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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario
agudo de la Unidad de Coronarios del Servicio de Cardiología del Hospital
Eugenio Espejo, periodo Enero 2015 – Junio 2016
Informe final de Investigación presentado como requisito para optar por el
título de Especialista: en Medicina Interna
AUTOR: Dávila Cruz Diana Carolina
TUTOR INVESTIGACIÓN: Dra. Laura Alejandra García Romo
TUTOR METODOLÓGICO: Dr. Marco Aurelio Guerrero Figueroa
Quito, Diciembre 2016
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo Diana Carolina Dávila Cruz en calidad de autor del trabajo de investigación:
PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES CON
SÍNDROME CORONARIO AGUDO DE LA UNIDAD DE CORONARIOS
DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO, PERIODO ENERO 2015 – JUNIO 2016, autorizo a la Universidad
Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o
parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y
su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
Quito, 28 de Diciembre del 2016
Firma:
Diana Carolina Dávila Cruz
C.C.N° 0603775255
iii
APROBACION DEL TUTOR/A
DEL TRABAJO DE TITULACION
Yo, Laura Alejandra García Romo en mi calidad de tutora del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación elaborado por DIANA
CAROLINA DÁVILA CRUZ; cuyo título es PREVALENCIA DE
DISFUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES CON SÍNDROME
CORONARIO AGUDO DE LA UNIDAD DE CORONARIOS DEL
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO,
PERIODO ENERO 2015 – JUNIO 2016; previo a la obtención de Grado de
Médico Especialista en Medicina Interna, considero que el mismo reúne los
requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico para
ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe,
por lo que lo APRUEBO , a fin de que el trabajo se habilitado para continuar con
el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 28 días del mes de Diciembre del 2016
Dra. Laura Alejandra García Romo
DOCENTE TUTORA
CC: 1717668766
iv
DEDICATORIA
Dedicado a mi madre Fanny Cruz,
por ser el apoyo incondicional y
fundamental en mi vida.
A mis abuelitos Ernesto Cruz y
Luz Basantes, por siempre
Creer y confiar en mi,
v
CONTENIDO GENERAL
DERECHOS DE AUTOR................................................................................................. ii
APROBACION DEL TUTOR ........................................................................................ iii
CONTENIDO GENERAL …………………………………………………………v
LISTA DE CUADROS ..................................................................................................viii
LISTA DE GRAFICOS ................................................................................................... ix
LISTA DE ANEXOS ........................................................................................................ x
RESUMEN ....................................................................................................................... xi
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ..................................................................................................................... 3
1 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 3
1.2 Interrogante de la investigación: ............................................................. …..4
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 5
2 MARCO REFERENCIAL ................................................................................... 5
TIROIDES ........................................................................................................... 5
DISFUNCCION TIROIDEA .............................................................................. 5
Epidemiología .................................................................................................. 7
Mecanismos celulares de la hormona tiroidea ................................................. 8
Pronóstico: ....................................................................................................... 9
HORMONAS TIROIDEAS Y APARATO CARDIOVASCULAR ................. 9
Hormona tiroidea y la resistencia vascular sistémica ...................................... 9
Cambios estructurales y funcionales del miocardio ...................................... 10
Disfunción tiroidea y enfermedad Coronaria................................................. 11
Hipotiroidismo y sistema cardiovascular ....................................................... 14
Ecocardiograma en el hipotiroidismo ............................................................ 16
SINDROME CORONARIO AGUDO .............................................................. 16
Etiología ......................................................................................................... 17
Epidemiología ................................................................................................ 18
vi
Escalas de riesgo ............................................................................................ 20
CAPITULO III ................................................................................................................ 23
3.1 JUSTIFICACION ........................................................................................ 23
CAPITULO IV ................................................................................................................ 25
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVOS ................................................................................................ 25
4.2 MATRIZ DE VARIABLES ........................................................................ 26
4.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................... 27
CAPÍTULO V ................................................................................................................. 30
5 METODOLOGIA .............................................................................................. 30
5.1 Diseño de la Investigación .................................................................. 30
5.2 Población, muestra y asignación ......................................................... 30
5.3 Criterios de inclusión .......................................................................... 31
5.4 Criterios de exclusión: ........................................................................ 31
5.5 Metodología y Flujograma.................................................................. 32
5.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar ............................. 32
5.7 Consideraciones Bioéticas .................................................................. 33
5.8 Validez y confiabilidad ....................................................................... 33
5.9 Procedimiento de recolección de datos ............................................... 35
5.10 Procedimiento para el análisis de datos .............................................. 35
5.11 Recursos humanos, técnicos y económico .......................................... 36
CAPITULO VI ................................................................................................................ 38
6 RESULTADOS ............................................................................................................ 38
6. 1 RESULTADOS Y ANÁLISIS ................................................................... 38
6.2 DISCUSION ............................................................................................... 47
6.3 CONCLUSIONES ....................................................................................... 53
6.4 RECOMENDACIONES ............................................................................. 54
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................ 55
ANEXOS......................................................................................................................... 62
vii
LISTA DE CUADROS
Tabla 1. Parámetros que mide GRACE SCORE……………………………... 21
Tabla 2. Interpretación de la escala de GRACE……………………………… 22
Tabla 3: Distribución de medidas de tendencia central, dispersión y posición
de la variable edad en la investigación sobre "Prevalencia de disfunción
tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo
2015-2016"…………………………….................................................
38
Tabla 4: Distribución de frecuencias para grupos de edad en la investigación
sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario
agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"…………………….. 39
Tabla 5: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable tipo de
síndrome coronario agudo en la investigación sobre "Prevalencia de
disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital
Eugenio Espejo 2015-2016…………………………………………………… 40
Tabla 6: Distribución de medidas de tendencia central, dispersión y posición
de la variable días de hospitalización según tipo de síndrome coronario, en la
investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con
síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"…………
40
Tabla 7: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable escala
de GRACE en la investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en
pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-
2016" ………………………………………………………………………….
41
Tabla 8: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable
clasificación de Killip en la investigación sobre "Prevalencia de disfunción
tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo
2015-2016"…………………………………………………………….
41
Tabla 9: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable
diagnóstico tiroideo en la investigación sobre ―Prevalencia de disfunción
tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo
2015-2016"…………………………………………………………………….
42
viii
Tabla 10: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo
según grupos de edad en la investigación sobre ―Prevalencia de disfunción
tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo
2015-2016"…………………………………………………………………….
42
Tabla 11: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo
según la clasificación de Killip en la investigación sobre ―Prevalencia de
disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital
Eugenio Espejo 2015-2016"………………………………………………….. 43
Tabla 12: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo
según sexo y escala de GRACE en la investigación sobre ―Prevalencia de
disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital
Eugenio Espejo 2015-2016"…………………………………………………..
43
Tabla 13. Regresión logística multinomial según pacientes con disfunción
tiroidea, eutiroideo y score de riesgo de GRACE en la investigación sobre
―Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario
agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"…………………………………
44
Tabla 14: Distribución de frecuencias de Hipotiroidismo / eutiroidismo según
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la investigación sobre
―Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario
agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"….................................
45
Tabla 15: Distribución de frecuencias de eutiroidismo / síndrome del enfermo
eutiroideo según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la
investigación sobre ―Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con
síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-
2016‖…………………………………………………………………………… 45
Tabla 16: Distribución de frecuencias de Disfunción Tiroidea según
complicaciones cardiovasculares presentadas durante la estancia hospitalaria
en la investigación sobre ―Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con
síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016‖…………….
46
Tabla 17: Distribución de frecuencias de disfunción tiroidea y condición de
vida al alta hospitalaria en la investigación sobre ―Prevalencia de disfunción
tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo
2015-2016"……………………………………………………………………..
46
ix
LISTA DE GRAFICOS
Gráfico 1: Diagrama de caja y bigotes de la variable edad según sexo en la
investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con
síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"………......
38
x
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Hoja de Tabulación………………………………………………… 62
Anexo 2. Formulario de recolección de datos……………………………….. 63
Anexo 3. Hoja de vida………………………………………………………… 64
xi
TEMA: ―Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario
agudo de la Unidad de Coronarios del Servicio de Cardiología del Hospital
Eugenio Espejo, periodo Enero 2015 – Junio 2016‖
Autor: Diana Carolina Dávila Cruz
Tutor: Dra. Alejandra García
RESUMEN
La enfermedad cardiaca es la sexta causa más frecuente de mortalidad en Ecuador.
La disfunción tiroidea por si sola constituye un factor de riesgo cardiovascular.
Las alteraciones hormonales tiroideas tras un ingreso a hospitalización por un
síndrome coronario agudo se ha asociado con un aumento en la mortalidad
miocárdica.
Objetivo:Determinar la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con
síndrome coronario agudo de la unidad de coronarios del servicio de cardiología.
Metodología: El presente es un estudio epidemiológico, descriptivo, transversal;
realizado en una población de 134 pacientes con síndrome coronario agudo
(SCA), en quienes tras su ingreso se determinó niveles de hormonas tiroideas,
estratificación de riesgo por escala de GRACE y se midió la FEVi (fracción de
eyección del ventrículo izquierdo) por ecocardiograma. Se incluyeron pacientes
quienes abandonaron en meses previos el tratamiento de sustitución hormonal
tiroideo.
Resultados: De 134 sujetos con SCA el 46,2% (IC: 95%) presentó disfunción
tiroidea, siendo el hipotiroidismo el más prevalente con 32,8%(IC: 95%) del total,
en quienes se mostró mayor depresión de Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo con p <0,05 y OR: 3,9 (IC a 95% : 1,5-10), y riesgo alto de mortalidad
según score de GRACE de 14,3 (IC 95% 3,1 a 66,9) veces mayor los eutiroideos.
Conclusiones: La prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con SCA del grupo
de estudio fue mayor, en relación a la población general, lo que predispone a un
depresión en la FEVi y mayor riesgo de mortalidad. Es recomendable ampliar esta
investigación con tratamiento hormonal farmacológico ya que puede presentar
datos de interés en la morbi-mortalidad en un futuro.
Términos descriptores: DISFUNCIÓN TIROIDEA / SÍNDROME
CORONARIO AGUDO / RIESGO DE MORTALIDAD / GRACE /
HIPOTIROIDISMO.
xii
TITLE: “Prevalence of thyroid dysfunction in patients with acute coronary
syndrome, at the coronary care unit of the Cardiology Service at Hospital Eugenio
Espejo, throughout the period between January 2015 and June 2016.‖
Author: Dr. Diana Carolina Dávila Cruz
Tutors: Dr. Alejandra García
ABSTRACT
Heart disease is the sixth most common cause of death in Ecuador. Thyroid
dysfunction, by itself, constitutes a cardiovascular risk factor. Thyroid hormone
alterations, after hospitalization for acute coronary syndrome, have been
associated with an increase in myocardial mortality.
Objective: To determine the prevalence of thyroid dysfunction in patients with
acute coronary syndrome (ACS) at the Coronary Care Unit of the Cardiology
Service.
Methodology: This is an epidemiological, descriptive and cross-sectional study
conducted on a population of 134 patients with acute coronary syndrome who,
upon admittance, had their thyroid hormone levels measured, were classified for
risk in accordance with the GRACE scale, and had their LVEF (Left Ventricular
Ejection Fraction) values measured via echocardiography. The study included
patients who abandoned therapy months prior to Thyroid Hormone Substitution
Treatment.
Results: Out of the 134 patients with ACS, 46.2% (CI: 95%) presented thyroid
dysfunction. Hypothyroidism was the most common (32.8%; CI: 95%), with
higher depression in LVEF values (p < 0.05; OR: 3.9; CI95%: 1.5-10). Patients
with hypothyroidism were also at a 14.3 times higher risk of mortality, according
to the GRACE score (CI95%: 3.077-66. 927), than those in euthyroid status.
Conclusions: The prevalence of hypothyroidism was higher in patients with ACS
in the study group compared to the general public, which predisposes a depression
in LVEF values and a higher risk of mortality. This work recommends broadening
the research with pharmacological hormone treatment, as it may produce data of
interest in terms of morbidity and mortality in the future.
Keywords: THYROID DYSFUNCTION/ ACUTE CORONARY SYNDROME/
MORTALITY RISK/ GRACE/ HYPOTHYROIDISM
1
INTRODUCCIÓN
La enfermedad isquémica cardiaca corresponde la sexta causa de muerte en la
población general en el Ecuador (tasa 18,65) según INEC(40) publicado en el
2014, esta es una patología que se asocia con consecuencias clínicas y en el
ámbito de salud pública sumamente desfavorables. El incremento de la morbilidad
y de la mortalidad, asociadas con el síndrome coronario agudo, ponen de
manifiesto ciertas entidades asociadas, que amerita comprensión de los
mecanismos fisiopatológicas involucrados en la enfermedad(40).
