trastornos obsesivo compulsivo

TRASTORNO OBSESIVO-

COMPULSIVOREVIEW JAMA 2017

HIRSCHTRITT-BLOCH-MATHEWS

IGNACIO de SOLMINIHAC L.

Residente psiquiatría USACH

Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”

CETRAM martes 11 de abril del 17

INTRODUCCION

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

Obsesiones y/o Compulsiones, que causan malestar, pérdida de tiempo y puede

o no estar acompañado de conductas evitativas.

Prevalencia de vida: 1-3%

Edad de inicio Bimodal

+Al final de la niñez

+Al inicio de la adultez (20-29 años)

Se asocia a mayor número de años de invalidez que la esclerosis multiple y

enfermedad de parkinson combinadas.

Diagnostico puede permanecer oculto, 8 años en promedio hasta inicio tto.

OBJETIVO

Revisar los avances en screening, evaluación, diagnostico y

tratamiento en los últimos 5 años.

METODOS

Revisión de artículos, en PubMed, EMBASE y PsychoINFO.

Artículos entre 1º de enero 2011 – 30 septiembre 2016.

2 consultores escogieron los artículos.

De 792 artículos escogieron 27.

11 RCT

11 metaanalisis o reviews

5 reviews/guideline.

RESULTADOS

AVANCES EN EL DIAGNOSTICO

AVANCES EN EL TRATAMIENTO

Intervenciones Psicológicas

Intervenciones Farmacológicas

+Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (IRSS)

+Estrategias de agregación en TOC no respondedores

+Nuevas Terapias de neuromodelación

CASOS ESPECIALES

Avances en el Diagnóstico

Patrón de obsesiones y/o compulsiones

- >1 hora al día

- Angustiosas

- Con alteraciones en la vida diaria

*Pueden estar acompañada de conductas evitativas de situaciones.

Obsesiones: pensamientos, imágenes o deseos reconocidas como absurdos.

Compulsiones: son conductas o pensamientos repetitivos que buscan lidear con

la ansiedad o molestia generada por las obsesiones.

Avances en el Diagnóstico

Patrón de obsesiones y/o compulsiones

- >1 hora al día

- Angustiosas

- Con alteraciones en la vida diaria

*Pueden estar acompañada de conductas evitativas de situaciones.

Obsesiones: pensamientos, imágenes o deseos reconocidas como absurdos.

Compulsiones: son conductas o pensamientos repetitivos que buscan lidear con

la ansiedad o molestia generada por las obsesiones.

Avances en el Diagnóstico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Trastorno obsesivo de la personalidad (anancástico).

Trastorno de ansiedad generalizada

Fobia social

Depresión mayor

Trastornos psicóticos

Trastornos de la conducta alimentaria

Avances en el Diagnóstico

Avances en el Diagnóstico

Avances en el Diagnóstico

Avances en el Diagnóstico

Avances en el Diagnóstico

Avances en el Diagnóstico

Avances en el Diagnóstico

Avances en el Diagnóstico

NOVEDADES DEL DSM-5

-Entidad aparte. No es Tr. de Ansiedad.

-No es necesario que tengan insight respecto a sus obsesiones

-Se agregan especificadores.

Insight (Bueno, malo, ausente).

Tic`s

-El Trastorno por acaparamiento es un nuevo diagnóstico.

¿por qué estos cambios?

-Estudios genéticos y neuroimagen.

-Respuesta a tratamiento.

-La ansiedad no es un síntoma fundamental.

Avances en el tratamiento

IRSS + Terapia Cognitivo Conductual (TCC).

40-60% persisten con síntomas luego del tratamiento inicial.

Intervenciones psicológicas

Terapia Cognitivo Conductual (TCC).

¡Cuando es aplicada por profesionales experimentados, es la terapia más eficaz,

superando a la farmacoterapia!

2 Componentes

Cognitiva: reevaluación y reestructuración.

Conductual: exposición y respuesta al desencadenante.

Intervenciones psicológicas

La Exposición y Prevención de Respuesta es en la práctica la más usada.

Tampoco existe evidencia que agregar el componente cognitivo a la “exposición y

prevención de respuesta” mejore los resultados clínicos.

Intervenciones psicológicas

DIFICULTADES

-Disponibilidad

-Tiempo: 1 o más horas a las semana

-Tareas

-Costo

-Motivación.

¿Hay nuevas opciones ante esta realidad?

Intervenciones farmacológicas

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA (IRSS)

Es el tratamiento de primera línea. Tolerabilidad y reducción de síntomas.

¡Todos los IRSS son igualmente efectivos!

Se usan a la dosis máxima tolerada por al menos 8 – 12 semanas.

Dosis altas son más efectivas que las bajas.

Intervenciones farmacológicas

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA (IRSS)

El máximo efecto es a las 6 semanas.

