tesis. ejecucion en tareas de memoria en pacientes con
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Tesis que para obtener el grado de
MAESTRO EN CIENCIA DEL COMPORTAMIENTO (ORIENTACIÓN NEUROCIENCIA)
presenta
Luis Alberto Rosales Corona
Comité tutorial
Dr. Emilio Gumá Díaz (Director)
Dr. Luis Francisco Cerdán Sánchez Dra. Araceli Sanz Martin
Guadalajara, Jalisco Enero de 2009
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Centro Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias División de Ciencias Biológicas
Departamento de Ciencias Ambientales
INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS
Ejecución en tareas de memoria en pacientes con esquizofrenia y sus familiares de primer grado
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Este estudio fue realizado en el laboratorio de Psicofisiología de la Memoria de la Universidad de Guadalajara y en el Centro de Atención Integral en Salud Mental, Estancia Prolongada de la Secretaria de Salud Jalisco (PROTOCOLO SALME 121PROTOCOLO SALME 121PROTOCOLO SALME 121PROTOCOLO SALME 121).
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Dedico este trabajo: A Dios por el don de la vida y el permitirme concluir este trabajo con la fortuna de tener a tantas personas que me apoyan. A mi esposa Maria Leonor Mora Reynoso por brindarme su amor y apoyo desinteresado para la culminación de este estudio. Pero sobre todo por que la amo hasta donde sus ojos no ven. A mis hijas Karen, Katia y Kenya mi más hermosa creación. A mis padres quienes me dieron su apoyo y confianza, muchas gracias.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
De manera muy especial agradezco a:
El Dr. Emilio Gumá Díaz, por brindarme sus conocimientos, orientación y confianza para la realización de este proyecto.
La Dra. Araceli Sanz Martin, por su paciencia y su amable disposición a resolver mis interminables dudas.
Al Dr. Luis Francisco Cerdán Sánchez quien con sus acertadas observaciones hicieron posible elevar la calidad del trabajo.
A los Drs. Víctor Hugo Ramírez y Rafael Medina por brindarme su amistad y apoyo desinteresado para la culminación de este estudio.
Al Dr. Daniel Ojeda Torres por su apoyo y facilidades otorgadas para la realización del trabajo experimental.
A todos mis maestros la Dra. Esmeralda Matute, la Dra. Olga Innozemtseva, el Dr. Andrés González, la Dra. Julieta Ramos, la Dra. Marisela Hernández, el Dr. Miguel Ángel Guevara, el Dr. Jorge Juárez, el Dr. Daniel Zarabozo, gracias por orientar mi formación académica.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
A todos los que por supuesto hicieron más grato y ameno el estudio; mis amigos y compañeros del Instituto de Neurociencias: que me brindaron su afecto compañerismo y apoyo.
Al Centro de Atención en Salud Mental Estancia Prolongada, del Instituto jalisciense de Salud Mental de la Secretaria de Salud y al Instituto de Neurociencias de la Universidad de Guadalajara, en cuyas instalaciones se efectúo este estudio.
Y a todas y cada una de las personas que de manera entusiasta y desinteresada participaron en este experimento.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
RESUMEN
En la esquizofrenia se han reportado deficiencias en memoria verbal, no verbal
y memoria de trabajo, las cuales se han relacionado con alteraciones de estructuras
cerebrales como la corteza prefrontal, el lóbulo temporal medial y el complejo
amígdala-hipocampo. Algunas de estas alteraciones cognoscitivas están presentes
en los familiares de pacientes con esquizofrenia.
En el presente trabajo se intento determinar si los familiares de pacientes con
esquizofrenia, tienen deficiencias en la memoria en general y la memoria de trabajo
en particular y si tales deficiencias son equiparables a las de los pacientes con
esquizofrenia.
