traumatismo abdominal

TRAUMA ABDOMINAL

Emergencias Prehospitalarias2014

Es la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal,

sean éstos de pared (continente) o de visceras (contenido) o de ambos a la vez.

Definición

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

- El trauma abdominal esta presente en un 13% a 15% de los accidentes fatales

- El trauma cerrado representa el 65% del total de casos

- El trauma abierto representa el 35% del total de casos

- De este ultimo, las heridas por arma blanca constituyen el 30% y las heridas por proyectil de arma de fuego y esquirlas de granadas de fragmentación representan el 70%

Epidemiología

Anatomía Externa

del

Abdomen

Abdomen anteriorFlancos

Región lumbar

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía Externa

del

Abdomen

Abdomen anteriorFlancos

Región lumbar

Anatomía

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía Externa

del

Abdomen

Abdomen anteriorFlancos

Región lumbar

Anatomía Externa

del

Abdomen

Abdomen anteriorFlancos

Región lumbar

Anatomía

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía Externa

del

Abdomen

Abdomen anteriorFlancos

Región lumbar

Anatomía

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía Interna

del

AbdomenCavidad

peritonealEspacio

retroperitoneal

Cavidad pélvica

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía Interna

del

AbdomenCavidad

peritonealEspacio

retroperitoneal

Cavidad pélvica

TRAUMA ABDOMINAL

Se divide en 2 partes:

1. Cavidad peritoneal superior (diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso)

2. Cavidad peritoneal inferior (intestino delgado, parte del colon ascendente descendente, colon sigmoide y en la mujer los órganos reproductivos)

Anatomía

Anatomía Interna

del

AbdomenCavidad

peritonealEspacio

retroperitoneal

Cavidad pélvica

Anatomía

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía Interna

del

AbdomenCavidad

peritonealEspacio

retroperitoneal

Cavidad pélvica

Anatomía

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía Interna

del

AbdomenCavidad

peritonealEspacio

retroperitoneal

Cavidad pélvica

Es el área posterior a la cubierta peritoneal que contiene:

- La aorta abdominal, - Vena cava inferior, - Mayor parte del duodeno, - Páncreas, - Riñones y uréteres, - Parte posterior del colon ascendente y

descendente y, - Los compartimientos retroperitoneales de la

pelvis

Anatomía

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía Interna

del

AbdomenCavidad

peritonealEspacio

retroperitoneal

Cavidad pélvica

Anatomía

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía Interna

del

AbdomenCavidad

peritonealEspacio

retroperitoneal

Cavidad pélvica

Se encuentra rodeada por los huesos pélvicos y contiene:

- El recto, - Vejiga, - Vasos iliacos, y - Órganos reproductivos internos

Anatomía

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía Interna

del

AbdomenCavidad

peritonealEspacio

retroperitoneal

Cavidad pélvica

Anatomía

TRAUMA ABDOMINAL

Anatomía Interna

del

AbdomenCavidad

peritonealEspacio

retroperitoneal

Cavidad pélvica

Anatomía

TRAUMA ABDOMINAL

Clasificación

del

trauma abdominal

Trauma abierto

Trauma cerrado

PenetranteNo penetrante

Sin

lesión de víscera

Con

lesión de víscera

De la pared

De vísceras

Con

lesión de pared

Sin

lesión de pared

TRAUMA ABDOMINAL

1. Trauma cerrado (contusión): - Se define como la contusión en la pared abdominal que

origina compresión y/o lesión por aplastamiento a las vísceras abdominales.

- En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro y ruptura de los elementos móviles (vísceras) y elementos fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal, respectivamente.

Clasificación

TRAUMA ABDOMINAL

1. Trauma cerrado (contusión): Las condiciones mas frecuentemente relacionadas con

trauma abdominal cerrado son: • Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta,

atropellamiento de • peatones)• Caída de alturas • Asaltos con armas “contundentes” • Explosiones

Clasificación

DesaceleraciónArma Contundente

TRAUMA ABDOMINAL

Caída Explosiones

TRAUMA ABDOMINAL

1. Trauma cerrado (contusión):

- Los órganos mas frecuentemente lesionados son:

• Bazo (40% – 55%)• Hígado (35 % - 45%)• Intestino delgado (5% - 10%)

- Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de “hematoma retroperitoneal”

Clasificación

TRAUMA ABDOMINAL

2. Trauma abierto: - Se define como la solución de continuidad del peritoneo

existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo.

