lo posible la irrigación
sanguínea de los fragmentos óseos y de las partes blandas. En la actualidad con la
revolución de los medios de transporte sumado al abuso de sustancias psicotrópicas, el
número de accidentes automovilísticos se ha visto incrementado y como consecuencia, el
número de pacientes politraumatizados también. (2)
Ante esta realidad los avances en las diferentes técnicas quirúrgicas e implantes han tratado
de mejorar la evolución del trauma y garantizar una recuperación e integración de los
pacientes a sus actividades productivas de una forma precoz. La nueva generación de
clavos intramedulares diseñados por la AO Suiza CFN (canulated femoral nail, y UFN
Unreamed femoral nail) permiten que este objetivo sea efectivo en este tipo de lesiones,
tanto como manejo inicial del paciente poli fracturado como tratamiento definitivo en
pacientes programados.
En el Hospital Regional IESS - R2 “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, desde el año 2003 se
cuenta con el sistema de enclavijado intramedular (CFN y UFN) con resultados muy
buenos, pero no se cuenta con estudios que confirmen estas aseveraciones, por lo cual se
pretende con el presente trabajo aportar una fuente de investigación que fortalezca el uso de
esta técnica quirúrgica en nuestro medio y que se disponga como protocolo primario de
atención para los pacientes traumatizados con este tipo de patología.
4
1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
Cuáles son los resultados obtenidos con el uso del Clavo intramedular CFN y UFN en el
manejo de las fracturas diafisiarias de fémur?
Cuáles son las características más comunes de las fracturas diafisiarias de fémur, en cuanto
al mecanismo de producción, localización y trazo de fractura?
Cuál es el tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes con fracturas de fémur
manejados con clavo intramedular CFN y UFN?
Cuáles son las características de funcionalidad articular, consolidación y complicaciones de
los pacientes con fracturas diafisarias de fémur manejados con clavo intramedular CFN y
UFN?
1.1.3. JUSTIFICACIÓN
La realización de este estudio permitirá obtener resultados claros acerca de la terapéutica
quirúrgica con clavos intramedulares CFN y UFN en las fracturas diafisiarias de fémur, lo
que dará a conocer a la comunidad médica acerca de su efectividad y por lo tanto de la
necesidad de contar con ellos en los centros hospitalarios del Ecuador.
Los beneficiados directos serán entre 30 y 40 pacientes cada año, a quienes a través de
estos resultados se les ofrecerá la opción de un tratamiento de eficacia, seguridad y rápida
rehabilitación comprobada.
Durante muchos años se han intentado varias opciones terapéuticas que otorguen rápida y
eficiente fusión ósea, y un postoperatorio y rehabilitación más rápida, que le permitan a los
pacientes integrarse precozmente a sus actividades cotidianas y así no causar un perjuicio a
sus familias con largas sesiones de rehabilitación y encamamiento que desgastan a sus
integrantes y a la economía familiar y por ende nacional.
5
No existen datos en el Ecuador acerca la eficacia de los clavos intramedulares CFN y UFN
en fractura de fémur, con este trabajo se pondría a disposición de la literatura mundial los
efectos que están siendo obtenidos y que repercutirán en los hospitales de la Región.
El Hospital Regional IESS-R2 “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” (HTMC), es la unidad
hospitalaria que se encarga de la salud social, por ello cuenta con un perfil
multidisciplinario de atención en salud que le permite atender a gran cantidad de pacientes,
incluso aquellos con múltiples traumas, asociados o no con fracturas y lesiones que
interesan otros sistemas (craneal, torácico, abdominal).
Dentro de este grupo de pacientes, la estabilización primaria y temprana constituye un ítem
fundamental en la atención de emergencia pues facilita los cuidados de enfermería y el
inicio de la rehabilitación precoz, disminuyendo de esta manera la tasa de morbi-mortalidad
y el tiempo cama-hospital.
El servicio de Traumatología y Ortopedia del HTMC, cuenta desde hace algún tiempo con
clavos intramedulares CFN y UFN bloqueados, los mismos que se están utilizando en
fracturas diafisiarias de fémur cerradas y/o abiertas (Grado IIIA). Sin embargo, no se
dispone de análisis que revelen los resultados de esta alternativa quirúrgica en comparación
con otras técnicas, en especial con la utilización de la placa de osteosíntesis DCP y el clavo
intramedular bloqueado universal.
Es por ello que surge la necesidad de contar con un trabajo que sirva de guía en el medio
hospitalario y que realice la evaluación de los resultados de la técnica obtenidos a corto y
largo plazo, lo que permitirá ofrecer un mejor servicio de atención a la población
comprometida.
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1.1.4. VIABILIDAD
Este trabajo se desarrollará en el HTMC, dentro del marco del curso de postgrado
especialización Traumatología y Ortopedia, que se ejecuta mediante convenio
interinstitucional entre el Hospital y la Universidad de Guayaquil.
Existe la disponibilidad de recursos humanos y materiales que permitirán recopilar la
información necesaria así como, para la realización del análisis posterior de los datos
obtenidos.
Se obtuvieron respuestas de aceptación por parte de los directivos de la institución de
estudio Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Jefe del Servicio de
Traumatología y Ortopedia y Departamento de Investigación y Docencia.
7
2. OBJETIVOS E HIPOTESIS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Evaluar los resultados obtenidos del tratamiento mediante el uso del Clavo intramedular
CFN y/o UFN en el manejo de las fracturas diafisiarias de fémur, realizados en el Servicio
de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el
periodo comprendido entre Enero 2005 a Marzo 2009.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Analizar el perfil epidemiológico de los resultados, en pacientes que usaron clavo
intramedular CFN y/o UFN como tratamiento de las fracturas diafisiarias de fémur y su
correlación con el resultado del tratamiento.
2. Identificar las características de las fracturas diafisiarias de fémur, en cuanto al
mecanismo de producción, localización y trazo de fractura que presentaron los pacientes
que fueron intervenidos con clavo intramedular CFN y/o UFN en el periodo de estudio.
3. Identificar la estancia hospitalaria de los pacientes con fracturas de fémur tratados con
clavo intramedular CFN y/o UFN.
4. Determinar funcionalidad articular, consolidación y complicaciones que ocurrieron en
los pacientes durante el período de estudio.
2.3. HIPÓTESIS
Que de acuerdo a la puntuación establecida, con el uso del clavo intramedular CFN y UFN
en fracturas diafisiarias de fémur, aproximadamente el 80% de las intervenciones de este
tipo posee un resultado excelente.
8
3. MARCO TEÓRICO
3.1. GENERALIDADES
Existe fractura cuando hay una pérdida de la continuidad de la sustancia ósea. Este término
comprende todas las roturas óseas, que van desde las fracturas altamente conminutas
situadas en un extremo, hasta las fracturas de trazo capilar o incluso microscópicas,
situadas en el otro extremo. Para determinar el tipo de fractura se incluye la descripción de
la dirección de la línea de fractura, el número de fragmentos y la fuerza de la lesión
aplicada al hueso. Las líneas de fractura pueden ser transversales, oblicuas o espiroideas.
Una fractura espiroidea verdadera tiene una línea de fractura que cruza en dos direcciones.
Es frecuente que una línea de fractura oblicua larga se interprete como una fractura
espiroidea. Ambos tipos de fractura son relativamente inestables y pueden deberse a la
aplicación al hueso de una fuerza de rotación. Una fractura conminuta es la que tiene
múltiples fragmentos, la segmentaría es un tipo de fractura conminuta en la que hay unos
fragmentos grandes y bien definidos.
Otros términos utilizados para describir los tipos de fractura hacen referencia a las fuerzas
de deformación aplicadas a los fragmentos de fractura; entre estos existen las fracturas por
impactación, por avulsión y por compresión. (4)
El tratamiento de las fracturas se inicia con la identificación y una descripción adecuada,
ello incluye localización de la fractura, el tipo y el grado de desplazamiento.
La literatura mundial coincide en que actualmente la estabilización con enclavijado
intramedular es el tratamiento ideal de las fracturas de diáfisis de fémur. Los resultados
obtenidos superan otros procedimientos que existen para el tratamiento de esta patología.
9
Así mismo, las complicaciones dependientes de esta técnica son inferiores en comparación
con otros procedimientos.
En el Hospital Virgen de Altagracia Manzanares, en España, Marín Morales y
colaboradores realizaron un estudio retrospectivo sobre 19 pacientes con fractura de la
extremidad distal del fémur, tratadas con clavo intramedular retrógrado. El seguimiento
medio fue de 19 meses. La consolidación se obtuvo en el 100% de los casos, en un tiempo
medio de 3.83 meses (3 – 6 meses), ninguna infección postquirúrgica, la movilidad media
de la rodilla fue -5º/100º. El 79% de los pacientes se incorporaron a una vida similar a la
preoperatoria y el 21% sufrió algún tipo de limitación funcional.
Leggon y Feldmann en Danville, Estados Unidos, en una serie de 23 pacientes tratados con
clavo femoral rimado con una incisión mínima, realizaron un seguimiento de 19.3 meses
con un 100% de unión y sin tasa de infección ni mal unión.
Gellman y col., en San Francisco, a 22 pacientes se les realizó seguimiento por 18 meses.
Todas las fracturas consolidaron en un promedio de 4 meses. El rango de movilidad de la
rodilla promedio fue de 104° en la escala funcional.