La disfunción tiroidea es frecuente, y estas tendrían un papel importante en el
sistema cardiovascular. El hipertiroidismo se da en un 1,3% de la población de
Estados Unidos (manifiesto en un 0,5% y subclínico en un 0,7%), el
hipotiroidismo afecta a un 4,6% de la población (manifiesto en un 0,3% y
subclínico en un 4,3%); en el 10,3% de los pacientes no seleccionados de más de
60 años de edad, con mayor incidencia en las mujeres (13,6%) que en los varones
(5,7%). En el Ecuador no existen estudios o registros acerca de prevalencia, ni
incidencia de disfunción hormonal tiroidea, hipotiroidismo en la población
general ni en pacientes con cardiopatía isquémica aguda. El síndrome del
enfermo eutiroideo es otra entidad poco conocida y más estudiada en pacientes
hospitalizados en la cual los valores séricos de las hormonas tiroideas están
alterados en ausencia de enfermedad tiroidea de base. Su patrón principal incluye
múltiples alteraciones en el metabolismo de la hormona tiroidea, tales como, el
transporte transmembrana de hormona tiroidea, problemas de conversión
extratiroidea de T4 en T3, disminución de la unión de la T4 a la globulina,
reducción en la frecuencia y la amplitud de la TSH y la desaparición de los
aumentos repentinos nocturnos de TSH. (1,4,5,28,34,38.)
2
Las hormonas tiroideas ejercen efectos sobre la contracción y la relajación del
corazón y los estudios experimentales sugieren que intervienen en vías
intracelulares fundamentales para la preservación de la estructura cardíaca y del
rendimiento funcional del corazón, tanto en condiciones normales como
patológicas. (1, 5)
En un estudio observacional realizado en Taiwan en 2012 por Fen-YuTseng18
cuya investigación concluye que la presencia de hipotiroidismo subclínico no
supone ningún aumento de la mortalidad total, pero sí un aumento del riesgo en la
mortalidad cardiovascular del 14% y a un aumento del riesgo de eventos
cardiovasculares en un 18%. (18)
La homeostasis de las hormonas tiroideas contribuye al equilibrio favorable del
trabajo cardíaco. La hormona tiroidea juega un papel crítico en la maduración de
los cardiomiocitos y respuestas celulares relacionadas con el estrés como infarto
agudo de miocardio (inhibición del receptor alfa de TSH de miocardio en la post-
isquemia). (6, 7, 8, 9)
El estudio THiRST11
revela que una alteración leve de los niveles hormonales
tiroideos desempeña un papel importante en la respuesta a la isquemia miocárdica.
En el servicio de Cardiología del Hospital Eugenio Espejo, se observan
alteraciones de hormonas tiroideas en pacientes críticamente enfermos, sin
antecedentes de enfermedad tiroidea, siendo de interés clínico la relación de esta
alteración con el síndrome coronario agudo. Sin embargo, en el país no se cuenta
con estadísticas propias de aquello, ni se asocia a las hormonas tiroideas como un
factor predisponente de morbi-mortalidad, al ser un examen de bajo costo, fácil
acceso y con resultados tempranos que probablemente ayudaría a determinar un
precoz pronóstico, para poder realizar intervención farmacológica hormonal y así
aminorar los costos de las secuelas post síndrome coronario agudo, y a
correlacionar los resultados con las estadísticas existentes.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del Problema
En el estudio HUNT(26), que incluyó 26707 personas sin patología tiroidea
conocida previamente, enfermedades cardiovasculares o diabetes al inicio del
estudio, se encontró que niveles elevados de TSH se asociaron con un mayor
riesgo de muerte coronaria en las mujeres, pero no en los hombres después de los
12 años de seguimiento. También incrementó el riesgo de muerte coronaria entre
las mujeres con hipotiroidismo subclínico o hipertiroidismo subclínico en
comparación con las mujeres con TSH de 0,50 a1,4mU / L. El hipotiroidismo
subclínico después de la admisión por un problema cardíaco agudo se ha
asociado con un aumento de la mortalidad en general (26).
Es así que en el estudio ThyrAMI(7) se valoró la asociación de infarto agudo de
miocardio con hipotiroidismo subclínico encontrando una depresión en la
función cardíaca hasta 3,6 veces peor que en un paciente sin alteración tiroidea,
dejando como secuela insuficiencia cardíaca y función ventricular deprimida;
además de un incremento de la mortalidad de hasta 2,6 veces. (7)
El estudio MINCA(41) (Myocardialinfarctionwith normal
coronaryarteriesiscommon and associatedwith normal findingson cardiovascular
magneticresonanceimaging: resultsfromtheStockholmMyocardialInfarctionwith
Normal Coronariesstudy) publicado en el 2013 informa que el hipotiroidismo
subclínico endógeno se asoció con un mayor riesgo de mortalidad total, de igual
manera que el 1% de la población estudiada presentó hipertiroidismo (41).
4
El miocardio y los tejidos endoteliales vasculares tienen receptores para las
hormonas tiroideas y son sensibles a cambios en la concentración de la
hormonatiroidea circulante. Incluso pequeños cambios en la concentración de la
hormona tiroidea pueden tener un impacto negativo sobre el sistema
cardiovascular (13,14)
En un estudio realizado el 2013 el Instituto Tecnológico de Nueva York 25
en
ratas determino que después de infarto de miocardio los niveles hormonales
tiroides variaron (T4 y T3 disminuyó, esta última en especial con variación de
54% respecto a la previa; TSH y rT3 aumentó); además realizaron intervención
precoz y observaron que la administración de hormonas tiroideas reducen el
daño y mejorar la función cardiaca posterior al infarto(25).
El único estudio ecuatoriano fue el realizado por Mochas28
, hace una
determinación epidemiológica del hipotiroidismo en pacientes con Diabetes
mellitus 2, donde encuentra una prevalencia de 31,7% (28).
En la Unidad de Coronarios del Servicio de cardiología del Hospital Eugenio
Espejo, se observa alteraciones de las hormonas tiroideas en los pacientes
ingresados, a pesar de ausencia de antecedentes de patología tiroidea de base,
llamando la atención su relación con el pronóstico de los pacientes.
La utilidad de los sistemas de clasificación de los pacientes con síndrome
coronario agudo evalúa la mortalidad y pronóstico en dichos pacientes, estas
escalas ya han sido validadas y empleadas universalmente, pero determinar la
presencia de disfunción tiroidea en los pacientes admitidos en dicho servicio
ayuda a determinar el gran estado hipercatabólico del paciente y su repercusión
sobre los diversos órganos en este caso el corazón, y aumento de mortalidad.
1.2 Interrogante de la investigación:
¿Cuál es la prevalencia de disfunción tiroidea en el síndrome coronario agudo?
¿Cuál es el riesgo de mortalidad según escala de GRACE en pacientes con
síndrome coronario agudo que tienen disfunción tiroidea?
5
CAPÍTULO II
MARCO REFERENCIAL
TIROIDES
La glándula tiroides es el único órgano de mayor tamaño del cuerpo, especializado
para la producción de hormona endocrina. Su función es secretar una cantidad
apropiada de las hormonas tiroideas, principalmente 3,5,3′,5′-l-tetrayodotironina
(tiroxina, T4), y una menor cantidad de 3,5,3′-l-triyodotironina (T3), que surge
principalmente a partir de la desyodaciónextratiroidea subsiguiente de T4. En los
tejidos blanco, la T3 interactúa con receptores de T3 nucleares que, a su vez, están
unidos a secuencias de nucleótidos especiales en las regiones promotoras de los
genes que están regulados de manera positiva o negativa por la hormona tiroidea.
Su síntesis es regulada por la tirotrofina (TSH), glucoproteína producida en la
adenohipófisis. La TSH es controlada por la hormona estimuladora hipotalámica
(TRH) con predominio sobre la hormona inhibidora (somatostatina) (2,3).
DISFUNCCION TIROIDEA
Las hormonas tiroideas influyen prácticamente en todos los procesos biológicos,
el aumento o disminución de las mismas es lo que se llama disfunción tiroidea,
provocando esto alteraciones funcionales.(2,3)
Es importante conocer los principales puntos de corte de rangos considerados
como normales, según las últimas guías de la Asociación Americana de tiroides
(4,5): TSH 0,5-5 mU/l, FT4 de 4,6 a 11,2 mcg/dl, FT3 de 75 a 195 ng/dl. (26)
La mayoría de los síndromes clínicos tiroideos están relacionados a hiperfunción
o hipofunción de la glándula. En el presente estudio nos basaremos básicamente
6
en: hipertiroidismo clínico y subclínico, hipotiroidismo clínico y subclínico,
síndrome del enfermo eutiroideo. Y básicamente estos síndromes presentes en un
paciente con síndrome coronario agudo (2,3,4).
Hipotiroidismo, refleja una glándula tiroides hipoactiva, lo que significa que la
glándula tiroides no es capaz de producir suficiente hormona tiroidea para
mantener el cuerpo funcionando de manera normal. El hipotiroidismo puede ser
clínico o subclínico (2,3,4).
El hipotiroidismo subclínico se caracteriza por valores en suero de TSH por
encima del límite de referencia superior en combinación con una tiroxina libre
normal (FT4). En relación a los puntos de corte establecidos como normales para
la TSH se considera como máximo el valor 4,5 mUI /L según guías de la
Asociación Americana de tiroides.4 Sin embargo en adultos mayores un leve
aumento de la TSH puede que no refleje una disfunción tiroidea subclínica ,
siendo considerada como una manifestación normal del envejecimiento,
encontrándose que en mayores de 80 años el 12 % tiene la TSH por encima de 5,5
mUI/L sin ser considerado hipotiroidismo subclínico.4 Por lo que en mayores de
65 años están considerando como normal niveles hasta 7,5 mUI/L (50).
La TSH sérica puede estar suprimida en los pacientes hospitalizados con
enfermedad aguda, y niveles inferiores a 0,1 mUI / L en combinación con
estimaciones de T4 libre por debajo de rango pueden observarse en pacientes en
estado crítico, especialmente en aquellos que recibieron infusiones de dopamina o
dosis farmacológicas de glucocorticoides (4).
Una elevada TSH, por lo general por encima de 10 mUI / L, en combinación con
una T4 libre subnormales caracteriza hipotiroidismo manifiesto (2,3,4).
Hipertiroidismo, se refiere a una acción de la hormona tiroidea inadecuadamente
elevada en los tejidos en general, debido a niveles inapropiadamente elevados de
la hormona tiroidea. El hipertiroidismo subclínico, se caracteriza por niveles en
suero de TSH bajo o indetectable; valores dentro de la rango normal de referencia
tanto para la triyodotironina (T3) y tiroxina libre (FT4). Mientras que el
hipertiroidismo manifestó THS bajo en combinación de triyodotironina (T3) y/o
tiroxina libre (FT4) elevadas (2,3,5).
7
Síndrome del Enfermo Eutiroideo (SEE), son anomalías que varían desde ligeras
desviaciones de la normalidad, hasta importantes alteraciones en los niveles
plasmáticos de las hormonas tiroideas. Se han descrito clínicamente tres: El tipo I
cursa con FT3 baja, rT3 elevada y FT4 dentro de los límites normales, y es la
anomalía más frecuente, observándose en el 70% de los pacientes críticos . El tipo
II cursa con FT3 y FT4 bajas y rT3 elevada, estando la TSH baja. Aparece en el
15%-20% de los pacientes críticos. Se correlaciona estrechamente con la
mortalidad, apareciendo en enfermos clínicamente muy graves. El tipo III cursa
con FT4 y rT3 elevadas, estando la FT3 dentro de la normalidad (2,3, 11).
Mucha de la investigación sobre la enfermedad cardiovascular se ha centrado en
los hombres, ya que estas enfermedades se producen a edades más tempranas y
son más graves en los hombres, la patología tiroidea es predominantemente una
enfermedad de las mujeres y cada vez más se está reconociendo como un factor
adverso de riesgo cardíaco.
Epidemiología
A nivel local no se cuenta con estudios serios realizados para determinar la
prevalencia, ni incidencia de patología de disfunción tiroidea en la población
general, el único encontrado en nuestro medio fue realizado en una muestra
selecta de pacientes con diabetes mellitus cuya frecuencia de presentación fue
del 31,7% (28).
Datos internacionales indican variaciones según el tipo y diseño de estudio de una
prevalencia entre 4-10% en la población general. Se han investigado a nivel
mundial varios estudios epidemiológicos uno de los más relevantes y extensos
realizados hasta la presente fecha es el realizado en Colorado y publicado en el
año 2000, que incluyó a más de 25.000 sujetos , la prevalencia de hipotiroidismo
subclínico en la población total estudiada fue del 9%. (4, 46)
En el estudio NHANES III (4)de Estados Unidos realizado en una población no
seleccionada de mayores de 12 años, tomando límite superior de normalidad de
la TSH 4.5mIU/mL, donde la prevalencia es del 4,5%. (4)
8
Mecanismos celulares de la hormona tiroidea
Una vez que alcanza el miocito, interacciona con moléculas fuertemente asociadas
a la cromatina conocidas como receptores nucleares de las hormonas
tiroideas (RT3) que regula la velocidad de transcripción de genes blanco por
medio de una unión de secuencias específicas de ácido desoxirribonucleico
(ADN), generalmente, ubicadas en la región 5´-flanqueante de estos genes. Los
receptores nucleares se unen al ADN como monómeros, compuesto por receptores
de T3, y otro receptor de la familia de los receptores de hormonas esteroideas.