Para ello evaluamos 10 hermanos biológicos de pacientes con esquizofrenia,
10 pacientes con esquizofrenia paranoide en fase estable (conforme a los
lineamientos del Manual Diagnostico y estadístico de los trastornos mentales –DSM-
IV–, la Entrevista para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría –SCAN– y la Escala
de Síntomas Positivos y Negativos de Esquizofrenia –PANSS–), 20 sujetos control
pareados por edad, sexo y escolaridad, sin antecedentes de alteraciones patológicas
(“Symtom Check List” SCL-90). Se aplicó la Escala de Memoria de Wechsler (WMS-
III) y una tarea de memoria de trabajo verbal visual semántica.
Los resultados nos muestran que en WMS-III, los familiares de los pacientes
mostraron una puntuación menor en comparación con controles, en el índice auditivo
diferido, el índice de reconocimiento auditivo y en memoria lógica (tanto en unidades
temáticas como narrativas). Los esquizofrénicos tuvieron puntuaciones menores en
todos los índices tanto inmediatos, diferidos, de reconocimiento, de memoria en
general y de memoria de trabajo, en comparación con los controles así como en
todas las sub-pruebas del WMS-III.
En la tarea de memoria de trabajo, los familiares de pacientes con esquizofrenia no
mostraron diferencias comparados con controles. Los esquizofrénicos tuvieron una
peor ejecución y un mayor tiempo de reacción que los controles y familiares, en todas
las fases de la tarea, exceptuando la primera fase (conteo de vocales).
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Podemos concluir que los resultados de este estudio confirman que los
familiares de pacientes no presentan alteraciones en la ejecución en tareas de
memoria de trabajo y memoria visual, sin embargo sí muestran una deficiencia en
memoria verbal como posible consecuencia de alteraciones anátomo-funcionales
similares a las que muestran los pacientes, pero de forma más sutil. De forma
consistente los esquizofrénicos, muestran déficits en memoria verbal, visual y
memoria de trabajo asociados a alteraciones en estructuras corticales y subcorticales,
que subyacen a la propia enfermedad.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
ABSTRACT
In schizophrenia, deficiencies have been reported in verbal memory, nonverbal
and working memory, which have been related with brain structure alterations such as
the prefrontal cortex, the temporary medial lobe and the amygdala-hippocampus
complex. Some of these cognitive alterations are present in the relatives of patients
with schizophrenia.
In this study, we attempted to determine whether the relatives of patients with
schizophrenia have deficiencies in general memory and in particular in working
memory, and if such deficiencies are comparable to those of patients with
schizophrenia.
In order to do so, we evaluated 10 biological siblings of patients with
schizophrenia, 10 patients with paranoid schizophrenia in stable condition (according
to the guidelines of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM-IV,
the Clinical Interview for the Assessment in Neuropsychiatry-SCAN- and the scale of
positive and negative symptoms of schizophrenia, PANSS-), and 20 controlled
subjects matched by age, sex and education, with no history of pathological changes
("Check List Symptom" SCL-90). We applied the Wechsler Memory Scale (WMS-III)
and a working memory task of visual verbal semantics.
The results show us that in WMS-III, the relatives of the patients showed a
lower score compared with controls, in the auditory deferred index, the index of
auditory recognition and in logical memory (both narrative and thematic units).
Schizophrenics had lower scores in all the indexes of immediate, deferred,
recognition, general memory and working memory compared with the controls and in
all sub-tests of WMS-III.
In the task of working memory, the relatives of patients with schizophrenia
showed no differences compared with controls. Schizophrenics had a worse
performance and greater reaction time than the relatives and the controls did at all
stages of the task, except for the first phase (counting vocals).
