tromboembolia pulmonar manejo guias europeas
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TROMBOEMBOLIA PULMONAREDUARDO RICARDO CANO LUJÁN
Trombo blanco
Trombo intermediario
Trombo rojo
• Arterial
• Formado predominantemente por plaquetas y fibrina
• Transición entre el trombo blanco y rojo
• Venoso
• Constituido por eritrocitos y fibrina
TROMBO• Formación de un coagulo de
sangre en un vaso.
EMBOLO
• Masa sólida, líquida o gaseosa que se libera dentro del vaso y es transportado por la sangre a un punto diferente del de origen.
• CONSISTE EN EL ENCLAVAMIENTO EN LAS ARTERIAS
PULMONARES DE UN TROMBO DESPRENDIDO (ÉMBOLO)
DESDE ALGUNA PARTE DEL TERRITORIO VENOSO.
• LA TEP NO PUEDE ENTENDERSE COMO UNA ENFERMEDAD
INDEPENDIENTE DE LA TVP, SINO COMO UNA COMPLICACIÓN
DE LA MISMA
o GRAVE PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL.
o CADA MINUTO UN NUEVO CASOS DE EPISODIO DE ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA, CADA 5 MINUTOS UN CASO NUEVO TEP.
o 80% DE LOS CASOS NO SE DIAGNÓSTICA.
o INCIDENCIA EN EUROPA ES DE 60,000 A 100,000 NUEVOS CASOS POR
AÑO.
o EN ESTADOS UNIDOS ES DE 600,000, CON UNA MORTALIDAD
APROXIMADA DE 50,000 A 200,000 HABITANTES POR AÑO.
o TERCERA CAUSA DE MUERTE CARDIOVASCULAR.
o MORTALIDAD ETV 209, 926 PACIENTES EN EUROPA Y EEUU
o TEP 630, 000
o Diagnóstico 30%
o Mortalidad 11% (5-8%)
o >50% px TVP sintomática, evoluciona TEP asintomáticao 1/5 casos MS se deben a TEP asintomáticao LA TEV asintomática 70% casos, pero es potencialmente mortal
TRIADA DE VIRCHOW
CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS
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SIGNOS
• Taquipnea. 85%
• Taquicardia 58%
• Reforzamiento del 2do ruido cardiaco. 57%
• Estertores Pulmonares 55%
• Hipotensión 20%
• Cianosis distal 18%
• Diaforesis 15%
• Roce pleural 15%
• Ingurgitación yugular 10%
SÍNDROMES DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síndrome de colapso circulatorio
• Choque (10%)
• Síncope (9%)
Síndrome de Infarto Pulmonar
• Hemoptisis + dolor pleurítico (25%)
• Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%)
• Embolia no complicada
• Disnea = 12%
• Dolor + taquipnea (3%)
NEUMOTÓRAX.
HIPERVENTILACIÓN.
ASMA.
IMA, INFARTO DEL VD
ICC.
PLEURODINIA, SEROSITIS.
NEUMONÍA.
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL.
DERRAME PLEURAL.
TAPONAMIENTO PERICÁRDICO.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DE TEP
SOSPECHA
JUICIO CLINICO
CONFIRMACION
ESTRATIFICACION
SOSPECHA
SINTOMAS
o DISNEA, DOLOR TORÁCICO
SIGNOS
o TAQUICARDIA, TAQUIPNEA
FACTOR DE RIESGO
o TROMBOFILIA SECUNDARIA
o TROMBOFILIA PRIMARIA
ESTRATIFICACIÓN
SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA:
• ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
• NO- ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE
Inestabilidad hemodinámica: •Necesidad de reanimación cardiopulmonar
•PAS <90mmHg
•Descenso en la PAS de 40 mmHg durante 15 min
•Necesidad de infusión de catecolaminas para mantener
adecuada perfusión orgánica y una PAS de 90mmHg.