En un estudio realizado en Honduras por Izquierdo F. y Nieto E., a 33 pacientes con
fracturas de fémur, el tiempo transcurrido en el hospital desde su ingreso hasta su cirugía
fue en su mayoría de 3 a 4 semanas y se encontró una baja frecuencia de complicaciones
intra y postoperatorias. La duración del tiempo quirúrgico fue entre 31 a 60 minutos en el
82,8% y el tiempo total de exposición al intensificador de imágenes fue de 20 minutos o
menos. La consolidación se observó en todos los casos con un mínimo de complicaciones.
Los resultados funcionales fueron excelentes y buenos en el 86,4%.
10
En el Ecuador no existen estudios con este tipo de clavo intramedular ya que el mismo es
de uso exclusivo para los pacientes que pertenecen a la seguridad social, por ser de última
generación su costo se hace a veces inalcanzable en la práctica privada.
3.2. CONSIDERACIONES SOBRE LA FRACTURA DIAFISIARIA DE
FÉMUR
Son aquellas que se asientan por debajo del trocánter menor hasta 5-7cm y por encima de la
metáfisis femoral distal. Originadas por trauma de alta energía sobre todo en jóvenes, así
como las de baja energía en pacientes seniles (caídas, fracturas en terreno patológico, etc.)
cuyo trazo varía en dependencia del mecanismo lesional. (18)
El fémur se encuentra rodeado de una gran masa muscular que aleja considerablemente el
hueso de la piel lo cual permite que en la zona de fractura se produzcan grandes
desplazamientos y cabalgamientos muy difíciles de controlar por medios manuales y sobre
todo mantener con yeso.
Estas masas musculares provocan hematomas grandes y profundos, lesiones graves de
partes blandas, dolor y por consiguiente estado de shock lo que hace en las fracturas
cerradas el pronóstico sea reservado. Asimismo, la angulación o rotación residual de los
fragmentos fracturados ocasiona graves problemas biomecánicos en la rodilla y la cadera,
además de alterar la marcha. (12)
3.3. CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR
En el HTMC se utiliza la clasificación AO de Muller para definir las características de la
fractura, el trazo y la localización de la misma. Esta clasificación nos permite conocer en
gran medida el pronóstico y la funcionabilidad del miembro lesionado en un tiempo
estimado. (Anexo 3)
11
3.4. TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR
Es importante en todo paciente con fractura de fémur establecer un protocolo de manejo
con el fin de buscar y tratar las lesiones coexistentes en las fracturas y abordarlas
tempranamente disminuyendo los riesgos de morbi-mortalidad. En el paciente poli
traumatizado está indicada la fijación precoz de la fractura para reducir el riesgo de
disfunción pulmonar (SDRA) y el manejo integral del mismo tanto a nivel de
especialidades como de enfermería.
Hay que inmovilizar de inmediato a todo paciente con fractura de fémur, puede realizarse
en el lugar del accidente o según el nivel de estancia. (21)
Entre los métodos de tratamientos posibles para las fracturas de la diáfisis de fémur se
incluyen los siguientes:
Reducción cerrada e inmovilización con espica de yeso
Tracción esquelética.
Fijación externa.
Fijación interna:
o Clavo intramedular sin bloqueo:
Técnica abierta.
Técnica cerrada.
o Clavo Intramedular con bloqueo:
Fresado.
Sin fresar.
o Fijación con placas.
12
3.4.1. TRACCIÓN E INMOVILIZACIÓN CON YESO
Las fracturas diafisiarias del adulto rara vez pueden ser reducidas y mantenidas con un
yeso. El fémur está rodeado de grandes y poderosos músculos que ejercen fuerzas de
angulación sobre los fragmentos y a diferencia de su uso en los niños pequeños, la
inmovilización con yeso tras una fractura de fémur en un adulto suele llevar al
desplazamiento y angulación en una posición inaceptable.
3.4.2. TRACCIÓN ESQUELÉTICA
Suele usarse como fase preliminar a métodos definitivos para el tratamiento de las fracturas
diafisiarias de fémur, por ejemplo, para distraer ligeramente la fractura, antes del
enclavamiento intramedular a cielo cerrado. (4, 11)
La duración del encamamiento, con sus complicaciones potenciales y las consideraciones
económicas de una estancia intra-hospitalaria de varias semanas o meses hacen de este
método poco práctico cuando se emplea solo.
3.4.3. FIJACIÓN BIPOLAR POR TRANSFIXIÓN
Se ha utilizado esta técnica normalmente en pacientes mayores que por una u otra razón no
son candidatos a cirugía y tampoco es conveniente la tracción esquelética.
Esta técnica no se ha utilizado en muchos años debido a la disponibilidad de mejores
métodos de fijación externa e interna. Se introduce un clavo de Steiman grueso (4-5mm)
proximal a la fractura y otro por debajo de la misma y se incorporan en un yeso cilíndrico
de muslo de contacto total.
13
3.4.4. FIJACIÓN EXTERNA
Las fracturas con gran daño de partes blandas (pérdida, maceración, contaminación), así
como lesión vascular concomitante, requieren el uso de fijador externo para un manejo
adecuado de partes blandas. Estos varían en cuanto a su configuración, entre ellos
monopolares, biplanares, articulados, no articulados, etc., el inconveniente es la infección
en el trayecto de los clavos. Puede al retirarse el mismo y una vez que las partes blandas
hayan mejorado, realizarse el enclavado intramedular. (4)
3.4.5. FIJACIÓN INTERNA CON PLACA Y TORNILLOS
La reducción más precisa de fracturas diafisiarias conminutas de fémur se obtiene con la
síntesis ínter-fragmentaria a compresión y la fijación con placa y tornillos.
Desafortunadamente el riesgo de infección, la movilización tardía del paciente y la rotura
del implante que se ha publicado en la bibliografía es inaceptablemente alto. La síntesis con
placa de las fracturas diafisiarias de fémur requiere experiencia y juicio clínico ya que un
uso inadecuado de ellos conlleva a peores resultados que con cualquier otro método. (11,
15)
3.4.6. FIJACIÓN INTRAMEDULAR
Se considera como padre del enclavamiento femoral a Gerard Kuntscher, quien en 1940
estableció sus principios biomecánicos y en 1950 introdujo el concepto del fresado del
canal y recomendó la técnica cerrada.
Un enclavado intramedular con éxito se traduce en ausencia de infección, una estancia
hospitalaria corta, una rápida movilización de todas las articulaciones comprometidas, una
deambulación precoz y un tiempo total de incapacidad relativamente corto.
14
Existe en común acuerdo los principios siguientes: restaurar la alineación, rotación y
longitud; preservar el aporte sanguíneo y rehabilitar cuanto antes la extremidad lesionada.
3.5. FRACTURAS ABIERTAS: CLASIFICACIÓN DE GUSTILO
3.5.1. Tipo I: Fractura abierta con una herida puntiforme o menor de 1 cm, contusión leve,
poca contaminación.
3.5.2. Tipo II: Fractura abierta con herida mayor de 1 cm, poca desvitalización de las partes
blandas, contaminación moderada.
3.5.3.: Tipo IIIA: Traumatismo de alta energía con conservación de la cobertura ósea a
pesar de la importante atricción muscular en el área de la fractura, contaminación
importante de la herida.
Tipo IIIB: Lesión extensa de las partes blandas con fragmentos óseos libres y
desperiostizado.
Tipo IIIC: Fracturas abiertas asociadas a una lesión neurovascular.
El Colegio Americano de Cirujanos (ACS) propone una cuarta categoría a este grupo
refiriéndose a la amputación total o parcial de uno o más miembros.
3.6. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS
Haoaglund y State encontraron en sus estudios que el tiempo promedio necesario para la
unión de una fractura expuesta tratada por fijación interna fue de 11 meses y la mitad de los
pacientes presentaron infección, mientras que fracturas similares tratadas sin fijación
interna el tiempo fue de 6 meses. (21)
Existen protocolos de manejo de las fracturas expuestas, las alternativas en orden incluyen:
15
a. Limpieza quirúrgica rigurosa + debridamiento + fijación intramedular preferible
UFN si está dentro de las primeras 6 horas y no evidencia de contaminación severa
o infección latente.
b. Limpieza quirúrgica rigurosa + debridamiento + fijación externa, si no cumple los
criterios del punto anterior.
3.7. CLAVO INTRAMEDULAR UFN, CFN
El clavo intramedular, se diseñó para proporcionar fijación en las fracturas diafisiarias de
fémur, este es un clavo intramedular sólido (UFN) o canulado (CFN), que permite bloqueos
proximal dinámico y estático y bloqueos distales en sentido AP (1) y laterales (2), lo que
permite controlar las fuerzas deformantes de compresión y rotación.
Este es un implante rígido, que proporciona buena estabilidad en el foco de fractura.
Funciona con el principio biomecánico de férula interna, combinado con los de soporte o
protección según el o los orificios proximales o distales que se bloquea, restaurando la
longitud y estabilidad rotacional de la fractura, permitiendo al paciente ser movilizado
precozmente sin riesgo de acortamiento, ni rotación. (22)
3.7.1. TIPOS DE CLAVOS
Los clavos intramedulares UFN y CFN, tienen diferentes dimensiones y tamaños. Antes del
procedimiento, el Cirujano tiene que seleccionar el tipo y tamaño según los requerimientos
del paciente.
Los tamaños y diámetros son los siguientes:
Clavo UFN: 8-10mm diámetro, 200-420mm longitud.
Clavo CFN: 10-15mm diámetro, 200-420mm longitud.
