trastorno bipolar
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115/04/2023 1
TRASTORNO BIPOLAR• Grupo de desórdenes del estado de ánimo
por lo general graves• Trastornos depresivos de larga evolución
con episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos
• Cuadro clínico a lo largo de la vida• Tratamiento a lo largo de la vida
215/04/2023 2
CLASIFICACION DE PREVALENCIA
Estudio ECA (Weisman, 1980) 0.8%
NCS (Kessler, 1984) 1.6%
USA (Lewinsohn, 1995) 5.7%
Suiza (Angst, 1998) 8.3% Suiza (Angst, 2002) 10.2%
3
DEMOGRAFIA DE TRASTORNOS BIPOLARES
• Urbano rural• Ninguna diferencia de género o étnica• Otro > casado• Inicio promedio temprano
4
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Número de Pacientes
Menos de10
10-19años
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 y más
Edad de Inicio
EDAD DE INICIO
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GENETICA BIPOLAR• Alta heredabilidad
Paciente con TB 75% de posibilidades de tener un pariente cercano con TB o DM
Parientes de primer grado : 25%
Ambos padres/Gemelos idénticos : 75-90%• Cromosomas
4, 12, 18, 21, X
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DEPRESION UNIPOLAR vs. BIPOLAR
• Bipolar comienza más temprano• Historia familiar• Abuso de sustancia• Distribución de género
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ETIOPATOGENIA• Alteraciones de los sistemas endocrinos H-P-A, H-P-T ( hipotiroidismo: ciclaje rápido y resistentes)
• Alteraciones a nivel de los neurotransmisores Dopamina, serotonina, norepinefrina, GABA, glutamato,
acetilcolina.
Neuropeptidos (endorfinas, somatostatina, vasopresina, oxitocina)
• Alteraciones a nivel de los segundos mensajeros Fosfatidilinositol, Ca+ + ( plaquetas y linfocitos)
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• La neuroglia afecta a varios procesos:
• Almacenamiento y metabolismo de la glucosa • Absorción del glutamato• Regulación de potasio extracelular
Todos los cuales son cruciales para la actividad neuronal.
Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Oct 27;95 (22):13290-5 9789081 (P,S,E,B) Cited:6 Glial reduction in the subgenual prefrontal cortex in mood disorders. D Ongür, W C Drevets, J L Price
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Disminución de la disponibilidad de nutrientes y otros factores esenciales para la neuroprotección
Pérdida glial y neuronal
Disfunción Lóbulo frontal -Manejo de los estímulos -Modulación de los impulsos -Organización de respuestas apropiadas Lóbulo temporal -Hipocampo: Memoria -Amígdala : Impulsividad Regulación del humor
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Características de la bipolaridad• Episodios depresivos: Breves, recurrentes, atípicos, 25 años• Resistentes al tto. Antidepresivo• Antidepresivos : manía o hipomanía• Historia familiar: bipolar, abuso de
substancias, esquizofrenia• Personalidad hipertímica
• Estudios de linkage : han identificado señales de importantes vínculos SZ – BPD en varias regiones cromosómicas ( 13q, 22q, 18 y 6q ) y algunos de ellos claramente se superponen en ambos trastornos.
• Estudios de expresión : apoyan la participación de los mismos genes en SZ y la DBP ( DAOA , DISC1, NRG1, COMT, GRK3 )
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¿QUE ES EL TRASTORNO BIPOLAR?
• Una enfermedad de toda la vida que genera episodios maniacos y/o hipomaniacos
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• Los síntomas depresivos predominan sobre los síntomas maniacos/hipomaniacos y mixtos
Mitchell P. 5th International Conference on Bipolar Disorder. Pittsburg June 12-14, 2003
• Los pacientes bipolares pasan más días de su enfermedad en la fase depresiva que maníaca/hipomaníaca
Judd LL,Akiskal HS,Schetter PJ et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537
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Tip
Se puede tener muchos episodios depresivos, pero solo se requiere de un episodio maníaco o hipomaníaco
para hacer el diagnóstico de depresión bipolar.
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PRESENTACIONES DE LA MANIA• ACTIVIDAD PSICOMOTORA
Disminución de la necesidad de sueño
Hiperactividad
Gran energía y vitalidad
Exaltación de la libido
Hiper comunicación
Tono elevado
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Tip
El criterio maníaco más fiable y útil es la reducción de la necesidad de
dormir. Identifique primero ello durante la entrevista, y luego, dentro de ese marco, evalúe el resto de síntomas
relacionados con la manía.