ESTRATIFICACIÓN
AHA 2011
• MASIVA: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
• SUBMASIVA: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, CON DATOS DE
DISFUNCIÓN DEL VD.
• BAJO RIESGO: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SIN DATOS DE
DISFUNCIÓN DEL VD, BIOMARCADORES NORMALES.
JUICIO CLÍNICO
o SÍNTOMAS Y SIGNOS
o FACTOR DE RIESGO
o RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX
o ELECTROCARDIOGRAMA
o GASOMETRÍA ARTERIAL
JUICIO CLÍNICO
FACTORES DE RIESGO
• Prótesis/fractura cadera y rodilla
• Cirugía visceral mayor >30 min pacientes > 40 años
• Cirugía de cáncer
• Trauma mayor
• Trauma raquimedular
• OBESIDAD
• HIPERTENSIÓN
• DIABETES
• TABAQUISMO
• HIPERCOLESTEROLEMIA
JUICIO CLÍNICO
SCORE
JUICIO CLÍNICO
SCORE
JUICIO CLÍNICO
SCORE
INDICE DE SEVERIDAD TEP SIMPLIFICADO
Predictor Puntuación
Edad mayor 80 años 1
Antecedente de cáncer 1
Historia enf cardiopulmonar crónica 1
Pulso > 110 por min 1
Presión sistólica < 100 mmHg 1
SaO2 <90% 1
Bajo riesgo 0 Alto riesgo 1 punto o más
JUICIO CLÍNICO
BIOMARCADORES
• Tn (+) 11% mortalidad
• Pro BNP (+) 11% mortalidad
• Tn + BNP (+) 33 % mortalidad
JUICIO CLÍNICOEVIDENCIA RADIOGRÁFICA
• PUEDE SER NORMAL
• SUGESTIVOS
• IMAGEN TRIANGULAR
• AREAS DE OLIGOHEMIA
• DILATACIÓN DE AP
• SIGNOS INESPECÍFICOS EN LA MAYORÍA
• ATELECTASIAS, INFILTRADOS, DERRAME PLEURAL, ELEVACIÓN
DIAFRAGMÁTICA
• ÚTIL: NEUMONÍA?, NEUMOTÓRAX?
JUICIO CLÍNICO
ELECTROCARDIOGRAFÍA• Inespecífico
• Taquicardia sinusal (dato más frecuente)
• Cor agudo (S1Q3T3) = severidad• Eje a la derecha
• Sobrecarga derecha (inversión de onda T en V1-V2)
• BRDHH; qR en V1
• Mayor limitación en pacientes cardiópatas
• Descarta o apoya IAM o pericarditis
Los más típicos suelen relacionarse precisamente con el TEP masivo o submasivo y expresan sobrecarga del
ventrículo derecho:
inversión de la onda T o infra-desnivel del ST de V1 a V4 y bloqueo de rama derecha.
JUICIO CLÍNICO
ELECTROCARDIOGRAFÍA
INDICE DE DANIEL
>10 puntos alta especificidad
PAPS >50 mmHg
PAP PM >30 mmHg
JUICIO CLÍNICO
ECOCARDIOGRAFÍA• Movimiento paradójico del septum 42% mortalidad
• HP severa 41% mortalidad
• Regurgitación tricuspídea 40% mortalidad
DIAGNÓSTICO :
• EMBOLO EN CAVIDADES
DERECHAS
• EVALÚA LA REPERCUSIÓN
HEMODINAMICA
• DILATACIÓN VENTRICULAR
DERECHA
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PULMONAR
• MOVIMIENTO PARADOJICO DEL
SEPTUM INTERVENTRICULAR
JUICIO CLÍNICO
GAMAGRAMA PULMONAR
Normal Diagnóstico No Contribuye
JUICIO CLÍNICO
ANGIOGRAFÍA PULMONAR
Estándar de oro • Angio normal descarta TEP• Especificidad (99%, PIOPED)• Datos directos:
• Defecto de llenado• Amputación
• Limitantes: Personal y equipo
especializado Interpretación Riesgo alto
JUICIO CLÍNICO
TAC HELICOIDAL
• Cada vez más uso. Más aceptada que angio
• Excelentes resultados en arterias principales, lobares y segmentarias
• Mayor especificidad que el gammagrama
• Su valor predictivo negativo es alto, compara favorablemente con el de una angiografía pulmonar y alcanza 98%.
