tratamiento y rehabilitación en psiquiatría

Mg. Keila Miranda

Concepto:

Los psicofármacos son sustancias que actúan sobre procesos mentales o emocionales, modificando la actividad psíquica, regulando las reacciones psicoemocionales y modificando adecuadamente el comportamiento.

Íntimamente relacionado con los sistemas de síntesis, liberación y unión de receptores de los neurotransmisores. Los principales neurotransmisores relacionados con las alteraciones mentales son:

- Dopamina.- Norepinefrina (noradrenalina)- Serotonina.- GABA (ácido gamma-aminobutírico)

DOPAMINA Placer,disminuye el apetito

NOREPINEFRINA Estimulante, disminuye el apetito

ACETILCOLINA Estimula el conocimiento cognitivo

VASOPRESINA Mejora la memoria

SEROTONINA Mejora el humor, disminuye el apetito

BETAENDORFINA Reduce ansiedad y tensión

Ansiolíticos Antipsicóticos. Antidepresivos. Antimaniacos. Antiparkinsonianos.

Fármacos capaces de reducir la ansiedad, facilitando mecanismos inhibidores en el

ámbito cerebral.

Grupos de fármacos ansiolíticos:

Benzodiacepinas. Otros ansiolíticos.

Son fármacos depresores del SNC. Su mecanismo de acción: se unen a

receptores específicos e incrementan la actividad el neurotransmisor inhibidor GABA.

Tipos: se diferencian por su farmacocinética en 2 grandes grupos:

Benzodiacepinas de larga duración: semivida > 12 hBenzodiacepinas de corta duración: semivida < 12 h.

Benzodiacepinas de larga duración:

Se acumulan produciendo sedación excesiva.

Tienen pocos efectos derivados de la retirada.

Su metabolismo hepático produce metabolitos activos, siendo los ancianos la población más sensible por lo que debe ajustarse al máximo las dosis.

Benzodiacepinas de corta duración:

No originan metabolitos activos ya que la duración de sus efectos no depende de la biotransformación hepática.

Las benzodiacepinas pueden producir adicciones y síndrome de abstinencia por lo que deberían aplicarse a la menor dosis eficaz posible durante el menor tiempo posible (no superar los 4-6 meses) y no debe nunca suspender bruscamente el tratamiento sino ir reduciendo la dosis de forma progresiva ( 4 a 8 semanas)

Las sobredosis (es uno de los fármacos más utilizados en intentos de suicidio) se pueden tratar con FLUMAZENILO (anexate) ( fármaco antagonista).

INDICACIONES

EFECTOS SECUNDARIOS

* Somnolencia. * Confusión. * Ataxia. * Mareo. * Sedación. * Cefalea. * Desorientación.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Estos efectos secundarios hay que observarlos más especialmente en ancianos.

Avisar al paciente de que puede sufrir amnesia anterograda (olvido de acontecimientos recientes).

Abstenerse de conducir o manejar maquinaria peligrosa.

CONTRAINDICACIONES

Están contraindicadas en:

•Pacientes alérgicos.•Pacientes con miastenia gravis.•Pacientes en coma o estado de shock•Pacientes con intoxicación etílica.•Embarazadas.•Lactantes y niños.

PRECAUCIONES

Se deben administrar con precaución en:

Pacientes con historial de drogodependencias. Pacientes con insuficiencia respiratoria grave. Ancianos. Su consumo junto con otros depresores del

SNC (alcohol) potencian los efectos depresores.  

PRINCIPALES BENZODIACEINASFármaco Dosis orientativa

enAdultos Vía Oral

Benzodiacepinas de acción larga

Clorazepato dipotásico Tranxilium 10-30 mg/día

Quazepam Quiedorm 7.5-15 mg/día

Diazepam Valium 10-30 mg/día

Halazepam Alaprryl 40-80 mg/día

Colbazan Noiafren 20-30 mg/día

Bromazepam Lexatin 5-30 mg/día

Benzodiacepinas de acción Corta

Alprazolam Tranquimazin 1-3 mg/día

Lorazepam Orfidal 2-4 mg/día

Clotiazepan Distensan 5-15 mg/día

El principal es la BUSPIRONA. Es menos efectivo que las benzodiacepinas pero no tiene efecto hipnótico ni relajante muscular, no se potencia por el alcohol u otros depresores.

Su efecto ansiolítico puede tardar en aparecer de 2-3 semanas. Su dosis aconsejada para una adulto es de 10-15 mg/día.

Efectos secundarios: mareo, insomnio, desorientación, nauseas, cefalea y astenia.