16
3.7.2. INDICACIONES
El clavo intramedular CFN y UFN, está indicado para la fijación interna de fracturas
diafisiarias (media, proximales y distales) de fémur y estas pueden ser oblicuas,
transversales, en espiral, conminutas. Fracturas con pérdida de hueso, fracturas abiertas
(hasta el tipo IIIA Gustilo), fracturas por proyectiles de arma de fuego, osteotomías
correctivas, fracturas patológicas, pseudoartrosis y consolidaciones viciosas.
3.7.3. PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA: ELECCIÓN DEL IMPLANTE
Tomando en cuenta el canal medular y la cortical de hueso, se mide la longitud colocando
el clavo adosado al muslo contralateral (sano) en vivo o mediante la medición con cinta
métrica que va desde el trocánter mayor hasta una línea imaginaria que corta el polo
superior de la patela, o a nivel del cóndilo lateral femoral. En las proyecciones radiográficas
que abarcan todo el hueso, se mide el diámetro del canal medular tomando como referencia
el itsmo del hueso (porción más estrecha) que es generalmente el sitio donde se asienta la
fractura.
Después se procede a revisar el instrumental que tiene que estar completo, ya que la falta de
uno o más accesorios complica su introducción y aumenta el tiempo quirúrgico anestésico.
Se recomienda elegir el clavo que se va a utilizar y escoger un número superior y uno
inferior en longitud y en diámetro.
El enclavijado intramedular a manos libres y técnica cerrada, amerita de mesa ortopédica de
tracción, que permita tanto movimientos de aducción como de abducción. El fluoroscopio
es esencial en este procedimiento tanto para su introducción como para los bloqueos. (Ver
anexo 3.)
17
3.7.4. TÉCNICA QUIRÚRGICA EN LA FRACTURA DIAFISIARIA DE
FÉMUR
Paciente en decúbito dorsal -otros eligen la posición lateral- previa anestesia, se coloca en
mesa de tracción, distracción de miembro pélvico patológico con aducción máxima del
mismo y abducción a 60 grados de miembro pélvico contralateral.
Se colocan campos estériles, asepsia y antisepsia de región glútea y de todo el muslo que
incluya la rodilla. En fracturas diafisiarias de fémur existe la vía anterógrada y la vía
retrógrada para el enclavijado intramedular:
Técnica por vía anterógrada:
Se realiza incisión de 3cm proximal al trocánter mayor se diseca por planos y se identifica
la fosa piriforme y se procede a realizar el orificio de entrada con punzón iniciador,
controlado con fluoroscopía.
Técnica por vía retrógrada:
Se coloca a paciente en decúbito supino y con la rodilla en flexión de 90° se realiza incisión
de unos 3cm por debajo de la patela y a través del tendón rotuliano. Se identifica el surco
intercondileo femoral y se procede a realizar el orificio de entrada con punzón iniciador
recto.
Escogida la vía de acceso, se realiza rimeado manual con fresas número 7, 8 y 9mm. Bajo
fluoroscopía se procede a realizar reducción por vía cerrada mediante manipulación externa
de fragmentos con campos estériles. Si esta no es posible, se procede a realizar una incisión
posterolateral de aproximadamente 8cm sobre el foco de fractura, identificando el tabique
intermuscular y separando los tejidos hacia anterior (No recomendamos). Se realiza
18
curetaje de fragmentos y reducción bajo visión directa. Se coloca en este momento la guía
flexible y se la impacta central en la metáfisis distal.
Se procede a continuar fresado del canal medular hasta un número mayor al del clavo a
utilizar (1mm más) y luego se introduce el clavo manualmente, se auxilia de martillo o
diapasón. Posteriormente se realiza los bloqueos proximales dinámico y estático. Estos son
fáciles de introducir ya que el arco de inserción presenta las guías canuladas milimétricas.
A nivel distal existen muchas variantes y formas de bloqueo, pero en nuestro servicio se
utiliza la modalidad a "manos libres" bajo control fluoroscópico. (22)
Las fresas para bloqueos proximales son de 4.5mm y de 3.2mm para distales. Los tornillos
son de 4.9mm, color verde. Ver anexo 5.
3.7.5. TIPOS DE BLOQUEO
A. Estático: Cuando es proximal o distal a la fractura.
B. Dinámico: se bloquea solamente distal o proximal al foco. El bloqueo dinámico se
emplea con mayor frecuencia para fracturas que se extiendan mas allá (metáfisis), y cuando
el foco de fractura tiene estabilidad axial. Con el apoyo se pueden transmitir cargas axiales.
Pueden ser bicortical paralelos o bicortical oblicuo a cabeza y cuello femoral.
Contraindicaciones del enclavijado intramedular:
Infección latente o activa.
Lesiones con mucha perdida ósea o de tejidos blandos.(Gustillo IIIB, IIIC)
Pacientes poco colaboradores o incapaces de seguir con los cuidados
postoperatorios.
19
3.7.6. COMPLICACIONES DEL CLAVO INTRAMEDULAR
Las complicaciones son comunes y pueden relacionarse con la propia naturaleza de la
lesión o con el tratamiento, entre ellas se pueden mencionar principalmente:
Unión retardada o falta de unión
Unión deficiente
Infección
Distrofia refleja simpática
Artritis postraumática
Rigidez y anquilosis articular después de inmovilización prolongada
Lesiones de tejidos blandos (nervios, vasos o músculos)
Pseudoartrosis
3.7.7. PRECAUCIONES
El clavo y tornillos no son reusables, debido a que son sometidos a mucho estrés y esto
puede crear imperfecciones que pueden provocar fallas. Inspeccionar el equipo si esta
completo siempre antes de la cirugía.
3.7.8. TIPOS DE FRACTURA EN QUE SE UTILIZA CLAVO CFN Y/O UFN
a. Fracturas Cerradas:
- Diafisiarias: tercio medio, distal o proximal.
20
- Trazo: Oblicuo, espiroidea, transversas o conminutas.
b. Fracturas abiertas:
Según la clasificación de Gustillo grado I, II y hasta IIIA.
Hay que realizar debridamiento si es dentro de 6 horas de la lesión e inmediatamente
insertar el clavo. (23)
c. Fractura abierta con cierre primario diferido:
Se realiza un debridamiento adecuado y luego hacer cierre de piel, dejando libre la capa
muscular se coloca drenaje luego en una segunde intervención se coloca el clavo.
d. Fracturas tratadas inicialmente con fijador externo: lesiones abiertas debido al riesgo de
infección inicialmente se tratan con fijador externo, 10 días después se fija con clavo
intramedular.
e. Pseudoartrosis: La mayoría de las pseudoartrosis en la diáfisis femoral se pueden tratar
de manera satisfactoria mediante clavos intramedulares. Si la pseudoartrosis está en
relación con una fijación intramedular insuficiente, se debe realizar un recambio del clavo
por otro de mayor diámetro, generalmente cerrojado dinámico o estático. (12)
21
4. MATERIALES Y MÉTODOS
4.1. LUGAR DE INVESTIGACIÓN
Hospital Regional IESS-R2 “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, Servicio de Traumatología y
Ortopedia.
4.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
Enero 2005 a Marzo 2009.
4.3. RECURSOS UTILIZADOS
4.3.1. RECURSOS HUMANOS
Postgradista
Tutor.
Equipo de salud del Servicio de Traumatología y Ortopedia.
4.3.2. RECURSOS FÍSICOS
4.3.2.1. Materiales
Clavo Intramedular (cortesía del Servicio)
Materiales de anestesia y cirugía
Yeso
Esferográficos
22
Computadora
Impresora
Tinta para impresora
4.3.2.2. Instrumentos
Ficha de recolección de datos
Expedientes clínicos de los pacientes
Autorización del servicio de Traumatología y Ortopedia
4.4. UNIVERSO
Todos los pacientes que ingresaron al Servicio de Traumatología y Ortopedia en el período
de estudio.
4.5. MUESTRA
Todos los pacientes del Universo que cumplan con los criterios de inclusión.
4.6. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Tipo descriptivo.
4.7. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Diseño no experimental, longitudinal, retrospectivo.
23
4.8. TÉCNICA DE ANÁLISIS DE DATOS
La información se recolectará en fichas elaboradas en formato Word y Excel, se procesará
y analizará utilizando el Sistema Windows Vista de Microsoft. Computadora personal HP
Pavilon tx 1230la, TL56, 120GB, 1024MB.
Se presentarán los resultados en tablas y gráficos.
4.9. MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN
Se elaboró una ficha para levantar la información de los expedientes clínicos de los
pacientes con fracturas de fémur manejados quirúrgicamente en el Servicio de
Traumatología y Ortopedia del HTMC, así como del seguimiento por la consulta externa a
los 10 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses y el primer año de su tratamiento.
Se identificarán los expedientes de los pacientes con diagnóstico de fractura diafisiaria de
fémur cotejando la información registrada en la Secretaría del Servicio de Traumatología y
Ortopedia con el registro de la oficina de Estadísticas del HTMC.
Se recopilará la información en la ficha elaborada para tal fin donde se tomará en cuenta el
procedimiento realizado durante la hospitalización y el seguimiento por la consulta externa
a los 10 días, 1 mes, tres meses, seis meses y un año post-quirúrgico.
