trauma vascular exp

TRAUMA VASCULAR

INTEGRANTES

DIEGO SALAZAR GENTILANGELICA GONZALEZ SANCHEZ

DAVID CARVAJAL GUERRERO

TRAUMA VASCULAR

ETIOLOGIA

Incidencia en aumento por el transporte a alta velocidad,

confrontaciones militares, violencia urbana y procedimientos

diagnósticos y terapéuticos invasivos.

HERIDAS LETALES Y NO LETALES

Las heridas de cabeza, cuello y torso son letales y los casos que

llegan al hospital son en extremidades.

TRAUMA VASCULARHERIDAS PENETRANTES

ARMA DE FUEGO: Dependen de la velocidad del proyectil.

Proyectiles militares: (Alta velocidad). Destrucción masiva de tejidos.

Proyectiles de baja velocidad: Dañoimportante pero menos severo.

ARMA BLANCA, VIDRIO O METAL: Heridas nítidas de reparo rápido.

En extremidades, fragmentos óseos pueden producir heridas penetrantes mas severas pues desgarran los

vasos.

HERIDAS NO PENETRANTES

Son menos frecuentes pero mas serias.

Lesiones por aplastamiento con diagnostico tardío.

Con la compresión de un vaso por un hueso o fragmento sin romperlo.

HERIDAS IATROGENICAS

Se presenta en procedimientos invasivos.

Arteriografias: (Trombosis por lesión de la intima).Cx hernia de disco: Lesion de vasos iliacos.Puncion femoral en niños: Trombisis por daño en la intima.

TIPOS DE LESIONPENETRANT

ELaceracion: Desgarro o ruptura parcial de un vaso.

Transeccion: Perdida de la continuidad del vaso.

Perforacion: Lesiones puntiformes..

Fistula arterio-venosa: Desviacion del flujo sanguineo.

Aneurisma falso: Seudoaneurisma con intervencion quirurgica. Laceraciones selladas parcialmente por coágulos que sufren licuefacción y expansión posterior.

NO PENETRANTE

Lesion de la intima: Disrupcion de la intima.

Sindrome de compartimento: Aumento de presion por edema.

SIGNOS MAS FRECUENTES

HEMORRAGIA Y HEMATOMA

SoploCambios distales de lesion vascularHeridas de trayectos vascularesEdemaFractura o luxacionLesiones nerviosasSindrome de compartimientoLesiones tardias.

CUIDADO PRIMARIO

Según la magnitid.

Presion sobre la herida. (Compresa esteril o dedo).

No usar pinzas hemostaticas.

Torniquete.

En caso de shock hipovolemico, Reanimacion.

Se debe sospechar una lesión vascular cuando hay herida en territorios

vasculares, fracturas de extremidades, antecedentes de hemorragia, grandes

hematomas, ausencia de pulsos distales o antecedentes de manipulación sobre

las arterias.

MESS

Es una escala que permite la valoracion de la severidad de un traumatismo vascular.

4 Variables.

Lesiones esqueleticas y de partes blandasExistencia de shock en el paciente

Duracion y grado de isquemia de la extremidadEdad del paciente

Mangled Extremity Severity Score

DAÑO OSEO Y DE PARTES BLANDAS

Traumatismo de baja energía:

Fracturas cerradas, heridas punzantes, armas de fuego

de pequeño calibre

Traumatismo de mediana energía: fracturas abiertas o

polifracturados, aplastamiento moderado.

Traumatismo de alta energía: disparo a

bocajarro.

Aplastamiento masivo.

1 2

3 4

ESTADO HEMODINAMICO

Normotensivo

Hipotension transitoria: Tratamiento con suero.

0

1Hipotension prolongada:

Menor a 90.2

Menor 30 años.

30 - 50 años.

Mayor 50 años

ISQUEMIA

No isquemiaLeve:

Disminucion de pulsos sin signos de isquemia.

0 1

Moderada: Retraso de relleno

venocapilar, y parestesia.2 3

Severa: sin pulsos, frio, paralisis

sin relleno capilar.

Los puntos se multiplican X2 si la isquemia duró mas de 6 horas.

EDAD

0

1

2

El valor del MESS es el resultado de sumar las puntuaciones de los cuatro apartados,que se calculan al ingreso del paciente. Una puntuación de 7 o más indica que

será necesaria la amputación.

