unidad de pacientes frágiles intervenciones resumida 7 definitivo
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Unidad de Atención al paciente frágil 1
Manual de trabajo de laenfermería gestora de casos de
la Unidad de Gestión Clínica de
atención al paciente frágil 2011.
Autores:
Antonio J. Núñez Montenegro, Alfonso Palenzuela Cruz, Maria Angeles RoldánLiébana, Elizabeth Espejo Calvo, Francisca Dolores González Ruiz, Francisco
Escalante Torres, Cristina Narbona Ríos, María Dolores Peláez Cerón, Dionisio
Camacho González y Francisco Ruiz Torrecillas.
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Unidad de Atención al paciente frágil 2
UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE ATENCIÓN A PACIENTES FRÁGILES
Plan de actuación del paciente frágil inmovilizado.
1. IntroducciónEl paciente frágil inmovilizado es el que por algún motivo o circunstancia no se
puede desplazar al centro para recibir la atención sanitaria adecuada, hace
referencia principalmente a problemas de movilidad, por lo que hay que
ofrecerle la atención en el domicilio del paciente y la población diana se
estima, a efectos de evaluación en un 15% de la población mayor de 65
años. (Definición y datos de la cartera de servicios del Servicio Andaluz de Salud de la Consejería de
Salud de la Junta de Andalucía del 2008).
La prevalencia de Ulceras por presión (UPP) media en atención primaria es
de 8, 34% de los pacientes que reciben atención domiciliaría, un 0,54% de los
mayores de 65 años y un 0,11% de los mayores de 14 años. (Guía de guía de práctica
clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión del Servicio Andaluz de Salud de la
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía del 2008 y la Guía de Práctica Clínica deterioro de la
integridad cutánea de la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria del 2005).
La incontinencia urinaria (IU) es por su gravedad, frecuencia,
repercusiones y magnitud un grave problema de nuestra sociedad. Afecta a
todos los grupos de población, edades y ambos sexo, aunque es más frecuente
en mujeres y ancianos.
La incontinencia urinaria es uno de los síntomas geriátricos más
frecuentes, constituyendo un importante problema sanitario en la población
anciana. Muchos estudios no se ponen de acuerdo en la prevalencia por
múltiples causas y lo que parece que si está claro es que el 15% de las personas
> de 65 años la sufren. (Guía de Atención enfermera a personas con incontinencia urinaria de de la
Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria del 2007).
La fragilidad de los pacientes pluripatológicos se ha puesto de manifiesto
en los estudios realizados, constatándose que en atención primaria hasta el 40%
de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas,
el 94% están polimedicados, el 34% presentan un Barthel menor de 60, el 37%
tiene deterioro cognitivo, más del 60% precisan cuidador y el 40% de éstos
tienen signos de sobrecarga. Se ha evidenciado, igualmente, la gran utilidad de
la definición para identificar en Atención Primaria a un colectivo especialmente
frágil, permitiendo seleccionar a una población diana inferior al 1,4% de la
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población general y en torno al 5% de la población mayor de 64 años de edad.
Sin embargo, también se ha puesto de manifiesto que el problema de la
pluripatología no es exclusivo de la edad avanzada, ya que hasta el 14% de los
pacientes pluripatológico tienen menos de 64 años de edad. (Proceso asistencialintegrado de atención a pacientes pluripatológicos, pag 12, Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía, 2007).
Entendemos como paciente en situación terminal o paliativo a quien
presenta una enfermedad avanzada progresiva e incurable, sin posibilidades
razonables de respuesta al tratamiento específico, con un pronóstico de vida
limitado (generalmente inferior a 6 meses), con presencia de síntomas
multifactoriales intensos y cambiantes, con impacto emocional en la persona,
familiares y grupos sociales y con necesidad de atención integral. (Definición según
la OMS, 1990).
Se denominan cuidadoras familiares (o informales) al conjunto de
personas, en un 85% mujeres, que dedican una importante actividad diaria al
cuidado de sujetos con dependencias o discapacidades permanentes. Suponen
un colectivo cada vez más numeroso que realizan una tarea necesaria (entre un
5 y un 10% de los mayores de 65 años tienen limitaciones de autocuidado y
movilidad) que, sin embargo, es poco visible y reconocida socialmente. (Plan de
actuación a las personas cuidadoras familiares en Andalucía, dirección regional de cuidados, de la
Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud del 2005 y Anexo XIIPlan de
mejora cuidado a las cuidadoras del Contrato programa de Atención Primaria del 2005-2008).
