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TRATAMIENTOTRATAMIENTODE LADE LA

TUBERCULOSISTUBERCULOSISComisión Honoraria para la Lucha

Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes(CHLA-EP)

Comisión Honoraria para la LuchaAntituberculosa y Enfermedades Prevalentes

(CHLA-EP)

Dra. Mariela Contrera.Jefa del Departamento de Tuberculosis.

1 - COMBINADO: los regímenesterapéuticos antituberculososdeben combinar varias drogas

Principios Básicos del Tratamiento Antituberculoso

1 - COMBINADO: los regímenesterapéuticos antituberculososdeben combinar varias drogas

2 – CONTINUADO: eltratamiento debe ser

administrado regularmente,sin interrupciones

Principios Básicos del Tratamiento Antituberculoso

3 – PROLONGADO: eltratamiento debe seradministrado durante un períodosuficiente (no menor a 6 meses)

3 – PROLONGADO: eltratamiento debe seradministrado durante un períodosuficiente (no menor a 6 meses)

4 – SUPERVISADO (TAES)(Tratamiento AntituberculosoEstrictamente Supervisado)

Tratamiento anti-TB.

AGENTEAGENTE ENFERMOENFERMOTRATAMIENTOTRATAMIENTOexitosoexitoso

FÁRMACOSFÁRMACOSPROGRAMAS de TUBERCULOSISPROGRAMAS de TUBERCULOSIS

Factores Relacionados al Paciente

• Edad

• Tuberculosis: severidad de enfermedad.

• Patología asociada:, imunodepresión, VIH, enfermedadhepática, epilepsia, trastornos de la absorción, etc

• Medicación concomitante: tener en cuenta por interacciones(TARV, anticoagulantes, comitoína, etc)

• Edad

• Tuberculosis: severidad de enfermedad.

• Patología asociada:, imunodepresión, VIH, enfermedadhepática, epilepsia, trastornos de la absorción, etc

• Medicación concomitante: tener en cuenta por interacciones(TARV, anticoagulantes, comitoína, etc)

Población (A):Población (A):xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx PoblaciónPoblación

D)D) …???…???

Población (A):Población (A):xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Población (C):Población (C):x………..x………..xxxx…x…..…x…..

Población (B):Población (B):xxxxxx……..……..xxxx…………xxxxxxxxxxxxxx…………xxxx……

En una lesión pulmonar hay varias poblaciones de bacilos:En una lesión pulmonar hay varias poblaciones de bacilos:fundamento de la QUIMIOTERAPIA antifundamento de la QUIMIOTERAPIA anti--BKBK

PoblaciónPoblaciónD)D) …???…???

Drogas Antituberculosas de Primera Línea

• Isoniazida (INH) (H)

• Rifampicina (RMP) (R)

• Pirazinamida (PZA) (Z)

• Etambutol (EMB) (E)

• Estreptomicina (SM)(S)

• Isoniazida (INH) (H)

• Rifampicina (RMP) (R)

• Pirazinamida (PZA) (Z)

• Etambutol (EMB) (E)

• Estreptomicina (SM)(S)

Drogas Antituberculosas de Segunda Línea

• Aminoglucósidos– Kanamicina– Amikacina– Capreomicina

• Tioamidas– Etionamida– Protionamida

• Fluoroquinolonas– Levofloxacina– Moxifloxacina

• Otros grupos-Cicloserina- Ác. p-aminosalicílico

• Aminoglucósidos– Kanamicina– Amikacina– Capreomicina

• Tioamidas– Etionamida– Protionamida

• Fluoroquinolonas– Levofloxacina– Moxifloxacina

• Otros grupos-Cicloserina- Ác. p-aminosalicílico

Isoniacida (H)

• Altamente bactericida• Actúa sobre la población en multiplicación activa (A)• Su mayor efecto es en las primeras semanas del tratamiento

Reacciones adversas: toxicidad hepática leve, hepatitis

tóxica, Neuropatía Periférica, intolerancia digestiva,reacciones hipersensibilidad.

• Altamente bactericida• Actúa sobre la población en multiplicación activa (A)• Su mayor efecto es en las primeras semanas del tratamiento

Reacciones adversas: toxicidad hepática leve, hepatitis

tóxica, Neuropatía Periférica, intolerancia digestiva,reacciones hipersensibilidad.