TRAUMA VASCULAR TORACICO

Lesiones de los grandes vasos del tórax, los cuales son la aorta torácica ascendente y

descendente, los troncos innominados arterial (braquiocefálico) y venoso, la arteria

subclavia izquierda y la arteria carótida primitiva izquierda.

La arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, la vena cava superior, la vena azigos, el segmento intratorácico de la

vena cava inferior,

Los pacientes con trauma penetrante del tórax pueden presentar hemotórax que requiera toracostomía

cerrada. La colocación del tubo puede resultar en la aparición de sangre a presión por el tubo, fenómeno

que debe hacer pensar en la existencia de la lesión de los grandes vasos del tórax.

EXAMEN FISICO

Figura 2. Colocación de un tubo de toracostomía cerrada.

Mattox (1991) enumera así los signos de lesión vascular torácica:

Evidencia externa de trauma torácico mayor (por ejemplo la impronta del timón del automotor sobre el tórax)

Fractura palpable del esternón.

Hematoma

expansivo en la parte superior del tórax

Soplo interescapular .

Hipertensión en la extremidad superior. Pulsos disminuidos o ausentes (en la extremidad

superior por lesión del tronco innominado o de la subclavia, o en la extremidad inferior por síndrome de pseudocoartación).

Fractura palpable de la columna torácica.

Tórax inestable izquierdo Presión venosa central elevada Hipotensión

METODOS DIAGNOSTICOS

EXAMENES DE LABORATORIO

Hematocrito, una creatina sérica y la determinaciónde gases arteriales.

ELECTROCARDIOGRAMA

DE TORAX (AP Y LATERAL).

Usualmente muestran un ensanchamiento mediastinal, el cual puede estar acompañado por hemo-neumotórax causado por heridas asociadas del pulmón, neumomediastinosi la tráquea o el esófago están comprometidos, neumopericardio si existe herida del corazón.

Aortografía El ensanchamiento mediastinal justifica siempre

la aortografía para definir si existen lesiones de la aorta y sus ramas o, en ocasiones, la presencia de fístulas aortopulmonares.

Las lesiones de la arteria pulmonar requieren cateterismo venoso derecho para proceder a la arteriografía.

Venografía Se emplea poco porque cuando la herida es

grave los pacientes se deben operar de inmediato y cuando no sangra no requieren toracotomía.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA Sin el grado de invasión de la angiografía,

es una buena alternativa en pacientes estables para identificar heridas de la aorta, de la arteria pulmonar o de los vasos arteriales en la base del cuello. Se emplea con medio de contraste; sin embargo, no siempre establece con claridad el diagnóstico.

Ecografía dúplex Es un método que se refina cada

vez más en el diagnóstico de las heridas vasculares mediastinales y que en manos expertas ofrece altos índices de sensibilidad y especificidad.

Otros estudios como las radiografías digestivas con contraste, la esófagoscopia y la ecocardiografía o la ventana pericárdica, se emprenden según sea necesaria la búsqueda de lesiones asociadas. Para ello deben consultarse los protocolos correspondientes.

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS PACIENTE INESTABLE La gravedad de las lesiones obliga a la

reanimación e intervención quirúrgica inmediata; hasta un 40% de los casos requiere masaje cardíaco interno durante la resucitación. Si el hematoma mediastinal comprime la vía aérea, se procede con intubación rápida, evitando la traqueostomía, procedimiento que puede facilitar la hemorragia que ha estado contenida.

PACIENTE ESTABLE El estado del paciente permite confirmar el diagnóstico y prepararlo adecuadamente antes de ser llevado a cirugía. Si en la radiografía del tórax se encuentra lesión del esternón, ensanchamiento mediastinal, fracturas del primero y segundo arcos costales o síndrome de vena cava superior, debe sospecharse lesión de grandes vasos.

TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL

El trauma abdominal con compromiso vascular mayor puede ser penetrante por arma cortopunzante o por arma de fuego.

También hay lesionesvasculares secundarias a trauma abdominal cerrado, y se calcula que 5% a 10% de los casos de trauma abdominal cerrado presentan lesión vascular.

80% fallecen.

SOBREVIVIENTES:

30% mueren a las 6 horas

40% mueren a las 24 horas

70% mueren a los 8 dias

90% mueren a los 4 meses

DIAGNOSTICO El diagnóstico puede implicar la ecografía,

tomografía computarizada y el lavado peritoneal y el tratamiento con frecuencia incluye la cirugía

ausencia del pulso femoralcorrespondiente en arterias iliacas primitivas.

