trastorno del desarrollo de la … · denominados disfunción cerebral mínima) cuatro síndromes:...

TRASTORNO DEL

DESARROLLO DE

LA COORDINACION

María Jesús Salado Reyes

Neurología Pediátrica

Hospital Universitario Puerta del Mar

Cádiz

Introducción

Imagínate que no puedes vestirte o usar laropa que has elegido

Que no te puedes poner los zapatos deniño mayor porque no hay forma de atarselos cordones

Como te sentirías si utilizar un lápiz es incomodo y difícil y

el trabajo que realizas es siempre sucio y usualmente

ilegible

Como te sentirías si eres elegido siempre el

último en los juegos de equipo porque tu nunca

llegas al balón a tiempo

Como te la arreglarías en clase o en el trabajo, cuando el sonido

de una cortadora de césped al otro lado de la ventana te distrae,

la sensación del collar en tu camisa continuamente te irrita, tu

eres incapaz de quedarte quieto en la silla o no puedes seguir lo

que la profesora esta diciendo?

Como se mantienen las amistades si eres

mas lento para aprender los juegos

Die Blendung (Auto de fe, en la traducción

en español) Elias Canneti 1935, p. 155

Diferente Terminología

Disfunción cerebral mínima (Fejerman)

Disfunción cerebral mínima

En nuestro medio, Fejerman propuso elcriterio de reconocer dentro de losTrastornos del Desarrollo (entoncesdenominados Disfunción CerebralMínima) cuatro síndromes: síndromehipercinético, torpeza motora, trastornosdel desarrollo del lenguaje (disfasias) ytrastornos específicos del aprendizaje(dislexia, disgrafia, discalculia). (Fejerman1975, 1987, 1988, 1991, 2007, 2010)

Diferente Terminología

Torpeza motriz

Trastorno del aprendizaje procedimental

(Narbona)

Dispraxia del desarrollo

Síndrome del hemisferio derecho

Trastorno del aprendizaje no verbal (TANV)

DAMP (Déficit de la atención, del control

motor y de la percepción)(Gillberg 1998-

2003)

Taxonomía Internacional

Taxonomía Internacional

Taxonomía Internacional

Comparativa DSM-IV y DSM-5

Taxonomía Internacional

Trastornos del neurodesarrollo

Grupo heterogéneo de trastornos crónicosrelacionados

Se manifiestan en períodos tempranos de laniñez, en general antes que se incorporen ala escuela primaria

Comparten una alteración en la adquisiciónde habilidades cognitivas, motoras, dellenguaje y/o sociales

Impactan significativamente en elfuncionamiento personal, social y académico.

Prevalencia Fundación británica Dyspraxia Foundation: 1-10%

Asociación Americana de Pediatría (AAP): 5-6%

En una investigación de prevalencia del TCM basada en población, seevaluaron 6.990 niños y 119 (1.7%) reunieron los criterios diagnósticos. Seconsideró que otros 222 escolares tenían “probable TCM”. (Lingam y cols.2009).

Una estimación práctica señaló que se encuentra por lo menos un niñocon TCM en cada aula de escuela primaria (Gordon y McKinlay 1980).

Mayor prevalencia en niños que en niñas (Dyspraxia Foundation: 2:1, AAP:4:1)

No hay diferencia racial

Epidemiologia La frecuente asociación de TCM con TDAH, dislexia-disgrafia

y trastornos del desarrollo del lenguaje hace que en muchosestudios se incluyan estas patologías como un conjunto, yentonces la prevalencia puede alcanzar al 15% de lapoblación infantil (Fejerman2007).

Se ha señalado que la mitad de los niños con TDAH tienentambién TCM y que la mitad de los niños con TCM tienenTDAH(Gillberg 2009, Bax y Gillberg 2009).

