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Cardioactualidad Novas guias ESC 2015
TV y prevención de
muerte súbita: aspectos novedosos 2006-2015
Óscar Alcalde
Unidad de arritmias
Servicio de Cardiología
Hospital del Mar
2006 - 2015 sí,… pero no
•Casi 9 años para una nuevas guías de TV (pese al whatsapp)
•2009 y 2014 documento de consenso TV
•2012 recomendaciones de DAI, CRT y MCP
•Guías de MCP y CRT 2013
•Registros y estudios de ablación TV
•Comparada con guías de FA (2009-10-13-14)…….
•87 pag, 810 ref, intentare que no sea un Coñazo IIa Evidencia
C
Índice • Epidemiologia –etiología
• Estudio autópsico-genético-familiar
• Manejo TV
• TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación
• Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT
• Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis
• Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica
• TV idiopáticas: Tractos de salida-Fascicular
Índice • Epidemiologia –etiología
• Estudio autópsico-genético-familiar
• Manejo TV
• TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación
• Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT
• Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis
• Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica
• TV idiopáticas: Tractos de salida-Fascicular
Epidemiologia-etiologia
• Ms 25% de las muertes cardiovasc
• Causas
• Jovenes <40 a :
»canalopatias, miocardiopatias, miocarditis,
drogas
• Adultos:
» isquemia, insf cardiaca
–Desconocidas
Riesgo de MS
• 50% MS sin cardiopatia
previa conocida, – de esos mayoría son isq
silente/oculta
• Fact riesgo + predisposición
genética
• Valorado muuuuuchas
cosas, pero solo FE<30%
en isq
• Fact de riesgo específicos
de cada patología
Screening con
sospecha o
TV
documentada
s • ECG/Holter/ILR/ergo/Eco
I
• KT si riesgo
moderado/alto CIsq IIA
• EEF: IM previo o alt
estructural y síntomas
• EEF: displasia vs TV
TSVD
EEF en estudio TV y MS
• Inducción TV en 42% casos de sincope + Bloq rama +
FE<45%
• Útil sobre todo en isq, cierto papel en DAVD y M dilatada
• No papel en MHO, canalopatias
• Pero el VPN no es alto , hay abundantes falsos
negativos
Índice • Epidemiologia –etiología
• Estudio autópsico-genético-familiar
• Manejo TV
• TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación
• Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT
• Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis
• Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica
• TV idiopáticas: Tractos de salida-Fascicular
Autopsia
• Recomendando en MS
• Examen
histologico/sangre y
tóxicos
• Analisis génetico si se
sospecha canalopatia o
cardiomiopatia , explica
15-25% MS IIa
• Autopsia blanca 2-54%,
estandarizar protocolos
Familiares de MS
• Estudio general
• Estudio genético si sospecha de algo especifico
• Derecho a saber
Índice • Epidemiologia –etiología
• Estudio autópsico-genético-familiar
• Manejo TV
• TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación
• Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT
• Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis
• Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica
• TV idiopáticas: Tractos de salida-Fascicular
Fármacos
en TV
TTO F en TV
• Bbloq: reduce EEVV, TVNS y MS
–Pero en C Isq con edad >70 a, Fc >110 lpm, PAs < 120
mmHg los Bbloq aumentan la mortalidad
• Amiodarona
–No beneficio en FE<35%, pero tampoco riesgo
SCD.HeFT
–Por cada 1000 ttos amio: previene 5 muertes globales,
24 muertes cardiovasculares y 26 M súbitas. RAR 1.5%
• Sotalol: efectivo en TV y C isq pero no en IC, no aumenta
superv y aumenta riesgo
• Evitar Clase Ic
Dispositivos en pac con TV
• DAI beneficio indudable, pero poco uso por COSTES… y
• A 12 años:
–20% Descargas inapropiadas
–6% infecciones
–17% fallo electrodo
Prev 2ª • FV/TV no
tolerada de
causa no
reversible – 28% M global
– 50% M arritm
– Beneficio FE 20-
34%
• TVMS
recurrente pese
a FE normal
• Amiodarona si
DAI no
disponible o
contraindicado
DAI subcutáneo
• Alternativa si
–No MCP, TRC
o ATP
–Si acceso
dificil,
extracción por
infección o
jóvenes
Chaleco
Desfi
Público
Manejo agudo TV: F
• 1ª línea CVE ( sea bien tolerada o no )
–2 Proca o fleca considerar si no hay IC o Isq aguda
• 3 Amiodarona si IC o Isq aguda
–4 Lidocaina efecto moderado
• 50-70% eficacia
• + efectiva en
Cisq
• No demostrado q
reduce
mortalidad
• Curativo en TV
idiopática 90-
99%
• Sube mucho la
indicación
ablación
Manejo agudo TV : Abla
Índice • Epidemiologia –etiología
• Estudio autópsico-genético-familiar
• Sospecha o TV documentada
• TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación
• Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT
• Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis
• Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica
• TV idiopáticas: Tractos de salida-Fascicular
TV en C isq aguda
• KT precoz, abrir todo
• Asistencias
• Bbloq, amiodarona,
CVE, electrolitos, KT,
ajustar DAI previo
• Chaleco si Fact riesgo
TV en C isq
aguda
TV en C isq aguda • Ablación en TV
recurrente pese a
revasc y tto
• Sobre estimulación
• Lidocaina IIb
• NO Antiarritmico profiláctico
• No DAI < 40d IAM
• EEVV o salvas TVNS no tratar a no ser que sean
• HMCAmente comprometedoras o
• TV o FV de repeticion,
• en ese caso amiodarona, bbloq , sedación y revisar
isquemia/KT
TV en C isq aguda
Estratificación riesgo precoz post IAM
• EEF ??