Isoniacida (H) - Hepatotoxicidad

• Hepatotoxicidad leve:– 10 – 20% de los pacientes muestran elevación de

TGO/TGP sin traducción clínica

– Es autolimitada y de excelente pronóstico

– El porcentaje de hepatotoxicidad aumenta directamentecon la edad

• Hepatotoxicidad leve:– 10 – 20% de los pacientes muestran elevación de

TGO/TGP sin traducción clínica

– Es autolimitada y de excelente pronóstico

– El porcentaje de hepatotoxicidad aumenta directamentecon la edad

Isoniacida (H) - Hepatotoxicidad

• Hepatitis tóxica:– Menos frecuente (0.1 a 1%)

– Clínicamente similar a Hepatitis virales.

– 50% de los casos ocurren en los 2 primeros meses

– Puede ser grave.

• Hepatitis tóxica:– Menos frecuente (0.1 a 1%)

– Clínicamente similar a Hepatitis virales.

– 50% de los casos ocurren en los 2 primeros meses

– Puede ser grave.

Isoniacida (H) – Neurotoxicidad

• Neuropatía periférica– Síntomas: Ardor, dolor, sensación quemazón en piernas y pies– Baja frecuencia en sujetos normales a la dosis habitual– Más frecuente en pacientes diabéticos, añosos, desnutridos,

insuficiencia renal y alcohólicos.– Se recomienda el uso preventivo de vit. B6

• Neuropatía periférica– Síntomas: Ardor, dolor, sensación quemazón en piernas y pies– Baja frecuencia en sujetos normales a la dosis habitual– Más frecuente en pacientes diabéticos, añosos, desnutridos,

insuficiencia renal y alcohólicos.– Se recomienda el uso preventivo de vit. B6

Rifampicina (R)

• actividad principal sobre la población de multiplicaciónintermitente (B).

• Es bactericida pero principalmente es esterilizante

• Responsable de asegurar curación y evitar recaídas

• Efectos adversos: ictericia transitoria , hepatitis, tóxica, hemólisis,

intol. digestiva, reacciones de hipersensibilidad.

• actividad principal sobre la población de multiplicaciónintermitente (B).

• Es bactericida pero principalmente es esterilizante

• Responsable de asegurar curación y evitar recaídas

• Efectos adversos: ictericia transitoria , hepatitis, tóxica, hemólisis,

intol. digestiva, reacciones de hipersensibilidad.

Rifampicina (R) - Hepatotoxicidad

Ictericia transitoria: asintomática, sin daño hepático,funcional, autolimitada.

Hepatitis tóxica:

- Baja frecuencia

- Más precoz que la hepatitis por Isoniacida

- Mejor pronóstico.

Hematológicas: descenso plaquetas, anemia, etc.

Ictericia transitoria: asintomática, sin daño hepático,funcional, autolimitada.

Hepatitis tóxica:

- Baja frecuencia

- Más precoz que la hepatitis por Isoniacida

- Mejor pronóstico.

Hematológicas: descenso plaquetas, anemia, etc.

Pirazinamida - (Z)

• Actúa en el interior de las células inflamatorias.

• Actividad esterilizante.

• Efectos adversos: artralgias, gota,

hepatitis tóxica

reacciones de hipersensibilidad.

a

• Actúa en el interior de las células inflamatorias.

• Actividad esterilizante.

• Efectos adversos: artralgias, gota,

hepatitis tóxica

reacciones de hipersensibilidad.

a

Etambutol (E)

• Fármaco bacteriostático

• Efectivo para tratamiento de Mycobacteriosis en gral.

• Apoya a la R e H en curación del enfermos.• 4ta. droga en los tratamientos estándar acortados (OMS)

Efectos adversos: afectación de la visiónDolor intenso ocular y/o alteraciones visión.

• Fármaco bacteriostático

• Efectivo para tratamiento de Mycobacteriosis en gral.

• Apoya a la R e H en curación del enfermos.• 4ta. droga en los tratamientos estándar acortados (OMS)

Efectos adversos: afectación de la visiónDolor intenso ocular y/o alteraciones visión.

Estreptomicina (SM)

• La primera droga anti TB eficaz

• Bactericida

• Actualmente no se usa en esquemas habituales:1) vía parenteral2) toxicidad

• Efectos adversos: - VII par: daño vestibular- afectación renal (I. Renal)

• La primera droga anti TB eficaz

• Bactericida

• Actualmente no se usa en esquemas habituales:1) vía parenteral2) toxicidad

• Efectos adversos: - VII par: daño vestibular- afectación renal (I. Renal)

Reacciones adversas a Fármacos anti- tuberculosos

• Intolerancia digestiva: reacción adversa más frecuente.