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
We can conclude that the results of this study confirm that the relatives of
patients have no alterations in the execution in tasks of working memory or visual
memory, however, do show a deficiency in verbal memory which as a possible
consequence of anatomic-functional alterations similar to those of patients but are
more subtle. In consistently, the schizophrenic show deficits in verbal memory, visual
and working memory associated with changes in cortical and sub cortical structures
that underlie the disease itself.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN I
I. ESQUIZOFRENIA 1
A. Aspectos generales 1
B. Diagnóstico y clasificación 2
C. Prevalencia e incidencia de la Esquizofrenia 6
D. Evolución y pronóstico 6
E. Etiología de la esquizofrenia 7
1 Variables genéticas 7
2 Variables del Neurodesarrollo 13
3 Variables Psicosociales 16
II. ALTERACIONES EN LA ESQUIZOFRENIA 18
A. Alteraciones Neuroanatómicas 18
B. Alteraciones Neuroquímicas 21
C. Alteraciones Neurocognoscitivas 23
III. MEMORIA 29
A Procesos Componentes de la Memoria 29
B Clasificación de Memoria 30
C Neurofisiología de la memoria 34
a) Sistemas cerebrales de memoria declarativa 34
b) Sistemas cerebrales de memoria no-declarativa 37
c) Sistemas cerebrales de memoria de trabajo 39
D Sistemas de neurotransmisión 41
E Evaluación de la Memoria 44
IV. ALTERACIONES DE LA MEMORIA EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA 47
V. ALTERACIONES EN FAMILIARES DE PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA 55
A. Alteraciones Genéticas 55
B. Alteraciones Neuroanatómicas 57
C. Alteraciones Cognitivas 61
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VI. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 70
VII. Objetivos 72
Objetivos General 72
Objetivos específicos 72
VIII. Hipótesis 73
Hipótesis General 73
Hipótesis especificas 73
IX. MÉTODO 74
Diseño experimental 74
Definición de variables 74
• Variables Independientes 74
• Variables Dependientes 74
Sujetos 74
1. Criterios de Inclusión de familiares de primer grado 75
2. Criterios de Inclusión pacientes esquizofrénicos 75
3. Criterios de Inclusión sujetos control 75
4. Criterio de no inclusión familiares de primer grado
y grupos control 76
5. Criterio de no inclusión pacientes esquizofrénicos 76
6. Criterio de exclusión de familiares de primer grado
y grupos control 76
7. Criterio de exclusión pacientes esquizofrénicos 76
Escenario 76
Instrumentos y Escalas 77
− SCAN 77
− PANSS 77
− SCL-90 78
− WAI-III Sub-Escala de Vocabulario y Cubos 78
− Escala de Memoria de Wechsler Revisada WMS-III 79
− Tarea de memoria de trabajo (PAVOX) 81
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Procedimiento 84
Análisis Estadístico 85
Aspectos Éticos 85
X. RESULTADOS 88
XI. DISCUSION 100
XII. CONCLUSIONES 113
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 114
XIV. ANEXOS
Anexo 1 Dictamen Comité de Ética Instituto de Neurociencias A 1
Anexo 2 Dictamen Comités Científico y Ética Instituto Jalisciense de Salud Mental. A 3
Anexo 3 Consentimiento Informado A 5
Anexo 4 Hoja de Evaluación SCAN A 6
Anexo 5 Hoja de Evaluación Escala PANSS A 7
Anexo 6 Escala de Evaluación SCL-90 A 8
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Introducción.
En la esquizofrenia se han encontrado de manera consistente alteraciones
neuroanatómicas y neuroquímicas, así como, déficits neuropsicológicos y
emocionales de los cuales las causas no han sido bien establecidas (Tamminga y
cols., 2000, Gottesman y cols., 2003; Obiols y Vicens-Vilanova, 2003; Vorts y cols.,
2003; Cannon, 2005).
La etiología de la esquizofrenia depende de un conjunto de variables
genéticas, del neurodesarrollo, ambientales y sociales, de las cuales se sabe que
están correlacionadas y su interacción marca el desarrollo y la evolución de la
enfermedad.
La vulnerabilidad en los familiares de pacientes con esquizofrenia se ve
incrementada por el grado de parentesco y por la cantidad de sujetos afectados en
una misma familia (Tuulio-Henriksoon y cols., 2003).