Ante el envejecimiento de la población y el desarrollo de la sociedad cada
vez más se estás produciendo un efecto de traslado de las personas mayores o
ancianos a las instituciones, tanto privadas como de ámbito publico, a estos
usuarios los entendemos y atendemos con el mismo trato que el resto
trasladando la asistencia sanitaria a la residencia.
2. Plan de actuación
2.1. Inmovilizado
Todos los pacientes (inmovilizados y cuidadoras informales) que se
atiendan de forma periódica por la enfermera/o gestor de casos deben tener
un plan de actuación que consta de: una vez al año una valoración completa
de todas las necesidades + las escalas recomendadas: Pfeiffer, Norton ó
Braden, Barthel (dependiente total 0-20, dependencia severa 21-60, dependenciamoderada 61-90, 90-99 Dependencia leve y 100 independiente), cuestionario de
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Apgar familiar si procede, escala de caídas múltiples ó Dawnton, valoración
índice de fragilidad (Harp) y valoración de la comorbilidad Charlson. Tras la
visita por un profesional de la unidad al domicilio se realizará un plan
terapéutico, donde quede reflejado las actuaciones a realizar y el profesionalque las realiza, para comunicarlo posteriormente en coordinación con el nivel
de asistencia sanitaria. Se codificará en motivo de consulta con la siguiente
clave: VDEGC Plan de actuación, se deben registrar en la agenda
personalizada del profesional en la actividad de visita domiciliaria
programada, el resto de valoraciones o intervenciones se codificarán en
motivo de consulta VDEGC. Cuando la atención se produzca en la consulta o
vía teléfono el código en motivo de consulta será CEGC. Todos los pacientes
tendrán un episodio de paciente frágil que se abrirá en el primer contacto.
Plan de actuación=valoración completa + plan terapéutico
Plan terapéutico= intervención enfermero enlace del Área + gestión del
caso con médico y enfermero de familia
La coordinación con el profesional de referencia se realizará mediantellamada de teléfono o contacto directo y citación en agenda (del primer día
disponible) del profesional correspondiente con objeto de que el profesional se
programe la intervención, la citación se realizará dependiendo de la necesidad
alterada detectada, es decir se programará en agenda de domiciliaria siempre y
la rapidez necesaria para intervenir se comunicará por teléfono dejando
constancia en la historia. Dentro de las actividades de coordinación se establece
que al mes aproximadamente del plan actuación se valorará la adherencia que
ha tenido el plan terapéutico y se registra en Diraya y nuestra propia base de
datos (base de datos donde cada enfermero gestor de casos del Área registra la
actividad realizada).
La atención de este tipo de pacientes además deberá se completada en
función del grado de dependencia, índice de fragilidad o HARP y la comorbilidad
según Charlson.
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1. Tabla de relación grado de dependencia con visitas programadas
Paciente
inmovilizado
Visitas por el
médico anuales
Visitas por el
enfermero anuales
Nº de visitas totales
Dependiente total 2 6 8
Dependiente
severo
2 6 8
Dependiente
moderado
1 5 6
Dependencia leve 1 5 6
Independiente 1 4 5
Barthel: dependiente total 0-20, dependencia severa 21-60, dependencia moderada 61-90, 90-99
Dependencia leve y 100 independiente.
2. Tabla de criterios a valorar por posibles complicaciones
Paciente inmovilizado Visitas por el
médico anuales
Visitas por el
enfermero
anuales
Nº de visitas
totales
Presencia de UPP +0 +3
IU (incontinencia urinaria) +0 +1
Polimedicado/pluripatológico +1 +1
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Incide comorbilidad Charlson
>= 3
+2 +0
Indice de fragilidad= 4-5 +0 +1
Las referencias en esta tabla nº 2 son sumativas con la tabla 1, pero no con ella misma
Indice de fragilidad o HARP
Puntos
Edad en años
< 75 0
75-84 1>85 2
Pfeiffer
3-10 1
1-2 0
Barthel AIVD
Dependencia leve >60 0
Dependencia 0-60 2
Cuanto mayor sea la puntuación global obtenida (0-5), mayor será la
fragilidad
Puntos Clasificación
0-1 Bajo
2-3 Intermedio
4-5 Alto
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Índice de comorbilidad de Charlson abreviado.
