tratamiento médico vs. revascularización en la angina...

VIERNES 14 DE OCTUBRE

8.30 – 10.00 CERTEZAS E INTERROGANTES EN ENFERMEDAD CORONARIA

Prof.Dr. Jose Oscar Gomez Moreno. FACC . MASAC.

MCA. Universidad Nacional de Misiones

Facultad de Medicina . Fundacion H.A.Barcelo

Fundacion Cardiovascular de Misiones

Fundacion BIOGENCEL Misiones

Hemofor –TEVA .Formosa Instituto de Cardiologia y Cirugia Cardiaca SRL

Misiones.Argentina.

Tratamiento médico vs.

revascularización en la angina

crónica estable.

Se selectivo en tus Batallas muchas veces tener

paz es mejor que tener razón…Sun TZU 544-

496 a. C.

PCI +TMO TMO

En 2016 debemos continuar con la nomenclatura Angina Cronica Estable?

Beller, Am J Cardiol 1988; 61

Reposo

Angina

Cambios ST

Disfunción Sistólica

Disfunción diastólica

Alt. Metabólicas

Hetergenicidad de flujo

Pro

du

cto

Fre

cu

en

cia

- P

resi

ón

Tiempo de Ejc

Incidencia de Isquemia Silenciosa.

• Poblacion General 2-4% • Angina Estable 40-50% • Post IAM 50% • Muerte Subita 100% • Angina Inestable 90% • Diabetes 50% • Post PCI 22% Cuanto de la isquemia es silenciosa? Arenja AJM 2013

BASAL

O a 6 MESES

6 a 48 MESES

1425 con

SPECT y

CCG con

EAC 10

años de

seguimiento

• Tratamiento Medico Optimo • PCI + TMO • CABG +TMO • Debemos tratar angina o isquemia • Que tipo de Enfermedad Cardiaca Isquemica Estable?

Nuevos paradigmas.

Diferencia entre angina reportada por el paciente y la carga

isquémica evaluada por el cardiólogo.

PCI vs TM en Enfermedad Coronaria Estable.

TRIAL Mortalidad IAM Mejoria angina QOL Repetir Revasc

RITA 2 No diferencia PCI PCI PCI

ACME No diferencia PCI PCI PCI

ACME 2 No diferencia PCI PCI

MASS No differencia PCI No diferencia

MASS II No differencia PCI PCI No diferencia

AVERT No differencia PCI PCI No diferencia

TIME No differencia PCI PCI PCI

COURAGE No diferencia No diferencia PCI PCI

Kereiakes et al: JACC 2007;50:1598-1603

Ensayos Controlados Randomizados

Subestudio Nuclear Courage (n=314 / 2,287)

Hipotesis: La Reduccion en la isquemia puede ser mayor en el grupo de

pacientes Randomizados a PCI +TMO que aquellos asignados a TMO.

Serial rest/stress perfusion miocardica SPECT (MPS)

Compar la estrategia y manejo de la reduccion de isquemia .

Isquemia Pre TM

PCI + OMT OMT

(n=159) (n=155)

Pepetir MPS* Repetir MPS*

a 6-18m a 6-18 m

* •Pre-Trat Med

•Post-TM

Source: Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

ISQUEMIA BASADA EN MPS

DEFECTOS TOTALES DE PERFUSION(TPD)

• TPD: Medicion cuantitativa de la extension y severidad.

• % de Miocardio Isquemico= (Stress TPD-Rest TPD)

• < 5%: Minima (“no isquemia”)

• 5.0%-9.9%: Leve

• 10%: Moderada a Severa

•

Reduccion Significativa de Isquemia

• 5% reduccion de la isquemia

Source: Simoka et al. J Nucl Cardiol 2005;12:66

DTP

Extension del Defecto

Minima NI

Limite

Severidad del

Defecto

33.3

19.8

0

10

20

30

40

50

PCI + OMT (n=159) OMT (n=155)

Isch

emia

Red

uctio

n

5%

Punto Final Primario: % con Isquemia Miocardica

5% (n=314)

P=0.004

31.4

17.8

0

10

20

30

40

50

PCI + OMT (n=53) OMT (n=29)

% b

ajo

riesg

o *

MP

S

Normalizacion de la Isquemia en el

seguimiento de los MDP. En pacientes con

Resolucion de isquemia Significativa.

P=0.007

*1% miocardio isquemica

13.4

24.7

0

10

20

30

40

50

Ischemia Reduction

n=82

No Ischemia Reduction

n=232

Mue

rte

o IA

M (

%)

Tasa de Muerte o IAM por reduccion de

isquemia .