Se ha reportado que los familiares de pacientes con esquizofrenia comparados
con sujetos control tienen una peor ejecución en varios dominios cognoscitivos,
incluyendo la memoria verbal declarativa, no verbal y visuoespacial, funciones
ejecutivas y atención principalmente; asociados a una disminución en el volumen de
estructuras del lóbulo temporal medial tales como el hipocampo y la amígdala, así
como de la sustancia gris y blanca en la corteza prefrontal (Stip, 1996; Aleman y
cols., 1999; Conklin y cols., 2000; Sitskoorn y cols., 2004; McDonald y cols, 2004;
Boos y cols., 2007)
Se menciona además, que los pacientes con esquizofrenia muestran peores
patrones de ejecución en tareas de memoria y que sus familiares de primer grado
presentan una ejecución intermedia entre pacientes y controles. Sin embargo, los
estudios que han analizado la afectación de la memoria en familiares de
esquizofrénicos lo ha hecho de manera parcial limitándose a la exploración de tareas
de repetición y secuencia de números y/o letras. De igual forma en estos estudios el
poco control de variables, como el tipo de esquizofrenia, el grado de parentesco, el
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tipo y la dosis de medicación, los años de evolución, la presencia o ausencia de
rasgos esquizotipicos, no muestran homogeneidad en sus grupos experimentales y
grupos control.
Además en la literatura, no se ha reportado hasta donde sabemos, la
evaluación mediante tareas de memoria de trabajo verbal visual semántica,
componente indispensable en la comprensión del lenguaje oral y escrito así como de
las actividades cotidianas de la vida diaria.
Es por todo lo anterior y dada la importancia de la memoria en las actividades
de la vida cotidiana del individuo, que se diseñó el presente estudio el cual tiene
como objetivo determinar si los familiares de primer grado y los pacientes con
esquizofrenia, muestran deficiencias en la ejecución en tareas de memoria explícita y
memoria de trabajo. Y en caso de existir, ¿cuáles serían estas afectaciones, en qué
modalidades y de qué magnitud?
Para ello hemos realizado la presente investigación que nos permite tener
mayor información acerca de las alteraciones de la memoria en pacientes con
esquizofrenia y sus familiares.
Creemos que los resultados y los datos obtenidos en este trabajo, nos
permiten conocer algunos aspectos de la esquizofrenia y entender las alteraciones
cognoscitivas que se presentan y de la misma forma entender que la predisposición
genética puede generar alteraciones cognoscitivas en los familiares de pacientes con
esquizofrenia. Lo anterior nos debe dar la pauta para la realización de medidas
preventivas en los familiares de pacientes, con un alto riesgo de desarrollar la
enfermedad.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
CAPITULO I CAPITULO I CAPITULO I CAPITULO I
ANTECEDENTES TEÓRICOSANTECEDENTES TEÓRICOSANTECEDENTES TEÓRICOSANTECEDENTES TEÓRICOS
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
I. ESQUIZOFRENIA
A. Aspectos generales Hacia finales del siglo XIX el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1899) sentó las
bases para lo que hoy es la descripción y clasificación de la esquizofrenia. Un
segundo pionero en la historia de este trastorno fue Eugen Bleuler, psiquiatra suizo
quien acuñó el concepto de Esquizofrenia, del griego skhizein (escisión) y phren
(mente). Bleuler expresaba su idea de que una escisión asociativa de las funciones
básicas de la personalidad eran la causa subyacente de los comportamientos
inusuales presentados por los afectados de este trastorno (ver Durand y Barlow;
2007).
Según la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), las características
esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y síntomas positivos y
negativos, que implican disfunciones cognoscitivas y emocionales. Entre las
funciones cognoscitivas más alteradas se encuentran principalmente la atención, la
memoria y el funcionamiento ejecutivo, mientras que en las emociones a nivel de la
percepción, el reconocimiento, la experiencia y la expresión (APA, 1994; Aleman y
cols, 1999; Andreasen, 2000; Casanova-Sotolongo y cols. 2004; Ramos-Loyo, 2004;
Mora, 2008).
En los últimos años se han destacado las similitudes de la esquizofrenia con
otros trastornos los cuales comparten algunas alteraciones anatomo-funcionales las
cuales pueden tener un mismo origen y sustrato biológico (Sarason y Sarason, 2006;
Guimón, 2006). El espectro de la esquizofrenia conlleva una agrupación de
síndromes con marcadores comunes, tales como la noción de inicio precoz,
cronicidad y la inexistencia de un umbral claro de diferencia entre normal y patológico
(Guimón, 2005; 2006). Se han identificado pocos espectros con etiología común,
hasta donde se sabe se ha descrito que el espectro de la esquizofrenia incluye
además una serie de trastornos de personalidad como la esquizoide, la esquizotípia y
el trastorno esquizoafectivo (Sarason y Sarason, 2006; Guimón, 2006).