Se elaborará un puntaje en el que se relacionarán los datos obtenidos, acerca de movilidad
articular posterior a la cirugía, resultado del tratamiento, complicaciones postquirúrgicas, y
tiempo de hospitalización, asignándoseles la siguiente puntuación:
24
MOVILIDAD ARTICULAR:
6 Parámetros: extensión, flexión, rotación interna y externa, abducción y aducción.
Completa en los 6 parámetros: 5 puntos
Completa en 3 hasta 5 parámetros: 2.5 puntos
Incompleta o completa en hasta 2 parámetros: 0 puntos
RESULTADO DEL TRATAMIENTO:
Consolidación: 5 puntos
Retardo de consolidación: 2,5 puntos
Pseudoartrosis: 0 puntos
Consolidación viciosa: 0 puntos
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS:
Ninguno: 5 puntos
Patrón inflamatorio: 2,5 puntos
Hematoma: 2,5 puntos
Infección/sepsis: 0 puntos
Hemorragia: 0 puntos
Lesión Neurovascular: 0 puntos
Síndrome compartimental: 0 puntos
25
TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN:
≤ 30 días: 5 puntos
30 a 60 días: 2,5 puntos
60 a 90 días: 2,5 puntos
≥ 90 días: 0 puntos
El resultado del puntaje, se interpreta de la siguiente manera:
PUNTAJE RESULTADO INTERPRETACIÓN
EXCELENTE 20
Movilidad completa, consolidación,
sin complicaciones y con
hospitalización ≤ 30 días
BUENO 10 – 17,5
Movilidad medianamente limitada,
retardo en la consolidación,
complicaciones no graves, y
hospitalización entre 31 a 90 días
DEFICIENTE 0 – 7,5
Movilidad extremadamente limitada
o ausente, pseudoartrosis y/o
consolidación viciosa,
complicaciones que ponen en peligro
la vida o la funcionalidad del
miembro, hospitalización mayor a 90
días.
26
4.10. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Pacientes con fractura diafisiaria de fémur que ingresaron al servicio de
Traumatología y Ortopedia del HTMC, durante el período Enero/2005 a
Marzo/2009.
2. Los mismos pacientes que recibieron como tratamiento la técnica quirúrgica con
clavo intramedular CFN o UFN.
4.11. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Pacientes inasistentes por más de seis meses a sus controles en la consulta externa
del servicio de Ortopedia y Traumatología.
2. Pacientes con fracturas de fémur tratados con otro tipo de implante.
3. Pacientes con fracturas que no sean del fémur.
4. Pacientes fallecidos en el transquirúrgico o postoperatorio tardío.
4.12. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Se solicitó autorización por escrito a la jefatura del Servicio de Traumatología y Ortopedia
y a la Dirección del Hospital Regional IESS R2 “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, para la
recolección de los datos y la elaboración del estudio.
La fuente de información es secundaria, obtenida de los expedientes clínicos de los
pacientes atendidos quirúrgicamente en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del
HTMC, con diagnóstico de fractura diafisiaria de fémur.
27
4.13. PRESUPUESTO Y CRONOGRAMA
4.13.1. PRESUPUESTO
ARTÍCULO COSTO
Clavo Intramedular Cortesía HTMC
Materiales de anestesia y cirugía Cortesía HTMC
Yeso Cortesía HTMC
Esferográficos 5,00
Computadora 1.000,00
Impresora 400,00
Tinta para impresora 2.400,00
Clavo Intramedular Cortesía HTMC
Copias 40,00
Internet 1.200,00
Papel bond, tamaño A4 80,00
Anillados 10,00
Cuadernos 5,00
SUBTOTAL $ 5.140,00
Imprevistos (10%) $ 514,00
TOTAL $ 10.794,00
28
4.13.2. CRONOGRAMA
ACTIVIDAD 12-
08
1-
09
2-
09
3-
09
4-
09
5-
09
6-
09
7-
09
8-
09
9-
09
10-
09
11-
09
12-
09
1-
10
2-
10
3-
10
4-
10
5-
10
Revisión
bibliográfica
X X X X X X X X X X X X X
Declaración
de tema y
aprobación
X X X X X X X
Elaboración
de marco
teórico y
correcciones
X X X X X X X X X X X X X X X X
Elaboración
de
anteproyecto
y aprobación
X X X X X X X X X X
Ejecución del
proyecto
X X X X X
Análisis
estadístico y
discusión de
los resultados
X X X
Preparación
de versión
final de tesis
X X
Discusión de
la tesis
X
Gaibor J, 2009
29
5. RESULTADOS Y DISCUSION
5.1. RESULTADOS
El presente estudio se desarrolló en el periodo comprendido entre Enero 2005 a Marzo
2009, donde se incluyeron todos los pacientes ingresados en el Departamento de
Traumatología y Ortopedia del Hospital Teodoro Maldonado Carbo (HTMC) con
diagnóstico definitivo de Fractura diafisiaria de Fémur y manejados quirúrgicamente con
clavo intramedular CFN o UFN.
Se presentaron 183 casos, de ellos 4 no cumplieron con los criterios de inclusión, por lo que
la población blanco de estudio fue de179 pacientes.
CUADRO 1. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR GRUPOS DE EDAD
Grupos etarios Pacientes Porcentaje (%)
0 – 15 años 0 0
16 – 30 años 78 43,57
31 – 45 años 44 24,60
46 – 60 años 32 17,87
61 – 75 años 12 6.70
>75 años 13 7.26
TOTAL 179 100
30
GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR GRUPOS DE EDAD
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Al valorar los datos se observó que el grupo de edad con mayor número de casos fue de 78
pacientes (43,57%) entre 16 y 30 años, con un promedio de edad de 23 años. 44 pacientes
(24,58%) entre 31 y 45 años, 32 pacientes (17, 87%) entre 46 y 60 años, 13 pacientes (7,
26%) en mayores de 75 años y 12 pacientes (6,7%) entre 61 y 75 años.
CUADRO 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR SEXO
Sexo Pacientes Porcentaje (%)
Masculino 152 84,91
Femenino 27 15,09
TOTAL 179 100
31
GRÁFICO 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR SEXO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En cuanto a la distribución por sexo se presentaron 152 pacientes (84,91%) en el sexo
masculino y 27 pacientes (15,08%) en el sexo femenino, con una relación de 5:1.
CUADRO 3. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR LUGAR DE
PROCEDENCIA
Procedencia Pacientes Porcentaje (%)
Urbano 156 87,15
Rural 23 12,85
TOTAL 179 100
32
GRÁFICO 3. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN PROCEDENCIA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En cuanto a su procedencia, 23 pacientes (12,84%) provienen del área rural, pertenecientes
al seguro social campesino (SSC) y 156 pacientes (87,15%) corresponden al área urbana (se
incluye afiliados activos, voluntarios, beneficiarios de Montepío (BMP) y jubilados.
CUADRO 4. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR OCUPACIÓN
Ocupación Pacientes Porcentaje (%)
Activos 133 74,30
SSC 23 12,84
BMP 2 1,12
Jubilados 19 10,62
Otros 2 1,12
TOTAL 179 100
33
GRÁFICO 4. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A
OCUPACIÓN
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En cuanto a su ocupación se presentaron 133 pacientes (74,30%) en la categoría activos, 23
pacientes (12,84%) pertenecían a la categoría Seguro Social Campesino (SSC), 19
pacientes (10,61%) fueron Jubilados, 2 pacientes (1.11%) correspondían a Beneficiarias de
montepío (BMP), correspondiendo un valor igual a este último a 2 pacientes clasificados
como otros (contrato colectivo y cuentas por cobrar).
CUADRO 5. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR DÍAS DE
HOSPITALIZACIÓN
Días Hospitalización Pacientes Porcentaje (%)
1 – 5 días 83 46,37
6 – 10 días 35 19,55
11 – 15 días 42 23,47
34
16 – 30 días 11 6,14
>30 días 8 4,47
TOTAL 179 100
GRÁFICO 5. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR DÍAS DE
HOSPITALIZACIÓN
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Según estancia hospitalaria, desde el ingreso hasta el egreso del paciente, se encontró:
1-5 días: 83 pacientes (46,36%), 6-10 días: 35 pacientes (19,55%), 11-15 días: 42 pacientes
(23,46%), 16 a 30 días: 11 pacientes (6,14%), mayor a 30 días: 8 pacientes (4,46%). Los
motivos de estancia prolongada se reportan en resultados.
35
CUADRO 6. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR LOCALIZACIÓN DE LA
FRACTURA
Localización Pacientes Porcentaje (%)
Proximal 32 17,87
Medio 127 70,96
Distal 20 11,17
TOTAL 179 100
GRÁFICO 6. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR LOCALIZACIÓN DE
LA FRACTURA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Valorando la ubicación anatómica del trazo de fractura se presentaron 127 pacientes
(70,94%) con fractura en el segmento medio de la diáfisis de fémur. 32 pacientes (17,87%)
en el segmento medio con proximal de la diáfisis del fémur, y 20 pacientes (11,17%)
presentaron el trazo de fractura en la unión del segmento medio con distal.
36
CUADRO 7. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR EL TIPO DE FRACTURA
Tipo de fractura Pacientes Porcentaje (%)
Transversal 134 74,86
Oblicuo Corto 28 15,64
Oblicuo largo 17 9,50
TOTAL 179 100
GRÁFICO 7. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR EL TIPO DE FRACTURA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Según el tipo de trazo fracturario, predominó el transversal en 134 pacientes (74,86%),
oblicuo corto en 28 pacientes (15,64%) y Oblicuo largo o espiroideo en 17 pacientes
(9,49%).