En Canadá se practicó un diseño por etapas en el examenpara identificar niños con TCM y establecer cuántos de ellostenían TDAH. Se evaluaron 2943 escolares y encontraron284 niños con probable TCM. Luego se hizo una evaluacióncompleta de 113 niños y 68 de ellos reunieron criteriosdefinidos para TCM, que estuvo asociado a TDAH en 26casos. (Missiuna y cols. 2011).

DIFICULTAD PARA EL APRENDIZAJE Y EJECUCION

DE TAREAS MOTORASTORPEZA MOTORA Y

CUALITATIVAMENTE INFERIOR

PARA EDAD CRONOLOGICA

AFECTAN A LA CALIDAD DE VIDA Y

LOGROS ACADEMICOS

INICIO DE LOS SINTOMAS EN

TIEMPO TEMPRANO DEL

DESARROLLO

INTELIGENCIAS NORMALNO ES DEBIDO A DISCAPACIDAD

VISUAL O ENFERMEDAD MEDICA

Comparativa DSM-IV y DSM-5

NO UTILIZAN

COCIENTE

INTELECTUAL

INICIO TEMPRANO

EN EL

DESARROLLO

NO HABLAN DE

ESTE TRASTORNO

EN NIÑOS CON

DEFICIT MENTAL

¿VARIANTE DE LA

NORMALIDAD?

DEJA DE SER UNA VARIANTE

DE LA NORMALIDAD CUANDO

CAUSA PROBLEMAS

Etiología

Se ha asociado al muy bajo peso al nacer y/o prematurezextrema

Se evaluaron 132 niños de años 8 años de edad nacidos en1997 con 22 a 27 semanas de gestación o peso al nacermenor de 1.000 gramos, que no tenían parálisis cerebral niretardo mental, comparados con 154 niños nacidos atérmino: la tasa de prevalencia de TCM fue de 16% en elgrupo estudiado y de 5% en los controles. En los pacientescon TCM se encontró también mayor incidencia detrastornos en aprendizaje (Roberts y cols. 2011).

Meta-análisis sobre impedimentos en habilidades motorasen niños prematuros que no desarrollaron Parálisis Cerebral:el riesgo de trastornos motores es 3 a 4 veces mayor queen la población general (Williams y cols. 2010).

Etiología

Teoría que considera al TDC como uncontinuo de la parálisis cerebral infantil

Secundaria a insulto prenatal, perinatal oneonatal ó

Secundaria a daño neuronal en lossistemas de los neurotransmisores o delos receptores

Se ha relacionado la leucomalaciaperiventricular de los prematuros(dificultades similares)

Etiología

El seguimiento de niños hipotiroideos tratados desde el períodoneonatal, ha mostrado una incidencia significativa de torpezamotora, trastornos del aprendizaje y trastornos del lenguaje, en losaños siguientes incluyendo edad escolar (Gottschalk y cols. 1994).

El alcohol y las drogas durante la gestación incrementan el riesgo(Lingam et al., 2009)

En un estudio para evaluar la incidencia familiar de TCM asociado aTDAH, se encontró un significativo componente familiar en laaparición de déficits en habilidades motoras (Fliers y cols. 2009).

En siete niños con TCM se activaron áreas cerebrales diferentes alos controles normales ante pruebas similares (Zwicker y cols.2010 a).El mismo grupo detectó por igual procedimiento unamenor activación en áreas neuronales cerebelo-parietales ycerebelo-frontales en pacientes con TCM (Zwicker y cols. 2010 b).

Diferentes Teorías

“Muchas teorías se habían formulado para

explicar la enfermedad, confirmando el viejo

aforismo médico según el cual la abundancia

de hipótesis es sinónimo de ignorancia”

Synclair, M. p. 12

Base de las diferentes teorías

Importancia de la actividad motriz del

recién nacido y el niño en el desarrollo de

las funciones cognitivas (Bruner, 1973;

Piaget, 1948, 1964; Wallon, 1947, 1948,

1957)

Somos el resultado de nuestras

interacciones con el entorno

Trastorno del Procesamiento

Sensorial Dra. Jean Ayres, terapeuta ocupacional

estadounidense

El SNC no es capaz de interpretar,organizar y responderadecuadamente a las informacionescaptadas por los diversos órganossensoriales.