- Las causas más comunes son las heridas por arma blanca, objetos cortocontundente, proyectil de arma de fuego y esquirlas de granada de fragmentación.

Clasificación

TRAUMA ABDOMINAL

2. Trauma abierto:

- Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego de “baja velocidad” causan daño por laceración o corte

- Las vísceras más afectadas por arma blanca son:

• Hígado (40%)• Intestino delgado (30 %)• Diafragma (20%)• Colon (15%)

Clasificación

TRAUMA ABDOMINAL

2. Trauma abierto:

- Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta velocidad” causan daño por desviación, fragmentación y “efecto cavitacional”.

- Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma de fuego son:

• Intestino delgado (50 %)• Colon (40%)• Hígado (30%)• Estructuras vasculares abdominales

(25%) Clasificación

TRAUMA ABDOMINAL

Arma cortopunzanteArma cortopunzante

TRAUMA ABDOMINAL

Manejo Inicial: “ABC del trauma”

“Mas sonda nasogástrica + Sonda vesical”

TRAUMA ABDOMINAL

- A: Mantenimiento vía aérea (airway)

- B: Respiración y ventilación (breathing)

- C: Circulación y control hemorragia (circulation)

- D: Determinación déficit neurológico (deficit)

- E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”

Diagnóstico

“ En pacientes hemodinámicamente inestables, la meta del médico es

determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es o no la causa de la

hipotensión ”

TRAUMA ABDOMINAL

Para hacer un diagnostico certero y rápido se necesita realizar:

- Historia clínica completa,- Examen físico exhaustivo, - Laboratorios adecuados y,- Estudios imagenológicos pertinentes.*

Diagnóstico

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

- Tiempo transcurrido desde la lesión

- Tipo de arma (cuchillo, pistola,revolver, rifle, etc)

- Distancia del asaltante

- Numero de heridas o impactos

- Cantidad de hemorragia externa

Diagnóstico

Trauma Abierto

1. Historia clínica

Cuchillo Destornillador Machete

“Armas Blancas”

TRAUMA ABDOMINAL

“Armas de Fuego”

Revolver Pistola

TRAUMA ABDOMINAL

“ Independientemente del tipo del trauma se debe tener en cuenta la

intensidad y localización de cualquier dolor abdominal, y si este dolor se

refleja o no en el hombro ”

Diagnóstico

TRAUMA ABDOMINAL

- Velocidad del vehiculo

- Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero; derrape o vuelco)

- En que parte del vehiculo estaba el paciente

- Uso o no del cinturón de seguridad

- Activación o no del “airbag”

- Estado de los otros pasajeros

- Altura de la caída

- Distancia al sitio de la explosión

Diagnóstico

Trauma Cerrado

1. Historia clínica

Debe ser meticuloso y sistemático (IAPP)

- Inspección: Búsqueda de abrasiones, contusiones por cinturón de seguridad, airbag, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de cuerpos extraños, fractura de las ultimas costillas, evisceración del epiplón o intestino delgado y “estado de gravidez”.

- Auscultación: Presencia o ausencia de peristaltismo, y/o soplos por fístulas arteriovenosas traumáticas

Diagnóstico

2. Examen Físico

Diagnóstico

- Percusión: Evidenciar signos sutiles de peritonitis, matidez difusa (hemoperitoneo), timpanismo hepático

- Palpación*: Defensa muscular involuntaria, signo de rebote y determinar útero grávido.

