tromboembolismo 2013

ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA

DR JAIRO NAVAS SILVADR JAIRO NAVAS SILVADOCENTE UDESDOCENTE UDES

ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPROFUNDA

1.1. Edad avanzaday la inmovilización o reposo prolongado en Edad avanzaday la inmovilización o reposo prolongado en camacama

2.2. Falla cardiacaFalla cardiaca3.3. Traumatismos:fx coxofemorales, pelvis, tibia y raquis. Traumatismos:fx coxofemorales, pelvis, tibia y raquis.

Quemaduras graves.Quemaduras graves.4.4. Tromboflebitis profunda en puerperio y 1 mes postpartumTromboflebitis profunda en puerperio y 1 mes postpartum5.5. Carcinomas de cualquier indole Carcinomas de cualquier indole

( Pulmòn,estomago,urinarios) ( Pulmòn,estomago,urinarios) 6.6. Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales7.7. Enfermedades con hipercoagulabilidad (deficiencia de Enfermedades con hipercoagulabilidad (deficiencia de

proteina C y S, sindrome antifosfolipidos, enf. proteina C y S, sindrome antifosfolipidos, enf. Mieloproliferativas )Mieloproliferativas )

8.8. Sindrome de CIDSindrome de CID9.9. disfibrinogenemiasdisfibrinogenemias10.10. Venulitis ( tromboangiitis obliterante, enf de becet, Venulitis ( tromboangiitis obliterante, enf de becet,

homocistenuria )homocistenuria )

1.1. TVP DE VENA ----TVP DE VENA ----FEMORALFEMORAL

2.2. TVP VENA --------TVP VENA --------ILIACAILIACA

1.1. Dolor en la región Dolor en la región correspondiente, dilatación correspondiente, dilatación de venas superficiales del de venas superficiales del muslo, edema de la piernamuslo, edema de la pierna

1.1. Edema del muslo es Edema del muslo es masivo, piel distendida,toma masivo, piel distendida,toma color blanquecino—color blanquecino—flegmasia alba dolensflegmasia alba dolens

En casos graves en aumento de la En casos graves en aumento de la presion en los compartimientos es capaz presion en los compartimientos es capaz de producir alteracion en el riego arterial de producir alteracion en el riego arterial y producir gangrena la cual se y producir gangrena la cual se denominado la gangrena venosa ò denominado la gangrena venosa ò flemasia celurea dolens (sindrome de flemasia celurea dolens (sindrome de Gregoire )Gregoire )

OclusiOclusióón venosa masivan venosa masivaflegmasia cerulea dolensflegmasia cerulea dolens

Afeccion raraAfeccion rara Variante de la anteriorVariante de la anteriorEsta ocluido todo Esta ocluido todo

el retorno venoso el retorno venoso de la extremidadde la extremidad

Inicio repentinoInicio repentino Dolor agudo en toda la Dolor agudo en toda la

extremidadextremidad Cianosis, edemaCianosis, edema Puede afectar pulso Puede afectar pulso Puede llegar a gangrenaPuede llegar a gangrena

Flegmasia alba dolensFlegmasia alba dolens.(.trombosis .(.trombosis venosa no complicada)venosa no complicada)

Flegmasia cerulea dolensFlegmasia cerulea dolens (sindrome (sindrome de Gregorie). de Gregorie).

CLINICA TVPCLINICA TVP

EDEMA DEL MIEMBRO AFECTADOEDEMA DEL MIEMBRO AFECTADO DOLOR E INCAPACIDAD DE LA MARCHADOLOR E INCAPACIDAD DE LA MARCHA GANGRENA EN LAS TVP GANGRENA EN LAS TVP

SEVERAS( FLEMAGSIA CERULEA SEVERAS( FLEMAGSIA CERULEA DOLENS )DOLENS )

SIGNO OLLOWSIGNO OLLOW SIGNO HOMANSSIGNO HOMANS SIGNO LOWENBERGSIGNO LOWENBERG

TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPROFUNDA

SIGNO DE OLOWSIGNO DE OLOW

SIGNO DE HOMANSIGNO DE HOMANDolor en los músculos gemelos a la Dolor en los músculos gemelos a la

dorsiflexión forzada del piedorsiflexión forzada del pie

SIGNO DE LOEWENBERGSIGNO DE LOEWENBERG

Maniobra de LoewembergManiobra de LoewembergEnrollar el manguito de tensiometro en el Enrollar el manguito de tensiometro en el

miembro afectadomiembro afectado Inflarlo lentamenteInflarlo lentamente

Paciente normal no siente molestia hasta Paciente normal no siente molestia hasta cuando la presión llega a 150 mmhg.cuando la presión llega a 150 mmhg.

