trastornos de la adenohipofisis

TRASTORNOS DE LA

ADENOHIPOFISIS

Hormonas de la Adenohipofisis ACTH(corticotropina) TSH LH FSH GH(somatotropina) Prolactina

Sistema de Retroalimentación

TSH,ACTH,LH,TSH estimulan la secreción hormonal en tejidos efectores, y estas hormonas ejercen efecto auto regulador negativo en las células tróficas hipofisarias

Hormonas liberadoras Hipotalámicas El hipotálamo contribuye a la

regulación hipofisaria mediante hormonas liberadoras e inhibidoras secretadas en la circulación hipotalamo-hipofisis

TRH (TSH,Prolactina) GnRH (LH,FSH) CRH(ACTH,) GHRH(GH)

Somatostaina (inhibe GH, TSH) Dopamina(inhibidor de Prolactina)

Hipopituitarismo.

En ciertas hormonas (ACTH,TSH,LH,FSH) la hipofunción secundaria es fácilmente demostrable al evidenciar niveles séricos inadecuados de la hormona hipofisaria indicada , q coincide con los valores bajo es de la hormona en el órgano efector

Pruebas de estimulación hipofisiaria

Indicaciones clínicas para la realización de pruebas de estimulación hipofisiaria

Para realizar el diagnostico de afecciones hipofisiarias o hipotalámicas ocultas

Valoración de un tratamiento restitutivo hormonal con GH

Para determinar la viabilidad del tramiento con GnRH o GHRH de pacientes con hipotitituarismo hipotalámico

Tumores Hipofisiarios

Tipos de tumores Tumores hipofisiarios: casi siempre

benignos se observan en 10% adultos, pequeños encontrados en estudios radiológicos de manera casual

Tumores secretores de prolactina, neoplasias mas frecuentes seguidos delos clínicamente no funcionales.

Tumores Cromófobos, secretan prolactina,GH y otras hormonas; silentes clínicamente secretan cantidades pequeñas de gonadotropinas o sus subunidades α-B

Signos y síntomas Dependen de su localización y

características expansivas Cefalea, alteraciones

visuales(hemianiopsia bitemporal), parálisis extraocular ,hidrocefalia, convulsiones y rinorrea de LCR, frecuentes en macroadenomas> 1cm de diámetro y en tumores fuera de la silla turca que en los microadenomas < 1cm

La resonancia Magnética es la prueba de elección para documentar la presencia y extensión de neoplasias hipofisiarias

Evaluación prequirurgica

Debe realizarse determinaciones de T4 libre o del índice T4 libre

IGF-1 y prolactina Se indican glucocorticoides durante

le periodo preoperatorio y durante procedimientos diagnósticos estresantes en lugar de medirlas reservas de ACTH

Evaluación postoperatoria Se debe evaluar la necesidad de

restitución hormonal mediante los niveles de testosterona sérica(H), T4 libre o índice t4 libre, valorar el eje hipotalamo-suparrrenal mediante hipoglicemia por insulina, con metirapona o de forma indirecta con tetracosactida

Seguimiento cada 3-4 meses por 1 año y después cada 6-12 meses

Acromegalia y Gigantismo Manifestaciones clínicas La hipersecreción de GH produce

aspecto típico de la acromegalia(aumento de los rasgos faciales ,manos y pies ) si la GH esta aumentada antes del cierre del epífisis de los huesos largos al final de la pubertad causa aumento de la estatura y si es en la infancia causa gigantismo

Sudación excesiva Síndrome del túnel del carpo (compresión

del n. mediano)por tejido fibrocartilaginoso Artritis degenerativa Hipertensión arterial DM o intolerancia a la glucosa Hipecalcuiria Galactorrea Apnea del sueño

Diagnostico Evaluación de respuesta ala GH con la

administración oral de glucosa La respuesta normal es descenso de la GH

hasta valores de <1ng/ml de 60-120min posterior a la ingesta de 50-10g de glucosa

Elevación de IGF-1 si no hay enfermedad coincidente

Deben realizarse dos o tres pruebas aleatorias de GH para obtener un valor basal antes iniciar tratamiento

En los pacientes con acromegalia deben determinarse los niveles de prolactina porque hasta un 40% de los pacientes presentan adenomas mixtos

Ya con el diagnostico se debe someter al paciente a RMN para evaluar el contenido de la silla turca y estudio del campo visual

Tratamiento

Cirugía hipofisiaria con alcance de 50%-60% de los pacientes con niveles de < 2 ng/ml y IGF-1 normal

Tratamiento medico con hipersecreción persistente de GH tras la cirugía

Agonistas de la dopamina, disminuye significativamente las concentraciones de GH-IGF-1 en un numero reducido de casos(10%-40%)

Aproximadamente el 5% de los pacientes reducen el tumor hipofisiario

Carbegolina 0,25mg 1 o 2 veces por semana, aumentando de 1-2 mg/semana

Ocreotido(análogo de somatostatina)mas efectiva que los análogos de dopamina , su inconveniente es la necesidad de inyectarse

Forma de liberación sostenida y acción prolongada intramuscular mensual de 30-30mg