Sistemas sensoriales: sistema táctil, elsistema propioceptivo y el sistemavestibular.

FALLO DE LA MEMORIA IMPLICITA QUE SUSTENTA LA

ADQUISICION Y USO DE RUTINAS Y HABILIDADES

MOTRICES, COGNITIVAS E INTERACTIVAS

AHORRO DE TRABAJO CONSCIENTE

FACILITA LA FLUIDEZ DE LA CONDUCTA

DIFICULTAD INNATA PARA ADQUIRIR

AUTOMATISMOS QUE PERMITEN LA FLUIDEZ

DE LA COGNICIONY LA CONDUCTA

Hipótesis del déficit del modelado

interno

Déficit en la generación y/o control de

una representación de las acciones

Déficit en su capacidad de representar

acciones mentalmente, las cuales forman

parte importante de la planificación de las

acciones.

Exploración Clínicas

Hipotonía muscular

Paratonía (dificultad para la relajación)

Movimientos coreicos, atetoideos o

temblores leves

Hipodiadococinesia

Sincinesias tónicas e imitativas

aumentadas para la edad

Área Motora

Torpeza motora (área motora gruesa, fina,

grafomotriz y oromotriz)

Área motora

Motricidad amplia o gruesa:

◦ Dificultad para correr, saltar, andar en bici, nadar y otrasactividades deportivas

◦ Dificultades para el manejo corporal en el espacio

◦ El niño precisa mayor cantidad de esfuerzo, con menor calidaddel movimiento a pesar de un mayor número de esfuerzos

◦ Dificultad en el mantenimiento del equilibrio que les hacetropezar con sus propios pies

◦ Dificultad en la planificación motriz

◦ Dificultad en la planificación de la secuencia lógica de pasos

Motricidad fina:

◦ Dificultad en las manualidades, tareas plásticas, abrocharse los botones, manejar un lápiz

◦ Dificultad para la automatización de patrones motores

Área Motora

Grafomotricidad: disgrafia motora o

discaligrafia

Oromotricidad:

◦ Deficiente control del aparato vocal

◦ Dificultad de la supresión de la respiración y

la salivación durante el habla

◦ Dificultades en la formación del sonido o

palabras

Funciones Visuoespaciales-

visoconstructivas◦ Percepción, integración y organización de la

información visual Discriminación visual

Reconocimiento de los detalles

◦ Dificultad en la interpretación de referenciasespaciales internas y externas y temporales junto conel esquema corporal Propiocepción

Orientación derecha-izquierda

Dificultad para percibir formas, tamaños y orientación de lasletras y palabras

◦ Memoria visual: recordar los grafemas

◦ Memoria secuencial: secuencia correcta para formarlos grafemas y habilidades visuoconstructivas

CAPACIDAD

GNOSOPRAXICA

AFECTA

DIFICULTAD ADQUISICION

GRADUAL DE HABITOS

COGNITIVOS Y MOTORES

DIFICULTAD EN EL

APRENDIZAJE

PERCEPTIVOMOTOR

Funciones Visuoespaciales y

visuoconstructivas Hacen dibujos sin mucha claridad, percibiéndose mas

como un garabato que como la representaciónesperada del objeto.

Distribución inusual de los dibujos o letras en lapagina

Tiene dificultades para ajustar la escritura al renglón

Le resulta difícil copiar de la pizarra

Dificultad para realizar rompecabezas

Dificultad para discernir sobre el tiempo, lo que pasoayer o hace meses o años.