• Tóxicas: Hepatitis tóxica.

• Reacciones de hipersensibilidad: erupciones cutáneas, aveces asociadas a fiebre, artralgias, etc.

2- 3% de los casos determinan lasuspensión definitiva de 1 o más drogas

• Intolerancia digestiva: reacción adversa más frecuente.

• Tóxicas: Hepatitis tóxica.

• Reacciones de hipersensibilidad: erupciones cutáneas, aveces asociadas a fiebre, artralgias, etc.

Reacciones adversas a Fármacos

• Intolerancia digestiva: nauseas, vómitos, poco apetito???

• Hepatitis tóxica: ictericia, dolor abdominal, vómitos, cansancio?

• Reacciones de hipersensibilidad: erupciones cutáneas, a vecesasociadas a fiebre, artralgias, etc.?

• Alteraciones de la visión que no tenía previamente??

PREGUNTAR ?• Intolerancia digestiva: nauseas, vómitos, poco apetito???

• Hepatitis tóxica: ictericia, dolor abdominal, vómitos, cansancio?

• Reacciones de hipersensibilidad: erupciones cutáneas, a vecesasociadas a fiebre, artralgias, etc.?

• Alteraciones de la visión que no tenía previamente??

Consultar Médico SupervisorFrente a la sospecha SUSPENDER LA DOSIS

Factores de riesgo para Reacciones Adversas.

• Edad avanzada

• Desnutrición

• Gestación y puerperio

• Alcoholismo

• TB diseminadas

• Ins. Hepática

• Ins. Renal crónica

• VIH

• Alergia

• Administración de otrosfármacos

• Edad avanzada

• Desnutrición

• Gestación y puerperio

• Alcoholismo

• TB diseminadas

• Ins. Hepática

• Ins. Renal crónica

• VIH

• Alergia

• Administración de otrosfármacos

1º FASE- diaria, 2 MESES, 50 dosis Dosis/día

Isoniacida (H) -300 mg

Rifampicina (R) - 600 mg ≥ 50 kg o 450 mg < 50Kg

Pirazinamida (Z) - 1.5g < 60 kg o 2g > 60 Kg

2(HRZE)/4(H2(HRZE)/4(H33RR33))Tratamiento anti- tuberculosoFármacos- dosis

Tratamiento antituberculoso PRIMARIOTratamiento antituberculoso PRIMARIOformas pulmonaresformas pulmonares

Pirazinamida (Z) - 1.5g < 60 kg o 2g > 60 Kg

Etambutol (E) -15-20 mg/kg/d

2ª Fase- 3 veces/semana,4 meses, 48 dosis

Dosis/día3 veces/semana

Isoniacida (H) - 600 mg

Rifampicina (R) - 600 mg

FASE INICIAL

2 MESES 50 dosis

FASE DE CONTINUACIÓN

4 MESES 48 dosis

CONTINUACIÓN(1 mes)

- Baciloscopías positivas 2ºmes

- Cumplimiento irregular

CONTINUACIÓN( 3 meses)

- Lesiones extensas- Cultivos positivos al 2º

mes- Cumplimiento irregular

CONTINUACIÓN(1 mes)

- Baciloscopías positivas 2ºmes

- Cumplimiento irregular

CONTINUACIÓN( 3 meses)

- Lesiones extensas- Cultivos positivos al 2º

mes- Cumplimiento irregular

Fármacos Antituberculosos en Dosis FijasCombinadas (DFC)

• Simplifican el tratamiento

• Minimizan los errores de prescripción

• Facilitan el suministro de los medicamentos

• Evita la MONOTERAPIA ⇒ disminución del riesgo de producirbacilos resistentes

• Igual eficacia, tolerabilidad, y efectos adversos que fármacosindividuales

• deben administrarse bajo SUPERVISIÓN

• Simplifican el tratamiento

• Minimizan los errores de prescripción

• Facilitan el suministro de los medicamentos

• Evita la MONOTERAPIA ⇒ disminución del riesgo de producirbacilos resistentes

• Igual eficacia, tolerabilidad, y efectos adversos que fármacosindividuales

• deben administrarse bajo SUPERVISIÓN

Fármacos Antituberculosos en DFCPrimera Fase Diaria (2HRZE)

Número de comprimidospor Rango de Peso

Rango de Peso(Kg)

No. de Tabletas

– Isoniacida (H) = 75 mg– Rifampicina (R)= 150 mg– Pirazinamida (Z) = 400 mg– Etambutol (E) = 275 mg

Rango de Peso(Kg)

30 – 37 2

38 – 54 3

55 – 70 4

>70 5

Fármacos Antituberculosos en DFC2º Fase, (H3R3) intermitente 3veces/semana, 4 meses.