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PRESENTACIONES DE LA MANIA• AFECTO Exaltación afectiva Aumento de la autoestima Sensación de omnipotencia
Alegría exagerada Irritabilidad Generosidad sin límites Imprudencia
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PRESENTACIONES DE LA MANIA• PENSAMIENTO, PERCEPCION Aceleración del pensamiento Verborrea Poca autocrítica Megalomanía Delusiones persecutorias , referenciales Alucinaciones Pobre concentración
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SINTOMAS MANIACOS ESPECIFICOS
Necesidad disminuida de sueño
Estado de ánimo elevado o irritable
Hiperactividad
Distracción
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Tip
La diferencia clave entre la manía y la hipomanía es que la manía se asocia con
una significativa disfunción social o laboral ( gastos excesivos, indiscreciones
sexuales, conducción temeraria e impulsividad), mientras que la
hipomanía no.
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EPISODIOS MIXTOS• Depresión y manía combinados• Más probable en mujeres• Problema severo• Mayor hostilidad, agitación y deterioro
cognoscitivo
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TRASTORNOS DEL ANIMO DSM-IV –TR (2000)• Bipolar
- Trastorno Bipolar I- Trastorno Bipolar II- Trastorno Ciclotímico- Bipolar NOS
• Unipolar- Trastorno Depresivo Mayor- Trastorno Distímico- Trastorno Depresivo NOS
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Tip
Los ciclados rápidos son comunes en el
Trastorno Bipolar II,
especialmente entre las mujeres
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ESPECTRO BIPOLAR Akiskal H, 1999
• BP I Manía Depresión + Cuadros maníacos• BP I ½ Hipomanía ProlongadaDepresión + Hipomanía prolongada• BP II Hipomanía EspontáneaDepresión + Hipomanía breve
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• BP II ½ Depresión Ciclotímica Habitualmente mujeres con temperamento
ciclotímico de base, ciclos muy rápidos (inestabilidad afectiva)
• BP III Hipomanía Asociada con AD Hipomanía inducida por antidepresivos y por
otros factores como la exposición al sol, alteración del ritmo circadiano, privación del sueño, TEC. Trastorno distímico de base.
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• BP III ½ Hipomanía estimulada por el OH
Bipolaridad enmascarada por el alcoholismo o la drogadicción. Antecedentes familiares.
• BP IV Depresión Hipertímica Varones de edad avanzada jubilados con
temperamento hipertímico de base que desarrollan episodios depresivos con agitación y gran impulsividad
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PREVALENCIA
Desorden Bipolar I 0.0% - 1.7%
Desorden Bipolar II 0.2% - 3.0%
Espectro Bipolar 2.6% - 6.5%
Angst J. The Emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord. 1998;50:143-151
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INDICADORES DE POBRE
PRONOSTICO • Características psicóticas• Deterioro académico, ocupacional, social• Abuso de sustancia• Episodios mixtos• Inicio después de los 65 años de edad
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• 80% a 90% de los pacientes bipolares tienen repeticiones múltiples
• La duración del intervalo libre de síntoma disminuye con la edad y el número de episodios anteriores
• Del 10% al 19% de los bipolares cometen suicidio. El riesgo es 15 veces mayor que en la población general. Las tasas son más altas que en la depresión unipolar.
3115/04/2023 31
• Inicio temprano
• Humor inestable
• Antecedentes familiares
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Tip
La hipomanía puede ser difícil de distinguir de la felicidad normal, sin embargo,
recuerde que los episodios repetidos sin una causa que los justifique usualmente
reflejan un desorden del humor subyacente
3315/04/2023 33
COMORBILIDAD• La comorbilidad es muy frecuente en el desorden
bipolar• El desorden bipolar “puro” es muy raro• Desordenes de ansiedad 92.1%• Consumo de substancias 71.0%• Desordenes de conducta 59.4%• Conducta antisocial 29.0%
Regier et al.1990; Robbins 1991; Kessler et al. NCS 1997
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Factores de Protección Factores de RiesgoMedicación profiláctica AlcoholAbstinencia de alcohol DrogadicciónAbstinencia de drogas recreativas AntidepresivosSueño y vigilia regulares Trastornos del sueñoFamilia Conflicto interpersonalAmigos Husos horariosPsicoterapia Estrés
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Diagnóstico diferencial
TRASTORNO FRONTERIZO DE LA PERSONALIDAD
• Cambios de ánimo relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de abandono y/o frustración
• Menos frecuente la alteración del apetito y el sueño
• Ausencia de historia familiar de bipolaridad
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Diagnóstico diferencial
Esquizofrenia
• Curso de la enfermedad• Aplanamiento afectivo• Transmisión y control del pensamiento• Ausencia de historia familiar de
bipolaridad
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POBLACIONES ESPECIALES• Adolescentes• Maternidad• Ancianos• Secundaria
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ADOLESCENTES• 1/3 de los pacientes bipolares se inician en la
adolescencia• < 18 años de edad: 20%• < 13 años de edad: 30%• Alta carga genética• Varones > mujeres (sobretodo si el inicio es < 13)• Se inicia más a menudo con un episodio depresivo
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Tip
Niños o adolescentes con depresiones resistentes al tratamiento pueden
estar padeciendo un TB no reconocido y deben explorarse.