Problemas para cruzar la calle por no poder apreciarla distancia ni la velocidad a la que viene el coche

Dificultades en las matemáticas

COMPROMISO

ESQUEMA

CORPORAL

ESPACIO

TIEMPO

Lenguaje

Buenas habilidades: fonológicas y morfosintácticas◦ Buena producción verbal

◦ Buenas habilidades receptivas del lenguaje literal

◦ Buena capacidad de repetición de material verbal, buenamemoria verbal (falsa imagen de habilidades académicasextraordinarias)

Dificultades: Pragmáticas (función) y semánticas(significado)

Compromiso de la prosodia y su comprensión◦ Literalidad en la comprensión verbal

Dificultades en la interpretación lenguaje gestual y laexpresión facial

Discurso pobre en contenido y narrativadesorganizada

COMPROMISO DE LA

COMUNICACIÓN NO VERBAL

¿Y LA COMUNICACIÓN

VERBAL?

GRAN IMPACTO EN LA

INTERPRETACION DE LA

REALIDAD

Funciones Ejecutivas

Atención e impulsividad

◦ Son Incapaces de inhibir las interferencias

◦ Son incapaces de anticiparse a lasconsecuencias de un acto

Planificación motora alterada: dificultad enla comprensión, organización y finalizaciónde las tareas

Se afecta: la memoria de trabajo (memoriade trabajo visuoespacial) y la velocidad deprocesamiento

Memoria

Afectación de la memoria implicita:

interviene en la adquisición de los hábitos

cognitivos y motores.

◦ Alteración de la memoria procedimental:

Aprendizaje de rutinas motoras, de hábitos

cognitivos y de estrategias de tratamiento integrado

de información sensorial cuya adquisición y

recuperación se realiza automáticamente y no

necesariamente consciente, lo que facilita la

conducta del sujeto con bajo coste atencional.

Velocidad de procesamiento

Dificultad en la representación de imágenes

visuales que han visto con anterioridad lo que

disminuye la velocidad de procesamiento de la

información visual

La dificultad para automatizar procesos supone

una sobrecarga para el sistema ejecutivo

◦ Lentitud

◦ Cansancio

◦ Ineficiencia de los sujetos en las tareas

académicas y no académicas

Área Social

Puede iniciar las relaciones sociales pero tienenproblemas en mantenerlas ya que no entiendengran parte de la información no verbal

Dificultad para el reconocimiento de rostros

Dificultad para la expresión e interpretación de lainformación emocional, recibir y demostrar afecto

Dificultad para expresarse por gestos

Prosodia inadecuada

Uso de expresiones no adecuadas al momento

Dificultad para adecuar la conducta o respuestacuando cambia la situación

RECHAZO DE NIÑOS Y

ADULTOS

CONDUCTAS

DE

AISLAMIENTO

Área afectiva

Baja autoestima

Clínica ansiosa-depresiva

Frustración

Desmotivación

Miedo a lo nuevo

Alto riesgo de desarrollo de trastornos psiquiatricos

Baja calidad de vida

Repercusión académica

Grafismo: poco desarrollo de lashabilidades grafomotrices

Actividades manuales y artísticas

Comprensión lectora y escritura:dificultades en los procesos dedescodificación y codificcacion.

Matemáticas: se afecta la memoria detrabajo espacial y razonamientomatemático.

Ciencias

TDC en la vida adulta

Algunas teorías daban por hecho que los niños superarían susdificultades de manera espontanea pero los problemas persisten enla adolescencia e incluso en la vida adulta

Se estima que entre 30-87% de los niños con TCD continuaranexhibiendo pobre coordinación en su vida adulta

La falta de detección, diagnóstico y tratamiento conlleva a secuelasen la vida adulta, con pérdida de oportunidades en desarrollar elpotencial del individuo en su vida personal, familiar y laboral.