• Repetir Eco y
estratificar riesgo
• Test no invasivos
no útiles
• Si riesgo Chaleco
?
C Isq crónica y FE
conservada
–prev 1ª en estudio PRESERVE-EF ( valor del EEF??,
…)
–Prev 2ª: TVNS/ sincope/tolerancia /MS
• Amiodarona IIb alivia síntomas pero no cambio
mortalidad
• EEF estratifica riesgo
• Ablación alivia , pero guías recomiendan DAI
Índice • Epidemiologia –etiología
• Estudio autópsico-genético-familiar
• Sospecha o TV documentada
• TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación
• Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT
• Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis
• Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica
• TV idiopáticas: Tractos de salida-Fascicular
DAI FE & Prof 1ª
• No evidencia en CF I ni en FE >40%
• Valorar en pre TX
FE & Prof 1ª y CRT CF III-
IV • FA
–Si se necesita pacing o
cumple otros criterios TRC
–FALTA BRIHH
• BRIHH > 130
ms
• No BRIHH
>150
FE & Prof 1ª y CRT CF I
FE & TVMS
• Eficacia ablación
50%
• Si ablación por
TVMS con sustrato:
DAI
• Si FE <45%
• Aunq sea 1º ep
• Equipara Amio y
Ablac
Índice • Epidemiologia –etiología
• Estudio autópsico-genético-familiar
• Sospecha o TV documentada
• TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación
• Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT
• Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis
• Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica
• TV idiopáticas: Tractos de salida-Fascicular
MC Dilatada • Prof 2 reduc 31% xe no signif
Prof 1 Metanalisis favorable
• LMNA + 2 (FE<45% , TVNS,
men)
• Ablación 20% eficacia (TVRR)
IIb
• RM realce tiene valor pero …??
• QRS fragmentado o alter T ??
• F y dilatada o EEF ?
M Hipertrófica • Usar la calculadora , pero ….??
• Amio + bbloq
• Qx o alcohol no reduce riesgo de
MS
• NO EEF aunque sincope ( no
ayuda )
DAVD poco
cambio • No deporte
• Bbloq clase I, amio Clase II
• EEVV con morfologia BRIHH (OJO)
• Terapia Dai
–Apropiada 9.5% /año
–Inapropiada 3.7%/año
• Dificultades electrodo 18%
• Fact riesgo: TV, sincope, AF, enf
difusa de VD, realce gadolinio,
afectación VI, EEF+
• Prof 1ª : sincope , valorar otros FR
Miocarditis
Otras miocardiopatias
• Restrictiva, no compactada, amiloidosis,…
• SE tratan como M dilatada
–DAI en prof 2ª tras TV con inestabilidad y
supervivencia esperada > 1 a
–DAI prof 1ªFE deprimida
• Escasos datos y mal pronóstico global
• Chagas DAI si FE <40% clase IIa
Índice • Epidemiologia –etiología
• Estudio autópsico-genético-familiar
• Sospecha o TV documentada
• TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación
• Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT
• Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis
• Canalopatias: QT, Brugada, catecolaminergica
• TV idiopáticas: Tractos de salida-Fascicular
Sd QT largo
• Cambio criterios DX
Previamente QTc>500 q es
el criterio de riesgo de MS
• Evitar triggers
• Bbloq a todos ( Fleca
LQT3)
• DAI si MS o si sincope
pese Bbloq o alto riesgo
especifico
QT corto
Brugada
• DX con patron en 1 deriv
suficiente para DX
• Triggers: Fiebre, alcohol,
comidas copiosa, post
esfuerzo
• TTO F : Isop o quinidina
• EEF indeterminado ??
TV catecolaminérgica
• Evitar ejercicio y stress
• BBLoq a todos (incluso portadores asint
IIA)
• Dai si MS, sincope o TV bid pese a Bbloq
• Flecainida: tto adyuvante
• Simpatectomia Iib
• EEF no indicado
Índice • Epidemiologia –etiología
• Estudio autópsico-genético-familiar
• Sospecha o TV documentada
• TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación
• Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT
• Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis
• Canalopatias: QT, Brugada, catecolaminergica
• TV idiopáticas: Tractos de salida-Fascicular
TV tracto
salida • TSVD ablación si
sintomas o disfunción
con o sin F previos
• TSVI ablación si
sintomas o disfunción
TRAS haber probado F
• F : Bbloq o Fleca/Propa
TV
idiopática • Fasciculares
• 1º Abla/F
• Musc papilar o anillos Mi o Tri
• 1ºF 2º Ablación
Novedades
“Mis novedades” 1. Estudio genético o familiar si hay una sospecha
2. F: Bbloq/amiodarona, pero OJO
3. Indicación de DAI si TVMS y cardiopatía estructural pese a
FE N
4. Introducción DAI subcutaneo/Chaleco/Desfi público
5. Manejo agudo: CVE, Proca/Fleca, Amio,…..Lido ; Revasc y
Ablac
6. Ablación en C isq, en dilatada dudoso
7. Cambio DX QT largo
8. Flecainida sube de nivel ( QT 3, TSV, TV fase aguda sin IC
ni isq, TV catecolaminergica,…)
9. TV TSVD o fascicular ablación precoz sin F previos
Muchas gracias
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