umanresa | uvic-ucc - simulación y seguridad de paciente · 2019. 9. 20. · hospital sant joan de...

Simulación y seguridad de pacienteProyección científica y calidad de la formación

Conflictos de intereses

Conflictos de intereses

No soy alérgico,

pero me cansa

el queso suizo

Conflictos de intereses

No soy alérgico,

pero me cansa

el queso suizo

Creo que errar es

humano, pero

acertar lo es más

(al menos

estadísticamente)

Simulación

Simulación Disciplina

Arte

Ciencia

Experiencia

ReflexiónControlada

Segura

AprenderPersonas

Equipos

Organizaciones

OportunidadBuena noticia

Simulación y seguridad

Simulación y seguridad

Ideas

Referencias

Consejos

Visiones

Motivaciones

Valores

Simulación y seguridad

8 = 4 x 2

Simulación y seguridad

Cuatro

Conexión

CuriosidadCalidad

Cariño

UNO

Imagina una organización

donde…

UNOConexión

La gente entiende que las nuevas amenazas surgen regularmente de situaciones que nadie

imaginó que podrían ocurrir, por lo que todo el personal piensa activamente en lo que podría salir mal y está

alerta a pequeñas señales de problemas potenciales.

La gente se resiste a simplificar. La gente entiende que el trabajo es complejo y dinámico. Buscan

explicaciones subyacentes más que superficiales.

La gente mantiene “conciencia de situación”, es decir, comprensión del estado actual de su

trabajo en relación con lo que está sucediendo a su alrededor, y cómo el estado actual podría apoyar o

amenazar la seguridad.

La gente valora que las personas más cercanas al trabajo son las que mejor conocen el

trabajo, que la persona con mayor conocimiento de la situación podría no ser la persona con el estatus y la

jerarquía más altos. Todas las personas se sienten cómodos al hablar sobre posibles problemas de seguridad.

La gente tiene compromiso con la resiliencia. Las personas asumen que el sistema está en riesgo de

fallo y practican evaluaciones rápidas y monitorización cruzada para poder identificar rápidamente las

amenazas y responder antes de que causen daño.

UNOConexión

High Reliability Organizations

UNOConexión

DOS

ConexiónDOS

Conectar la simulación

con los diferentes tipos de

necesidades, desde el

paciente a la organización.

DOSConexión

© Programa de Simulación. Hospital Sant Joan de Déu – Barcelona.DOSConexión

TRES

La simulación es una

disciplina poderosa para

mejorar la seguridad y no

podemos aplicarla sin

rigor ni calidad.

TRESCalidad

El ciclo de la simulación para el cambio

Proceso de análisis de necesidades

Problema

Necesidad

TRESCalidad

Diseño

Proceso de diseño

Problema

Necesidad

El ciclo de la simulación para el cambio

TRESCalidad

Diseño

Proceso de implementación

Problema

Necesidad

Implementación

El ciclo de la simulación para el cambio

CalidadTRES

Evaluación del impacto

Evaluación impacto

El ciclo de la simulación para el cambio

Diseño

Problema

Necesidad

Implementación CalidadTRES

CUATRO

Si no medimos el efecto de

lo que hacemos no

sabremos qué diablos

hemos hecho.

CUATROCalidad

HFMEA TM

CUATROCalidad

Modelo de

Kirkpatrick

CINCO

Simulación para mirar

desde la perspectiva

Safety II y la ingeniería de

la resiliencia.

CINCOCuriosidad

CINCOCuriosidad

CINCOCuriosidad

Los sistemas son

tratables, divisibles

Work-as-imagined =

work-as-done

El factor humano es

un riesgo

CINCOCuriosidad

CINCOCuriosidad

CINCOCuriosidad

CINCOCuriosidad

Los sistemas son

intratables, no

siempre divisibles

Work-as-imagined ≠

work-as-done

El factor humano es

un recurso

CINCOCuriosidad

CINCOCuriosidad

SEIS

SEISCuriosidad

Investigar sobre la seguridad en entorno simulado.

Investigar sobre simulación para la seguridad.

SEISCuriosidad

Investigación sobre prácticas seguras

Análisis de comportamientos resilientes

Análisis de variabilidad

…

Comparación de estrategias de simulación

Investigación sobre metodología de simulación para el diseño de espacios y procesos

…

Investigar sobre seguridad

en entorno simulado

Investigar sobre simulación

para la seguridad

SIETE

SIETECariño

Hacer simulación para mejorar la seguridad es como cocinar. Cocinar con amor, sal y pimienta.

OCHO

OCHOCariño

Fomentar la transparencia y la seguridad psicológica en la simulación es levantar un pilar básico de la cultura de la seguridad.

UNO Imaginar una high reliability organization.

DOSConectar la simulación con los diferentes tipos de necesidades, desde el paciente a la organización.

TRESLa simulación es una disciplina poderosa para mejorar la seguridad y no

podemos aplicarla sin rigor ni calidad.

CUATROSi no medimos el efecto de lo que hacemos no sabremos qué diablos hemos

hecho.

CINCOSimulación para mirar desde la perspectiva Safety II y la ingeniería de la

resiliencia.

SEISInvestigar sobre la seguridad en entorno simulado. Investigar sobre simulación

para la seguridad.

SIETEHacer simulación para mejorar la seguridad es como cocinar. Cocinar con

amor, sal y pimienta.

OCHOFomentar la transparencia y la seguridad psicológica en la simulación es levantar un pilar básico de la cultura de la seguridad.