37
CUADRO 8. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR NÚMERO DE
FRAGMENTOS
Número de fragmentos Pacientes Porcentaje (%)
Bifragmentario 118 66
Trifragmentario 46 26
Multifragmentario 9 5
Segmentario 6 3
TOTAL 179 100
GRÁFICO 8. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR NÚMERO DE
FRAGMENTOS
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
De acuerdo al numero de fragmentos un 66% (118 casos) fueron bifragmentarias, el 26%
(46 casos) fueron trifragmentarias, 5% (9 pacientes) correspondían a multifragmentarias y
un 3% (6 casos) fueron segmentarias.
38
CUADRO 9. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR MECANISMO DE
PRODUCCIÓN DE LA FRACTURA
Mecanismo Pacientes Porcentaje (%)
Directo 18 10,05
Indirecto 161 89,95
TOTAL 179 100
GRÁFICO 9. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR MECANISMO DE
PRODUCCIÓN DE LA FRACTURA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En cuanto al tipo de traumatismo, se presentaron 18 pacientes (10,05%) con traumatismo
de forma directa y 161 pacientes (89,94%) de forma indirecta.
39
CUADRO 10. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN COMUNICACIÓN
CON EL EXTERIOR
Fractura Pacientes Porcentaje (%)
Abierta 5 2, 80%
Cerrada 174 97, 20
TOTAL 179 100
GRÁFICO 10. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN COMUNICACIÓN
CON EL EXTERIOR
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En relación con la comunicación de la fractura al exterior, se presentaron 174 casos
(97,20%) como fracturas cerradas y 5 casos (2,79%) como fracturas abiertas (expuestas) de
estas, 4 casos (80%) fueron grado I y 1 caso (20%) pertenecía al grado IIIA según la
clasificación de Gustilo.
40
CUADRO 11. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN FRESADO DE CANAL
MEDULAR
Condición Pacientes Porcentajes (%)
Fresado de canal 175 97,76
No Fresado 4 2,24
TOTAL 179 100
GRÁFICO 11. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN FRESADO DE CANAL
MEDULAR
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Según la utilización de fresado eléctrico o no, se encontró: 175 pacientes (97,76%) se
utilizó el fresado con motor del canal medular y en solo 4 pacientes (2,23%) no se realizó
este procedimiento. Se explicaría esto por la calidad ósea en estos pacientes (>65 años) y
por un amplio canal medular.
41
CUADRO 12. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN DINAMIZACIÓN
DINAMIZACIÓN Pacientes Porcentajes (%)
Dinamizado 8 4,46
No dinamizado 171 95,54
TOTAL 179 100
GRÁFICO 12. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN DINAMIZACIÓN
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Según la utilización de bloqueos con pernos proximales y distales, se encontró:
En el servicio de Traumatología y Ortopedia es protocolo obligatorio el bloqueo de los
clavos intramedulares.
Según la dinamización (retiro de perno de bloqueo proximal estático), se encontró que en
solo 8 pacientes (4,46%) se realizó este procedimiento, mientras que en el 95,53% (171
pacientes) no se lo realizó.
42
CUADRO 13. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN TÉCNICA
QUIRÚRGICA
Técnica Pacientes Porcentaje (%)
Cerrada 102 56,98
Abierta 77 43,02
TOTAL 179 100
GRÁFICO 13. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN TÉCNICA
QUIRÚRGICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Según la técnica utilizada, Cerrada (sin apertura del foco de fractura), se reportó 102
pacientes (56,98%), mientras que en 77 pacientes (43,01%) se abrió la zona de fractura
(reducción bajo visión directa). Comentario: este valor en la apertura del foco de fractura es
alto, considerando que la técnica de este tipo de instrumental no debería serlo.
43
CUADRO 14. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN ABORDAJE
QUIRÚRGICO
Abordaje Pacientes Porcentaje (%)
Anterógrado 171 96
Retrógrado 8 4
TOTAL 179 100
GRÁFICO 14. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN ABORDAJE
QUIRÚRGICO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En 171 pacientes (96%) se utilizó la vía anterógrada de abordaje, mientras que en 8
pacientes (4%) se prefirió la vía retrógrada. Se explica la utilización de esta vía por
asociación de fractura de cadera ipsilateral y por situación baja del foco de fractura (distal)
44
CUADRO 15. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN COMPLICACIONES
Complicación Pacientes Porcentaje (%)
Ninguna 147 82
Hemorragia/Sangrado 25 14
Infección 7 4
TOTAL 179 100
GRÁFICO 15. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN COMPLICACIONES
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En los primeras 48 horas posterior al procedimiento quirúrgico un 82% (147 pacientes) se
externó sin complicaciones, un 14% (25 pacientes) presentó sangrado en hospitalización
(todos en quienes se utilizó la técnica abierta) y precisaron de transfusión sanguínea y un
4% (7 pacientes) se presentó infección, igual todos correspondían a la técnica abierta.
45
En el primer seguimiento que se dio a los 10 días en consulta externa, un 96% (141
pacientes de los 147 que egresaron sin complicaciones) no presentó ninguna
sintomatología, mientras que en el 4% (6 pacientes) de este grupo, se reportó signos locales
de inflamación en la herida quirúrgica, sin especificar infección.
En la segunda evaluación de los pacientes a los 3 meses en consulta externa, el 97,20%
(174 pacientes) evidenciaron buen proceso de consolidación y en 5 pacientes (2,79%) se
reporta retardo de consolidación. No se encuentra información sobre presencia o no de
infección o cambio de material o retiro del mismo.
En el tercer control a los 6 meses se encontró consolidación del foco de fractura en 165
pacientes (92, 17%), pseudoartrosis en 7 pacientes (3,91%) y fatiga de material en 7
pacientes (3,91%).
46
CUADRO 16. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN RESULTADOS AL AÑO
POSTOPERATORIO
Resultados Pacientes Porcentaje (%)
Consolidación 165 92,17
Pseudoartrosis 7 3,92
Aflojamiento de material 5 2,79
Infección 2 1,12
TOTAL 179 100
GRÁFICO 16. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN RESULTADOS AL
AÑO POSTOPERATORIO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En el control al año post operatorio se registró: 165 pacientes (92,17%), consolidación
excelente, 7 pacientes (3,91%) Pseudoartrosis, 5 pacientes (2,79%) signos de aflojamiento
de material (migración, ruptura), 2 pacientes (1,11%) se reportó fístula activa en muslo.
47
CUADRO 17. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN FUNCIÓN
ARTICULAR EN CADERA Y RODILLA
Función articular Pacientes Porcentaje (%)
Completa - Excelente 156 94,55
Limitada – buena 9 5,45
Nula – deficiente 0 0
TOTAL 179 100
GRÁFICO 17. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN FUNCIÓN
ARTICULAR EN CADERA Y RODILLA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En cuanto al rango de movilidad articular normal en la cadera y en rodilla al primer control
en consulta externa, se encontró: Dolor a la flexión de rodilla en el 100% de los pacientes.
Al segundo control después de tres meses, solo el 43,57% (78 pacientes) aun refería dolor
en la rodilla a los movimientos funcionales.
48
Al año no se reportó dolor en ningún caso y el rango de movilidad articular de la rodilla y
cadera fue excelente (20 puntos) en el 94,54% (156 de los 165 pacientes que terminaron el
año de estudio sin complicaciones) mientras que el resultado fue bueno (17,5 puntos) en 9
pacientes (5,45%), quienes presentaron alguna limitación articular en cadera y/o rodilla.
No se reportan lesiones neurovasculares en ninguna de las 2 técnicas abierta o cerrada, y
tampoco se encuentran registros de síndrome compartimental en los casos.
5.2. DISCUSIÓN
Las fracturas de fémur son cada vez más frecuentes y afectan sobre todo a la población
activa. Ante esta realidad se han desarrollado técnicas quirúrgicas con el objetivo garantizar
una recuperación e integración de los pacientes a sus actividades productivas en el menor
tiempo posible. Por ello, la alternativa del clavo intramedular bloqueado es la mejor
elección con datos que revelan una consolidación de hasta un 99% y un reintegro a sus
actividades cotidianas de hasta un 90%, tal como lo reportan Wolinsky y col. (2001) y Wild
M, y col. (2010).
El rango de edad mas afectado fue de 16 a 30 años (78%), con predominio del sexo
masculino 84,91%. Este resultado es similar al reportado por Alvachian F, y col., y
Martínez J, y col. donde se coincide que este tipo de fracturas es frecuente en adultos
jóvenes y debido principalmente a accidentes de tránsito.
Según la ocupación de los pacientes el mayor porcentaje correspondió a la población que
pertenece al seguro activo con 133 pacientes (74,30%), seguido de 23 pacientes (12,84%)
que corresponden al seguro social campesino (SSC), 19 pacientes (10,61%) a la pensión
jubilar y 4 pacientes (2,22%) asignados a beneficiarias de montepío (BMP) 2 pacientes y a
otros (contrato colectivo, cuentas por cobrar).
Estos resultados no se pueden comparar con otras series ya que la clasificación de los
mismos está basada en las diferentes categorías que tiene el seguro social para sus afiliados.
49
En cuanto a la estancia hospitalaria, los resultados fueron: 1-5 días: 83 pacientes (46,36%),
6-10 días: 35 pacientes (19,55%), 11-15 días: 42 pacientes (23,46%), 16 a 30 días: 11
pacientes (6,14%), Mayor a 30 días: 8 pacientes (4,46%). En la serie de Martínez J y col.,
(2001) el tiempo medio preoperatorio fue de 5 días (1 – 9 días), este resultado coincide
solamente con el primer grupo, lo que indica que este tiempo es el que transcurre desde la
inmovilización inicial hasta la planificación operatoria para el tratamiento definitivo.