Se afecta vida familiar, laboral y social

Si coexiste con TDAH mayor incidencia de trastornos psiquiátricos,abuso de alcohol, delincuencia, fracaso escolar y desempleo

Evaluación

Evaluación multidisciplinar

Herramientas que abarquen diferentesáreas

◦ Herramientas estandarizadas

Movement Assessment Battery for Children(MABC)

Peabody Developmental Motor Scales (PDMS)

◦ Cuestionarios y pruebas de screening parapadres y profesores

Developmental Coordination DisorederQuestionary (DCD-Q)

Fortalezas

Manejo del lenguaje (morfosintaxis)

Memoria declarativa

Aprendizajes a través de la mediación

verbal

Mejora de la automatización de los

procedimientos Descomposición de la estrategia en sus

componentes

Ofrecimiento de instrucciones verbales

Repetición de las instrucciones mientras serealiza la actividad (modelado) por parte deleducador

Repetición por parte del niño en voz alta yluego en voz baja hasta que no sea necesario(autorregulación, autoinstrucciones)

Se puede utilizar en situaciones cotidianas:receta cocina, poner lavadora, vestirse porlas mañanas

El mejor entrenamiento de la automatización

de los procedimientos se produce en las

actividades diarias

Coordinación motora

Dar al niño el tiempo que necesite parallevar a cabo las tareas

Bajar el nivel de exigencia

Si es necesario, en el centro escolar,realizar adaptación curricular

Proporcionar clases verbales paraayudarlo a ubicarse y desenvolverse en elespacio y asegurarse cuando se le deninstrucciones comprendan las nocionesespaciales que se les proporcionan

Motricidad Gruesa

Adoptar posturas correctas

Sentarse adecuadamente

Aconsejar el aprendizaje de un deporte

Realizar actividades de ocio que impliquen

ejercicio físico (salidas al monte, jueguen

en la calle) frente a quedarse en casa

viendo la televisión o videojuegos.

Ayudar en la actividades domesticas

Motricidad Fina

Juegos que impliquen la manipulación

como las chapas, canicas, cromos, fichas….

Ayudar en la cocina: trocear alimentos,

rayar queso, batir huevos..)

Entrenamiento en la integración

visuoespacial Juego de búsqueda de semejanzas y

diferencias

Averiguación de figuras incompletas

Puzles, rompecabezas, juegos deconstrucciones

Copia de dibujos complejos

Construir cabañas, muñecos de nieve,castillos de arena

Redistribución de los muebles de lahabitación

Intervención en el uso del lenguaje

Recepción del lenguaje: enseñarle a

interpretar un mensaje Entienden el significado de las palabras

Analizar el tono en las que se dicen

Las emisiones que las preceden y suceden

Contexto

Expresión facial

Mirada del emisor

Comprensión de metáforas, ironias, frases hechas,

chistes, sarcasmos y emisiones con doble sentido.

Intervención en el uso del lenguaje

Vertiente expresiva

◦ Enseñarle a emplear un tono y gestos

adecuados tanto al contenido como al

interlocutor p.e. proponerle que exprese

verbalmente una misma idea de formas

diferentes en función de quien sea el

interlocutor

Intervención en las relaciones

sociales

Técnica de role-playing.

◦ Enseñarles a integrar los diferentes tipos de

información

Funciones Ejecutivas

Niños con TDAH: valorar metilfenidato o

atomoxetina

Asegurar que se sienten en la primera fila en

el colegio

Reducir al máximo los estímulos distractores

Evitar proponerle varias tareas al mismo

tiempo

Dividir las tareas en pequeños pasos y

ofrecer una guía en la que se recojan éstas

Funciones Ejecutivas

Impulsividad

◦ Enseñarle a ser consciente de los errores que

comete

◦ Enseñarle técnicas para inhibir la impulsividad

y estrategias compensatorias

◦ Pe. Pensar antes de decir algo, responder a

una pregunta, si no ha sido capaz de lograrlo,

intentar rectificar y/o reparar, según sea el

caso.

Aprendizajes escolares

Reforzar el aprendizaje de la lectura,escritura y cálculo

Evitar en la medida de lo posible, lastareas que implican copiar textosextensos

Dar tiempo extra para los exámenesescritos y/o permitir recursoselectrónicos alternativos

Dar prioridad a la enseñanza por la víaauditivo-verbal frente a la visual