P=0.037

RR=0.47 (95% CI=0.23-0.95)

5%*

*Punto Final Primario

16.2

32.4

0

10

20

30

40

50

Ischemia Reduction

n=68

No Ischemia Reduction

n=37

Mue

rte

o IA

M (

%)

Mortalidad e IAM por reduccion de isquemia en

el Subgrupo (107)pacientes con Moderada a

severa Isquemia.*

P=0.001

5%

*50% reduction

0.0

15.6

22.3

39.3

0

10

20

30

40

50

0%

(n=23)

1 - 4.9%

(n=141)

5 -9.9%

(n=88)

10%

(n=62)

Mue

rte

eIA

M (

%)

Mortalidad e IAM por Isquemia Residual a 6 a

18 meses .MDP( Multiples Defectos de Perfusion) .

P=0.002

P=0.023

P=0.063

Es decir el concepto de 10 % debería ser

revisado!!!

0.7 1.0

2.9

4.8

6.76.3

1.8

3.73.3

2.0

0

2

4

6

8

10

7110 16 1331 56 718 109 545 243 252 267

Medical RX Revasc

Hachamovitch et al. Circ 2003;107:2900

Muerte Cardiaca o IAM Annual. Estratificada SPECT por

Isquemia Cuantitativa.

Muert

e C

ard

iaca

(%)

0% 1-5% 5-10% 11-20% >20%

*p < 0.0001 % Total de Miocardio Isquemico †10,627 Pacientes consecutivos seguidos por 1.9 + 0.6 años.

*

§

0

4

8

12

16

ACIP Study 2 Años de Seguimiento. (Isquemia Silente). p

orc

en

taje

0 4 8 12 16 20 24

Muerte o IAM

Meses de seguimiento

Davies et al. Circ 1997;95:2037

12.1% TM guiado por Angina

8.8% TM guiado por Isquemia

4.7% Revascularizacion *

*P<0.01 vs. Tratamiento guiado por Angina.

Muerte Cardiovascular .Muerte o IAM Estratificado por el

Autoreporte de Angina / o Isquemia inducible.*:

The Heart and Soul Study

0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ajustado HR† (95% CI) p

No angina o isquemia 1 (Reference)

Angina solamente 1.4 (0.7, 2.9) 0.31

Isquemia sola 2.2 (1.4, 3.5) 0.005

Angina & Isquemia 3.2 (1.4, 7.2) 0.006

Adaptado de Gehi, Schiller, Whooley et al. Arch Int Med 2008;168:1423

*stress eco (937 pts. SIHD seguidos por 3.9 años.) † Adjustado por edad , Sexo, Raza , HX de Iam ,HX de ICC .HTA,CRp.

Fuerte evidencia de la asociacion de isquemia con

la sobrevida de los pacientes con SIHD.

1137 Ptes con dolor precordial o sospecha

de Enfermedad coronaria

Sobrevida en 307 pacientes con diagnostico de

enfermedad coronaria y TL201

Isquemia en Eco Stress y Mortalidad

14140 Ptes. Estudiados con eco stress entre 1995 -2011 en 2

Hospitales de Italia

La isquemia estuvo presente en 24 % con un seguimiento medio de 30 meses.

ANALISIS MULTIVARIADO de Predictores de Mortalidad

Re

va

scu

lari

za

cio

n

Co

mp

leta

n

IAM

P

eri

PC

I COURAGE : Inadecuada e incompleta Revascularizacion

Incomplete PCI

46 (4%) no realizo procedimiento.

27 (2%) no se pudo cruzar la lesion.

1077 pts con PCI / 958 (89%) exitosa

[realmente y958/1149 (83.4%)o 958/1122(87%) exito]*

1577/1688(1730)* lesiones con PCI exitosa (93%)

Pocos Pacientes con PCI recibieron GPIIb/IIIa inhibitors,

bivalirudin or adecuada carga clopidogrel No ticagrelor ni

Prasugrel

787 pts (69%) tenian 2 a 3 vasos.

416 pts (36%) recibieron ≥2 stents

Al menos 371 of 787 pts (47%) con EMV tenian revascularizacion

completa.

14% PTCA

solo

86% stents

97% BMS

3% DES

Exito

PC

I

PCI

Terapia Medica con o sin Revascularizacion.en Pacientes con Angina Cronica Estable en pacientes con

Isquemia Moderada o Severa.

J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):81-99. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.056

Baseline Severity of Ischemia and Outcomes by Treatment Group in the COURAGE Trial

Cumulative rates of all-cause death or MI are shown according to randomized treatment assignment in patients with no-to-

mild ischemia and moderate-to-severe ischemia on myocardial perfusion imaging at baseline in the COURAGE (Clinical

Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) trial

Date of download: 5/31/2016 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.

From:Terapia Medica con o sin Revascularizacion.en Pacientes con Angina Cronica Estable en pacientes con

Isquemia Moderada o Severa.