• Si la TAC es negativa (multicorte): No tratamiento.
JUICIO CLÍNICO
ANGIORESONANCIA
• MULTIPLANAR. DIFERENTES CORTES (NO RECONSTRUCCIÓN)
• FUNCIÓN VD
• NO RADIACIÓN IONIZANTE
• NO TOXICIDAD RENAL POR CONTRASTE (GADOLINIO)
• ARTERIAS PRINCIPALES, LOBARES, SEGMENTARIAS, SUB-SEGMENTARIAS ?
• DISPONIBILIDAD
• MAYOR VALIDACIÓN
RM en TEP Aguda
Pre
Post
SOSPECHA CLINICAF.Riesgo + Signos y Síntomas
Inestable
ECO
AngioJUICIO CLINICO
(Clínica,RX,ECG)
SA, SI, SB
Estable
CONFIRMACION
USG
GAMAGRAMA V/Q
ANGIO
Diagnóstico
Dímeros D
Ecocardiograma
TAC Helicoidal
ESTRATIFICACION
Troponinas
CK-MB
BNP
RMI
Cuestionario de Wells
TRATAMIENTO
Anticoagulante
Trombolítico
Mecánico
Soporte
EMBOLISMO PULMONAR AGUDO
HIPOTENSIÓN PERSISTENTE O CHOQUE
Embolismo pulmonar de ALTO RIESGO
Trombolisis (si está contraindicada: embolectomía )
HNF
Embolismo SIN ALTO RIESGO
Disfunción del VD
Daño miocárdico
Riesgo intermedio
HBPM o fondaparinux. No trombolisis
Monitoreo hemodinámico
Bajo riesgo
HBPM o fondaparinuxNo trombolisis
SI
SI
NO
NO
ABORDAJE TEP MASIVA
NO-Choque Choque
Establezca Diagnóstico
Heparina
V/QTAC-H, RMIANGIO-
- +
+
Establezca Dx Alterno
Sugestivo de MasivoDefecto > 30% Grande O Central
Heparina
ECOVD Normal
DVD
Heparina vs TF
Heparina, Volumen, Vasoactivos
ECOTT TE
-
-
+
TEPT Tránsito, IAM, Disección AoTamponade, Valvular
Sobrecarga Presión VD
DVD
Establezca Diagnóstico
Extremis
ANGIOTAC-HTrombolisis
Embolectomía
Fragmentación
Estabilizar
DxAlterno
DxAlterno
ANTICOAGULANTE
•HEPARINA
•NO FRACCIONADA:
• HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR:
•WARFARINA / ACENOCUMARINA
ANTICOAGULANTES
1ª ENOXAPARINA DALTEPARINA
2ª NADROPARINA TINZAPARIN
• No requiere monitoreo de laboratorio
• No requiere ajuste de dosis
• No presenta interacción medicamentosa ni alimentaria
ANTICOAGULANTES ORALES
INDICACIONES DE TERAPIA TROMBOLÍTICA
EP masiva: Choque o hipotensión.
La mayoría de las contraindicaciones
son relativas.
Debe basarse en diagnóstico objetivo
El uso de TT en TEP submasiva
(normotensión + Hipocinesia de VD) es
controvertida. Pudiera darse en
ausencia de contraindicaciones (IIb C)
No indicada en pacientes sin
sobrecarga de VD.
