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UNIDAD EDUCATIVA “SANTA TERESITA”Hermanas Franciscanas Misioneras de la Inmaculada

Teléfono: 04 2785234

Nombres

Apellidos

Género Masculino

Nacionalidad

Dirección

Fech. Nacimiento / /

Provincia

Cantón

Parroquia

Teléfono

E-mail

Posee discapacidad

Tipo de vivienda Vive con

Lugar donde recide

Estado civil / padres

Ingresos mensuales Número de hermanos

Servicios básicos

Barrio

Código único (Para ser llenado por la institución)

A. DATOS DEL ASPIRANTE

B. INFORMACIÓN FAMILIAR EL ASPIRANTE

FORMULARIO DE ADMISIONES2019 - 2020

Femenino

Si No

Luz Agua Teléfono Internet TvCable

Número de cédulaNombresApellidosDirecciónE-mailTeléfono celular Teléf. TrabajoProfesiónOcupaciónNacionalidad

C. INFORMACIÓN DEL PADRE

Nombre DirecciónTipoReligión

Estudiente nuevo Si Es interno

/ / / /Fecha de matricula Fecha que se retira

E. INSTITUCIÓN DE DONDE PROVIENE

Número de cédulaNombresApellidosDirecciónE-mailTeléfono celular Teléf. TrabajoProfesiónOcupaciónNacionalidad

D. INFORMACIÓN DE LA MADRE

Apellidos y Nombres

Teléfono celular

Teléfono convencional

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:Apellidos y Nombres

Parentesco Cédula

Hermanos en la Instutución Año de básica

Persona autorizada a retirar al estuiante

No Si No