Esta unión conduce a una activación transcripcional óptima. Ante la ausencia de
T3, los receptores inhiben genes que son estimulados con la HT.(3, 8, 20)
Los genes que se ven afectados mediante la acción de T3, codifican tanto
proteínas estructurales como regulatorias, relacionados con la función contráctil,
incluyendo el calcio ATP asa del retículo sarcoplásmico (SERCA2), fosfolamban
y las cadenas pesadas de miosina (MHC). Algunos son regulados positivamente
(SERCA2, a MHC), mientras que otros lo son de manera negativa (fosfolamban, b
MHC). (29,31)
Varios estudios(25,34) que analizaron los componentes del complejo de
receptores adrenérgicos en membranas plasmáticas, han demostrado que tanto, los
receptores β-adrenérgicos, como las proteínas regulatorias de guanina-nucleótido
y adenilciclasa tipo V y VI, se hallan afectados por el estado tiroideo. Varios
transportadores iónicos, tales como Na+/K+ ATP asa, intercambiador Na+/Ca2+ y
los canales de potasio dependientes de voltaje, son también regulados por los
niveles de HT, los cuales coordinan la respuesta electroquímica y mecánica del
miocardio7. Los efectos sobre la permeabilidad y/o transporte iónico sarcolémico,
pueden también afectar el cronotropismo cardíaco y la despolarización del nodo
sinusal (25, 34, 35, 37).
Tanto la acción de la HT en modular la transcripción génica, como la de aquellas
acciones extranucleares en el miocito cardíaco, generan a corto plazo cambios en
la performance de varios canales de sodio, potasio y calcio en el miocardio,
modificando los niveles intracelulares de los mismos. Esto incrementa el estado
inotrópico y cronotrópico. De este modo los efectos transcripcionales y no
9
transcripcionales de HT pueden actuar en la modulación de la función miocárdica
y en el sistema vascular bajo condiciones fisiológicas y patológicas (35).
Estudios recientes sugieren que tanto los mecanismos transcripcionales como
postranscripcionales están involucrados en la regulación de los fenotipos
cardíacos en respuesta a estímulos mecánicos y humorales.25
Factores que posiblemente contribuyen a la disminución de la T4 y la FT4:
Existe controversia sobre la causa, y la importancia de los inhibidores de la unión
de la T4 a sus proteínas ligadoras en pacientes con enfermedades no tiroideas.
Algunos datos apoyan la posibilidad que las altas concentraciones séricas de
ácidos grasos libres inhiben la unión de la T4 a las proteínas séricas. Los
niveles de ácidos grasos libres, particularmente el ácido oleico pueden ser altos
en pacientes críticos, y este efecto en la unión de la T4 podría incrementarse por la
hipoalbuminemia, porque la albúmina es el mayor transportador de los ácidos
grasos en el suero . 35,37
Sin embargo, este fenómeno puede ser un efecto in
Vitro de la liberación de ácidos grasos durante la recolección y transporte de
la muestra de suero. Los inhibidores pueden también interferir con el test de
recaptación de resina de t3, interactuando con las matrices sólidas usadas en
esta prueba(8,35,37).
Pronóstico: La magnitud de los cambios en la función tiroidea en pacientes con
enfermedades no tiroideas varía con la severidad de la enfermedad.
(20,21,37)
Entonces, el índice de la T4 se correlaciona con los resultados clínicos;
valores por debajo de 3 han sido asociados con una tasa incrementada de
mortalidad del 85% (33,34).
HORMONAS TIROIDEAS Y APARATO CARDIOVASCULAR
Hormona tiroidea y la resistencia vascular sistémica
Se conoce que la T4 y T3 tienen acción en la tasa metabólica celular, con acción
directa en la vasoconstricción del músculo liso vascular, lo que puede explicar los
cambios característicos en la resistencia vascular sistémica (RVS) que acompañan
10
a enfermedades tiroideas. La triyodotironina disminuye la RVS a través de la
dilatación de las arteriolas periféricas por:(8,10,15)
- Acción directa T3 en células musculares lisas modificando los canales de
sodio y potasio produciendo una disminución en la contractilidad del músculo
liso y del tono vascular. Además las hormonas tiroideas pueden modificar la
sensibilidad a las catecolaminas circulantes. (15,19,34)
- Acción indirecta por la liberación de vasodilatadores locales
secundariamente, y por aumento en la tasa metabólica y en el consumo de
oxígeno, lo que ocasiona secundariamente un aumento en la contractilidad
cardíaca ( 19).
Al disminuir la RVS, el volumen efectivo arterial cae causando un aumento en la
activación del sistema renina angiotensina - aldosterona generando una mayor
absorción de sodio renal, que conduce a un aumento del volumen plasmático. La
HT estimula la secreción de eritropoyetina. La combinación de estas dos acciones
causa un aumento del volumen intravascular y de la precarga incrementando el
índice cardíaco. 13, 15,28
En el hipotiroidismo se observa un bajo índice cardíaco y
un aumento marcado de la resistencia vascular sistémica.(15)
Este bajo índice cardiaco puede evidenciarse mediante la medición de fracción de
eyección con métodos no invasivos es decir con ecocardiograma, en el estudio
ThyrAMI(7) se valoró la asociación de infarto agudo de miocardio con
hipotiroidismo subclínico encontrando una depresión en la función cardíaca
hasta 3,6 veces peor que en un paciente sin alteración tiroidea, dejando como
secuela insuficiencia cardíaca y función ventricular deprimida; además de un
incremento de la mortalidad de hasta 2,6 veces. (7)
Cambios estructurales y funcionales del miocardio
El hipertiroidismo se asocia con incremento del inotropismo e hipertrofia cardíaca
son hallazgos patognomónicos. En el hipotiroidismo se observa disminución del
volumen sistólico y del volumen minuto, tiempo de relajación prolongado que se
revierte con la sustitución hormonal. Las influencias en la expresión y la actividad
11
de la Ca2+ ATP asa del retículo endoplásmico cardíaco específico puede en gran
manera explicar los cambios en la función diastólica relacionados directamente
con el nivel de HT plasmática en las diferentes enfermedades tiroideas.( 8,10)
El efecto directo de la T3 para producir aumento del inotropismo cardíaco se debe
a múltiples mecanismos: (10)
- La estimulación de los receptores beta incrementa los niveles de AMP cíclico
intracelular elevando los niveles de calcio y la densidad de los canales de
calcio tipo L.(8,10, 15)
- A un aumento en la expresión de Ca2+ ATP asa del RE.
- Modifica los factores hemodinámicos, ya sea alterando la postcarga, precarga
o la frecuencia cardíaca.
- Promueve la expresión de miocitos de la isoforma de cadena pesada de
miosina rápida a e inhibe la isoforma lenta de cadena pesada de miosina β,
aumentando la expresión de la Ca2+ ATP asa del retículo sarcoplásmico y
disminuyendo la expresión de la Ca2+ ATP asa sarcolémica que regula a la
fosfolamban.( 10, 15)
- Modula la expresión de la ATP asa sodio-potasio.
Disfunción tiroidea y enfermedad Coronaria
Las hormonas tiroideas poseen propiedades citoprotectores que son "silenciosa"
en personas sanas, que se ponen en manifiesto en situaciones de estrés, el perfil
tiroideo es crítico y multivariado ante la respuesta de una isquemia miocárdica.
Esta variación de las hormonas tiroideas que se viene mencionando, están
asociados a repercusiones tempranas y tardías en la función cardiaca de los
pacientes con cardiopatía isquémica aguda. (10, 15,19)
En el FraminghamHeartStudy han determinado cierto grado de hipotiroidismo,
tomando como punto de corte una cifra de TSH sérica elevada (>5 mU/l), en el
10.3% de los pacientes de más de 60 años de edad, con mayor incidencia en el
sexo femenino con el 13.6%, que en los varones 5.7%.(4)
12
Fen-YuTseng(18) en el 2012 determino que la presencia de hipotiroidismo
subclínico no supone ningún aumento de la mortalidad total, pero sí un aumento
del riesgo en la mortalidad cardiovascular del 14% y a un aumento del riesgo de
eventos cardiovasculares en un 18%. (18)
El estudio HUNT(26), encontró un aumento de la mortalidad en general.; después
de la admisión por una isquemia miocárdica aguda asociado a hipotiroidismo. En
el estudio realizado por Walsh(19) en el que participaron 2108 pacientes de
Australia con enfermedad coronaria, se analizó la disfunción tiroidea, encontrando
una prevalencia del 28,3 %, con un total de 264 muertes por enfermedad
isquémica coronaria (19).
Según algunos estudios, el síndrome del enfermo eutiroide se relaciona con
mayor probabilidad de muerte luego de ciertas patologías, tales como,
traumatismos graves, trasplante de médula ósea, post cirugía.( 33,36,37)
Tanto hipotiroidismo leve y el hipertiroidismo se han asociado con un aumento de
riesgo cardiovascular de 20 a 80% tanto en morbilidad y mortalidad.( 7,21,22)
El hallazgo más frecuente es una disminución en la concentración sérica de T3
acompañado de un incremento en la T3 reversa (síndrome eutiroideo enfermo). La
causa del mismo es multifactorial: a) disminución de la conversión hepática de T4
a T3 por menor actividad de la 5-monodeiodinasa, b) menor unión a proteínas, c)
menor volumen de distribución, d) menor vida media, e) aumento de la IL-6 que
inhibe la actividad de la monodeiodinasa.(33,36,37)
Posterior a revascularización miocárdica: en este cuadro se observa un descenso el
nivel de T4 total y libre, generando una menor conversión periférica de T4 a T3,
alteración en la distribución y una menor vida media. (9, 10, 13)
En el IAM, la declinación en la función cardíaca posterior al evento isquémico, se
acompaña de cambios en la expresión de los genes dependientes de la HT
(disminución de SERCA2 y α MHC, y aumento β MHC), llevando a alteraciones
en la contracción y relajación, al igual que ocurre en el hipotiroidismo,
encontrándose adicionalmente una función ventricular más deteriorada, un perfil
13
catabólico. La HT puede revertir los fenotipos patológicos tanto en la
miocardiopatía hipertrófica como isquémica, y por lo tanto mejorar la
contractilidad miocárdica( 9 ,10, 15).
Luego del infarto, las concentraciones de triyodotironina caen un 20%y la de T3
libre en un 40% con un nadir en el día 4 luego del IAM. Los niveles de T3 son
predictores independientes de todas las causas de mortalidad en los pacientes con
miocardiopatía dilatada (9, 30, 32).
Posterior a un evento coronario agudo en quienes se evidencia hipotiroidismo
subclínico se ha observado deterioro en la función ventricular izquierda,
disfunción endotelial vascular con incremento de partículas lipídicas de
componente aterogénico. Se ha asociado con un aumento de hasta 3,6 veces la
mortalidad relacionada con la depresión de la función cardiaca y un aumento de
2,3 veces en la mortalidad general (7).
El hipotiroidismo manifiesto, con su correspondiente hipercolesterolemia y la
hipertensión, se ha asociado con enfermedades cardiovasculares.( 9,15,19,30)
A finales 1960 y 1970, los estudios de autopsias y estudios en pacientes
hospitalizados sugirieron que la tiroiditis autoinmune asintomática fue un
importante factor de riesgo para la enfermedad cardíaca coronaria.(13)
En un estudio21
llevado a cabo en una muestra aleatoria de 1149, El
hipotiroidismo subclínico estuvo presente en el 11,8% de las mujeres en nuestra
muestra de análisis. Las mujeres que tenían aterosclerosis aórtica y antecedentes
de infarto de miocardio tenían una mayor prevalencia de hipotiroidismo
subclínico, acompañado de anticuerpos para peroxidasatimidina, que aquellos que
no tienen estas enfermedades. La prevalencia de la autoinmunidad de la tiroides
independiente del estado de la tiroides en sí no difirió significativamente entre los
subgrupos específicos.. Independiente del estado de la tiroides, los niveles de TSH
también fueron más altos en las mujeres que tenían anticuerpos contra la
peroxidasa tiroidea que en aquellos que no lo hicieron (medias geométricas, 2,4
14
mU / L [IC, 2.2 a 2.6 mU / L] y 1,6 mU / L [CI, 1,5 a 1,7 mU / L],
respectivamente; P, 0,001).( 21)
Hipotiroidismo y sistema cardiovascular
El hipotiroidismo se describe clásicamente como un bajo nivel de T4 y T3 y
elevado nivel plasmático de TSH. Es una enfermedad endócrina frecuente, que
afecta entre el 5 al 8% de las mujeres adultas y un menor porcentaje en el sexo
masculino. Un rango de manifestaciones cardiovasculares, como se desarrollará
posteriormente, se asocian con el hipotiroidismo crónico incluyendo bajo índice
cardíaco, disminución del volumen intravascular, aumento en la RVS e HTA en
un subgrupo de pacientes. Los cambios hemodinámicos en el
hipotiroidismo :(9,15,19,30)
RVS (dinas/seg/cm) 2100-2700
Frecuencia cardíaca (latidos/minuto) 60-80
Fracción de eyección (%) < 60%
Volumen minuto (litros/min) < 4,5
Tiempo de relajación isovolumétrica (mseg) > 80
Volumen intravascular (% del valor normal) 84,5
Otras características inespecíficas, son la elevada concentración de colesterol y
creatininkinasa plasmática. El derrame pericárdico y mixedema pueden
presentarse en pacientes con hipotiroidismo severo y de larga data. En el
hipotiroidismo grave y primario, el índice cardiotorácico se halla incrementado y
los sonidos cardíacos disminuidos en su intensidad. Estos hallazgos se deben,
principalmente, a derrame pericárdico de un fluido con contenido proteico y de
glucosaminoglicanos. Por el contrario, en el hipotiroidismo hipofisario o
secundario el índice cardiotorácico no presenta cambios. Los hallazgos
ecocardiográficos del hipotiroidismo consisten en una alta incidencia de
hipertrofia septal asimétrica y una obstrucción al tracto de salida del ventrículo
izquierdo sugiriendo una estenosis subaórtica. El bajo índice cardíaco es originado
15
por bradicardia, una disminución en el llenado ventricular y menor contractilidad
miocárdica.( 8,35,37)
De un 10 a un 25% de los pacientes presentan hipertensión arterial diastólica, la
cual se combina con un aumento de la RVS, produciendo un aumento de la
postcarga y del trabajo cardíaco. El hipotiroidismo incrementa la presión arterial
diastólica (PAD) y disminuye la presión arterial sistólica (PAS), reduciendo la
presión de pulso. Como en el hipotiroidismo hay un aumento de la RVS y una
disminución del VM, la presión arterial media (PAM) en la mayoría de los casos
no se ve modificada. El hipotiroidismo, al igual que en la hipertensión arterial
(HTA) y en el envejecimiento, conduce a una reducida actividad de SERCA2, y
por lo tanto, a una alteración en el ciclo del calcio, generando una disfunción
diastólica del ventrículo izquierdo. A diferencia de lo que se observa en el
hipertiroidismo, donde hay alta incidencia de arritmias auriculares y raramente
extrasístoles ventriculares, en el hipotiroidismo sucede lo contrario. El
hipotiroidismo prolonga el potencial de acción y el intervalo QT, lo que
predispone a irritabilidad ventricular, y en raros casos, torsades depointes. Estos
cambios se deben en parte a los efectos regulatorios sobre la expresión de los
canales iónicos a nivel miocárdico mediados por la T3 (8,12,15,35,37).