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ADOLESCENTES• El diagnóstico y tratamiento tempranos
disminuye el impacto en el desarrollo• Curso más pobre• 10% - 60% de los bipolares son
diagnosticados en la infancia como trastorno de hiperactividad y déficit de la atención
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Tip
Más que eufóricos, los niños bipolares han sido descritos como propensos a ser
irritables, con episodios prolongados de rabia y agresividad
4215/04/2023 42
MATERNIDAD• Riesgos de tratamiento
-Teratogenicidad (espina bífida, defectos craneofaciales, hipoplasia digital), toxicidad neonatal, toxicidad materna
• Riesgos de la enfermedad- Suicidio, imprudencia, pobre nutrición, privación del sueño, abuso de sustancia
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ANCIANOS• 1% - 3% tienen un inicio tardío• La historia familiar es positiva con menos
frecuencia• La manía secundaria es más común• Ciclo rápido• Resistencia al tratamiento• Curso más pobre• El suicidio es frecuente
4415/04/2023 44
SECUNDARIA• Trastorno de ánimo inducido por sustancias: - PCP, LSD, THC
- Cortisol, tiroides - Agonistas dopaminérgicos- Anticolinérgicos- Alcohol- Cocaína- Antidepresivos, ECT
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Tip
Los esteroides son, probablemente la clase de medicamentos que con mayor
frecuencia se relacionan con cambios de ánimo.
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SECUNDARIA• Trastorno de ánimo secundario a otra condición médica:
- Epilepsia - Periparto
- Esclerosis múltiple - SIDA
- ACV - Influenza
- Neo cerebral - Sífilis terciaria
- TEC
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Tip
Las condiciones médicas que frecuentemente están relacionadas con
cambios del ánimo son las de orígen cardíaco, endocrinológico y neurológico
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
• Manía Aguda
- Haloperidol I.M
- Olanzapina I.M
- Ziprazidona I.M
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOEstabilizadores del Humor
• Litio-Tratamiento profiláctico del Desorden Bipolar-Tratamiento adyuvante con otros estabilizadores del ánimo-Comenzar con dosis bajas (300 mg. tid)-Titular hasta concentraciones en suero de 0.5 – 1.2 mEq/Lt
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor• Litio
Predictores del buen resultado con litio:
- Buena reacción anterior
- Manía pura
- Niveles en sangre > 0.8 mEq/Lt.
- Relativamente pocos episodios
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor• Litio
Predictores de pobre resultado con litio:
- Cuadro mixto, severo
- Abuso de sustancias
- Ciclo rápido
- Intolerancia previa
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOEstabilizadores del Humor
• LitioEfectos secundarios:- Tremor - Pérdida del cabello- Trastornos GI - Acné- Poliuria/polidipsia - Edema- Aumento de peso - Psoriasis- Sedación - Hipotiroidismo
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del Humor
• Carbamazepina: 200 – 600 mg. (4-12 ug/ml)• Divalproato de sodio: 750-1500 mg. (45-125 ug/ml.)• Lamotrigina: 25-200 mg./día• Oxcarbazepina: 600-2400 mg./día
J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):943-5
5415/04/2023 54
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOAntipsicóticos atípicos
- Quetiapina 600 mg./día- Olanzapina 5-20 mg./día- Clozapina 200-400 mg./día- Aripiprazol 15 –30 mg./día
- Ziprasidona 80-160 mg./día
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOMantenimiento
• Estabilizadores del humor• Antipsicóticos atípicos• Estabilizadores + AA
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO• Reconocer que el curso de la enfermedad
puede cambiar con el tiempo• Aliviar los síntomas agudos y
prevenir/reducir las repeticiones• Evaluar y tratar condiciones comórbidas• Máxima adherencia terapéutica
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