En los otros grupos, la estancia hospitalaria se vio aumentada debido a que no se disponía
del implante adecuado para cada caso, además, el no funcionamiento de los 2 quirófanos
principales del servicio de Traumatología y Ortopedia, a condicionado una baja producción
quirúrgica.
De acuerdo a la localización anatómica del hueso, el lugar mas frecuente afectado fue el
segmento medio de la diáfisis del fémur con un 70,94%, predominando el trazo transversal
con un 74,86%. Según el número de fragmentos el 66% fue bifragmentario y el mecanismo
de producción más frecuente es el indirecto con 89,94%. Estos resultados concuerdan con
los publicados por Flores-Pinela y col., (2001) y Khazzam, et al. (2009) en cuyas series el
mayor porcentaje de localización fue a nivel medio. La presentación alta de esta
localización se debe a que el segmento medio diafisiario, es la porción débil del fémur ya
que el canal medular del mismo (itsmo) se estrecha.
De acuerdo a la exposición ósea, el 97,20%, fueron fracturas cerradas, las fracturas abiertas
fueron el 2,79%. Este resultado es menor al reportado por Esteve-Balzola y col. (2007), los
que reportan 17% de exposición ósea en su serie y Martínez A y col, (2001) en su serie de
155 pacientes, el 27% correspondía a fracturas expuestas.
En ambos resultados el porcentaje de presentación de fracturas expuestas es menor en
relación con las fracturas no expuestas en una proporción de 1:5. Este resultado es relativo
ya que la exposición del foco de fractura es menor debido a las grandes masas musculares
que envuelven el fémur, lo que indica que se necesitaría de un trauma de muy alta energía
para que esto ocurra.
50
En cuanto a las complicaciones postquirúrgicas, en las primeras 48 horas posterior al
procedimiento quirúrgico el 82% se externó sin complicaciones, el 14% presentó sangrado
en hospitalización (todos en quienes se utilizó la técnica abierta) y precisaron de transfusión
sanguínea y un 4% presentó infección superficial, igual, todos correspondían a la técnica
abierta.
Talucci R, y cols, en su serie, refieren que las principales complicaciones encontradas en el
postoperatorio inmediato son las de tipo pulmonar secundaria a tromboembolismo posterior
a fresado del canal medular y no de tipo mecánico como en los presentes resultados.
Al parecer, esto se debe a que en este grupo de pacientes se abrió el foco de fractura lo que
en cierta medida disminuye la presión intraósea con la consiguiente disminución de presión
capilar. En el procedimiento cerrado se explicaría por el fresado únicamente hasta 1 mm
mayor al diámetro del clavo a introducir, sin llegar al fresado mayor del canal.
En el primer seguimiento en consulta externa, un 96% (141 pacientes de los 147 que
egresaron sin complicaciones) no presentó ninguna sintomatología, mientras que en el 4%
(6 pacientes) de este grupo, se reportó signos locales de inflamación en la herida quirúrgica,
sin especificar infección.
En la segunda evaluación de los pacientes a los 3 meses en consulta externa, el 97,20%
evidenciaron buen proceso de consolidación y en 5 pacientes se reporta retardo de
consolidación. No se encuentra información sobre presencia o no de infección o cambio de
material o retiro del mismo.
En el tercer control a los 6 meses se encontró consolidación del foco de fractura en 165
pacientes (92, 17%), pseudoartrosis en 7 pacientes (3,91%) y fatiga de material en 7
pacientes 83,91%).
51
En el control al año post operatorio se registró: 165 pacientes (92,17%), consolidación
excelente, 7 pacientes (3,91%) Pseudoartrosis, 5 pacientes (2,79%) signos de aflojamiento
de material (migración, ruptura), 2 pacientes (1,11%) se reportó fístula activa en muslo, los
mismos que entraron nuevamente a quirófano para retiro del clavo intramedular y fijación
con sistema de tutores externos y antibioterapia intravenosa previo cultivo.
Un paciente respondió de buena manera al sistema de tutores y se colocó un nuevo clavo
intramedular, el otro paciente persistió la infección y tuvo que realizarse amputación
quirúrgica del miembro lesionado.
Estos resultados son comparados con los reportados por Mounmi et al, (2009), el cual
reporta excelentes resultados con el clavo intramedular y apenas un bajo porcentaje de no
unión (1.9%). Martínez A, reporta un 3% de no unión en su serie, mientras que Raymond T
y col., (2004) además de éstas complicaciones, reportan lesiones nerviosas por tracción y
fenómenos tromboembólicos.
Brumback, et al, manifiestan que complicaciones como tromboembolia pulmonar son
controversiales, especialmente en enclavijado fresado.
No se encontraron reportes de complicaciones como tromboembolia, lesión nerviosa o
síndrome compartimental, lo que evidenciaría que el manejo primario de este tipo de
patología así como el procedimiento quirúrgico son los correctos.
En cuanto al rango de movilidad articular normal en la cadera y en rodilla al primer control
en consulta externa, se encontró:
Dolor a la flexión de rodilla en el 100% de los pacientes. Al segundo control después de
tres meses, solo el 43,57% (78 pacientes) aun refería dolor en la rodilla a los movimientos
funcionales. Al año no se reportó dolor en ningún caso y el rango de movilidad articular de
la rodilla y cadera fue excelente (20 puntos) en el 94,54% (156 de los 165 pacientes que
52
terminaron el año de estudio sin complicaciones) mientras que el resultado fue bueno (17,5
puntos) en 9 pacientes (5,45%), quienes presentaron alguna limitación articular en cadera
y/o rodilla.
Anastasopoulus J, y cols, reportan un 50% de buen resultado sin limitaciones funcionales
en 2 años, mientras que Torres Hernández y col., (2009) señalan que el rango de
movimiento de la rodilla en todos los casos fue completo.
Estos resultados comparados con los que se obtuvo en el presente trabajo son similares, lo
que demuestra que los movimientos tempranos postoperatorios indicados en el servicio son
de extrema importancia en la evolución funcional de los pacientes a largo plazo.
El tiempo de consolidación en pacientes que presentaron retardo de unión fue de 24
semanas. Esto concuerda con la serie de Lambiris E, y cols, (2007) donde estiman una tasa
del 1% de retardo de unión. Estos resultados son generales y están determinados por
diversos factores como la calidad ósea y la técnica quirúrgica.
En el presente estudio los resultados en los controles que se dieron en la consulta externa
del servicio de Traumatología y Ortopedia, son excelentes con un 92,17% de consolidación
en fracturas de la diáfisis del fémur.
Estos datos dan confianza del uso de esta técnica ya que se esta utilizando desde hace casi 7
años en el servicio y no se cuenta con un estudio que reflejara sus excelentes resultados
siempre y cuando se lo emplee de la manera correcta y respetando el principio biomecánico
implante y hueso.
53
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1. CONCLUSIONES
En el Servicio de Traumatología y Ortopedia del HTMC, en el presente estudio se
evaluaron un total de 179 pacientes, comprendido en el periodo de Enero 2005 a Marzo
2009, llegando a las siguientes conclusiones:
1. Consolidación exitosa en un 92,17% de las fracturas asentadas en la diáfisis de fémur.
2. El 94,54% dio un resultado funcional excelente en la articulación de cadera y rodilla.
3. El sexo con mayor proporción de casos fue el masculino con un 84,91%, el grupo etáreo
más afectado fue entre 16 y 30 años, con un 43,57% y la ocupación con más casos se
presentó en la categoría activos del sistema de seguridad social con un 74,30%, y del
12,84% proveniente del área rural.
4. El sitio mas afectado en la diáfisis del hueso fue el segmento medio con un 70,94%,
siendo el trazo de fractura que mayor se presentó el transversal con un 74,86%, y el
mecanismo de producción predominante fue el trauma indirecto con un 89,94%.
5. El tiempo de estancia hospitalaria promedio fue de 2 semanas.
6. Las complicaciones postquirúrgicas registradas en las primeras 48 horas fueron:
147 pacientes (82%) se externó sin complicaciones, 25 pacientes (14%) presentó sangrado
en hospitalización (todos en quienes se utilizó la técnica abierta) y precisaron de transfusión
sanguínea y en 7 pacientes (4%) se presentó infección, igual todos correspondían a la
técnica abierta.
54
En el primer seguimiento en consulta externa, un 96% (141 pacientes de los 147 que
egresaron sin complicaciones) no presentó ninguna sintomatología, mientras que en el 4%
(6 pacientes) de este grupo, se reportó signos locales de inflamación en la herida quirúrgica,
sin especificar infección.
En la segunda evaluación de los pacientes a los 3 meses en consulta externa, el 97,20%
(174 pacientes) evidenciaron buen proceso de consolidación y en 5 pacientes (2,79%) se
reporta retardo de consolidación. No se encuentra información sobre presencia o no de
infección o cambio de material o retiro del mismo.
En el tercer control a los 6 meses se comprobó consolidación del foco de fractura en 165
pacientes (92, 17%), pseudoartrosis en 7 pacientes (3,91%) y fatiga de material en 7
pacientes 83,91%).
En el control al año post operatorio se registró: 165 pacientes (92,17%), consolidación
excelente, 7 pacientes (3,91%) Pseudoartrosis, 5 pacientes (2,79%) signos de aflojamiento
de material (migración, ruptura), 2 pacientes (1,11%) se reportó fístula activa en muslo, los
mismos que entraron nuevamente a quirófano para retiro del clavo intramedular y fijación
con sistema de tutores externos y antibioterapia intravenosa previo cultivo.