La hemoglobina y el hematocrito muestran descenso progresivo a pesar de las transfusiones.

TAC puede llevar al diagnostico sin necesidad de

arteriografia.

TRAUMA DE AORTA ABDOMINAL

Generalmente se presenta como un hematoma central retroperitoneal o como una hemorragia intraperitoneal masiva.

Para la reparación se expone la aorta por medio de la maniobra de rotación visceral, por la maniobra de Superkocher o por la vía transmesocólica

A.MESENTERICA SUPERIOR Se deben levantar todas las vísceras

desde el lado derecho del abdomen, con separación del duodeno y del colon transverso, hasta el proceso uncinado del páncreas, lo cual permite localizar la lesión.

Debe haber una cuidadosa evaluación del intestino para definir si existen segmentos que deban resecarse.

ARTERIA MESENTERI

CA SUPERIOR

TRAUMA DE VASOS MESENTÉRICOSY TRONCO CELÍACO

La aproximación al tronco celíaco se realiza através del ligamento gastrohepático y el ligamento gastrocólico, con retracción superior del estómago o mediante la maniobra de rotación visceral.

Se debe intentar el cierre primario de estas lesiones. Si no es posible, se puede ligar el tronco celíaco.

TRAUMA DE VASOS RENALES

Puede ser por traumas cerrados o penetrantes.

En el lado izquierdo se puede ir a la aorta y buscar la salida de la arteria para controlar la hemorragia antes de escoger si se explora el riñón levantando el colon izquierdo o a través del mesenterio.

Si las condiciones del paciente y del órgano lo permiten y es difícil hacer un procedimiento in situ, el riñón se puede extirpar

nefrectomía como procedimiento se reserva para enfermos en malas condiciones

ARTERIA RENAL

TRAUMA DE VASOS ILÍACOS Los signos físicos de lesión ilíaca

incluyen la disminución de los pulsos femorales.

Los pacientes se presentan con sangrado pélvico activo o con hematoma retroperitoneal sobre el aspecto lateral de la pelvis.

El manejo quirúrgico requiere exponer el vaso desde la aorta distal, llevando la disección hasta la ilíaca común.

TRAUMA VASCULAR PERIFERICO

Lesiones mas comunes:

Arteriales

SUBCLAVIA. AXILAR. HUMERAL. RADIAL Y CUBITAL. ILIACA. FEMORAL. POPLITEA.

Venosas

Heridas de los troncos venosos principales como la cava, la porta, las ilíacas, femorales, poplíteas, axiliares o yugulares.

Reparacion con sutura.

EVALUACION CLINICA

Debe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de shock y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación.

Varios signos característicos se desarrollan en una extremidad luego de interrumpirse la circulación arterial. Los mas importantes son:

- Ausencia de pulsos periféricos (Pulseless)- Palidez (Pallor)- Dolor (Pain)- Parestesias o anestesia (Paresthesiae)- Parálisis (Palsy)

LESION DE SUBCLAVIAPor heridas

penetrantes o aplastamiento por la

clavícula o las costillas. Puede

existir pulso periférico presente debido a la rica red colateral existente.

Se considera compromiso de la

arteria subclavia en cualquier paciente con lesión penetrante de la

base del cuello y hemotórax.

Hallazgos:

Sangrado masivo 50%Shock Hv. Pacientes

SIGNOS

Dependiendo de la efectividad de la circulación colateral.

Las radiografías de tórax.

Ausencia de pulsos en miembros superiores.

Hipovolemia persistente.

Sangrado no explicado en el tórax.

Parálisis del plejo braquial con hematoma axilar

En hemorragia masiva, esta indicada la cirugía inmediata para evitar exanguinacion.

Dependiendo de la zona de lesion el abordaje es diferente.

Proximal. Abordaje toracotomía anterior.A nivel del tercer espacio intercostal.

Distal.Se controlan a través de una incisión supraclavicularseccionando el esternocleidomastoideo y el escaleno anterior.

En ocasiones debe seccionarse una porción de clavícula. 

Emergencia.

Esternotomía media:permite la exposición del mediastino, y estructuras adyacentes.Otras lesiones: tronco tirocervical, avulsión de ramas de plejo braquial, hemoneumotórax, fracturas costales y contusión pulmonar.

Arteriografía: Metodo Diagnostico

LESION DE AXILAR

producidas por arma cortopunzante o proyectiles de baja velocidad.

Poco frecuente por luxacion anterior de hombro y fractura desplazada de cuello del humero.