El hipotiroidismo crónico genera dilatación de las cavidades cardíacas ante la
adición de series de sarcómeros a pesar de la reducción de la masa cardíaca que se
observa. Estos cambios celulares se reconocen como componentes de una falla
cardiaca posterior al evento isquémico. Además se observa una reducción en las
arteriolas del miocardio. Estos cambios en la microcirculación ocurren
precozmente debido a que la pérdida de las arteriolas ya se evidencia dentro de las
6 semanas del Evento coronario agudo. (29,37)
En el hipotiroidismo, se encuentran afectadas las propiedades vasorreactivas,
tanto el flujo sanguíneo en reposo como aquel observado secundariamente a la
administración de adenosina. Datos morfométricos revelan que las alteraciones en
el flujo sanguíneo son probablemente debidas a pérdida de arteriolas (rarefacción).
El mismo patrón se ha hallado en los hámsteres con miocardiopatía dilatada, en
16
los cuales, se encuentra el patrón de hipotiroidismo subclínico. Se ha observado la
rarefacción de arteriolas miocárdicas en ratas knockout de óxido nítrico sintetasa
(eNOS), y la disponibilidad de óxido nítrico (ON) y la eNOS se encuentran
disminuidas en el hipotiroidismo. El hipotiroidismo puede alterar el
remodelamiento cardíaco a través de 2 mecanismos celulares: elongamiento del
miocito y la pérdida arteriolar, y puede progresar al desarrollo falla
cardiaca.(8,9,11,19,37)
Ecocardiograma en el hipotiroidismo
La evidencia ecocardiográfica más frecuente es la hipertrofia septal asimétrica.
Los pacientes con hipotiroidismo clínicamente manifiesto, presentan un septum
interventricular más grueso que los pacientes con hipotiroidismo subclínico y que
los sujetos controles. La masa ventricular izquierda (MVI) es un 20% mayor en
los pacientes con hipotiroidismo clínico que en los dos grupos anteriormente
mencionados. La reducción del tracto de salida del ventrículo izquierdo,
disminución de la excursión sistólica septal y un aumento del diámetro de fin de
diástole, conducen a un restringido llenado del ventrículo izquierdo. El menor
aporte del septum interventricular sobre la eyección del ventrículo izquierdo y la
obstrucción del tracto de salida llevan a una reducción de la función cardíaca.
Finalmente, se puede concluir que el paciente hipotiroideo de larga data presenta
hipertrofia septal asimétrica con o sin características de obstrucción al tracto de
salida del ventrículo izquierdo, y que la misma comparte características
indistinguibles con la hipertrofia por estenosis subaórtica (57).
SINDROME CORONARIO AGUDO
Las enfermedades cardiovasculares se han estudiado en profundidad y reconocido
como un grave problema de salud pública. El síndrome coronario agudo, no es
más que una isquemia del miocardio por la formación de un trombo sobre la
rotura o la erosión de una placa ateroesclerótica que produce una reducción aguda
al flujo coronario y de la oxigenación al musculo cardiaco.( 24,39)
17
Etiología
1- Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST: IAM. Caracterizado por
dolor torácico agudo (> 20 min) y elevación persistente del segmento ST. Esto se
denomina SCA con elevación del ST (SCACEST) y generalmente refleja una
oclusión coronaria aguda total. La mayoría de estos pacientes sufrirán, en último
término, un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
(IAMCEST) (35).
2- Síndrome Coronario Agudo sin elevación de ST: IAM no Q y Angina inestable.
Caracterizado por dolor torácico agudo, pero sin elevación persistente del
segmento ST. Estos pacientes suelen tener una depresión persistente o transitoria
del segmento ST o una inversión de las ondas T, ondas T planas,
seudonormalización de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG cuando se
presentan los síntomas. En el momento de la aparición de los síntomas, el
diagnóstico del SCA sin elevación del ST (SCASEST) se concretará, según el
resultado de marcadores de necrosis cardiaca (troponinas), en infarto agudo de
miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) o angina inestable (35).
En el estudio MASCARA (45)se analizaron losdatos de 32 hospitales,
correspondientes a 7.923 acontecimientoscoronarios (SCASEST 56%, SCACEST
38% y SCA inclasificable 6%). Midieron la estancia hospitalaria de SCACEST
7,96 (+-3,883) VS 8 (+-1.819); SCASEST 8 (+-5) VS 8 (+-2.729)
respectivamente.(45)
En Europa se ha estimado que una de cada 7 mujeres en Europa morirán de infarto
de miocardio. La incidencia de ingresos hospitalarios por IAM con elevacióndel
segmento ST (IAMCEST) varía entre los países que pertenecen a la Sociedad
Europea de Cardiología. El registro más importante de síndrome coronario agudo
con elevación del segmento ST es probablemente el realizado en Suecia, donde la
incidencia es 66/100.000/año. Se han recogido datos similares en la Republica
Checa, Bélgica y Estados Unidos: las tasas de incidencia de IAMCEST (por
100.000) disminuyeron entre 1997 y 2005 de 121 a 77, mientras que las tasas de
incidencia de IAM sin elevación del segmento ST aumentaron ligeramente de 126
a 132. Y es así que, la incidencia de patología isquémica coronaria aguda con
18
elevación del ST parece ir declinando, mientras que hay un aumento concomitante
en la incidencia del sin elevación del segmento ST(9).
RENASICA II es un registro prospectivo realizado en México que incluye 8,098
pacientes con diagnóstico final de síndrome coronario agudo de los cuales el
43,8% corresponde SCASEST, y el SCACEST 52,2%. Actualmente esta por
concluir el RENASICA III cuyo resultaos probablemente se difundirán en el
segundo semestre del 2017. (47)
Epidemiología.
Cada año en los Estados Unidos, aproximadamente 1.36 millones de pacientes son
hospitalizados por síndrome coronario agudo, en el Ecuador no se tiene datos de
la prevalencia ni incidencia del síndrome coronario agudo. Lo que se conoce es
que la enfermedad isquémica cardiaca corresponde la sexta causa de muerte en la
población general en el Ecuador (tasa 18,65) (18).La estimación de la
prevalencia real de la Enfermedad Coronaria en la población es compleja. A
menudo dicha estimación se realiza a partir de encuestas poblacionales.
Recientemente, la oficina de estadística oficial de la American
HeartAssociation ha publicado información. En concreto, se ha estimado
que aproximadamente 15,4 millones de personas mayores de 20 años en
EstadosUnidos padecen cardiopatía isquémica. Ello corresponde a una
prevalencia total de Enfermedad Coronaria entre los mayores de 20 años del
6,4% (el 7,9% de los varones y el 5,1% de las mujeres). En lo que se
refiere al infarto de miocardio, la tasa de prevalencia se estima en el 2,9%
(el 4,2% de los varones y el 2,1% de las mujeres) (24).
De igual manera lo indica el estudio RENINA(48) que de 955 casos el 72.3 %
correspondió al sexo masculino (edad promedio 66,3 años: 64,9 varones y 70,1
mujeres), datos muy similares presentados en España por Ferreira en el que
adicionalmente observaron un pico a partir de los 80 años de edad, en tanto que
AmishaPatel(49) en su estudio encontró que se presentaba mayores eventos a
partir de los 67 años de edad y las tres cuartas partes son varones. El protocolo
EMMACE(51) denota que el síndrome coronario agudo es más prevalente en
19
hombres en 73,8%, al igual que los registros de NHLBI y el estudio GRACE con
el 68,9 %, aquí se observó una diferencia en relación al sexo y la edad de mayor
presentación del cuadro isquémico cardiaco en hombres a los 68 años de edad,
mientras que en mujeres a partir de los 76 años de edad con un IC de más, menos
5. (52)
La incidencia general de Enfermedad coronaria varía a edades entre 65 y 94 años,
y a medida que avanza la edad se duplica en los varones y se triplica en las
mujeresrespecto a edades entre 35 y 64 años. En mujeres premenopausicas las
manifestaciones más graves de la EC, como el infarto demiocardio y la muerte su´
bita, son relativamente raras. Despuésde la menopausia, la incidencia y la
gravedad de la EC aumentan rápidamente y alcanzan tasas 3 veces mayores en
posmenopáusicas que en premenopáusicas de la misma edad. (53)
Los diferentes registros han demostrado que los factores de riesgo clásicos tienen
impacto sobre la presentación de la enfermedad coronaria. El registro
CARMELA(42), demuestra comportamiento heterogéneo en la prevalencia de
algunos factores de riesgo en siete poblaciones latinoamericanas, con cifras
preocupantes. que indican comportamiento epidémico en algunas de ellas. El
análisis del registro INTERHEART43
para Latinoamérica demostró que el riesgo
atribuible poblacional para tres factores como obesidad abdominal, alteración de
los lípidos y tabaquismo fue en conjunto de 88% , con disminución del riesgo
asociado al consumo diario de frutas o vegetales y ejercicio regular.(24,35)
Patogenia
SCA es la formación de un trombo sobre la rotura o la erosión de una placa
ateroesclerótica que produce una reducción aguda al flujo coronario y de la
oxigenación miocárdica. La presentación clínica de los diferentes SCA depende
de la extensión y duración de la isquemia secundaria a la obstrucción del flujo
coronario (35).
Esta revisión se centra sobre la función de la tiroides en síndrome coronario
agudo, dejando así una puerta abierta para nuevas probabilidades terapéuticas.
20
Algunos estudios han demostrado el efecto de las hormonas tiroideas sobre la
morbilidad y la mortalidad por falla cardiaca aguda, dislipidemias, y cirugía
cardiaca. Se cree que este cambio en la función tiroidea de estar asociado con el
mecanismo involucrado en el mantenimiento de la energía de la homeostasis
sistémica alterada causado por el evento isquémico agudo, o directamente
relacionados con las citoquinas inflamatorias, actuando como un marcador
inflamatorio, o ambos. (6,7,16,17)
La presentación clínica :
• Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo.
• Angina de nueva aparición (de novo) (clase II o III de la Clasificación de la
Sociedad Cardiovascular Canadiense11).
• Desestabilización reciente de una angina previamente estable con
características de angina como mínimo de clase III (angina in crescendo)
según la Sociedad Cardiovascular Canadiense.
• Angina post-IAM.
Escalas de riesgo
Los síndromes coronarios agudos abarcan un grupo heterogéneo de pacientes con
manifestaciones clínicas diversas y diferente riesgo de mortalidad. Incluyen
pacientes con SCA con elevación del segmento ST y sin elevación del segmento
ST, dentro de los cuales se clasifica a la angina inestable y al infarto de miocardio
sin elevación del segmento ST. Las guías actuales recomiendan realizar una
estratificación de riesgo con los puntajes TIMI y GRACE, con el objetivo de
predecir la probabilidad de complicaciones y riesgo de mortalidad; además de
orientar la estrategia de tratamiento según la clasificación del riesgo, para ofrecer
la alternativa terapéutica adecuada minimizando los riesgos y efectos adversos. 35
Escala de riesgo GRACE, es un modelo predictivo de riesgo de complicaciones y
mortalidad, validado y aplicado a todos los síndromes coronarios, estimando el
riesgo de infarto y muerte hospitalaria y a seis meses, basado en un análisis
multivariado de un registro observacional global; incorpora nuevas variables que
dan información predictiva considerable referida a la situación fisiológica de los
21
pacientes y de alteraciones de laboratorio. Utiliza las siguientes variables: edad,
creatinina, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, presencia de falla
cardiaca, cambios en el segmento ST, troponina positiva y paro cardiaco al
ingreso. También se puede aplicar al egreso del paciente pero se adicionan nuevas
variables teniendo en cuenta la intervención percutánea (35).