LUNES MIÉRCOLES VIERNES

ISONIACIDA 150 mg+

RIFAMPICINA 150 mg

4 Comp. 4 Comp. 4 comp.

Cuándo no se administran DFC?

AlergiaNO utilizar DFC- Re-introducción de drogas

HepatitisNO utilizar DFC- Re-introducción de drogas

Insuficiencia renal crónicaNO utilizar DFC

Continuación de tratamiento luego de 2º mesPreguntar Médico si seguir con DFC por dosis de

ETAMBUTOL

1º FASE- diaria, 2 MESES, 50dosis

Dosis

Isoniacida (H) -5-10 mg/kg/d(dosis máxima 300 mg)

Rifampicina (R) -10 mg/Kg/d(dosis máxima 6000 mg)

Pirazinamida (Z) - 30-35 mg/Kg

Tratamiento Antituberculoso . Pediatría.

Pirazinamida (Z) - 30-35 mg/Kg

2ª Fase- 3 veces/semana,4 meses, 48 dosis

Dosis

Isoniacida (H) - 10 mg/Kg- dosis máxima:600 mg/d

Rifampicina (R) - 10 mg/Kg - dosis máxima 600 mg/d

: DFC dispersables para niños con menos de 25 Kg.

Re- tratamiento

INDICACIONESEnfermos tuberculosos que han sido tratados previamente con

drogas antituberculosas por más de 30 días

Fracasos Recaídas Pérdida en el seguimiento

(abandonos)

Fracasos

- TRATAMIENTOSINDIVIDUALIZADOS.

Recaídas Pérdida en el seguimiento

(abandonos)

- TRATAMIENTOPRIMARIO

PREGUNTAS ?????

Muchas gracias…

Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP.Tratamiento centrado en el paciente.

(escuchar, educar, etc).Relación con las instituciones de salud, educativas, etc.

Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc

Tratamiento TuberculosisAlgunas cosas a tener en cuenta…………..

Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP.Tratamiento centrado en el paciente.

(escuchar, educar, etc).Relación con las instituciones de salud, educativas, etc.

Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc

Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP.Tratamiento centrado en el paciente.

(escuchar, educar, etc).Relación con las instituciones de salud, educativas, etc.

Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc

Algunas a tener en cuenta…………..

Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP.Tratamiento centrado en el paciente.

(escuchar, educar, etc).Relación con las instituciones de salud, educativas, etc.

Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc

Reafirmar importancia de cumplir Norma de CHLA-EP.

Elaboración nuevas guías de TB 2016.

-TB

Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP.Tratamiento centrado en el paciente.

(escuchar, educar, etc).Relación con las instituciones de salud, educativas, etc.

Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc

Algunas a tener en cuenta…………..

Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP.Tratamiento centrado en el paciente.

(escuchar, educar, etc).Relación con las instituciones de salud, educativas, etc.

Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc

Tratamiento centrado en el paciente.

Usted tiene que ve-ir…y tomar…porquesi no………curar…..yle van a pagar……

Cómo????!!!#####©así

que…o..?.$$..pa!!!

… algunapregunta??… algunapregunta??

Tratamiento centrado en el paciente.

- Pacientes se informan de los medicamentos que reciben

- Pacientes toman otros fármacos:interacción con fármacos de TB, reacciones adversas

- Pacientes toman otros fármacos:interacción con fármacos de TB, reacciones adversas

- Personas con varias enfermedades

- Cambio en la consideración de concepto de salud y enfermedad

Cambia, todo cambia…….

PORQUÉ ES IMPORTANTE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO?

PROGRAMA DE TUBERCULOSIS.COSTA RICA.

Comisión Honoraria para laLucha Antituberculosa. E.P.