Los antipsicóticos son fármacos que mitigan, reducen y en algunos casos pueden incluso hasta eliminar los síntomas de la esquizofrenia.Además del efecto antipsicótico, tiene otros efectos terapéuticos como son:

Antiemético. Antivertiginoso. Antihistamínico.

Esquizofrenia. Trastorno delirante paranoide. Trastorno esquizoafectivo. Psicosis tóxicas. Síntomas psicóticos en trastornos

afectivos. Trastornos neuropsiquiátricos.

Actúan fundamentalmente bloqueando los receptores postsinápticos del neurotransmisor dopamina, concretamente los receptores dopaminérgicos D2.

El tratamiento se suele iniciar con los fármacos clásicos y si el paciente no responde (cuando se han administrado dos antipsicóticos clásicos sucesivo sin mejoría) se recurre al tratamiento con los nuevos antipsicóticos comenzando por risperidona u olanzapina, si sigue sin respuesta se recurre a la clozapina.

Los pacientes tienden a abandonar la terapia con antipsicóticos cuando desaparecen los síntomas, debido a los efectos secundarios incómodos.

Alergia al fármaco. Depresión severa del SNC. Depresión de la médula ósea. Coma.

Mecanismo de acción.

Actúan bloqueando los receptores dopaminérgicos postsinápticos D2.

Efectos secundarios:

Extrapiramidales:Efecto extrap.

Incidencia Desap. Al susp el tto.

Tto. Antiparkinsoniano

Otros tratamientos

Parkinsonismo Alta Silentamente

Anticolinérgicos ,Amantanida

Distonía aguda Baja Si rápidamente Anticolinérgicos Diacepam IV

Acatisia Alta Si envarios días.

Anticolinérgicos. Benzodiacep.Propanolol

Disquinesia tardía

Alta Generalmente no

No No existe tto eficaz

Sedación: Este efecto adverso puede resultar útil en pacientes

agitados, violentos y debe ser evitado en pacientes en los que interese mantener una actividad diaria normal.

Los fármacos que lo provocan con mayor intensidad son:

Clorpromazina Levomepromazina Tioridazina Zuclopentixol  Es necesario avisar al paciente de que no debe conducir ni

usar maquinaria peligrosa bajo los efectos de estos fármacos.

Efectos anticolinérgicos:

Sequedad de boca. Visión borrosa. Retención urinaria. Estreñimiento.

Hipotensión ortostática:  Debido a que estos fármacos pueden

bloquear receptores adrenérgicos sobre todo cuando se administra el fármaco por vía parenteral y a dosis altas.

Síndrome neuroléptico maligno:

Es un efecto poco frecuente pero que puede ser mortal en un 15-20% de los casos , se caracteriza por hipertermia, rigidez muscular, alteración de la conciencia y alteraciones respiratorias.

Se puede tratar con agonistas dopaminérgicos (bromocriptina) y relajantes musculares.

Vias de administración

La vía de elección es la oral, la vía intramuscular es recomendable para pacientes agitados que necesitan una sedación rápida y en paciente no colaboradores.

Principales fármacosSubgrupos Fármacos Dosis VO

Clorpromazina Largactil 40-50 mg/día

Fenotiazinas Levomepromazina Sinogan 25-50 mg/día

Perfenazina Decéntan 12 mg/día

Tioproperazina Majeptil 5 mg/día

Trifluoperazina Eskazine 4-10 mg/día

Butiferonas Haloperidol Haloperidol 1-5 mg/día

Tioxantenos Zuclopentixol Clopixol 20-50 mg/día

Ortopramidas Sulpirida Dogmatil 300-600 mg/día

Tiaprida Tiaprizal 150-300 mg/día

Otros Pimozida Orap 1-2 mg/día

Clozapina (Leponex ):

Actúa bloqueando débilmente los receptores D2 y tiene una gran variedad de afinidad sobre otros receptores dopaminérgicos , adrenérgicos, histamínicos y muscarínicos. Este espectro se traduce en una eficacia del 30-50% en pacientes que no responden a tratamiento con antipsicóticos clásicos.

Apenas produce efectos extrapiramidales pero puede producir agranulocitosis por lo que deberá hacerse controles hematológicos (sobre todo en ancianos)

Previamente a su administración se debe investigar en el paciente si existe enfermedad hematológica, epilepsia y enfermedad renal o hepática.

Olanzapina:

Tiene un perfil farmacológico parecido al de la clozapina, pero no produce alteraciones hemáticas y tiene efecto sedante en el 50% de los pacientes con dosis de 12-17 mg/día.