55
6.2. RECOMENDACIONES
1. Insistir en el uso del enclavijado intramedular CFN o UFN, en fracturas diafisiarias de
fémur por los excelentes resultados encontrados en el presente estudio.
2. Realizar talleres de capacitación y adaptación al uso de este implante en el personal
médico del servicio para optimizar sus resultados.
3. Perfeccionar la técnica cerrada en el personal médico para evitar abrir el foco fracturario
con la consiguiente exposición de los fragmentos, eliminación del hematoma reparador y
peligro de infección latente.
4. Concienciar los resultados de los últimos estudios de la AO donde se indica la no
restitución ad integrum cuando se trata de fracturas diafisiarias. El Clavo intramedular
corrige deformidades axiales y rotacionales, manteniendo la longitud del hueso.
5. Sumar los días quirúrgicos del equipo de salud y gestionar el mantenimiento de los
quirófanos existentes o incrementar su número.
6. Mantener un número suficiente de clavos intramedulares estériles en quirófano para
utilizarlos como protocolo primario en emergencia. Esto contribuye a disminuir la
morbimortalidad del paciente acortando el tiempo cama-hospital.
7. Dotar a los hospitales periféricos de implantes y tecnología adecuada para la colocación
de los mismos. Lo que disminuiría la congestión de usuarios en el servicio de emergencia y
la utilización cama-hospital como recurso.
8. Mejorar la comunicación entre la coordinación de piso y la jefatura de enfermería para
reportar todos los casos hospitalizados y gestionar la existencia de material suficiente para
los mismos.
9. Realizar estudios comparativos con otros tipos de implante para esta patología.
10. Socializar los resultados del presente trabajo con el equipo de salud institucional.
7. BIBLIOGRAFIA
56
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Pp.472-6.
59
ANEXOS
ANEXO 1
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FICHA No. EDAD 0- 15 AÑOS
16 -30 AÑOS 31 - 45 AÑOS 61 – 75 AÑOS_____ 46- 60 AÑOS >75 AÑOS ________
SEXO MASCULINO FEMENINO PROCEDENCIA URBANO RURAL OCUPACIÓN ACTIVO SSC
BMP JUBILADO OTROS
FRACTURA: FEMUR LOCALIZACIÓN PROXIMAL MEDIO DISTAL CLASIFICACION: OBLICUA TRANSVERSA POR EL TRAZO ESPIRAL CLASIFICACION: BIFRAGMENTARIA MULTIFRAGMENTARIA POR FRAGMENTOS TRIFRAGMENTARIA SEGMENTARIA MECANISMO: DIRECTO INDIRECTO
COMUNICACIÓN ABIERTA CERRADA TRATAMIENTO CLAVO INTRAMEDULAR UFN, CFN
FRESADO______________ SIN FRESAR__________ DINAMIZACION_________DONDE TECNICA ABIERTA______CERRADA ABORDAJE ANTEROGRADO____RETROGRADO___________
COMPLICACIONES HEMORRAGIAS INFECCIONES
12 MESES CONSOLIDACION SEUDOARTROSIS RETARDO CONSOLIDACION VICIOSA DEFORMIDADES OTRAS ESPECIFICAR
LONGITUDINAL
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS - POSTGRADO TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
RESULTADOS DEL USO DEL CLAVO INTRAMEDULAR CFN Y UFN EN FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO.
Nombre y
FECHA DE CIRUGÍA: DIAS HOSPITALIZACIÓN POSTERIORES A CIRUGÍA:
LESION NEUROVASC HEMATOMA SIND. COMPARTIMENT NINGUNA
RESULTADOS 10 DÍAS HEMORRAGIAS INFECCIONES LESION NEUROVASC HEMATOMA SIND. COMPARTIMENT NINGUNA OTRAS ESPECIFICAR
3 MESES CONSOLIDACION SEUDOARTROSIS RETARDO CONSOLIDACION VICIOSA DEFORMIDADES OTRAS ESPECIFICAR
6 MESES CONSOLIDACION SEUDOARTROSIS RETARDO CONSOLIDACION VICIOSA DEFORMIDADES OTRAS ESPECIFICAR
FUNCION ARTICULAR COMPLETA________LIMITADA_______ NULA_______________ Elaborado por: JGY
60
ANEXO 2
BASE DE DATOS
Nú
me
ro
No
mb
re
HC
Edad
Sexo
Pro
ced
en
cia
Ocu
pac
ión
Ho
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n
1 CVM
286792
70 M U J 3 D E T D C S N A R I PS C
2 RAJ 4857
36 33 F U A 3 M T B I C S N PS
3 CCP 5021
95 37 M U A 4 P T B I C S N A FM C
4 CM
J 3219
18 16 M R SSC 2 D T B I C S N A FM I
5 QGL
402504
39 M U A 5 M T B I C S N PS PSFM
6 PEN 2932
69 75 F U
BMP
3 P T T I C S N A R I RC FM C
7 RE 3220
60 30 M U A 3 D T B I C S N A C
8 PAM
113552
83 M U J 5 P E S I C S N C
61
9 CVL 3120
70 63 M R SSC 5 M T B D C S N A RC PS C
10 PCJ 5043
68 30 M U A 4 M T B I C S N
PSFM
11 VJO 3220
54 46 M R SSC 3 D E B I C S N A C
12 AJF 4899
72 72 M U J 3 M T T I C S S C
13 MO
G 23 M U A 3 M O B I C S N C
14 ACJ 3170
61 51 M U A 3 P T B I C S N A FM C
15 MC
P 4951
01 23 M U A 3 P T B I C S N C
16 LTC 5064
15 63 M U A 3 D T B I C S N A RC PS C
17 RGF 5069
08 46 M U A 2 M O B I C S N A C
18 MSR
567990
42 M U A 3 D T T I C S N R C
19 QA 5082
05 31 M U A 2 M E B I C N N A I C
62
20 BBJ 5084
99 26 M U A 2 M O B D C S N C
21 RGM
54144
56 M U A 3 M T B I C S N A I PSFM
22 GDR
497351
56 M U J 4 P T T I C S N FM C
23 GJL 6842
4 65 M U J 3 M T B I C S N A I PS C
24 SCJ 3227
94 46 M U A 4 D T T I C S N A R C
25 NFJ 3537
2 85 M A J 5 P O B I C S N C
26 LSO 5089
65 38 M U A 5 M E T D C N N A IH C
27 JCB 3228
08 17 M R SSC 4 M O B I C S N C
28 PGL 2163
93 48 F U A 4 D T B I C S N A C
29 VUC
529227
31 M U A 4 M T B I C S S A I RC PSFM
PS
30 QRF
510664
32 M U A 4 P T B I C S N C
63
31 M
MR 3228
33 22 M R SSC 3 M E B I C S N A H C
32 PPC 3228
95 33 M U A 3 P T T I C S N C
33 CSJ 5114
13 29 M U A 3 M O B I C S N A I RC C
34 SVJ 4970
47 76 F U J 3 M T B D C S S A H PS I
35 MF
F 1022
46 20 M U A 3 D T M I C S N C
36 DTF 5134
31 34 M U A 3 M E T I C S N C
37 CCV 5132
33 47 M U A 3 M T S I C S N C
38 M
ME 5128
42 29 M U A 3 M T B I C S N A H C
39 M
MA 5135
25 29 M U A 4 P T B I C S N FM C
40 LSN 5051
72 29 F U A 4 M T B D C S N A C
41 MP
J 5144
71 74 M U J 3 P O T I C S N A H C
64
42 RZC 5149
91 40 M U A 3 M E B I C S N C
43 AEA 3240
66 35 M R SSC 3 M O B I A S N C
44 BBI 5147
94 51 M U A 3 M T S I C S N A H
PSFM
45 CYW
325117
48 M U A 4 P T B D C S N C
46 MMJ
516126
25 M U A 4 M T T I C S N A H C
47 BGS 3172
25 27 M U A 3 M T B I C S S C
48 HPB
171544
72 M U A 4 M T B D C S N A H C
49 CIS 5186
97 21 M U A 4 M O B I C S N A C
50 ALJ 5197
54 38 M U A 4 M T B D C S N A H C
51 TMA
56 F U A 4 M T T I C S N C
52 SCL 5195
74 23 M U A 3 M T B I C S N A H
PSFM
65
53 RSN 3253
61 30 M R SSC 3 M T B D C S N C
54 AMO
519973
28 M U A 2 M O B I C S N A H C
55 OVM
50523
54 F U A 3 D T B I C S N C
56 AVC
506352
33 M U A 3 M E B I A S N R C
57 JMA
325341
24 M R SSC 3 M T T D C S N C
58 YLF 5202
57 30 M U A 2 P O B I C S N A H C
59 SME
520817
22 M U A 2 M T T I C S N C
60 BFL 5211
68 26 M U A 2 M T S I C S N C
61 BPD
522214
21 M U A 2 P T B I C S N A H C
62 RSP 5222
65 27 M U A 2 M E B I A S N C
63 RTJ 5221
42 20 M U A 2 M O B I C S N C
66
64 HEE 5222
52 70 F U J 2 M T B D C S S A H C
65 AJL 5228
38 22 M U A 2 M T T I C S N C
66 SBE 3254