A las 12 semanas, debe evaluarse respuesta tratamiento.

Aunque hasta un 25% se beneficia de mantener monoterapia hasta 28 semanas.

Luego de lograr una respuesta a tratamiento, es aconsejable mantenerlo por 12 a

24 meses.

Recaída de un 50% a los 6 meses de suspender tratamiento.

Intervenciones farmacológicas

CLOMIPRAMINA

Tricíclico: efectos secundarios anticolinérgicos: boca seca, visión borrosa,

constipación, fatiga, hiperhidrosis.

Es el gold standard como tratamiento. Aunque es de segunda línea.

Aunque no hay evidencia que sustente que es mejor que los IRSS.

Sobre 200 mg/día. Riesgo de arritmias.

Intervenciones farmacológicas

Intervenciones farmacológicas

Intervenciones farmacológicas

ESTRATEGIAS DE AGREGACION EN NO-RESPONDEDORES TRATAMIENTO

25% de los pacientes no responden ni a IRSS ni a TCC.

Si a las 12 semanas persiste, se recomienda el siguiente orden:

1- Intensificar TCC con componente Exposición y Prevencion de Respuesta con

un especialista.

2- Optimizar dosis de IRSS hasta el máximo tolerado.

3- Cambiar a otro IRSS.

4-Cambiar de IRSS a Clomipramina o agregar neuroléptico atípico al IRSS.

5- Combinar IRSS + Clomipramina.

.

Intervenciones farmacológicas

ESTRATEGIAS DE AGREGACION EN NO-RESPONDEDORES TRATAMIENTO

Si luego de lo anterior a las 12 semanas persiste: controles intensivos,

hospitalización diurna. Si luego de 3-6 meses persiste, evaluar alternativas

neuromoduladoras emergentes.

Intervenciones farmacológicas

ESTRATEGIAS DE AGREGACION EN NO-RESPONDEDORES TRATAMIENTO

ANTIPSICOTICOS

Agregar un neuroléptico en pcte refractario a tto NNT: 5

Son efectivos en un 30% de los pctes en pcte refractario.

Es aún más efectivo en caso de TOC asociada a Tic’s. NNT: 2

Si no observan una mejoría a las 6-10 semanas: suspender

Intervenciones farmacológicas

ESTRATEGIAS DE AGREGACION EN NO-RESPONDEDORES TRATAMIENTO

BENZODIAZEPINAS

No son efectivas en tto concomintante con IRSS.

Se utilizan para la ansiedad e insomnio en espera que los IRSS hagan efecto.

Intervenciones farmacológicas

NUEVAS TERAPIAS NEUROMODULADORAS

NEUROCIRUGIA

Cingulotomía anterior, capsulotomía, tractotomía del subcaudado y leucotomía

límbica.

Estudios Open-label sugieren entre 40-60% de respuesta a los 6-24 meses.

DEEP BRAIN STIMULATION

Electrodos se colocan en

- zona anterior de la cápsula interna/nucleo accumbens

- talamo/nucleos subtalamico.

60% responden.

Reducción de síntomas en Y-BOCS score de un 45%.

CASOS ESPECIALES

TIC’s

ACAPARAMIENTO

ESCASO INSIGHT

CASOS ESPECIALES

TICs

PSICOTERAPIA

Técnicas de inversión de hábitos: identificar los Tics, monitorizar los

desencadenantes, crear técnicas para enfrentarlos

Técnicas de relajación en conjunto con técnicas de “Exposición y prevención de

respuesta”.

FARMACOTERAPIA

Mala respuesta a IRSS (Fluoxetina)

Respuesta favorable a neurolépticos.

CASOS ESPECIALES

ACAPARAMIENTO

PSICOTERAPIA

Malos resultados a “Exposición y prevención de respuesta”.

Se sugiere TCC para pacientes motivados

FARMACOTERAPIA

Mala respuesta a IRSS y la evidencias es limitada para terapias de 2ª línea.

CASOS ESPECIALES

ESCASO INSIGHT

PSICOTERAPIA

Tienen poco motivación y mala adherencia.

FARMACOTERAPIA

Mala respuesta a IRSS y la evidencias es limitada para terapias de 2ª línea.

Requieren habitualmente múltiples esquemas.

DISCUSION RESUMEN

A pesar de la incapacidad que genera permanece subdiagnosticado.

Dg diferenciales (TAG y personalidad anacástica).

Es importante tener en cuenta los especificadores que determinaran respuesta a

tratamiento.

+TICs

+Acaparamiento

+Insight

TCC es el tratamiento de primera línea. Avances recientes en tecnologias

multimedia.

Los neurolépticos son una buena opción en pcte que no responden a tto de

primera línea. En casos severos refractarios, posiblidades: Neurocirugía o Deep

Brain Stimulation.