Seguimiento Cada 6 meses con determinación de

GH, IGF-1 en muestra de sangre aleatoria durante 2-3años y luego a intervalos de 1 año, de igual manera seguimiento radiológico y de prolactina

La T4 libre e índice de t4 libre, testosterona y a reserva de ACTH cada 1-2 años

Tumores secretores de prolactina Los prolactinomas son lo tumores

hipofisiarios mas comunes Causan en las mujeres amenorrea, con

o sin galactorrea, en ocasiones menstruación espontanea, pero no son fértiles o fase lútea corta

En los hombres disminución de la libido y de la potencia sexual o síntomas relacionados con lesión expansiva intracraneal

Las manifestaciones de hipogonadismo en ambos sexos se debe a inhibición de GnRH desde el hipotálamo por la prolactina con la consiguiente disminución de LH y FSH

Algunas mujeres también presentan hirsutismo

Diagnostico Hacer adecuada anamnesis de fármacos,

descatar embarazo, hipertiroidismo e IRC Estudio con RMN para detectar lesiones

hipotalámicas e hipofisiarias Valores de prolactina >200ng/ml se asocia

casi siempre a tumor Niveles de prolactina normal Hombres

<15ng/ml y Mujeres <25ng/ml

Tratamiento Medico Bromocriptina y carbegolina son potentes

supresores de la secreción de prolactina y los niveles séricos, además estos medicamentos producen reducción anatómica de los prolactinomas en un 60%-80%

Bromocriptina 1,25-2,5mg/d al acostarse con un refrigerio para reducirla hipotensión ortostatica con aumentos cada 3-4 días hasta 5-10mg/día hasta normalizar los niveles de prolactina

Carbegolina 0,25mg/ semana y aumentos según necesidad hasta 0,5 mg una o dos veces a la semana

Ablación quirúrgica o radiológica no es tratamiento de elección preferido en muchos pacientes

No es adecuado en pacientes jóvenes en edad fértil

Tumores secretores de TSH Poco frecuentes son el 2% de los tumores

hipofisiarios. Típicamente presentan hipotiroidismo con

TSH sérica detectable o elevada Una tercera de los tumores secretan

hormonas adicionales generalmente GH o prolactina

El tratamiento de elección es ablación quirúrgica o por radiación; responden a ocreotido y a veces a reducción del tumor

Tumores secretores de gonatropinas Son funcionales productores de LH y FSH Suelen ser macroadenomas con

manifestaciones clínicas típicas de estos. En hombres con tumores secretores de

FSH hay aumento del tamaño testicular La LH se eleva a la estimulación con TRH Tratamiento quirúrgico con seguimiento

con radioterapia

Tumores secretores de ACTH En la mayoría de pacientes con síndrome de

Cushing , la causa de hipercortisolismo parece ser la presencia de pequeños tumores hipofisarios secretores de ACTH(<10mm)

En muchos de ellos la solución reside en la adenectomia transesfenoidal selectiva

En pacientes con síndrome de Cushing la suprarrenalectomia bilateral sin tratamiento dirigido a la hipófisis puede causar aumento progresivo del tumor hipofisiario acompañado de hiperpigmentacion intensa (Sind de Nelson) en el 5-10% de los casos

Hiperplasia hipofisiaria Los pacientes con insuficiencia primaria de

tejidos periféricos(tiroides, gónadas) presenta hipersecreción de determinadas hormonas tróficas(TSH,LH,FSH)

La hipersecreción hormonal causa hiperplasia hipofisiaria para producir aumento de tamaño de lasilla turca

Los valores elevados de hormonas hipofisiarias retorna a la normalidad tras reponer las hormonas de los órganos diana en periodo de un año todo vuelve a la normalidad

Síndrome silla turca vacía Si la hipófisis no llena la silla turca , el

espacio restante suele estar ocupado por LCR con una extensión del espacio subaracnoideo

Puede deberse a dos circunstancias: Después de un infarto, la

reducción(bromociptina), destrucción(cirugía o radiación) de una hipófisis hiperplasica o adenimatosa

Silla turca vacía primaria se considera que un diafragma de la silla congénito incompleto (10-40% personas sanas) permite que entre LCR en ella. Comprimiendo la hipófisis expandiendo gradualmente la silla turca y aumentando la presión intracraneal

Diagnostico

TAC o RMN La T4 libre e índice de t4 libre,

testosterona,

prolactina

tratamiento

Silla turca primaria no se necesita tratamiento

En ocasiones tratamiento hormonal en silla turca relacionada con un tumor previo

Craneofaringioma Tumores que se originan en la bolsa Rathke Incidencia en la segunda década de la vida En 55%-60% son quísticos, 15%

solidos,25%-30% mixtos Se origina por encima de la silla turca

produciendo compresión del hipotálamo e hipófisis aumentando la presión intracraneana , defectos visuales, hipofunción endocrina, hiperprolactinemia y alteraciones mentales

En radiografía de cráneo se puede mostrar erosión de lasilla turca o un aumento de tamaño

Se define bien por TAC o RMN La cirugía es útil para extirpar el tumor

y aliviar la compresión La radioterapia controla en 70%-90%

permanentemente el tumor