C.P. Clínicas.TOMA DE MEDICACIÓN:.Preferentemente EN AYUNAS, con agua ojugo, NO LÁCTEOS, y desayunar dos horasdespués.. Si no se tolera en ayunas, puede desayunarcon leche, ESPERAR DOS HORAS paratomar la medicación y, DOS HORAS máspost desayuno para ingerir nuevamentealimentos.. Tomar la medicación con agua o con jugo.(NO CON LECHE NI DERIVADOS: YOGUR,CREMA, ETC)EFECTOS DE LA MEDICACIÓN:. Si utiliza ANTICONCEPTIVOS ORALES, DEBECUIDARSE CON OTRO MÉTODO, ya que una delas drogas antituberculosa (Rifampicina) LE QUITAEL EFECTO AL ANTICONCEPTIVO ORAL.. Alergia. Nauseas, vómitos.. Coloración anaranjada en orina. . . .Picazón…………………………………………………………

Comisión Honoraria para laLucha Antituberculosa. E.P.

C.P. Clínicas.TOMA DE MEDICACIÓN:.Preferentemente EN AYUNAS, con agua ojugo, NO LÁCTEOS, y desayunar dos horasdespués.. Si no se tolera en ayunas, puede desayunarcon leche, ESPERAR DOS HORAS paratomar la medicación y, DOS HORAS máspost desayuno para ingerir nuevamentealimentos.. Tomar la medicación con agua o con jugo.(NO CON LECHE NI DERIVADOS: YOGUR,CREMA, ETC)EFECTOS DE LA MEDICACIÓN:. Si utiliza ANTICONCEPTIVOS ORALES, DEBECUIDARSE CON OTRO MÉTODO, ya que una delas drogas antituberculosa (Rifampicina) LE QUITAEL EFECTO AL ANTICONCEPTIVO ORAL.. Alergia. Nauseas, vómitos.. Coloración anaranjada en orina. . . .Picazón…………………………………………………………

CP HOSPITAL ESPAÑOL.

Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP.Tratamiento centrado en el paciente.

(escuchar, educar, etc).Relación con las instituciones de salud, educativas, etc.

Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc

Algunas a tener en cuenta…………..

Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP.Tratamiento centrado en el paciente.

(escuchar, educar, etc).Relación con las instituciones de salud, educativas, etc.

Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc

Coordinación de acciones: programas, médicos,instituciones

Médicos y personal desalud de policlínicasperiféricas, escuelas,

ONG, etc

MIDESM. del InteriorCentros de Educación

Pacientes ,familias,vecinos.

CHLA-EPCHLA-EP

Médicos y personal desalud de policlínicasperiféricas, escuelas,

ONG, etc

Seguimiento del TratamientoAntituberculoso

Clínico: síntomas ysignos de enfermedad

Bacteriológico

RadiológicoY los contactos???

15 días

• Evaluartolerancia

• Fy E. Hepático

• Valorar evolución• Evaluar tolerancia, efectos

adversos, etc• FyE Hepático

1ºdía

• Evaluación clínica• Fy E. Hepático,

glucemia, BetaHCG.MédicoSupervisor

EncargadaCL

ÍNIC

O

1° MES

• Valorar evolución• Evaluar tolerancia, efectos

adversos, etc• FyE Hepático

Mensual • Valorar evolución, bacteriología.• Evaluar tolerancia, efectos adversos,• F Y E Hepático

CLÍN

ICO

Bacteriológico

2° MES• 2 ° mes- Baciloscopía y cultivo• Estudio de sensibilidad

4° MES• 4° mes- Baciloscopía y cultivo•4° MES• 4° mes- Baciloscopía y cultivo•

6° MES• 6° mes-Baciloscopía y cultivo

Si estudios del 2° mes o 3° mes positivos: REITERAR al MESSIGUIENTE (solicitar CULTIVO RÁPIDO); VER SENSIBILIDAD INICIAL

2º MES • Descartar complicaciones

MédicoSupervisor

Encargada/o yfuncionarios

Radiología

4º MES• Ver mejoría (OPTATIVA)

6º MES • Ver mejoría• Ver secuelas

RIF 60mg.+ INH 60mg (pediátria)

RIF 60mg.+ INH 30mg + PZ 150mg.

RIF 150mg.+ INH 75mg.

Drogas- DFC. Banco de Drogas (CHLA-EP)

RIF 150mg.+ INH 75mg.

RIF 150mg.+ INH 150mg

RIF 150 + INH75 + PZ400 + EMB275mg.

PREGUNTAS ?????

Muchas gracias…