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Los déficits cognoscitivos tales como memoria y aprendizaje verbal observados
en pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad, muestran un daño
intermedio entre los pacientes con esquizofrenia y los sujetos sanos, por lo que
investigadores como Bergman y cols., (1998), así como Sarason y Sarason (2006)
sugieren que los síntomas de los pacientes con trastorno esquizotípico son los que
más se acercan genéticamente al espectro de la esquizofrenia. Por otra parte,
Cardno y cols., (2002) en un estudio en gemelos, sugieren que la esquizofrenia, el
trastorno esquizoafectivo y el síndrome maniaco, tienen una correlación genética
significativa.
La idea del espectro de la esquizofrenia es congruente con el modelo teórico
que incluye la predisposición genética a la esquizofrenia, que puede ser
incrementada con la presencia de ciertos factores genéticos y ambientales, los cuales
pueden ayudar a explicar la presencia de síntomas cognoscitivos y del pensamiento
leves, en familiares de personas diagnosticadas con esquizofrenia (Sarason y
Sarason, 2006).
Se ha descrito además, que en general en la búsqueda de endofenotipos1, los
familiares de personas con trastorno de esquizofrenia, muestran alteraciones neuro-
anatómicas y funcionales semejantes a sus familiares alterados (Turetsky y cols.,
2008).
B. Diagnóstico y clasificación
La variación de los síntomas así como su severidad marcan la pauta a seguir
para el diagnostico, la clasificación y el tratamiento en la esquizofrenia (Tsuang y
cols., 2000).
El diagnóstico de la esquizofrenia se basa en un cuadro clínico que motiva la
evaluación o el ingreso a un centro hospitalario y por lo tanto puede cambiar con el
1 Endofenotipo son las características intermedias cuantificables entre un fenotipo y un genotipo que
son asociadas a una enfermedad y que no son obvias sin el uso de instrumentos. Incluye mediciones
neurofisiológicas, bioquímicas, endocrinas, neuroanatómicas, cognoscitivas o neuropsicológicas
(Gottesman y cols., 2003).
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tiempo con relación a los síntomas que prevalecen (APA, 1994; De la Fuente y
Álvarez, 1998).
Los criterios para el diagnóstico de la esquizofrenia son:
A. Síntomas característicos (positivos/negativos): deben presentarse dos o
más de estos síntomas, durante un periodo de un mes o menos si se ha
tratado con éxito.
a. Síntomas Positivos (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado.
b. Síntomas Negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia).
B. Disfunción social/laboral: presentes durante una parte significativa del
tiempo, desde el inicio de la alteración, en una o más áreas de la actividad
como: trabajo, relaciones interpersonales, auto cuidado, que están
claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno.
C. Duración: presencia de signos continuos durante al menos seis meses,
incluyendo por lo menos un mes de síntomas contenidos en el criterio A;
puede incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales que
pueden presentarse de forma atenuada (creencias raras o experiencias
perceptivas no habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo: no hay
ningún episodio depresivo mayor, maniaco o mixto concurrente con la fase
activa, o los episodios de alteración anímica han sido breves con relación a
la duración de los periodos activos o residuales.