Puntos
Enfermedad vascular cerebral 1
Diabetes 1Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
1
Insuficiencia cardiaca/cardiopatía
isquémica
1
Demencia 1
Enfermedad arterial periférica 1
Insuficiencia renal crónica (diálisis) 2
Cáncer 2
Total
La comorbilidad puede afectar la capacidad de funcionar de los individuos
afectados y también su supervivencia; puede ser usado como un indicador para
pronosticar la duración de la permanencia en el hospital, factores de costos, y el
resultado o supervivencia
Todos los pacientes atendidos o identificados deben ser incluidos en el
programa a petición del medico de familia, enfermero de familia o cualquier
profesional de la Unidad y marcarlo con el icono correspondiente.
La valoración anual de las necesidades completa se realizará mediante:
VIRGINIA HENDERSON MAJORY GORDON
Respiración
Alimentación/hidratación Nutrición
Eliminación Eliminación
Movilización Actividad física y reposo
Reposo/sueño
Vestirse/elegir ropa
Mantener la temperatura
Higiene/integridad de la piel
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Seguridad Percepción y manejo de la salud
Afrontamiento y stress
Seguridad y protección
ConfortComunicación Percepción y cognición
Sexualidad
Creencias y valores Rol y relaciones
Valores y creencias
Realización personal Autopercepción y autoconcepto
Actividades lúdicas Crecimiento y desarrollo
Aprender/descubrir
Valoración focalizada para futuras revisiones se debe valorar al menos estas
necesidades:
- Alimentación/hidratación
- Eliminación
- Movilización/Actividad
- Seguridad referida a tratamiento y al riesgo de caídas- Integridad de la piel
- Identificación de la cuidadora principal
Escalas (*) recomendadas en valoraciones del plan de actuación y siempre se
exista un cambio:
- Pfeiffer
-
Norton ó Braden- Barthel: dependiente total 0-20, dependencia severa 21-60, dependencia
moderada 61-90, 90-99 Dependencia leve y 100 independiente.
- Lawton y brody
- Cuestionario de apgar familiar si procede
- Escala de caídas múltiples ó Dawnton.
(*) las escalas que aparecen en negrita son de carácter obligatorio y el resto
como opcionales.
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Intervenciones en plan de actuación (*) según nivel de dependencia:
En todos los pacientes (barthel 0-100)
-
Hidratación y alimentación- Enseñanza del proceso
- Cuidados de la piel
- Revisión del botiquín domiciliario
- Valorar función sensorial (auditiva y visual)
- Manejo del dolor
en pacientes con Barthel < 60 además de la anteriores realizar:
- Inspección de la piel sobre todo zonas de roce
- Manejo de las presiones
- Cambios posturales
- Manejo del dolor
(*) las intervenciones que aparecen en negrita son de carácter obligatorio y el
resto como opcionales.
Resultados: - Ausencia de lesión tisular (UPP)
- Episodios de caídas o no caídas registrados
2.2. Plan de actuación en la cuidadora
La cuidadora recibirá una valoración completa anual y la revisión focalizada se
ha de centrar en:
- Alimentación
- Eliminación
- Movilidad
- Seguridad referida tratamiento y riesgo de caídas si > 65 años
- Sueño referido: afrontamiento, stress, ansiedad y cansancio.
- Valoración apoyo a la cuidadora formal o informal
Escalas recomendadas:
- Índice de esfuerzo del cuidador
- Golddberg
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- Barthel si > 65 años
- Duke-unc (apoyo percibido por la cuidadora) obligatorio solo para las
cuidadoras de grandes discapacitados.
Intervenciones:
- Apoyo a la cuidadora
- Educación sanitaria
- Fomentar el afrontamiento
- Apoyo emocional
Resultados esperados:
- Conocimiento del proceso
- Conocimiento en el seguimiento de los cuidados
- Alivio de la cuidadora
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