Si el paciente siente dolor a presiones Si el paciente siente dolor a presiones bajas de 50-100 mmhg es positivo y bajas de 50-100 mmhg es positivo y sospechar T V Psospechar T V P

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialMúltiples situaciones generales y locales pueden simular una TVP al Múltiples situaciones generales y locales pueden simular una TVP al presentar síntomas similares a los descritos. De hecho se ha acuñado presentar síntomas similares a los descritos. De hecho se ha acuñado el término de “pseudotrombosis” para denominar a todos ellosel término de “pseudotrombosis” para denominar a todos ellos

• Tromboflebitis superficial• Síndrome postrombótico• Quiste de Baker• Hematoma muscular (síndrome de la “pedrada”)• Linfedema• Linfangitis y erisipelas• Síndrome compartimental• Edemas sistémicos: insuficiencia cardiaca congestiva, neuropatías, hipoproteinemias, etc.• Edemas locales: traumáticos, infecciosos, alérgicos, etc.• Compresión venosa extrínseca: tumores, exostosis ósea, etc.• Fístulas arterio-venosas• Simulación

El signo de El signo de HomansHomans y la maniobra de y la maniobra de LoewembergLoewemberg ocacionalmente pueden ser ocacionalmente pueden ser negativos en presencia de T V P y no son negativos en presencia de T V P y no son especificos porque pueden estar en otras especificos porque pueden estar en otras patologias ejemplo:miositis, desgarros patologias ejemplo:miositis, desgarros musculares, abscesos, etc.musculares, abscesos, etc.

TEP Es importante pensar en la posibilidad de padecer esta

enfermedad.

En ocasiones el diagnóstico será muy sencillo y en ocasiones puede ser muy complejo llegar el diagnóstico porque simulan a un infarto miocardio, a una crisis de asma bronquial o a una neumonía.

Sospecha clínica Se establece sobre la base de los síntomas y signos iniciales

que presenta el paciente, junto con la presencia o no de factores de riesgo de ETV.

Los síntomas y signos son sensibles pero poco específicos. La presentación clínica va desde silente hasta condicionar

inestabilidad hemodinámica, en función de la magnitud de la embolia.

Los síntomas y signos más frecuentes son la disnea, la taquipnea y el dolor torácico.

Grados de severidad clínica TEP menor, se produce por émbolos pequeños. En ocasiones

silente o con escasa sintomatología, disnea de esfuerzo, dolor tipo pleural, ocasionalmente hemoptisis. No hay fallo cardiaco derecho, no hay hipotensión.

TEP submasivo, se presenta con estabilidad hemodinámica pero pueden presentar signos o síntomas de disfunción ventrículo derecho. Mortalidad 10%.

TEP masivo, se produce por una obstrucción de la circulación pulmonar mayor al 50%, hay sobrecarga ventrículo derecho, hay hipotensión e hipoxemia que puede producir un sincope. Mortalidad 35%.

Paro cardiaco, con una mortalidad 80%.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONARAUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSOALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO HIPERVENTILACION ALVEOLARHIPERVENTILACION ALVEOLAR AUMENTO DE RESISTECIA DE LAS VIAS AEREAS POR AUMENTO DE RESISTECIA DE LAS VIAS AEREAS POR

CONSTRICCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS DISTALMENTE CONSTRICCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS DISTALMENTE A LOS BRONQUIOSA LOS BRONQUIOS

DISTENSIBILIDAD PULMONAR DISMINUIDA POR UN EDEMA DISTENSIBILIDAD PULMONAR DISMINUIDA POR UN EDEMA PULMONAR, UNA HEMORRAGIA PULMONAR, O LA PERDIDA PULMONAR, UNA HEMORRAGIA PULMONAR, O LA PERDIDA DEL TENSOACTIVO.DEL TENSOACTIVO.

SOBRECARGA DEL VENTRICULO DERECHOSOBRECARGA DEL VENTRICULO DERECHO DISMINUCION DEL LLENADO DEL VENTRICULO IZQUIERDODISMINUCION DEL LLENADO DEL VENTRICULO IZQUIERDO HIPOXIA TISULARHIPOXIA TISULAR FALLA VENTRICULAR DERECHA FALLA VENTRICULAR DERECHA ISQUEMIA:PRESION DEL VD COMPRIME LA ARTERIA ISQUEMIA:PRESION DEL VD COMPRIME LA ARTERIA

CORONARIA DERECHA,PERFUSION SUBENDOARDICACORONARIA DERECHA,PERFUSION SUBENDOARDICA

CONSECUENCIAS HEMODINAMICASCONSECUENCIAS HEMODINAMICASCambios en la circulación sistemica y función Cambios en la circulación sistemica y función

cardiacacardiaca

HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIAL

TAQUICARDIATAQUICARDIA

SOBRECARGA Y DILATACION DEL VDSOBRECARGA Y DILATACION DEL VD

AUMENTO DE LA PRESION VENOSA AUMENTO DE LA PRESION VENOSA CENTRALCENTRAL

CAMBIOS DE LA GEOMETRIA DE CAMBIOS DE LA GEOMETRIA DE VENTRICULO IZQUIERDOVENTRICULO IZQUIERDO

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

DOLOR PLEURITICODOLOR PLEURITICODISNEADISNEAASOCIADOS A FALLA VENTRICULO ASOCIADOS A FALLA VENTRICULO

DERECHODERECHO

ECODOPPLER VENOSO DE LA ECODOPPLER VENOSO DE LA EXTREMIDAD AFECTADAEXTREMIDAD AFECTADA

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

TAC TORAX HELICOIDALTAC TORAX HELICOIDAL

GAMMAGRAFIA PULMONAR GAMMAGRAFIA PULMONAR VENTILACION / PERFUSION VENTILACION / PERFUSION

ANGIOGRAFIA PULMONARANGIOGRAFIA PULMONAR

Manifestaciones radiológicas

La Rx. Tórax puede ser normal en el 10-15 % de los casos. Tiene un valor limitado para el diagnostico de TEP. La mayor utilidad es poder descartar otras patologías capaces

de simular, una enfermedad tromboembólica.

RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX

ATELECTASIAS LINEALESATELECTASIAS LINEALESELEVACION DEL DIAFRAGMAELEVACION DEL DIAFRAGMADERRAME PLEURALDERRAME PLEURALENSANCHAMIENTO DE ARTERIA ENSANCHAMIENTO DE ARTERIA

PULMONAR ( signo de Fleishner )PULMONAR ( signo de Fleishner )SIGNO DE WESTERMARKSIGNO DE WESTERMARKSIGNO DE HAMPTONSIGNO DE HAMPTON

Radiología Tromboembolia sin infarto, se produce oligohemia periférica

(signo de Westermark), aumento de calibre de una arteria pulmonar principal (signo de Fleishner) , opacidades lineales que representan atelectasias, desplazamiento cisuras, elevación diafragma.

Tromboembolia con infarto pulmonar, son zonas segmentarias de consolidación asociada a pérdida de volumen. Consolidación cuneiforme y homogénea con base pleural (joroba o giba de Hampton). Estas lesiones son más frecuentes en los segmentos basales.

Derrame pleural, se observa en un 40% de los casos, la mayoría son exudados, por aumento de permeabilidad capilar debido a la isquemia pleural. Suelen ser derrames pequeños o medianos y unilaterales.

Situaciones en las que la concentración plasmática de Dímero-D Situaciones en las que la concentración plasmática de Dímero-D puede estar elevada:puede estar elevada:

• Embolia pulmonar.Embolia pulmonar.• Trombosis venosa profunda.Trombosis venosa profunda.• Sepsis.Sepsis.• Neoplasia.Neoplasia.• Cirugía reciente.Cirugía reciente.• Politraumatismo.Politraumatismo.• Insuficiencia cardíaca.Insuficiencia cardíaca.• Síndrome coronario agudo.Síndrome coronario agudo.• Cirrosis hepática.Cirrosis hepática.• Insuficiencia renal.Insuficiencia renal.• Gestación.Gestación.• Ictus cerebral isquémico.Ictus cerebral isquémico.• Isquemia arterial periférica.Isquemia arterial periférica.• Edad avanzada.Edad avanzada.• Crisis drepanocíticas.Crisis drepanocíticas.

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias

GASES ARTERIALESGASES ARTERIALES

AngioTAC TAC helicoidal es en la actualidad la prueba más importante y que

con más frecuencia se utiliza para el diagnóstico. Permiten una adecuada visualización de las arterias pulmonares

hasta el nivel segmentario y en ocasiones incluso subsegmentario. También se pueden visualizan las venas de los miembros inferiores.

Aporta información sobre la gravedad del cuadro, permite evaluar el tamaño del VD.

Permite diferenciar otros procesos que podrían confundirse con esta entidad.

Rentabilidad de la prueba, sensibilidad 90%, especificidad 96%. Debe individualizarse su utilización en insuficiencia renal (debido

al contraste).

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MONITORIZACIONMONITORIZACIONANTICOAGULANTE ORAL: WarfarinaANTICOAGULANTE ORAL: WarfarinaBOLO DE HEPARINA 80 U / KgBOLO DE HEPARINA 80 U / Kg INFUSION DE HEPARINA 18 U / Kg / HoraINFUSION DE HEPARINA 18 U / Kg / HoraTROMBOLISISTROMBOLISISEMBOLECTOMIAEMBOLECTOMIAFILTRO DE VENA CAVA INFERIORFILTRO DE VENA CAVA INFERIOR

TERAPIA DE SOPORTETERAPIA DE SOPORTE

OXIGENO SI HAY HIPOXEMIAOXIGENO SI HAY HIPOXEMIA HIPOTENSION Y GASTO CARDIACO BAJO: HIPOTENSION Y GASTO CARDIACO BAJO:

que no responden a fluidoterapia iniciar que no responden a fluidoterapia iniciar tratamiento con dopamina-dobutaminatratamiento con dopamina-dobutamina

REPOSO ABSOLUTO y deambulación al 5 diaREPOSO ABSOLUTO y deambulación al 5 dia Evitar estreñimientoEvitar estreñimiento Analgesia si hay dolorAnalgesia si hay dolor Elevación de MMIIElevación de MMII NO medias elasticas de compresión la primera NO medias elasticas de compresión la primera

semanasemana

FINFIN