2. Examen Físico

- Evaluación de heridas penetrantes (trayecto y profundidad)

- Evaluación de la estabilidad pélvica (movimientos anormales, dolor y fractura)

- Examen peneano, perineal y rectal (sangre en el meato uretral, equimosis en periné, tono del esfínter anal, disrupción uretral, perforación intestinal)

- Examen vaginal (laceración por fragmentos óseos o perforación)

- Examen glúteo

Diagnóstico

2. Examen Físico

“ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico, se vuelven casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol, sustancia psicoactivas, o que presenten TEC”

“Abdomen Invalorable”

- Hemoclasificación (paciente inestable)

- Hemograma básico- Amilasemia (trauma pancreático)

- Glucemia- Potasio (rabdomiolisis)

- Creatinina sérica- Uroanálisis - Prueba de embarazo (mujeres fértiles)

- Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)

(trauma renal)

Diagnóstico

3. Exámenes de Laboratorio

- Rx de columna cervical - Rx de tórax PA - Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral)

- Rx de pelvis

- TAC abdominal contrastado - Ecografía abdominal y pélvica - Uretrografía - Cistografía

Diagnóstico

4. Estudios Imagenológicos

Estudios diagnósticos en trauma cerrado

- Lavado peritoneal diagnostico (LPD)

- FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado)

- TAC (triple contraste)

“ En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o de

su mesenterio. ”

Diagnóstico

ESTUDIOS ESPECIALESLPD FAST TAC O US

VENTAJAS Diagnostico tempranoRealización rápidaSensibilidad de 98%Detección de lesiones intestinales

Diagnostico tempranoNO INVASIVORealización rápidaRepetible

Más específicosSensibilidad del 92 a 98%

DESVENTAJAS INVASIVOBaja especificidadErróneo en lesiones de diafragma o retro peritoneo

Depende del operadorSe distorsiona con el gas o aire subcutáneoErróneo en lesiones de diafragma, intestino, páncreas y lesiones de órganos sólidos

Mayor costo y tiempoErróneo en lesiones de diafragma, intestino, páncreasRequiere traslado

- Es un procedimiento útil para el diagnostico de hemoperitoneo y lesión de víscera hueca con contaminación entérica.

- Tiene una sensibilidad del 98%, aunque se pueden dar falsos positivos cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la incisión o la punción.

Diagnóstico

Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)

Técnicas: Abierta, semiabierta y cerrada

Las indicaciones del LPD son:

- Politraumatismo* - Estado mental alterado (TEC, intoxicación)* - Trauma torácico últimas costillas* - Lesión raquimedular* - Paciente inaccesible a valoraciones repetidas - Sospecha lesión intra abdominal. - Fracturas de pelvis*

Diagnóstico

Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)

Diagnóstico

TRAUMA ABDOMINAL

Diagnóstico

TRAUMA ABDOMINAL

Diagnóstico

TRAUMA ABDOMINAL

Las contraindicaciones del LPD son:

- Clínica evidente * (irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evisceración, neumoperitoneo y lesiones del tubo digestivo por HPAF)

- Heridas del diafragma

- Lesiones del tubo digestivo por HPAF

- Operaciones abdominales previas

- Obesidad mórbida

- Cirrosis avanzada

- Coagulopatia prexistente

- Embarazo (tercer trimestre)

Diagnóstico

Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)

Las complicaciones del LPD son: - Infección de la herida - Hematomas - Desgarro de la fascia - Hernias incisionales - Perforación iatrogénica de víscera hueca - Lesiones vasculares

Diagnóstico

Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)

El LPD es positivo cuando:

- Evidencia de sangre en punción peritoneal. - Aspiración mas de 10 cc por catéter. - Eritrocitos > 100.000 por mm3. - Leucocitos > 500 por mm3. - Amilasas > 175 / l.u. - Fosfatasa Alcalina > 10 U x 100 ml - Líquido del lavado por sondas. - Presencia: bacterias, alimentos, bilis, etc

Diagnóstico

Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

TRAUMA ABDOMINAL

LAPAROTOMÍA

Indicaciones:• Trauma cerrado de abdomen con lavado

peritoneal o ultrasonido positivo.

• Trauma cerrado de abdomen con hipotensión persistente a pesar de una adecuada resucitación.

• Datos tempranos de peritonitis.

LAPAROTOMÍA

• Hipotensión con herida abdominal penetrante

• Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante.

• Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.

LAPAROTOMÍA

• Indicaciones según estudios radiológicos:

• Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma cerrado

• Después de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o bien lesión severa de parénquima visceral.

LAPAROTOMÍA

Propósito: • “Control del daño”: control de la hemorragia,

identificación de las lesiones y el control de la contaminación.

• La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.