En el estudio turco realizado en 245 pacientes con síndrome coronario agudo sin
elevación del ST la prevalencia del escore de riesgo fue 26,1% para riesgo alto ,
34,3% moderado , y 39,6% riesgo bajo según estratificación de la escala de
GRACE (54). Similares hallazgos se destacan en la investigación de
Aristizábal(55).
Tabla 1. Parámetros que mide GRACE SCORE
Parámetro Puntos Parámetro Puntos
Edad Frecuencia cardiaca
< 40 0 <70 0
40-49 18 70-89 7
50-59 36 90-109 13
60-69 55 110-149 23
70-79 73 150-190 36
>o = 80 91 >200 46
Presión arterial sistólica (mmHg) Creatinina(umol/l)
<80 63 0-34 2
80-99 58 35-70 5
100-119 47 71-105 8
120-139 37 106-140 11
140-159 26 141-176 14
160-199 11 177-353 23
>200 0 >o = 354 31
Clase Killip Otros factores de riesgo
Clase I 0 Paro cardiaco al
ingreso 43
Clase II 21 Marcadores cardiacos
altos 15
Clase III 43 Supradesnivel ST
30
Clase IV 64
Tomado de Cardiología de bolsillo Griffin(58)
22
Tabla 2. Interpretación de la escala de GRACE
Riesgo Puntaje % mortalidad
hospitalaria
Bajo <o = 108 < 1
Intermedio 109-140 1-3
Alto >140 >3
Riesgo Puntaje % mortalidad a 6 meses
Bajo <o = 88 < 3
Intermedio 89-118 3-8
Alto >118 >8
Tomado de Cardiología de bolsillo Griffin(58)
23
CAPITULO III
3.1 JUSTIFICACION
Las enfermedades cardiovasculares se han estudiado y destacan como un grave
problema de salud pública. A nivel mundial según la OMS es la quinta causa de
muerte por ingreso hospitalario, fallecen aproximadamente 7,4 millones de
personas cada año por cardiopatía isquémica(24). En el Ecuador estas constituyen
la sexta causa de mortalidad según estadísticas den INEC(40) y el Ministerio de
Salud de Salud Pública del Ecuador que expone en su página web.
Algunos estudios han demostrado la influencia de las hormonas tiroideas en la
morbilidad y mortalidad de la insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial
sistémica, aterosclerosis, cirugías cardiopulmonares.(30, 32, 35, 37)
En el estudio realizado por Walsh(19) en el que participaron 2108 pacientes, se
analizó la disfunción tiroidea y la presencia de enfermedad coronaria, encontrando
una prevalencia del 28,3 %, con un total de 264 muertes por enfermedad
isquémica coronaria.(19)
NicolasOchs(21), realizó un estudio metanálisis que incluyo 14449 individuos,
mediante la revisión de la base de datos de MEDLINE desde el año 1950, hasta el
2008, en la que evaluó la disfunción tiroidea subclínica y el riesgo de padecer
enfermedad coronaria y la mortalidad relacionada a esta, concluyendo
principalmente que el hipotiroidismo subclínico está asociado con mayor riesgo
de cardiopatía coronaria y riesgo moderado de mortalidad en el 11.8% de los
participantes (21).
Es plausible biológicamente asociar al hipotiroidismo como una relación causal de
cardiopatía isquémica dado que este se vincula con hipercolesterolemia (más
24
observado en pacientes con niveles de TSH mayor a 10 mUI / L), lesión del
endotelio vascular con aterosclerosis, y además asociado a disfunción diastólica
del ventrículo izquierdo la que es reversible con la terapia de tiroxina.
El perfil de alteración de niveles de hormonas tiroideas en muchas enfermedades
sistémicas no tiroideas, entre éstos enfermedad cardíaca aguda, se ha
descrito. Dentro de los cambios más observados en estas situaciones de enfermos
críticos han sido clasificados como "síndrome den enfermo eutotirodeo‖. Estos
hallazgos están presentes en el infarto de miocardio agudo, y con implicaciones
para el pronóstico (32). También se ha encontrado fuerte asociación con el
hipotiroidismo (9,17).
Los síndromes coronarios agudos representan una enfermedad grave, con
implicaciones en la morbilidad y la mortalidad, capaces de alterar la homeostasis
de la glándula tiroides, y dado la asociación expuesta previamente; este estudio es
relevante ya que con los resultados obtenidos, posteriormente podrá realizarse
intervención farmacológica probablemente factible para disminuir un peor
pronóstico, con implicaciones en la funcionalidad del paciente y un menor
impacto socioeconómico.
Existe el apoyo por parte de los médicos tratantes del servicio de cardiología y
unidad de coronarios del Hospital Eugenio Espejo para la realización del presente
estudio. Todo paciente que ingresa a dicha unidad es estratificado los scores de
riesgo pronóstico de mortalidad, y cuenta también con perfil tiroideo, reactivos
que se encuentran disponibles en el laboratorio de la institución.
25
CAPITULO IV
4.1 OBJETIVOS
Objetivo general:
Determinar la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome
coronario agudo de la unidad de coronarios del servicio de cardiología del
Hospital Eugenio Espejo, periodo Enero 2015 – Junio 2016
Objetivos específicos
- Identificar los tipos de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome
coronario agudo de la unidad de coronarios del servicio de cardiología del
Hospital Eugenio Espejo.
- Determinar la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con
síndrome coronario agudo según sexo.
- Determinar la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con
síndrome coronario agudo según grupos de edad
- Establecer el riesgo de mortalidad según score de GRACE en pacientes
con síndrome coronario agudo que padecen disfunción tiroidea.
- Determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo según grupos
en pacientes con síndrome coronario agudo que padecen disfunción
tiroidea.
- Identificar las principales complicaciones cardiovasculares durante la
estancia hospitalaria en pacientes con síndrome coronario agudo.
26
4.2 MATRIZ DE VARIABLES
Variables de estudio
Sexo
Edad
Estancia hospitalaria
Variable Independiente Variables dependientes
Disfunción tiroidea
Riesgo de Mortalidad
Fracción de Eyección
del Ventrículo
Izquierdo
27
4.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Concepto Dimensión Indicador Escala
Sexo Características feno y
genotípicas de un sujeto
- Masculino
- Femenino
Proporción Cualitativa,
nominal
dicotómica
Edad Tiempo transcurrido desde el
nacimiento hasta el momento
del estudio
- Edad en años
Media Cuantitativa
discreta
Estancia hospitalaria Permanencia del paciente en
régimen de hospitalización,
ocupando una cama en un
intervalo de tiempo.
- Días Media Cuantitativa
discreta
Riesgo de mortalidad Posibilidad que se produzca
la muerte, en este caso
posterior al síndrome
coronario agudo.
Se emplea un evaluador
pronóstico de riesgo previsto
como es la escala de Grace,
Score GRACE riesgo:
- Bajo
- Intermedio
- Alto
Frecuencia Cualitativa
ordinal
28
es un score de estratificación
de riesgo de mortalidad con
una exactitud predictiva de
muerte dentro de los 6
primeros meses (c = 0,7); en
los pacientes con síndrome
coronario agudo.
Disfunción tiroidea Corresponde a
concentraciones fuera de los
rangos considerados como
normales de tirotropina,
tiroxina y triyodotironina .
Constituyendo un trastorno
en la normo función y
concentraciones sanguíneas
de las hormonas tiroideas.
Con hiper o hipofunción de
algunas de ellas, sintomáticas
o asintomáticas.
De acuerdo con los valores laboratoriales de:
TSH normal (0,5-4,5 mU/l, en mayores de 70
años hasta 7,4 mU/l)
FT4 normal (4,6 a 11,2 mcg/dl)
FT3 normal: (75 a 195 ng/dl)
Las alteración de disfunción tiroidea se
catalogan según el tipo de trastorno :
- Hipotiroidismo
- Síndrome del enfermo eutiroideo
Eutiroideo
- Eutiroideo
Frecuencia Cualitativa,
nominal
29
Fracción de eyección
del ventrículo izquierdo
Valor expresado en
porcentaje, que mide el
volumen del ventrículo
izquierdo del corazón en
sístole con respecto a la
diástole
FEVi:
- < 40% (deprimida)
- 40 – 49% (zona gris)
- > 50% (normal)
Proporción Cuantitativa
30
CAPÍTULO V
METODOLOGIA
5.1 Diseño de la Investigación
El diseño del estudio es observacional, descriptivo, transversal, de prevalencia.
Mismo que permite describir el tema objeto de estudio y determinar la prevalencia de
disfunción tiroidea en los pacientes con síndrome coronario agudo de la unidad de
coronarios de cardiología, del hospital Eugenio Espejo, Enero 2015 – Junio 2016.
5.2 Población, muestra y asignación
Población: Pacientes consíndrome coronario agudo de la unidad de coronarios del
hospital Eugenio Espejo, Enero 2015 – Junio 2016
Sujetos: Pacientes consíndrome coronario agudo de la unidad de coronarios del servicio
de cardiología en quienes se determinó mediante laboratorio clínico los niveles de
hormonas tiroideas.
Unidad de estudio: Pacientes consíndrome coronario agudo que que han ingresado a la
unidad de coronarios de cardiología del Hospital Eugenio Espejo, Enero 2015 – Junio
2016.
Tamaño de la muestra: por las características del estudio, este se llevó a cabo en la
totalidad de pacientes que ingresaron con diagnóstico de síndrome coronario agudo a la
unidad de coronarios del servicio de Cardiología en quienes se determinaron los niveles
de hormonas tiroideas en sangre, en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo Enero
2015 – Junio 2016.
Sin ser menor que el número calculado para la muestra que es 86 individuos.
31
Z2
a *p*q
N= ___________________________
D2
(1.96)2 x 0.064 x0,88
N= _____________________________________ = 86
0.052
Za= coeficiente o nivel de confianza al 95%= 1,96
P= proporción positiva de la variable. De literatura p= 0,064
Q= proporción negativa de la variable =1-p
D= precisión =5% (0,05)
5.3 Criterios de inclusión
Pacientes con síndrome coronario agudo.
Pacientes que pese a estar recibiendo levotiroxina, mantienen
disfunción tiroidea.
Pacientes con patología tiroidea de base que suspendieron
tratamiento hormonal con levotiroxina en los últimos 3 meses o
más.
5.4 Criterios de exclusión:
Antecedentes de tratamiento crónico con amiodarona, y que
reciban dicho medicamento en los últimos tres meses previo al
evento de Síndrome coronario Agudo.
Enfermos renales crónicos en hemodiálisis.
Pacientes con antecedentes de hipotidoidismo el mismo que este
compensado.
Hipotiroidismo postiroidectomía.
32
5.5 Metodología
Previa autorización y aprobación del protocolo de investigación por el Instituto
Superior de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador, del Subdirector de
Docencia e Investigación, del Comité de Bioética, y del líder del Servicio de
Cardiología del Hospital Eugenio Espejo, también dela tutora del trabajo de
titulación, se procedió a la recolección de datos y realización de la presente
investigación.
Primero se obtuvo el registro de historias clínicas de todos los pacientes que
ingresaron a hospitalización al servicio de cardiología – unidad de coronarios con
diagnóstico de síndrome coronario agudo, información proporcionada por el
departamento de estadística del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, se
revisó 285 historias clínicas, se procedió a la selección de pacientes que cumplen
con los requisitos para la investigación : síndrome coronario agudo y
determinación de niveles de hormonas tiroideas en sangre; con lo que se
ingresaron los datos en el formulario diseñado para ello; la información obtenida
fue trasladada a una hoja de cálculo de Excel que se diseñó para el presente
estudio. Luego de ser depurada la base fue trasladada al programa informático
SPSS versión 21, para su análisis.
5.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar
En el presente estudio se recolectó información de todos los pacientes con
síndrome coronario agudo que ingresaron a la unidad de coronarios y cardiología
del Hospital Eugenio Espejo en el periodo Enero 2015 – Junio 2016, a quienes se
les aplicó la escala de GRACE y la toma de muestras sanguíneas para la medición
de los niveles de las hormonas tiroideas.
En primera instancia, se elaboró una matriz de recolección de información, en la
cual se consideró: datos de identificación general como sexo, edad; días de
estancia hospitalaria, además se incluyeron secciones acerca de alteración de
hormonas tiroideas, en la cual se categorizó según el rango de valores de
33
hormonas tiroideas; como hipotiroidismo, hipertiroidismo y el síndrome del
enfermo eutiroideo.(Anexo 1)
5.7 Consideraciones Bioéticas
Basado en declaraciones de Helsinki y en total apego al código del Consejo de
Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas.
Una vez aprobado el tema por el Instituto Superior de Posgrado de la Universidad
Central del Ecuador, y posteriormente con el consentimiento para la realización
de la investigación por el comité de bioética del Hospital Eugenio Espejo, se
procedió a la recolección de datos.
No se violó ninguno de los principios básicos de bioética, al ser un estudio
retrospectivo se solicitó a las autoridades pertinentes a cargo, el acceso a la
información que constó en las historias clínicas del grupo de estudio, se descartó
la realización de algún estudio experimental, por lo que no aplica el principio de
autonomía. Se respetó el principio de no maleficencia y justicia, y se ratificó la
pertinencia y calidad científico–técnica y humana.
La autora de la presente investigación, descarta la existencia de algún conflicto de
interés.
5.8 Validez y confiabilidad
La recolección de datos fue realizada por la autora de la investigación, conocedora
de los criterios de inclusión y exclusión.
