trombosis venosa portal:diagnóstico de factores trombofílicos y tratamiento
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Trombosis venosa portal:Diagnóstico de
factores trombofílicos y tratamiento
Dra. Livia de Rezende, Dr. Alberto Pardo de
AP. Digestivo HUC
1. Caso Clínico:
• Paciente varón 58 años que ingresa por cuadro de vómitos en posos de café y melenas.
• AP: • Ex bebedor 100g OH/día• Cirrosis hepática Child-Pugh A dx HDA:
- EDA: VE-II, GOV-1, IGV-2 (antrales) y duodenales, GHTP (leve). - ECO-doppler: Trombosis portal y mesentérica. No cavernomatosis.
• Estudio trombofilia: Activador tisular plasminógeno elevado, déficit PCA.
1. Caso clínico:
PC:• ECO- Doppler: VMS paredes engrosadas
en relación con resolución trombosis, VP con mínima trombosis en relación con estudio previo.
• EDA: VE-II, no GOV-1 ni IGV-2 ni duodenales. GHTP, LAMG, ureasa +.
• EVOLUCIÓN: Se decide mantener tto ACO hasta 6 meses, realización nuevo estudio trombofilia y tto erradicador H.Pylori.
EDA: Enero de 2003
Agosto de 2003
2. Diagnóstico y tto TVP:
• Introducción:• Importancia dx y tto TVP debido a sus graves
complicaciones ( reciente: isquemia, cavernoma: HTP ).
• TVP en CH no = HC.• En pacientes CH sin hepatocarcinoma la
prevalencia de TVP varia 0,6-12% (Amitrano et al, Hepatology 2000 ).
• En no CH es posible identificar 1 o + FR en 80%.
3. Factores trombofílicos en TVP: • 1) Factores hereditarios: Déficit de PCA,
Proteína S, resistencia al factor V Leiden, mutación G20210A gen protrombina, disfibrinogenemia.
• 2) Factores hereditarios/ adquiridos: Aumento factor VIII, fibrinógeno, hiperhomocisteinemia.
• 3) Factores adquiridos: SAF, SM, Aco,etc.• 4) Factores locales: Lesión porta, qx
abdominal, Ca abdominal, inmovilización.
Frecuencia de factores trombofilicos:
• Se pueden encontrar 1 ó + enfermedades protombóticas en 72% TVP y 87% TVH sin CH/HC ( Chait M. et al, Hepatology 2000 ).
• En CH + TVP hay mayor frecuencia de mutaciones G20210A gen protrombina (p= 0,002) y MTHFR (p< 0,001) que en CH sin TVP. No DS en déficit PCA, PS o antitrombina III ( Amitrano L. et al, Hepatology 2000 ).
4. Tratamiento TVP:
• Objetivo: - Control factor protrombótico subyacente. - Manejo complicaciones. - Corrección obstrucción del flujo.
• La repermeabilización precoz con tto anticoagulante previene complicaciones. Se consigue en hasta 70%, dependiendo del grado de afectación. 15% pacientes/año recidivan sin tto ( European Network for the study of vascular disorders of the liver).
0
0,5
1
1,5
2
Con ACO Sin ACO%/año
Global
Incidencia de nueva TVP
Condat B et al, Gastroenterology 2001
RR 2,9
0
1
2
3
4
5
6
7
Con ACO Sin ACO
Con trombofilia
RR: 6,3P=0,01
Frecuencia recanalización TVP /TVM reciente tras tto ACO:
Cond at B . et al, H epat ology ,2 0 00
R e can a liza c ió n co m p le tan = 10 (5 2 ,4 % )
R e ca n a liza c ió n p a rc ia ln = 15 (3 8 ,1 % )
N o re ca n a liza c iónn = 2 (9 ,5 % )
S e gu im ie n to p or im a g enn = 27
T to A C On = 31
N o re ca n a liza c iónn = 2 (1 0 0 % )
N o tto A C On = 2
T V P / T V M re c ie n ten = 33
CONCLUSIÓN:
• Obligado estudio factores protombóticos en la TVP debido a su elevada frecuencia, graves complicaciones y la posibilidad de tto etiológico en algunos casos.
• Tto ACO parece eficaz y seguro en TVP: Disminuye tasa recidiva trombosis sin aumentar tasa ni severidad sangrado.
• Fundamental dx y tto precoz.• Necesidad estudios CH + ACO. Valoración
individual beneficio-riesgo.
- P. Imagen- Clinica- EDA
DX TVP
DX ETIOLOGICO
FACTORES PROTROMBÓTICOS
ALGORITMO MANEJO TVP
Hereditarios Adquiridos
FACTORES SISTEMICOS/LOCALES TRANSITORIOS( No en fase aguda ni durante tto ACO )
Neoplasia abdominalOtros
AcoEmbarazo
EsplenectomíaCH
Mutación G20210A Gen ProtrombinaPolimorfismo del C677T MTHFR
Cirugía abdominalPancreatitis
Déficit Antitrombina IIIDéficit PCA
Déficit PTNS Total/LibreMutación Factor V leiden
Hiperhomocisteinemia Sdm Antifosfolípido
HPN
Sdm Mieloproliferativos
VALORAR TTO ACO INDEFINIDO
( Riesgo-Beneficio si CH)
TTO ACO 6M + VALORACIONTTO ENFERMEDAD DE BASE
Control y seguimiento
(Biopsia M.O.,déficit Fe)
(Ac anticardilipina, Anticoagulante Lúpico)
(citrometria:ausencia CD55,CD59)
Otros
EXCLUIR HEPATOCARCINOMA
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