CONTRAINDICACIONES TROMBOLISIS
RELATIVAS
EVC, QX o trauma SNC en los dos meses previos
Sangrado importante en los ultimos 2 meses
Hipertensión mal controlada (200/110) Cirugía mayor < 10 días Trauma reciente Endocarditis y/o pericarditis Embarazo Retinopatía hemorrágica Aneurisma
ABSOLUTAS
Enfermedad Intracraneana
Neoplasia
EVC
Trauma o Cirugía reciente
Sangrado activo
Diátesis hemorrágica conocida
TERAPIA TROMBOLITICA
BENEFICIOS POTENCIALES
• Rápida resolución de síntomas (disnea, dolor torácico, estrés)
• Estabilización de la función cardiaca y respiratoria sin requerir soporte ventilatorio o vasopresor
• Disminución del daño al VD,
• Mejor tolerancia al ejercicio,
• Prevención de recurrencia
• Incremento en sobrevida.
DAÑOS POTENCIALES
• Posibilidad de hemorragia fatal
• Hemorragia intracraneal
• Hospitalización prolongada
• Necesidad de transfundir hemodierivados.
TERAPIA TROMBOLITICA
• ALTEPLASA (ACTYLISE)
o 100 mg IV para 2 hr
o Regimen acelerado
0.6 mg/kg IV en 15 min
• ESTREPTOQUINASA
• TENECTEPLASE
No recomendado por FDA
TERAPIA TROMBOLITICA
• SI TEP ES SOSPECHADA: INMEDIATAMENTE DAR DOSIS POR KG DE HNF MIENTRAS SE
CONFIRMA DX MEDIANTE ESTUDIOS. (I A)
• CONFIRMA TEP TROMBOLISIS (EVALUACIÓN INDIVIDUAL)
• MAYOR BENEFICIO: PRIMERAS 48 HRS DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS.
• BENEFICIOS EN PACIENTES DENTRO DE 6 A 14 DÍAS DE INICIADOS SÍNTOMAS
• SI TROMBOLISIS ESTÁ CONTRAINDICADA: TROMBECTOMÍA
• CONSIDERAR TROMBOLISIS EN PACIENTES CON TROMBO INTRACAVITARIO
ALTERNATIVAS
• Cirugía
• Trombolisis in Situ ?
• Embolectomía Pulmonar Percutánea• Aspiración; Succión
• Fragmentación
• Angioplastía con Balón
• Colocación de Stents
• Uso de Canastas
1) PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN PARA TROMBOLISIS O ANTICOAGULACIÓN
2) PACIENTES CON RECURRENCIA DE TEP PESE A ANTICOAGULACIÓN
3) PACIENTES CON TEP Y POBRE RESERVA CARDIOPULMONAR INCLUYENDO TEP MASIVA
4) NO DEBE SER COLOCADO DE MANERA RUTINARIA
• PACIENTES CON TVP: RECURRENCIA DE TROMBOSIS EN PACIENTES TRATADOS CON FILTRO DE VENA
CAVA COMPARADO CON ANTICOAGULACIÓN SOLA (20.8% VS 11.6%, P= 0.02) SEGUIMIENTO A 2 AÑOS.
• RECURRENCIA DE EMBOLISMO PULMONAR CON FVCI EN 2 A 5% DE CASOS.
FILTRO DE VENA CAVA
INFERIOR
PrevenirTEP
Prevenir RECURRENCIAS
• LA ANTICOAGULACIÓN ES LA PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO
• EN TEP MASIVA EL DIAGNÓSTICO Y LA ESTRATIFICACIÓN INMEDIATAS SON FUNDAMENTALES
• EN SU TRATAMIENTO, LA TROMBOLISIS ESTÁ INDICADA
• EL PAPEL DEL INTERVENCIONISMO NO HA SIDO DEFINIDO. EXPERIENCIA LIMITADA
• ES POSIBLE REALIZARLA. LA FRAGMENTACIÓN ES ATRACTIVA
• SOLA O COMBINADA (TF), DEBE FORMAR PARTE DE NUESTRO ARMAMENTARIO TERAPÉUTICO
“
”
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
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