Procedimientos.

- Mastectomia radical.- Sindrome de operculo toracico. (Reseccion de

primera costilla).

Hipovolemia 40% de los casos.Pulsos distales alterados.Hipotermia distalHematoma axilar expansivo

Acceso quiruirgico por via axilarhasta la clavicula para control. O vía subclavicular prolongada hacia el surco deltopectoral.

Arteriografía: Metodo Diagnosticoel 40% de los casos tienen alguna lesión venosa asociada.

El gran hematoma producido puede lesionar nervios vecinos.

No es una lesion critica por la existencia de arcos palmares.

Debe documentarse la integridad de por lo menos una de ellas antes de emprender cualquier procedimiento exploratorio.

El primer signo: La aparición de un hematoma subfascial compresivo.

El test de Allen y sus modificaciones utilizando métodos no invasivos como el Doppler y el Duplex Scan son útiles en el diagnóstico.

Las fracturas y los cuerpos extraños deben descartarse con proyecciones radiográficas de rutina.

LESION RADIAL Y CUBITAL

TEST DE ALLEN

Determinar si las arterias radial y cubital del paciente son permeables.

TÉCNICA

Explicar al paciente.Palma hacia arriba, para observar los cambiosPedirle al paciente que apriete el puño.Comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital.Liberar la presión de la arteria cubitalTiempo en reaparecer el color.

Test Posotivo: 7 SegundosTest Dudoso: 8-14 SegundosTest Negativo: Mayor 15 Segundos

Repetir el test con la arteria radial.

Tasa de amputaciones:

5% luego de la ligadura de la arteria radial1.5% luego de ligar la cubital. 40% Si se ligan las dos arteria

TRASLADO AL HOSPITAL

LESION FEMORAL

Principal causa:

Trauma Penetrante.Procedimientos invasivos. (canulacion arteriografia).

La arteria femoral profunda es vulnerable en cirugias ortopedicas. (fracturas de cadera e intertrocantericas)

SIGNOSABIERTA

Sangrado masivo.Hipovolemia

severa.

CERRADA

Trombosis por desprendimiento de

la intima.

Arteria Femoral Superficial, lesion frecuente.Por su posicion. Vulnerable con fracturas de

femur.

El retardo en el diagnostico conlleva posible isquemia critica del miembro.

grandes hematomas pulsátiles.

La reconstrucción de la femoral profunda debe considerarse si el vaso es grande y el reparo sencillo.

LESIONES DE LA ARTERIA POPLITEA

heridas por arma cortopunzante o fuego y golpe directo en accidentes.

Asociada a fracturas y luxaciones de rodilla, en las que generalmente se ocasiona una hiperextensión de la arteria con desgarro dela intima, especialmenteen las luxacionesanteriores.

La arteriografía muestra en general la extensión de la lesión vascular, la presencia de trombosis y la suplencia de las colaterales.

Los pulsos deben detectarse a la palpación o por Doppler inmediatamente después de la reconstrucción.

un 30% del total de pacientes con lesión de los vasos

poplíteos termina en amputación.

LESION TIBIAL Y PERONEA

Arteriografía: Metodo Diagnostico

En textos se menciona brevemente pues es poco insidente esta lesion.

Isquemia presente cuando hay lesion de 2 o mas vasos.

El sangrado se puede mantener con simple presion

Fracturas se estabilizan externamente.

Debido al tamaño arterial es dificil su reparo.

 LA TASA DE AMPUTACIONES 13.5% Ligadura de la arteria tibial posterior.

8.5% Ligadura de la tibial anterior.70% Ligadura de ambas arterias.

BIBLIOGRAFIAhttp://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/2/id/81/pagina/1/trauma_vascular.html

http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/2/id/81/pagina/3/trauma_vascular.html

http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/84/pagina/1/manejo_trauma_vascular.html

http://www.angiologia.es/pdf/Web/5203/52030117.pdf

http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/allen.htm

http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol4_2_00/san09200.htm

http://www.aibarra.org/Guias/2-7.htm

Crawford ES, Palamara AE, Salem SA, et al. Aortic aneurysm: Current status of surgical treatment. Surg Clin North Am 59:597, 1979

Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL, et al. Management of

subclavian vascular injuries. J Trauma 20:537, 1980

Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL.Innominate vascular. J Trauma 22:647, 1982

Mattox KL. Aproaches to trauma involving the major vessels of the thorax. Surg Clin North Am 69:77, 1989