Riperidona( Risperdal )  Posee una acción muy selectiva sobre los

receptores dopaminérgicos D2 y sobre receptores de la serotonina 5-HT2. Tiene acción antipsicótica, tanto en fase aguda como crónica, escasos efectos extrapiramidales con dosis de 4-8 mg/día, tampoco produce efectos hematológicos.

Los antidepresivos son un grupo heterogéneo de compuestos con un efecto terapéutico sobre la depresión, todos actúan aumentado la concentración de neurotransmisores en la sinapsis y sus efectos pueden tardar en aparecer entre dos y tres semanas.

La clasificación más clásica los divide en tres grupos:

Antidepresivos triciclios (ADT) y afines

Son el grupo de AD más utilizado, siendo la vía deelección la vía oral. Y el efecto terapéutico tarda en aparecer entre 2-3 semanas.

MECANISMO DE ACCIÓN

Actúan inhibiendo la recaptación de neurotransmisores por la neurona presináptica, como consecuencia, aumenta la concentración de estas sustancias en la ventana sináptica, esto ocurre no solo en la sinapsis cerebrales sino también en las sinapsis periféricas, lo que explica algunos de sus efectos secundarios.

SUBGRUPOS

Fármacos que elevan la concentración denoradrenalina y serotonina en la sinapsis:

Antidepresivos Tricíclicos: (tres anillos carbonados) el principal representante es la Imipramina que fue el primero que se fabricó

Antidepresivos heterocíclicos: posteriores a los ADT se les denomina también AD de segunda generación.

Fármacos que actúan aumentando únicamente la concentración de serotonina en la sinapsis:

Inhibidores de la recaptación de la serotonina IRS.

INDICACIONES

Consecuencia de la prolongación del efecto terapéutico (aumento de noradrenalina/serotonina):

Noradrenelgicos:  Taquicardia. Temblor. Ansiedad.

Serotoninergicos: Nauseas. 

Consecuencia del bloqueo de otros neurotransmisores:

  Histamina: Sedación. Somnolencia. Acetil-colina (Anticolinergicos) Retención urinaria. Sequedad de boca Receptores alfa adrenérgicos Hipotensión ortostática

 Principales Antidepresivos tricíclicos y

afines:

Fármaco Dosis orientativa enAdultos Vía Oral

TricíclicosAmitriptilina Tryptizol 50-100 mg/díaClomipramina Anafranil 25-150 mg/díaDoxepina (sinequam 25-100 mg/díaImipramina Tofranil 50-100 mg/díaNortriptilina Martimil 10-25 mg/díaTimipramina Surmontil 50-200 mg/día HeterocíclicosAmoxapina Demolox 150-200 mg/díaMaprotilina Ludiomil 25-100 mg/díaMianserina Lantanon 30-100 mg/díaTrazodona Deprax 100-300 mg/díaVelanfaxina Dobupal 75-300 mg/día IRSCitalopram Seropram 20-40 mg/díaFluoxtina Prozac 20-40 mg/díaFluvoxamina Dumirox 100-200 mg/díaParoxetina Seroxat 20-40 mg/díaSertralina Besitran 50-100 mg/día

.. Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO)

Estos fármacos actúan bloqueando los receptores de la minomonooxidasa (una enzima producida por el cerebro) que es responsable de la destrucción de la noradrenalina y la serotonina del SNC. Se ha demostrado que reduciendo la acción de esta droga, se logra un mejor humor del paciente.

El efecto terapéutico tarda en aparecer entre 1-3 semanas y la vía de administración es la Vía oral

.. Inhibidores de la Monoaminooxidasa.(IMAO): Efectos Adversos

Alteraciones hepáticas. Hipotensión ortostática. Mareos. Cefalea. Sequedad de boca. Estreñimiento. Nauseas. Vómitos. Edemas. Disfunción sexual.

.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonia(ISRS):

Considerados como la primera línea en eltratamiento de la depresión. Los ISRS dependen para su acción de la liberación de serotonina en ellas. Al inhibir la recaptación de serotonina en las terminaciones nerviosas, la concentración del neurotransmisor aumenta en la sinapsis =mejor humor.

.. Continúa. Efectos adversos

Más frecuentes: (ISRS): Náuseas Diarrea Estreñimiento Temblor Insomnio Somnolencia Sequedad de boca, cefaleas,

nerviosismo

ISRS

FLUOXETINASERTRALINAPAROXETINAFLUVOXAMINA

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonia(ISRS):

O estabilizadores antimaníacos. Fármacos que previenen o disminuyen la

aparición y la intensidad de la conducta maníaca, oscilaciones del estado de ánimo, conducta agresiva y el síndrome de descontrol.