67 57 M R SSC 3 P O B I C S N A H C
67 JLN 2329
14 42 M U A 3 M T B I C S N C
68 NMM
523237
46 F U A 3 D T M I C S N C
69 FBF 24 M U A 3 M O B I C S N A H C
70 CVS 3254
40 16 M R SSC 3 P T B I C S N C
71 VNE
524473
57 M R SSC 3 M T B D C S N C
72 GVB
526285
45 M U A 3 M T B I C S S C
73 RCJ 5263963
33 M U A 3 M T T I C S N C
74 OCW
526505
33 M U A 4 P O B I C S N A H C
67
75 PBD
497601
36 M U A 5 M T B D C S N C
76 BDJ 5273
33 32 M U A 5 M E B I A S N C
77 ECJ 5722
20 22 M U A 4 M T B I C S N C
78 EUV
476316
29 M U A 4 D T B I C S N C
79 VAJ 5288
34 38 M U A 4 P T B I C S N C
80 VBL 3262
27 16 M R SSC 3 M O B I C S N A H C
81 M
MA 5135
25 30 M U A 3 M T B D C S N C
82 PBF 3269
63 20 M R SSC 3 M T B I C S N A H C
83 LSG 1710
56 79 M U J 3 M T T I C S N C
84 FQH
534531
45 M U A 6 M T B I C S N C
85 QPJ 5365
25 91 M U J 6 M T S I C S N A H C
68
86 PHJ 5370
53 27 M U A 7 M T B I C S N C
87 MZT
536342
35 F U A 7 M T B D C S N C
88 BJJ 3290
05 21 M R SSC 6 M T B I C S N C
89 CHB
38774
86 M U J 6 M T B D C S N A H C
90 RM
F 3395
06 29 M U A 6 P O B I C S N C
91 BAJ 3395
06 42 M U A 9 M T T I C S N A H C
92 BZV 5374
39 50 F U A 8 D T B I C S N C
93 BBA
30 M U A 9 M T B I C S S C
94 VCR 5391
84 TT F U CC 9 M T B I C S N C
95 BPL 3385
05 23 M U A 8 D T B D C S N A H C
96 CGM
538574
26 M U A 8 M T T I C S N C
69
97 M
MF 5382
61 75 F U A 9 M E B I A S N C
98 CGE 4278
78 48 M U A 9 M T B I C S N A H C
99 JPD 26 M U A 9 P O T I C S N C
100
ACJ 5407
29 32 M U A 9 P T B I C S N A C
101
TGE 5399
87 24 M U A 6 M T T I C S N C
102
HSJ 5415
98 27 M U A 7 D T B I C S N C
102
AVR
542020
53 F U BM
P 7 M T B I C S N A C
104
GCJ 1739
15 50 M U A 7 M T B I C S N C
105
QBM
340737
75 M R SSC 8 M O T I C S N C
106
GCA
541926
27 M U A 8 M T T I C S S C
107
HRR
340755
86 M U J 9 M T B I C S N A C
70
108
ZPH 5418
21 26 M U A 9 M T B I C S N C
109
GVE
541228
73 F U J 9 M T B I C S N C
110
AHR
543040
54 M U A 6 M T T I C S N C
111
FCA 5417
84 40 M U A 6 D E B I C N N A R C
112
MPL
541815
36 M U A 9 M T B I C S N C
113
AMV
542019
23 M U A 9 M T T I C S N C
114
BCJ 3409
36 20 M U A 9 M T B I C S N A C
115
ACH
544337
28 M U A 8 M T T I C S N C
116
DCH
543514
28 M U A 8 M O B I C S N A C
117
MCD
544391
27 M U A 8 M T M I C S N C
118
SJY 3420
88 29 F U A 8 D E T I C N N C
71
119
CTJ 5453
05 23 M U A 12 M T B I C S N A C
120
MBP
546162
52 M U A 15 M T B I C S N C
121
RQK
547028
21 F U A 13 M T B I C S N A H C
122
RPF 5459
42 56 M U A 13 M T T I C S N C
123
OFR
547317
31 M U A 15 M T T I C S N C
124
VAM
547571
28 M U A 12 M T B I C S N A H C
125
CPG
548057
24 M U A 13 M T B I C S N C
126
SRR 5476
50 53 M U A 13 P O T I C S N C
127
MAR
548131
29 M U A 14 M T B I C S N A C
128
VMA
343284
45 M U CC 15 M T B I C S N C
129
LML
548207
29 M U A 14 M T B I C S N C
72
130
CMA
343263
25 F R SSC 12 M T B I C S N A C
131
GSN
243711
45 M U A 13 M T B I C S N C
132
CGJ 5485
65 29 M U A 13 M T T I C S N C
133
SNA
549413
48 M U A 13 M T B I C S N A H C
134
AMM
541946
34 M U A 15 M T T I C S N C
135
RVM
43 F R SSC 15 P T B I C S N A C
136
LGJ 3433
64 22 M R SSC 12 M T B I C S N C
137
VSW
529236
28 M U A 12 M O T I C S N C
138
ACG
435069
83 M U J 12 M T B I C S N A C
139
LPJ 5494
52 27 M U A 12 D E B I C S N R C
140
ABM
285766
80 M U J 13 P T M I C S N A C
73
141
MNF
551080
24 M U A 13 P T T I C S N C
142
SRC 5507
92 22 M U A 14 M T S I C S N C
143
SMF
494032
36 M U A 11 M T B I C S N A C
144
TME
55207
53 M U A 12 M T T I C S N C
145
BCL 5527
84 27 M U A 11 M T M I C S N A C
146
ZPR 5268
0 79 F U J 12 M T B I C S N C
147
SDH
343642
18 M R SSC 13 M T B I C S N A C
148
LBI 1631
38 50 F U A 12 P O T I C S N C
149
VAC
553211
32 M U A 12 M T B I C S N A C
150
GMF
536369
28 M U A 11 P T B I C S N C
151
AAM
539054
76 M U J 11 M E B I C S N C
74
152
GMC
553817
23 M U A 13 M O T I C S N A C
153
MRH
554192
26 M U A 14 M T B I C S N C
154
PSR 5550
53 47 M U A 13 M T B I C S N C
155
MOM
555193
38 F U A 13 M T B I C S N A C
156
MCJ
555830
38 M U A 14 P T M I C S N C
157
FAB 5549
02 29 M U A 15 M T T I C S N A C
158
FOS 5549
05 21 M U A 15 M E B I C S N C
159
ARR
555403
23 M U A 15 P T B I C S N C
160
BOA
343787
40 M U A 11 M T T I C S N A C
161
BAW
556080
26 M U A 22 M T T I C S N C
162
SCA 3432
47 18 M R SSC 18 M T B I C S N A C
75
163
LHC 3438
05 21 M U A 24 M T M I C N C
164
PME
556440
23 M U A 24 P O T I C S N A C
165
GRL 5570
44 36 F U A 28 D T B I C S N R C
166
BON
260988
53 F U A 24 M T B I C S N A C
167
MCS
556771
30 M U A 22 M O B I C S N A C
168
CVL 5570
58 24 M U A 25 M T T I C S N A C
169
CHA
556295
33 F U A 26 M T B I C S N C
170
MSF
60 M U J 28 M T B I C S N C
171
AAI 5574
40 30 F U A 30 M T T I C S N A C
172
RDJ 3440
11 18 M R SSC 34 M T T I C S N A C
173
EES 5582
99 44 M U A 35 P O M I C S N C
76
Leyendas: M, masculino, F, femenino, U, urbano, R, rural, A, activo, BMP, beneficiario de Montepío, SSC,
seguro social campesino, M, medio, P, proximal, D, distal. T, transverso, O, oblicuo, E, espiroideo. B,
bifragmentario, T, trifragmentario, M, multifragmentario, S, segmentario. I, indirecto, D, directo, C: cerrada.
A, abierta. R, retrógrado, I: infección, H: hemorragia, C: consolidación, PS: pseudoartrosis, FM: fatiga de
material, RC, retardo de consolidación.
Elaborado por: JGY, 2010.
174
CDW
34438
25 M R SSC 33 M T T I C S N A C
175
PRM
344056
70 F R SSC 32 M T B I C S N A C
176
ZSM
479931
46 M U A 35 M T T I C S N A C
177
TGN
559308
44 M U A 34 D T B I C S N C
178
MRH
35 M U A 33 M T B I C S N C
179
LMG
83743
58 M U A 32 P O M I C S N A C
77
ANEXO 3
CLASIFICACION AO
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR
3.2 A1 3.2 A2 3.2 A3
3.2 B1 3.2 B2 3.2 B3
3.2 C1 3.2 C2 3.2 C3
Fuente: www. AO foundation. org
78
ANEXO 4
FOTOS FLUOROSCOPIO
RESULTADOS DELUSO DEL CLAVO INTRAMEDULAR CFN Y UFN EN
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR. HOSPITAL REGIONAL DR. TEODORO
MALDONADO CARBO.
A B
C
Fig. 1. Enclavijado intramedular de fémur. Técnica cerrada bajo control fluoroscópico. A,
Punzón iniciador, B, guía flexible, C, clavo CFN en su sitio proximal con un perno en
orificio dinámico. Gaibor J, 2009.
79
ANEXO 5
TECNICA DE BLOQUEOS DISTALES
RESULTADOS DEL USO DEL CLAVO INTRAMEDULAR CFN Y UFN EN
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR. HOSPITAL REGIONAL DR. TEODORO
MALDONADO CARBO.
Fig. 2. Técnica de bloqueos distales a manos libres. Superior, inserción en sentido AP,
Inferior, visualización lateral de pernos en orificios. Control con fluoroscopio. Gaibor J.
2009.
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