J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):81-99. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.056

Ischemia Severity, Anatomic Burden, and Outcomes in COURAGE

Freedom from death, MI, or NSTE-ACS is shown by percent ischemic myocardium and burden of angiographic atherosclerosis. (A)

Percent ischemic myocardium. (B) Burden of angiographic atherosclerosis. The number of patients pertaining to each colored curve

is shown per year of follow-up. The Cedars-Sinai Nuclear Core Laboratory determined the percent ischemic myocardium at baseline.

Mortalidad (DES vs. BMS) de 29 Trials / Registros

0

2

4

6

8

10

12

14

0 2 4 6 8 10 12 14

% Muerte BMS

%M

uert

e

DE

S

STENT

TSEARCH

BASKET

DEScover

Steinberg et al.

REAL

ONASSIS

Pache et al.

PRISON II

DIABETES

SCANDSTENT

TYPHOON

SES Smart

Western Denmark

SCAAR

MISSION

Ortolani

Cypher meta-analysis

Taxus SR meta -analysis

Ontario PCI Registry

WAKE Forest

ACUITY

PASSION

RESEARCH

SESAMI

NY State

ASAN

GHOST

MIDAS

1

3

2

4

5

9

13

17

21

25

29

6

10

14

18

22

26

28

27

24

23

20

19

16

15

12

11

7

8

1

3 2

4

5

9 13

17

21

25

29

6

10

14

18

22

26 28

27

24

23 20

19

16

15

12

11

7

8

Slope = 1.0

Slope = 0.79

Slope = 0.85

[95% CI]

Slope = 0.73

[95% CI]

DES Muerte = 0.79 BMS Muerte

95% CI Slope = 0.79 ± 0.06

R2 = 0.96

21% Disminucion

Angin

a f

ree (

%)

CCS Class 0 / 1

P=NS

COURAGE : Libre de angina en TMO(OMT)

40%

P<0.001

<10% crossover!

P=NS

*Secundario a Angina severa/ angina Progresiva;

PROSPECT: MACE (N=697) M

AC

E (

%)

Tiempo en años

0 1 2 3

Todas

Relacionada con la lesion Culpable

Relacionada con la lesion no culpable

Indeterminada

0

5

10

15

20

25

Number at risk

ALL 697 557 506 480

CL related 697 590 543 518

NCL related 697 595 553 521

Indeterminate 697 634 604 583

12.9%

20.4%

11.6%

2.7%

MACE = Muerte cardiaca , IAM, Paro Cardiaco ,rehospitalizaciones.

PROSPECT: Correlacion de Eventos con el vaso no

culpable.

Lesion HR 3.90 (2.25, 6.76) 6.55 (3.43, 12.51) 10.83 (5.55, 21.10) 11.05 (4.39, 27.82)

P value <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001

Prevalence* 46.7% 15.9% 10.1% 4.2%

*Likelihood of one or more such lesions being present per patient. PB = plaque burden at the MLA

PROSPECT: Correlacion de Eventos

con el vaso no culpable.

Lesion HR 0.22 (0.10, 0.49) 1.22 (0.44, 3.39) 1.25 (0.17, 9.01) 2.60 (0.36, 18.84)

P value 0.0002 0.70 0.83 0.34

Prevalence* 67.9% 19.7% 5.6% 2.7%

Engrosamiento

Intimal patologico

Fibrotico Fibrocalcificado

Relacion entre severidad de la Estenosis y el numero de rupturas de placas

previas.Comparacion entre Placas Estables e Inestables. BASE del TMO.

Maarten L. Simoons, and Stephan Windecker Eur Heart J 2010;31:530-541

Terapia Medica con o sin Revascularizacion.en Pacientes con Angina

Cronica Estable en pacientes con Isquemia Moderada o Severa.

Analisis mactheado en 39,131 Canadienses con SIDH sometidos a revascularizacion precoz (23992

Ptes) o Tratamiento Conservador(n (n = 15,139)

Sobre 4 años de sguimiento se observa significativa reduccion en muerte e IAM en el Grupo de

intervencion precoz.

Terapia Medica con o sin Revascularizacion.en Pacientes con Angina Cronica Estable en pacientes con

Isquemia Moderada o Severa.

J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):81-99. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.056

William E. Boden et

al. for the COURAGE Trial

Research Group*

N Engl J Med 2007;

356:1503-1516April 12, 2007

Date of download: 5/31/2016 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.

Terapia Medica con o sin Revascularizacion.en Pacientes con Angina Cronica Estable en pacientes con

Isquemia Moderada o Severa.

J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):81-99. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.056

Network Meta-Analysis Comparing Different Revascularization Modalities With MT

Criterios para aceptar tratamiento conservador o OMT.

Trat. Intervencionista

Tratamiento conservador

PCI vs TMO En Ptes. SIHD Vision Comtemporanea.