Litio= Tto fase maníaca del trastornos bipolar, trastornos depresivo mayor, agresividad crónica.

Mecanismos de acción:

No se conoce pero existe la hipótesis de que en la bomba de Sodio y Potasio, el Litio inhibe la producción de norepinefrina y serotonina. Durante la Depresión el Sodio está elevado y el Litio facilita la salida del Sodio.

En los estados maníacos, el litio causa la retención del sodio en la célula.

Su valor normal del Litio en sangre es de 0.8 a 1.2 meq.

El Litio se distribuye uniformemente, diluido en agua, su absorción es rápida, y alivia los signos de la actividad motriz y mental.

Efectos Adversos:

Fatiga inicial debilidad muscular. temblor fino, o vómitos. En el organismo hace toxicidad cuando sobrepasa

los valores normales presentándose convulsiones, delirio, coma, entonces se debe interrumpir el litio y utilizar métodos de eliminación de litio, para restaurar el equilibrio hidroelectrolítico; se puede administrar diuréticos.

ESTABILIZADORES DEL ANIMO

Carbonato de LITIO CARBAMAZEPINA (tegretol) Acido valproico Topiramato

Son sustancias antagonistas que actúan sobre los efectos no deseables de los medicamentos Neurolépticos.

Disminuyen la salivación, espasticidad y los temblores.

Se usan en el tratamiento de la distonía, temblor postural.

Se debe observar la mejoría de la marcha, el equilibrio, postura, habla, y capacidad de propio cuidado.

Vigilar los efectos adversos: depresión, alucinaciones, somnolencia.

Biperideno (Akineton), Levopopa,

TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO

CONCEPTO.Es la inducción artificial de un ataque controlado por el especialista mediante el paso de corriente eléctrica a través del cerebro (0.1seg. a 0.5 seg. Algunos autores llegan a 1 seg.).

El enfermo pierde la conciencia inmediatamente después de que se aplica la corriente, aun cuando no se presenta la convulsión y habitualmente no recuerda haber recibido un choque.

La convulsión tiene una fase tónica que dura 10 seg.

Y enseguida una fase clónica un poco más (10 seg. a más).

La convulsión se acompaña de apnea.

Cuando el usuario es refractario al tratamiento convencional (enfoque psicoterapéutico y Farmacoterapéutico). Ejemplo: Psicosis depresiva grave.

Utilizando como un tratamiento de sostén como en los esquizofrénicos.

Se aplica tres veces por semana

Aumento de la presión intracraneal Tumores cerebrales Hematomas subdural Hemorragia subaracnoidea Insuficiencia cardiaca congestiva Aneurisma de la aorta

ANTES DEL TRATAMIENTO

Verificar consentimiento informado y exámenes requeridos: EKG, EEG. Rx.

Apoyo psico-emocional Cliente en ayunas. Evacuación de la vejiga Control de signos vitales Retirar prendas ajustadas, prótesis y objetos

metálicos. Administrar atropina de 1 mg (1ml) IM.

DURANTE EL TRATAMIENTO

Colocar al paciente decúbito dorsal sobre la camilla, evitando que cruce las piernas y los brazos rectos alineados al tronco.

Colocar la cabeza en hiperextensión, (opcional)sujetar con firmeza mentón y ambos hombros para prevenir mordedura y o aspiración de lengua, luxación y/fracturas.

DURANTE EL TRATAMIENTO

Observar el tiempo y tipo de convulsión.Fase tónica que dura 10 seg.

Fase clónica un poco más 10 seg. a más.

DURANTE EL TRATAMIENTO

El anestesiólogo y el psiquiatra controlan el EEG de la convulsión

Después de la fase clónica hay una fase de relajación muscular en ese momento se debe rodar al paciente y colocarlo decúbito lateral para evitar que aspire saliva.

Controlar luego las funciones vitales.

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

Hay un período de confusión, hiperactividad intranquilidad y agitación, el paciente pueden intentar levantarse de la cama demasiado pronto, produciéndose accidentes.

El paciente dormirá 1 ó 2 horas, si es necesario se usará la fijación mecánica, durante este tiempo se debe monitorizar las funciones vitales y mantener la ventilación adecuada.

La enfermera debe ayudar a participar al paciente en actividades interpersonales y orientarlo a la realidad en cuanto despierte.