TRAUMA ABDOMINAL• Es mas común el trauma cerrado que el trauma abierto

• Antes de remitir a un paciente debe practicarle el CABD del trauma, colocar SNG y sonda vesical

• Antes de colocar una SNG, descarte las fracturas faciales o de base de cráneo

• Antes de colocar la sonda uretral, descarte fracturas pélvicas, hematomas escrotales, disrupción uretral, etc

• Nunca practique un lavado peritoneal cuando sospeche una lesión de los órganos retroperitoneales

-No deje pasar una lesión del páncreas, duodeno o riñón.

-No olvide practicar tacto rectal y vaginal.

-Para realizar cualquier prueba dx el paciente debe estar hemodinámicamente estable

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA DE LA CAVIDAD

PERITONEAL

HigadoBazoEstomagoIntestino delgado (yeyuno - íleon)

TRAUMA HEPÁTICO

• Mas frecuente el abierto que el cerrado• Hay perdida sanguínea, y signos de irritación peritoneal• Evaluar por lavado peritoneal, TAC, ecografía y laparoscopia• Mortalidad 10%

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Equimosis, Dolor a la palpacion en cudrante superior derecho.

• Fracturas costales o signos de trauma en hemitorax inferior derecho.

• Inestabilidad hemodinamica.• Puncion o lavado peritoneal positivo para sangre

o bilis.

TRAUMA VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

• Lesión del árbol biliar: vesícula, colédoco, hepáticos

• Por lo general son traumas abiertos: por arma cortopunante o proyectil

• Cuando ocurre en la vesícula su manejo es la colescistectomía

CLASIFICACIÓN HERIDAS BILIARES

GRADO LESIONI Contusión o hematoma de la vesícula o la triada

portalII Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático,

laceración o perforación de la vesículaIII Avulsión completa de la vesícula, laceración del

conducto císticoIV Laceración parcial o completa de los conductos

hepáticos derecho o izquierdo, laceración < 50% del hepático común o 50% del colédoco

V Sección > 50% del hepático común o del colédoco.

TRATAMIENTO

Grado I

• No requiere tratamiento

Grado II

• Colecistectomía

Grado III

• Colecistectomía

Grado IV

• Sutura y tubo en T (conductos hepáticos der e izq.); tubo en T y drenaje (cond. Hepático común o colédoco)

Grado V

• Hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux

TRAUMA ESPLÉNICO

• Ubicado en el hipocondrio izquierdo• Suspendido por: ligamento

frenoespléoesplénico, gastroesplénico, esplenorrenal y el esplenocólico.

• Tiene funciones hematologicas e inmunologicas • Tiene gran flujo sanguíneo (200 ml por min)• Sitio principal de depuración de bacterias

PRESERVACIÓN DEL BAZO

Sangrado <500 mL

Lesiones asociadas minimas.

Hilio no herido.

Ruptura esplénica minima.

No coagulopatia.

INDICACIÓN DE ESPLENECTOMÍA

Sangrado >1000mL.

Lesiones asociadas.

Hilio herido.

Rotura esplénica masiva.

Coagulopatia.

COMPLICACIONES

Hemorragia

Pancreatitis postoperat

oria.Abscesos

Sepsis Fistulas biliares

Desvascularizacion del estomago.

PANCREAS Y DUODENO

-Posición retroperitoneal, intima relacion, conveniente manejo conjunto. -Lesiones combinadas pancreato-duodenales. -Mayor muerte es por sepsis. -Mayoria se da por trauma cerrado en epigastrio, compresion contra la columna vertebral.

COMPLICACIONES

Pancreatitis

Fistulas

Abcesos

Pseudoquistes

CLASIFICACION DE LAS LESIONES

TIPO

I

• Contusion y laceracion sin lesion del canal pancreatico.

TIPO II

• Transección distal o lesion del parenquima con lesion del canal pancreatico.

TIPO III

• Transección proximal o lesion del parenquima, probable lesion del canal pancreatico.

TIPO IV

• Lesion combinada del pancreas y duodeno, o lesion masiva con destruccion de la ampolla de vater y desvascularizacion.

DIAGNOSTICOLAVADO PERITONEAL- Revela presencia de sangre, bilis o contenido

intestinal. Revela la perforacion del duodeno.- Lesion del pancreas el resultado puede ser

negativo.

TAC- Visualizar los cambios inflamatorios.