Todas las Casas de Muerte (Analisis de HR)

Kirtane A, Stone GW: TCT 2013

SYNTAX: RESULTADOS A 5 AÑOS(3V + LM)

Todas las Cuasas de Mortalidad

TAXUS (N=903) CABG (N=897)

Punto Final Primario: Muerte , Stroke, IAM.

Years 0 1 2 3 4 6

0

10

20

30

De

ath

, S

tro

ke

, M

I, %

953 848 788 416 219 40 PCI/DES

943 814 758 422 221 44 CABG

p = 0.005

PCI/DES

CABG

5

625

613

26.6%

18.7% 13.0%

11.9%

Farkouh ME et al: NEJM 2012

FREEDOM: 1900 pts con Diabetes+ MVD

randomizados a SES/PES vs CABG

Muerte Stroke IAM por Score

Farkouh ME et al: NEJM 2012

SYNTAX Score 22 (n=669)

23.2%

SYNTAX Score 23-32 (n=844)

SYNTAX Score 33 (n=374)

Pint=0.58 PCI/DES

CABG

De

ath

, M

I, S

tro

ke

(%

)

27.2%

30.6%

Death

, M

I, S

troke (

%)

Years

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

PCI/DES (N=329)

CABG (N=340)

40

30

20

10

0 De

ath

, M

I, S

tro

ke

(%

)

Years

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

PCI/DES (N=438)

CABG (N=406)

40

30

20

10

0

Years

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

PCI/DES (N=182)

CABG (N=192)

40

30

20

10

0

22.8%

17.7% 17.2%

Sarno et al, Eur Heart J 2012

SCAAR Registry (94,384 pts)

Efectos Adversos Ajustados

BMS BMS

“Old DES” “Old DES”

“New DES” “New DES”

Reestenosis Trombosis Stent

Revascularizacion incompleta en la era DES.

Hannan EL: JACC Intv 2009; 2: 17-25

Meses

p=0.02

R C

R I

Sobrevida

11, 294 ptes (39 Hosp) en NY State PCI Registry; 69% IR

FAME

RCT de Guiada por FFR vs PCI Guiada por angiografia.

Dias

0 120 240 360 240 600 720

MACE a 2 años

17.9% vs 22.4%

RR (95%CI) = 0.80 (0.62–1.02)

p=0.08

FFR-guiada

(n=509)

Angio-guiada

(n=496)

82.1%

77.6%

2 yrs

∆=4.5% 360 days

∆=5.1%

p=0.02

Pijls NHJ et al. JACC 2010;56:177–84

~6% MACE/yr a los 30 dias!

Fre

ed

om

fro

m d

ea

th, M

I, r

eva

sc

0.75

0.80

0.85

0.90

0.95

1.00

0.70

1005 PTS con EMV con PCI DES

2 Casos del Mundo Real.

Paciente1

Paciente 2

?FFR

?FFR ?FFR

?FFR 0.71

0.91

0.84

0.57

Nam CW, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:1211-8

Funcional SYNTAX Score

Sin FFR Con FFR

Se Clasifican > 30% de los Casos

Metaanalisis : Todas las Cusas de mortalidad .

Pacientes con SIDH con Isquemia por Metodos no

invasivos o FFR

N= 1557 Ptes Randomizados

PCI Mejor TM Mejor

Revascularizacion Vs Tratamiento Medico en SIHD.

Network Meta-análisis de Revascularizacion vs Tratamiento

medico en SIHD ( 100 trials ,93553 Pts.,262 090 Ptes seguimiento año.)

Todas las Causas de Mortalidad

Metaanalisis de PCI vs GDMT en SIHD. 12 RCTs con 7182 Ptes randomizados.

Recurrencia de Angina.

Si bien hay datos de aproximación sobre reducción de Mortalidad , IAM en eventos conbinados , si esta demostrado claramente que la Revascularizacion con PCI mejora la calidad de vidad de

los pacientes con angina.

Adherencia al TM para 7 clases de drogas en prevención

Primaria y Secundaria

Metaanalisis de 20 Estudios con 376.162 Pacientes.

Adherencia media al tratamiento a 24 meses :57 %

50 % para prevención Primaria.66% para prevención Secundaria(p=0,01).

Logros de Metas del TMO en un estudio de Cohorte . 3167 Ptes. Que Autoreportaron Lograr metas de 4/ 7

propuestas.

La revascularización guiada por

isquemia reduce Mortalidad e IAM

Cuan fuerte se refleja los datos Basados en Evidencia en las Guias AHA-ACC

Clase de Recomendacion Fuerza de evidencia

Nivel C de evidencia : Consenso de expertos, Casos estudios,Cuidado Estándar.

Desiciones Intervencionistas basadas en MBE.

Dos tecnicas muy diferentes… Elija con criterios apropiados … lo mejor

para su paciente.