Instrumentos y estandarización
El score de GRACE es un instrumento de evaluación clínica, con el fin dedefinir
las características de estos pacientes, la severidad del cuadro, su pronóstico, y
poder definir predictores de riesgos, aplicable tanto para el síndrome coronario
agudo con elevación del ST y sin elevación del segmento ST. Este score es
validado internacionalmente, por lo que es empleado para el presente estudio.
34
El estudio GRACE fue administrado por un Comité independiente, y el análisis de
los datos, está organizado bajo la vigilancia de este Comité y el Center
forOutcomesResearch de la Universidad de Massachussets. El registro GRACE
principal implicó a 123 hospitales de 14 países en América, Europa, Australia y
Nueva Zelanda. GRACE2 (GRACE Extendido) incluyó a otros 154 hospitales en
Europa, América, Asia, Australia y China. Se reclutaron enfermos de forma
continua durante el periodo de 1999 a 2009, hasta un total de 102341 pacientes,
todos ellos con IAM con elevación de ST, sin elevación de ST, o angina inestable,
detallando los datos en un formulario común, incluyendo datos demográficos, de
comorbilidad, analíticos, de tratamientos, acontecimientos en el hospital, y tras el
alta, hasta los seis meses de esta.
Para el análisis del perfil tiroideo del presente estudio, la técnica empleada por
laboratorio fue la electroquimioluminisencia (ECLIA), actualmente es
considerado como el método disponible más sensible, y disponible en el
laboratorio del Hospital Eugenio Espejo; este método considera las propiedades
de ―reconocimiento molecular‖ de los anticuerpos hacen que las reacciones
funcionen con menores concentraciones de muestra y reactivos, con lo cual se
acortan los tiempos de incubación.
Las mayores ventajas de laelectroquimioluminisencia se basan en la gran
capacidad de amplificación de la señal a partir de una molécula marcadora que
puede ser excitada varias veces, lo que permite tener niveles de detección muy
bajos y amplios intervalos de medición en proceso rápidos, con cortos periodos de
reacción.
Los rangos de referencia del perfil tiroideo catalogado como límites normales
están basados según recomendaciones del Colegio Americano de Endocrinólogos
y la Asociación Americana de Tiroides (4,5), los cuales son:
TSH normal: 0,5-4,5mU/l; en mayores de 70 años hasta 7,4 mU/l(50)
FT4 normal: 4,6 a 11,2 mcg/dl
FT3 normal: 75 a 195 ng/dl
35
Se aplica la medición de la fracción libre que corresponde a la verdadera actividad
de dichas hormonas, para efectos del presente estudio.
5.9 Procedimiento de recolección de datos
La investigación incluyó a 134 pacientes con síndrome coronario agudo de la
unidad de coronarios del servicio de cardiología del Hospital Eugenio Espejo
durante el periodo Enero 2015 a Junio 2016, previos la aprobación de los
permisos correspondientes se procedió a la valoración de historias clínicas de
todos los pacientes con cuadro de síndrome coronario agudo ingresados a la
unidad de coronarios de dicha casa de salud, en el periodo ya mencionado, todo
paciente contó desde el momento de su ingreso con calificación de los scores de
severidad y pronóstico, en este caso y para efectos del estudio se empleó el
GRACE, se incluyeron a los pacientes con perfil tiroideo realizado en la casa de
salud o fuera de ella.
5.10 Procedimiento para el análisis de datos
La elaboración de la base de datos estuvo a cargo de la investigadora del presente
trabajo, quien realizó la recolección de datos según los criterios ya mencionados,
estimando lasdescripcionesya que se considera que la alteración en el perfil
tiroideo está presente con alta prevalencia en el síndrome coronario agudo.
Para la recopilación de la información se utilizó hojas de datos de Excel y para el
procesamiento y análisis el programa informático Paquete Estadístico para
Ciencias Sociales (SPSS siglas en ingles).
Para el análisis estadístico se empleó el análisis de medidas de tendencia central,
dispersión y posición de las variables edad y tiempo de hospitalización. Para las
variables categóricas se recurrió al análisis de frecuencias con su respectivo
intervalo de confianza al 95%. Se realizaron tablas para comparar dos o más
variables y finalmente se realizó un análisis de regresión logística multinominal.
Para la demostración de hipótesis se trabajó con un error alfa de 5%.
36
5.11 Recursos humanos, técnicos y económico
Recursos Humanos:
- Investigadora.
- Apoyo de médicos tratantes de la unidad de coronarios del Hospital
Eugenio Espejo.
- Tutores científico y metodológico.
- Apoyo del departamento de Estadística y Archivo del Hospital Eugenio
Espejo.
Recursos Materiales Costo
4 resmas de papel bond $ 20
1 Caja de esferográfico $ 3,80
Aplicación de AHA/ACC para celular $ 10
1 laptop $ 500
1 impresora $ 100
2 resaltadores $ 3
Historias clínicas $ 0
SUBTOTAL $ 636,80
Recursos Institucionales:
- Aprobación del estudio en la Unidad de Coronarios del Hospital Eugenio
Espejo por las instancias administrativas y bioéticas pertinentes.
- Historias clínicas
Recursos Financiero:
- $500 destinados a materiales para recolección e interpretación de datos.
- $500 para la compra de una laptop.
- $200 para gastos de logística.
- $200 para gastos varios
- $1000para trámites administrativos institucionales.
37
- $300 para material bibliográfico
Inversión: $ 2836,80
38
CAPITULO VI
RESULTADOS
6. 1 RESULTADOS Y ANÁLISIS
De una muestra de 134 pacientes el 71,6% (IC 95% 64,01 a 79,27) fueron
hombres y el 28,4% (IC 95% 20,73 a 35,99) fueron mujeres. La edad promedio
general fue de 61 años (IC 95% 59,07 a 63,20); en hombres fue de 62 años (IC
95% 57,60 a 67,19) y en mujeres fue de 61 años (IC 95% 58,41 a 62,86). Ver
Tabla 3.
Tabla 3: Distribución de medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable edad en la
investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo.
Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
Estadísticos Edad
general Edad
Hombres Edad
Mujeres
Media 61,13 62,39 60,64
IC 95% para la media
Límite inferior 59,07 57,60 58,41
Límite superior 63,20 67,19 62,86
Mediana 61,50 65,50 60,00
Varianza 146,12 212,79 120,80
Desviación estándar 12,09 14,59 10,99
Mínimo 27 27 37
Máximo 92 92 85
Rango 65 65 48
Rango intercuartil 14 18 14
Error estándar 1,04 2,37 1,12
Coeficiente de variación 19,77 23,38 18,13
Kolmogorov-Smirnov (p) 0,20 0,16 0,17
Fuente: Investigación Elaboración: Dávila, D
39
Gráfico 1: Diagrama de caja y bigotes de la variable edad según sexo en la investigación sobre
"Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio
Espejo 2015-2016"
El grupo de edad con mayor frecuencia fue de 61 a 70 años con 34,3% (IC 95%
26,29 a 42,37), siendo los grupos de edad marginales, es decir de menos de 40
años y más de 81 años los de menos frecuencia. Ver Tabla 4.
Tabla 4: Distribución de frecuencias para grupos de edad en la investigación sobre "Prevalencia de
disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
Grupos de edad Frecuencia Porcentaje IC 95%
40 y menos años 7 5,2 1,46 - 8,99
41 – 50 años 19 14,2 8,27 - 20,09
51 – 60 años 38 28,4 20,73 - 35,99
61 – 70 años 46 34,3 26,29 - 42,37
71 – 80 años 17 12,7 7,05 - 18,32
81 y más años 7 5,2 1,46 - 8,99
Total 134 100,0
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
40
En relación al Síndrome Coronario Agudo, el grupo de mayor frecuencia fue el de
angina inestable, según se puede observar en la siguiente tabla. Ver Tabla 5.
Tabla 5: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable tipo de síndrome coronario
agudo en la investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome
coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
Tipo de síndrome coronario agudo
Frecuencia Porcentaje IC 95%
Síndrome coronario agudo con elevación de ST 53 39,6 31,27 - 47,83
Síndrome coronario agudo sin elevación de ST 27 20,1 13,36 - 26,94
Angina inestable 54 40,3 31,99 - 48,60
Total 134 100,0
El promedio general de estancia hospitalaria fue de 8 días (IC 95% 6,96 a 8,40),
con una desviación estándar de 4,11 días y varianza de 16,85 días. El promedio de
días de estancia fue mayor para los hospitalizados con síndrome coronario agudo
sin elevación de ST según se puede apreciar en la tabla 6.
Tabla 6: Distribución de medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable días de
hospitalización según tipo de síndrome coronario, en la investigación sobre "Prevalencia de disfunción
tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo. Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
Estadísticos
Síndrome coronario agudo con
elevación de ST
Síndrome coronario agudo sin
elevación de ST
Angina inestable
Media 7,96 9,68 6,44
IC 95% para la media
Límite inferior 6,87 7,39 5,60
Límite superior 9,05 11,97 7,28
Mediana 7 9 6
Varianza 15,078 30,810 9,075
Desviación estándar 3,883 5,551 3,012
Mínimo 2 3 1
Máximo 18 21 14
Error estándar 0,54 1,11 0,42
Coeficiente de variación 48,8 57,4 46,8
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
41
Para estimar la distribución de frecuencias de la variable escala de GRACE se
obviaron los datos de 2 pacientes por estar incompletos, por lo que el cálculo fue
realizado con 132 pacientes, siendo el riesgo intermedio el que con mayor
frecuencia se presentó. Ver Tabla 7.
Tabla 7: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable escala de GRACE en la
investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo.
Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
ESCALA DE GRACE Frecuencia Porcentaje
válido IC 95%
Riesgo Bajo 49 37,1 28,88 - 45,36
Riesgo Intermedio 50 37,9 29,60 - 46,15
Riesgo Alto 33 25,0 17,61 - 32,39
Total 132 100,0
Perdidos 2
Total 134
Se estimó también la mortalidad intrahospitalaria para lo cual se recurrió a la
clasificación de Killip. En este caso se descartó un paciente por no disponer de sus
datos completos para este propósito. Con esta muestra se pudo observar una
mayor frecuencia en la Clase I.Ver Tabla 8.
Tabla 8: Distribución de frecuencias para las categorías de la variable clasificación de Killip en la
investigación sobre "Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo.
Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
CLASIFICACIÓN DE KILLIP
Frecuencia Porcentaje
válido IC 95%
Clase I 101 75,9 68,68 - 83,20
Clase II 17 12,8 7,11 - 18,46
Clase III 10 7,5 3,04 - 12,00
Clase IV 5 3,8 0,53 - 6,99
Total 133 100,0
Perdidos 1
Total 134
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
42
En la muestra de pacientes con síndrome coronario agudo analizada, los
eutiroideos tienen una mayor prevalencia, según se puede observar en la tabla 9.
Tabla 9: Distribución de frecuencias para las categorías dela variable diagnóstico tiroideo en la
investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo
Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
DIAGNÓSTICO TIROIDEO Frecuencia Porcentaje IC 95%
Eutiroideo 72 53,7 45,29 - 62,17
Hipotiroidismo 44 32,8 24,88 - 40,79
Síndrome del enfermo eutiroideo 18 13,4 7,66 - 19,21
Total 134 100,0
Se realizó un análisis entre grupos de edad y diagnóstico tiroideo observándose
que los grupos de edad de 51 a 70 años de edad son los de mayor frecuencia
eutiroidea e hipotiroidea, lo cual se puede observar en la tabla 10.
Tabla 10: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo según grupos de edad en la
investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo
Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
GRUPOS DE EDAD
Diagnóstico tiroideo
Eutiroideo Hipotiroidismo Síndrome de enfermo
eutiroideo
n % del total
N % del total
n % del total
40 años y menos 6 4,5% 0 0,0% 1 0,7%
De 41 - 50 años 13 9,7% 2 1,5% 4 3,0%
De 51 - 60 años 19 14,2% 14 10,4% 5 3,7%
De 61 - 70 años 25 18,7% 19 14,2% 2 1,5%
De 71 - 80 años 7 5,2% 6 4,5% 4 3,0%
81 y más años 2 1,5% 3 2,2% 2 1,5%
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
43
Los pacientes con hipotiroidismo se ubican como Clase I con mayor frecuencia
según la clasificación de Killip, se remite dichos resultados a la tabla 11.
Tabla 11: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo según la clasificación de Killip
en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario
agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
DIAGNÓSTICO TIROIDEO
Clasificación de Killip
Clase I Clase II Clase III Clase IV
n % del total n
% del total n
% del total N
% del total
Eutiroideo 65 48,9% 2 1,5% 3 2,3% 1 0,8%
Hipotiroidismo 25 18,8% 9 6,8% 7 5,3% 3 2,3%
Síndrome de enfermo eutiroideo
11 8,3% 6 4,5% 0 0,0% 1 0,8%
Existe una alta prevalencia de hombres con hipotiroidismo que se ubican en riesgo
alto según la escala de GRACE. Se puede apreciar dichos resultados en la tabla
12.
Tabla 12: Distribución de frecuencias de la variable diagnóstico tiroideo según sexo y escala de
GRACE en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome
coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
DIAGNÓSTICO TIROIDEO
Escala de Grace
Bajo Intermedio Alto
Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre
n %
del total
n % del total
N %
del total
N % del total
n %
del total
n % del total
Eutiroideo 10 7,6% 31 23,5% 8 6,1% 16 12,1% 1 0,8% 4 3,0%
Hipotiroidismo 0 0,0% 4 3,0% 7 5,3% 12 9,1% 4 3,0% 17 12,9%
Síndrome del enfermo eutiroideo
1 0,8% 3 2,3% 3 2,3% 4 3,0% 4 3,0% 3 2,3%
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
44
Realizada la regresión logística multinomial se obtuvo que los pacientes con
disfunción tiroidea tienen una probabilidad de riesgo alto de mortalidad tomando
como categoría de referencia a riesgo bajo, según la escala de GRACE (p=0,001).
El OR es de 14,35 (IC 95% 3,077 a 66,927).
Tabla 13. Regresión logística multinomial según pacientes con disfunción tiroidea, eutiroideo y score
de riesgo de GRACE en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con
síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
Escala de Gracea B
Error estándar Wald gl Sig. Exp(B)
95% de intervalo de confianza para Exp(B)
Límite inferior
Límite superior
Intermedio Interceptación 0,46 0,87 0,28 1 0,596
[Eutiroideo=0] 1,10 0,68 2,61 1 0,106 2,99 0,79 11,28
[Eutiroideo=1] 0b 0
[Hipotiroidismo=0] -1,00 0,83 1,43 1 0,231 0,37 0,07 1,89
[Hipotiroidismo=1] 0b 0
[Sdeutiroideo=0] 0b 0
[Sdeutiroideo=1] 0b 0
Alto Interceptación -1,01 0,96 1,11 1 0,293
[Eutiroideo=0] 2,66 0,79 11,50 1 0,001 14,35 3,08 66,93
[Eutiroideo=1] 0b 0
[Hipotiroidismo=0] -1,10 0,83 1,75 1 0,186 0,33 0,07 1,70
[Hipotiroidismo=1] 0b 0
[Sdeutiroideo=0] 0b 0
[Sdeutiroideo=1] 0b 0
Para la siguiente tabla se tomó en cuenta a los pacientes con hipotiroidismo y
eutiroideos, no a los de síndrome de enfermo eutiroideo. En cuyo resultados: los
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
45
pacientes con hipotiroidismo presentan una menor fracción de eyección del
ventrículo izquierdo en relación a los eutiroideos, con un Odds ratio de 3,89 (IC:
1,5-10). Ver Tabla 14.
Tabla 14: Distribución de frecuencias de Hipotiroidismo / eutiroidismo según la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con
síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Disfunción Tiroidea
< 40 % 40-49 % > 50 %
N° % del total
N° % del total
N° % del total
Hipotiroideo 13 11,2% 22 19,0% 9 7,8%
Eutiroideo 7 6,0% 23 19,8% 42 36,2%
Total 20 17,2% 45 38,8% 51 44,0%
La siguiente tabla se realizó entre pacientes con síndrome del enfermo eutiroideo
y eutiroideos, no hipotiroidismo. El 46,7% de los pacientes son eutiroideos y
tienen fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, mientras 6,7%
del total tienen FEVi deprimida asociado a síndrome del enfermo eutiroideo.
Tabla 15: Distribución de frecuencias deeutiroidismo / síndrome del enfermo eutiroideo según la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción
tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
Fracción de eyección del ventrículo Izquierdo
Disfunción tiroidea
< 40% 41-49% > 50%
N % del total n % del total n % del total
Eutiroideo 7 7,8% 23 25,6% 42 46,7%
Sd. Enf, Eutiroideo
6 6,7% 7 7,8% 5 5,6%
Total 13 14,4% 30 33,3% 47 52,2%
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
Fuente: Investigación Elaboración: Dávila, D
46
Los pacientes con hipotiroidismo posterior al evento de síndrome coronario agudo
son los que más complicaciones presentaron como choque de origen cardiogénico
(5,2%) e insuficiencia cardiaca (5,2%) con una p : 0,01.Ver Tabla 16.
Tabla 16: Distribución de frecuencias de Disfunción Tiroidea según complicaciones cardiovasculares
presentadas durante la estancia hospitalaria en la investigación sobre “Prevalencia de disfunción
tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
Disfunción Tiroidea
Complicaciones
Choque cardiogénico
Insuficiencia cardiaca
Angina persistente Ninguna
N
% del total
N % del total
N % del total
N % del total
Eutiroideo 4 3,0% 2 1,5% 0 0,0% 66 49,3%
Hipotiroidismo 7 5,2% 7 5,2% 2 1,5% 28 20,9%
Sd. Enfermo eutiroideo 3 2,2% 2 1,5% 0 0,0% 13 9,7%
Total 14 10,4% 11 8,2% 2 1,5% 107 79,9%
Los pacientes con eutiroideos son los que mayor supervivencia presentaron
durante su estancia hospitalaria con un 52,2%. Sin embargo la p es 0,08.Ver Tabla
17.
Tabla 17: Distribución de frecuencias de disfunción tiroidea y condición de vida al alta hospitalaria en
la investigación sobre “Prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario agudo
Hospital Eugenio Espejo 2015-2016"
Disfunción Tiroidea
Condición de vida al alta hospitalaria
Vivos Muertos
N % del total N % del total Eutiroideo
70 52,2% 2 1,5%
Hipotiroidismo 40 29,9% 4 3,0%
Sd. Enfermo eutiroideo 15 11,2% 3 2,2%
Total 125 93,3% 9 6,7%
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
Fuente: Investigación
Elaboración: Dávila, D
47
6.2DISCUSION
Los pacientes cardiópatas son pacientes complejos, ya que en su manejo es
preciso tener en cuenta la morbilidad presentada por otras patologías no cardiacas.
Cada año incrementa el número de pacientes hospitalizados por síndrome
coronario agudo es así que en Estados Unidos la última tasa anual fue de 1,36
millones por dicha patología; en el Ecuador no se dispone de datos de prevalencia
ni incidencia de síndrome coronario agudo. Sin embargo la American
HeartAssociation ha estimado que aproximadamente 15,4 millones de personas
mayores de 20 años en Estados Unidos padecen cardiopatía isquémica. Ello
corresponde al 6,4% (39).
En el presente estudio realizado en 134 pacientes con síndrome coronario agudo
se observó una mayor prevalencia en el sexo masculino (71,6%), muy similar a
varios estudios internacionales en poblaciones con cardiopatía isquémica aguda,
como el RENINA(48) en Perú con el 72,3%, el registro INTERHEART (43) con
74,9%, NHLBI (4) (Instituto Nacional de Sangre, Corazón y Pulmón, por su sigla
en inglés), el estudio presentado por Ferreira-González(53) en España, protocolo
EMMACE(51) 73.8%, y demás estudios como de AmishaPatel(49), S Dey (52),
así como en el multinacional estudio GRACE (54), en todos ellos la mencionada
prevalencia en hombres fue mayor.
El grupo etario más prevalente comprende entre 60-70 años de edad, datos muy
relacionables con un estudio de la región el RENINA de Perú; AmishaPatel(49)
de la India; en contraposición con el estudio de Ferreira(53) de España que indica
que la cardiopatía isquémica aguda se observa más a partir de la octava década de
vida .
Dentro del síndrome Coronario agudo el de mayor presentación fue el sin elevación del
ST y como una variante de el mismo a la angina inestable con un total de 60,39 %,
mientras que el con elevación del segmento ST a 39,6%, resultados reproducibles al gran
estudio MASCARA (45) realizado en España quienes muestran en sus resultados que el
SCASETS 56 %, SCACEST 38% e inclasificable el 6%. Datos No concordantes con
los del registro nacional Mexicano de RENASICAII donde el 43,8% %
corresponde SCASEST, y el SCACEST 52,2% (47).
48
Una explicación de ello lo tiene el registro más exhaustivo de infarto agudo de
miocardio dentro de los países que pertenecen a la Sociedad Europea de
Cardiología es probablemente el que se ha realizado en Suecia, adicionalmente
ampliado a RepúblicaCheca, Bélgica y Estados Unidos: donde se ha venido
observando hacia los últimos años que la incidencia y prevalencia de la
cardiopatía isquémica aguda con elevación del ST ha ido disminuyendo
considerablemente, mientras que la patología sin elevación del ST está
aumentando, probablemente era infradiagnosticado ya que en la actualidad se
cuentan con biomarcadores de determinación precoz como la troponina
ultrasensible(39); congruente con los resultados del presente estudio donde
predomina el SCA sin elevación del ST.
La autora ha realizado así también un análisis del tiempo de estancia hospitalaria
presentando una media de hospitalización en los pacientes con síndrome coronario
agudo de 8 días, coincidiendo dichos datos con el estudio MASCARA (45, y al
seccionar según el tipo de síndrome coronario agudo el comparativo queda así:
SCACEST 7,96 (+-3,883) VS 8 ( +-1.819); SCASEST 8 (+-5) VS 8 (+-2.729)
respectivamente (investigación actual VS estudio MASCARA). En el estudio de
Keller(56), se ha analizado la disminución de estancia hospitalaria a 5 días con
buenos resultados. La mayor variación de la desviación estándar encontrada en la
población del estudio de la autora se debió básicamente a problemas técnicos con
los equipos para coronariografía, lo que en ciertos casos pudo ser la causa de una
estancia hospitalaria más prolongada.
La autora estratificó la severidad del síndrome coronario agudo, empleándose
como predictor de riesgo de mortalidad a la escala internacional de GRACE al
momento de la admisión, con la siguiente distribución Riesgo alto 25%,
intermedio 37,9%, bajo 37,1%. La prevalencia es variable en los diferentes
estudios: así por ejemplo es similar al estudio de Mehmet Akif(54) realizado en
Turquía cuyos resultados fueron 26,1% , 34,3%, 39,6% , de riesgo alto,
intermedio y bajo respectivamente. Mientras que ya se evidencia una diferencia en
el estudio colombiano de Aristizábal(55) 29.1% en riesgo alto, 32.6% en riesgo
intermedio, 38.3% de pacientes en riesgo bajo.
49
Para poder estratificar la severidad por GRACE, se requirió obviamente catalogar
el Killip de ingreso al Hospital Eugenio Espejo en el cual el 75% no presentó
ninguna sintomatología, ni hallazgos clínicos asociados a insuficiencia cardiaca.
El hipotiroidismo afecta al 32,8% de los pacientes con síndrome coronario agudo
de la población del presente estudio, cuya prevalencia es mayor a la de la
población general, se puede demostrar al compararlo con el estudio NHANES III
de Estados Unidos realizado en una población no seleccionada de mayores de 12
años, tomando límite superior de normalidad de la TSH 4.5mIU/mL, donde la
prevalencia era del 4,5% . En el estudio de epidemiológico de enfermedad
tiroidea realizado el Colorado y publicado en el año 2000, que incluyó a más de
25.000 sujetos de la población en general, y es entre los más extensos de los
realizados hasta la fecha, la prevalencia de hipotiroidismo subclínico fue del 9%
(4,46).
En el único estudio ecuatoriano que habla de prevalencia de hipotiroidismo fue
realizado en una población seleccionada de pacientes diabéticos con una
prevalencia total de 31,7% (28).
Bien ahora al comparar la frecuencia de presentación del hipotiroidismo con
estudios que han seleccionado sujetos con patología cardiaca, se puede nombrar:
el estudio de Walsh19
, que analizó la disfunción tiroidea en presencia de
enfermedad coronaria, con una prevalencia de 28,3% 19
, algo inferior a la
encontrada por la autora de la presente investigación que mostro un 32,8%. En
tanto que en el FraminghamHeartStudy(4)determinaron cierto grado de
hipotiroidismo (TSH >5 mU/l) en pacientes con enfermedad cardiaca en general,
en el 10.3% de los pacientes de más de 60 años de edad, con mayor incidencia en
el sexo femenino con 13.6%, que en los varones 5.7% (4); mientras que en los
sujetos de la presente investigación se observa un pico de prevalencia en la quinta
y sexta década de vida.
En el estudio ninguno de los sujetos presento hipertiroidismo, pero en el 13,4%
existió la presencia del síndrome del enfermo eutiroideo, y dentro de ellos se pudo
apreciar más el tipo I y II.
Conociendo que las hormonas tiroideas tienen una función silenciosa
cardioprotectora, y el perfil de respuesta ante una isquemia miocárdica es variado,
50
e incluso muchos lo asocian con un aumento de la mortalidad(10,15,19,21,22,
26).
La autora no halló una relación entre la presencia de alteración hormonal tiroidea,
ya sea por elevación de TSH, o niveles bajos de FT3 o FT4, y falla cardiaca aguda
al momento de la admisión hospitalaria.Pues 101 pacientes (76%) de los 134, no
presentaron signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda, medido según
Killip al ingreso. En este sentidono se ha encontrado estudios que correlacionen
Killip a la admisión y disfunción tiroidea.
Inmediatamente tras la admisión de los sujetos del estudiose estratificó la
severidad del síndrome coronario agudo aplicando la escala de GRACE, con una
relación significativa de una p<0,05 la autora determinóque aquellos sujetos que
manifestaron mayor puntaje según GRACE, es decir aquellos que tenían alto
riesgo de mortalidad, presentaron alteración hormonal tiroidea ya sea este:
hipotiroidismo o el síndrome del enfermo.La distribución en aquellos hombres
con hipotiroidismo fue del 12,9 % correspondió a un GRACE alto en tanto que
en el sexo femenino fue el 3% del total.
Al tener en cuenta solo al grupo de mujeres el 20% presenta alto riesgo de
mortalidad con hipotiroidismo el 10%, y con síndrome del enfermo eutiroideo
10%, mientras que solo 3,8% tiene alto riesgo y presenta valores normales
hormonales tiroideos.
En tanto que seleccionado solo el sexo masculino el 21,29 % tiene un elevado
riesgo de mortalidad, estratificado mediante el Global Registry of
AcuteCoronaryEvents, presentándose así del total de hombres el 18,1 % con
hipotiroidismo y el 3,2% con síndrome del enfermo eutiroideo.Mientras que el
mayor número de pacientes que son eutiroideos tienen un riesgo bajo de
mortalidad mediante la estratificación de GRACE.
Es muy destacable dichos resultados ya que guarda la misma línea de varios
estudios internacionales por asímencionar Fen-YuTseng(18) encontró que la
presencia de hipotiroidismo subclínico supone un aumento del riesgo en
mortalidad cardiovascular del 14%, HUNT(26) encontró un aumento de la
mortalidad en general después de la admisión por un problema cardiaco agudo
asociado al hipotiroidismo, sin embargo en este estudio en un seguimiento a 12
51
años , la mortalidad posterior fue mayor e mujeres que en hombres. De igual
manera el estudio MINCA(41) relaciona e mayor riesgo de mortalidad. De igual
manera NicolasOchs(21) en su metanálisis de14449 individuos concluyo que el
hipotiroidismo subclínico está asociado con mayor riesgo de cardiopatía coronaria
y riesgo moderado de mortalidad en el 11,8% de los participantes.
Estudios mucho más recientes están analizando los niveles de FT3 y la T3 reversa
inmediatamente después del evento isquémico agudo, en donde al evidenciar
alteración de están en compatibilidad con el Síndrome del enfermo eutiroideo tipo
I, encontraron riesgo de mortalidad de hasta el 84%.
En la actual investigación de los 34 pacientes con riesgo alto según score de
GRACE, 7 el 20 % del grupo seleccionado presentaron Síndrome del enfermo
eutiroideo.
En la fase post-isquémica del infarto agudo de miocardio, la remodelación de las
células cardíacas se producen a través de diversos mecanismos. En donde las
hormonas tiroideas desempeñan un papel fundamental en la regulación
cardiovascular, varios estudios experimentales han demostrado que las hormonas
tiroideas afectan la función hemodinámica y la remodelación del miocardio. 15,18
Así como regula la expresión genética de algunas proteínas contráctiles cardiacas
que combaten el estrés, de tal modo regulando la función ventricular izquierda y
en última instancia el rendimiento cardiaco(6, 11,14).
La asociación de hipotiroidismo y depresión de la función miocárdica pudo
apreciarse ya que de 20 pacientes con una fracción de eyección de menos de 40%,
13 presentaron TSH elevada (hipotiroidismo) con un Odds ratio de 3,89 (IC: 1,5-
10). A correlacionar dichos hallazgos con el estudio ThyrAMI(7) que valoraron la
relación de infarto agudo de miocardio con hipotiroidismo subclínico y este caso
encontraron una depresión de la función cardiaca 3,6 veces más al compararlo con
el grupo de paciente sin alteración hormona tiroidea, dejando como secuela
insuficiencia cardiaca(7).
Dentro de las complicaciones de origen cardiaco presentado durante su estancia
hospitalaria la autora determinó que en grupo de pacientes con hipotiroidismo
existió mayor compromiso en relación a choque carcinogénico e insuficiencia
cardiaca siendo el doble al comparar con el grupo de sujetos eutiroideos.
52
Según varios investigadores, la administración de hormonas tiroideas tras el
evento de síndrome coronario agudo conduce a disminución de la expresión de la
cadena pesada de beta-miosina (MCH), previniendo el hipotiroidismo, aumenta el
contenido de proteína de choque térmico (HSP) en corazón que conduce a una
recuperación de la insuficiencia cardiaca con FEVi deprimida al realizar nuevo
eco de control en 6 semanas. (11,14)
Dentro de la mortalidad intrahospitalaria la p no fue estadísticamente significativa
en relación alteración de hormonas tiroideas y condición de vida al alta. Por lo
que se considera un factor independiente.
53
6.3CONCLUSIONES
- La presencia de disfunción tiroidea en pacientes con síndrome coronario
agudo es alta (46,2%)
- Los tipos de disfunción tiroidea encontrados fue hipotiroidismo y
síndrome del enfermo eutiroideo, no hubo presencia de hipertiroidismo.
- Se determinó que el hipotiroidismo es más prevalente en pacientes con
síndrome coronario agudo que con respecto a la población general.
- La patología tiroidea se presenta más frecuentemente en los pacientes con
síndrome coronario agudo entre la quinta y sexta década de vida.
- Existe una alta frecuencia de hombres con hipotiroidismo y síndrome
coronario agudo, que tras la estratificación de la escala de GRACE se
ubican en riesgo alto para mortalidad.
- Los pacientes con hipotiroidismo presentaron mayores complicaciones
intrahospitalarias en relación con la funcionabilidad miocárdica tras el
evento isquémico agudo.
- Los pacientes con síndrome coronario agudo que presentan disfunción
tiroidea tienen 14,3 veces la probabilidad, de riesgo alto de mortalidad
según la estratificación de la escala de GRACE, en comparación con los
eutiroideos.
- Los pacientes con hipotiroidismo y patología isquémica cardiaca aguda
presentan 3,9 veces más riesgo de depresión de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo que los eutiroideos.
54
6.4 RECOMENDACIONES
Se ha explicado en el trabajo las implicaciones de las hormonas tiroideas en el
sistema cardiovascular, cuyos efectos ejercen en el rendimiento de la
funcionabilidad del miocardio, así también de la asociación con la gravedad del
Síndrome coronario agudo.
Debido a la poca información existente al estimar la prevalencia de disfunción
tiroidea en la población de sujetos con síndrome coronario agudo es necesario
realizar estudios epidemiológicos más grandes o multicéntricos que nos ayuden a
determinar una prevalencia más acertada.
En nuestro país no se ha encontrado ninguna investigación que se haya enfocado
en determinar la prevalencia de disfunción tiroidea, en la población con
cardiopatía isquémica aguda, así como también en el registro de ENSANUT
tampoco hacen relevancia al hipotiroidismo, por lo que no se dispone de datos de
su frecuencia en la población general. El presente estudio ha demostrado una alta
prevalencia de disfunción tiroidea, en especial hipotiroidismo, que para razones de
mayor facilidad al tabular los datos no lo hemos clasificado como subclínico, ni
manifiesto.
Es prescindible llegar a un consenso poblacional para definir la enfermedad
tiroidea en nuestro país, debido a que en diferentes bibliografías el punto de corte
superior de la TSH varía según la edad.
Así se deja una puerta abierta que corresponda a un punto de partida para
posteriores investigaciones más extensas y seguimiento a dichos pacientes siendo
necesario volver a evaluar a los 6 meses del evento como se encuentra la
funcionabilidad cardiaca , así como también la supervivencia, y, a priori valorar
intervención precoz con hormona tiroidea de reemplazo de ser necesario. Este
podría ser un aporte que ayude a mejorar la funcionabilidad miocárdica en el
paciente con cardiopatía isquémica, y probablemente se logre disminuir las
complicaciones, los días de estancia hospitalaria, y por ende un ahorro
significativo en los costos de salud para el estado y el pueblo ecuatoriano.
55
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58. Griffin P. Manual de Medicina Cardiovascular. 4thEdición. Cleveland.
Lippincott; 2014
62
ANEXO 1.
Nº H. clínica Edad Sexo Estratificación GRACE del
SCA
Disfunción
Tiroidea
Trastorno de disfunción tiroidea FEVi
M F Bajo Intermedio Alto Si No Hipertiro
idismo
Hipotiroi
dismo
Síndrome
enfermo
eutiroideo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
63
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS
ITENTIFICACION
NOMBRE
CI FONO
DIRECCION
DATOS
EDAD (años)
SEXO (1: mujer, 2: hombre)
DIAS DE HOSPITALIZACIÓN
TIPO DE SCA (1 SCACEST, 2 SCASEST, 3 ANGINA INESTABLE)
KILLIP INGRESO
GRACE DE INGRESO (1 BAJO, 2 INTERMEDIO, 3 ALTO)
HORMONAS TIROIDEAS
TSH FT3
FT4
DISFUNCIÓN TIROIDEA
1 eutiroideo, 2 hipotiroidismo, 3 sdenf eutiroideo, 4
hipertiroidismo
FEVI 1 :<O = 40%, 2 : 41-49% , 3> 50%
COMPLICACIONES AL
INGRESO
1 choque criogénico, 2 insf cardiaca, 3 angina persistente, 4
ninguna
CONDICION DE VIDA AL
EGRESO 1 vivo, 2 muerto
ANEXO 2
64
ANEXO 3. HOJA DE VIDA
DATOS PERSONALES
Nombres: Diana Carolina Dávila Cruz CI: 060377525-5 Edad: 30 años Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Teléfono 032 964 949 Celular: 0998019960 e-mail: dny_davila@yahoo.com Dirección: Argentinos y Jacinto Gonzales, Casa 44-30
EDUCACIÓN:
Tercer nivel
Universidad Escuela Superior Politécnica de Chimborazo Titulo Medico General
Cuarto nivel
Universidad Universidad Central del Ecuador Titulo Especialista en Medicina Interna ( Egresada)
ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Y CURSOS
Curso Tamizaje neonatal
Institución que acredita Ministerio de Salud Pública Fecha y Duración 80 horas virtual
Curso Programas del Ministerio de Salud Pública
Institución que acredita Dirección provincial de salud de Chimborazo Fecha y duración 15-17 febrero 2012; Duración : 24 horas
Curso Manejo de Normas y Protocolos del Ministerio de Salud
Pública Institución que acredita Ministerio de Salud Pública
Universidad Nacional de Chimborazo Fecha y duración: Mayo-Noviembre 2012 Duración: 300 horas
Curso Actualización en Medicina critica y Terapia Intensiva Institución que acredita
Ministerio de Salud Pública Universidad de las Américas
65
Fecha y duración 4-14 de Noviembre del 2013 Duración : 120 horas
Congreso
XVII Congreso Panamericano de Infectología
Institución que acredita
Ministerio de Salud Pública Universidad Central del Ecuador
Fecha y duración 16-19 Mayo 2015 40 horas
INVESTIGACIÓN Y PUBLICACIONES
Investigación “RIESGO DE DESARROLLO DE ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA A CIRROSIS EN PACIENTES DE MEDICINA INTERNA, HOSPITAL IESS RIOBAMBA, PERIODO DICIEMBRE 2010- MARZO 2011
Autora Md. Diana Dávila PREMIOS PRIMER lugar a nivel NACIONAL sobre investigaciones científicas de
Hígado graso premio BIOGENET Publicación: Base de datos Digital en : www.espoch.edu.ec
Biogenet Digital: www.higadograso.org Investigación Demanda en salud Colaboración Md. Diana Dávila Institución Dirección de Gobernanza Provincial de Salud de Chimborazo
(publicación y difusión se realizará en febrero 2014) Investigación Determinantes de Salud Basado en los ejes del Nuevo modelo de atención integral en salud Colaboración Md. Diana Dávila Institución Dirección de Gobernanza Provincial de Salud de Chimborazo
(publicación y difusión se realizará en febrero 2014)
EXPERIENCIA LABORAL
Institución Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Regional Nº5 Riobamba
Cargo Interno Rotativo de Medicina Periodo Marzo 2010 – Marzo 2011 Institución Escuela Superior Politécnica de Chimborazo
Facultad de Salud Pública Escuela de Medicina
Cargo Ayudante de Cátedra de Anatomía II y III, Neuroanatomía. Periodo Marzo 2007 – Marzo 2008
Institución Clínica Metropolitana Cargo Médico residente hospitalización y emergencia Periodo Octubre 2011- Enero 2011
Enero 2013- diciembre 2013
66
Institución Ministerio de Salud Pública: Zona 3; Distrito de salud 06D01 Chamb0-
Riobamba. ScsLican Cargo Médico Rural Periodo
Febrero 2012 – Enero 2013
Institución Escuela Superior Politécnica de Chimborazo Escuela de Medicina
Cargo Docente de Fisiología I Periodo Marzo 2012 hasta Diciembre 2013 Institución HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
Cargo Médico residente de Terapia Intensiva Periodo Desde Abril 2013 – Hasta Diciembre 2013 Institución HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN
Cargo Rotación como médico residente (postgrado) : Medicina Interna,
Nefrología, Hematología, Endocrinología; terapia Intensiva, Reumatología
Periodo Rotaciones entre Enero 2014-Diciembre 2016
Institución HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO
Cargo Rotación como médico residente (postgrado) : Neurología, Cardiología, Unidad de Cuidados Coronarios, Neumología
Periodo Rotaciones entre Enero 2014-Diciembre 2016
Institución HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO
Cargo Rotación como médico residente (postgrado) : Medicina Interna Periodo Rotaciones entre Enero 2014-Diciembre 2016
Institución HOSPITAL DE CLINICAS PICHINCHA
Cargo Rotación como médico residente (postgrado) : Medicina Interna, Endocrinología (clínica de cáncer de tiroides)
Periodo Rotaciones entre Enero 2014-Diciembre 2016
IDIOMAS
Inglés B1+
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