E. Exclusión de consumo de sustancias y enfermedades médicas: el trastorno
no es debido a factores fisiológicos de alguna droga o enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de
trastorno generalizado del desarrollo, el diagnostico de esquizofrenia sólo
se realizará, si las ideas delirantes o alucinaciones se mantienen al menos
durante un mes.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
El curso de la evolución de la enfermedad es muy variado en cada sujeto
pudiendo haber exacerbación de síntomas y remisiones en algunos de ellos. Algunos
pacientes pueden presentar un curso relativamente estable y otros pueden mostrar
un empeoramiento, con presencia de episodios que pueden estar acompañados de
síntomas negativos o positivos, dependiendo de la evolución de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento. Lo anterior permite hacer una clasificación de criterios para
el diagnostico de esquizofrenia en forma longitudinal, con base a la presencia de
síntomas:
• Episódico sin síntomas residuales interepisódicos (tipo I y II)
• Episódico con síntomas residuales interepisódicos ( tipo III y IV)
• Continuo (tipo V y VI)
• Episodio único en remisión parcial
• Episodio único de remisión total
• Otro patrón no especificado
•
Figura. 1 Tipos Evolutivos de la Esquizofrenia (Ad aptado de Cerdan, 1999).
Según los criterios del DSM-IV, la esquizofrenia se ha clasificado en 5 sub-tipos:
• Tipo paranoide.- debe cumplir los criterios de una o más ideas delirantes o
alucinaciones auditivas frecuentes. Sin la presencia de lenguaje
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desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad
aplanada o inapropiada.
• Tipo desorganizado.- debe predominar el lenguaje y comportamiento
desorganizado, afectividad aplanada o inapropiada. Sin cumplir con los
criterios del tipo catatónico.
• Tipo catatónico.- debe presentar inmovilidad motora manifiesta por la catalepsia
o estupor, actividad motora excesiva (sin propósito o influencia de estímulos
externos), negativismo extremo o mutismo; adopción voluntaria de posturas
extrañas, movimientos estereotipados, manierismos, muecas llamativas,
ecolalia y ecopraxia.
• Tipo indiferenciado.- debe cumplir con los criterios enunciados en el inciso A, sin
que pueda ser ubicada sintomáticamente en alguno de los otros subtipos.
• Tipo residual.- no debe haber ideas delirantes, alucinaciones, ni lenguaje
desorganizado o comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
Existen manifestaciones continuas de la alteración como lo indica la presencia
de dos o más de los criterios A pero estos síntomas son atenuados.
El paciente con esquizofrenia pasa por varias etapas con manifestación de
síntomas peculiares.
1. Síntomas Prodrómicos: los pacientes suelen expresar diversas creencias
inhabituales o raras que no alcanzan una proporción delirante, puede tener
experiencias perceptivas poco habituales; cuando los familiares participan en
la consulta pueden relatar como, en el paciente, se observa el retraimiento
social, el deterioro funcional, la falta de higiene y el afecto aplanado.
2. Fase activa: se caracteriza por la presencia relativamente grave de signos y
síntomas positivos característicos de la esquizofrenia.
3. Síntomas residuales: son especialmente relacionados con los síntomas
negativos del trastorno.
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C. Prevalencia e Incidencia de la Esquizofrenia
La esquizofrenia es considerada como un problema de salud pública (Ortega y
Valencia, 2001); debido al alto costo para la sociedad, ya que se inicia generalmente
durante la etapa más productiva del individuo y su curso suele ser crónico, con
limitaciones en el funcionamiento general que dificultan la reinserción social. Su
incidencia es de 1 en 10,000 por año, y su prevalencia varia entre 0.5% a 1% de la
población mundial (APA, 1994; Medina-Mora y cols., 2003; WHO, 2004). Para 1998,
la prevalencia de la esquizofrenia en Jalisco fue de 1.25% de la población, por lo que
ocupa el séptimo lugar de los trastornos, siendo el primero la depresión mayor y el
abuso del alcohol (Becerra y cols., 2005). Lo anterior sugiere, que la esquizofrenia se
presenta en todos los grupos culturales y socioeconómicos (Camarena-Robles,
2001).
D. Evolución y Pronóstico
La evolución y pronóstico es variable, debido a que es un trastorno con
exacerbaciones y recaídas, con remisión de síntomas, sin que esto signifique
necesariamente el retorno total al nivel premórbido del paciente. Más aún, se puede
considerar que estas personas cursan con una enfermedad denominada por
consenso institucional, como Enfermedad Mental Severa y Persistente (Schinnar y
cols., 1990), ya que, en general es un trastorno de curso prolongado que puede
evolucionar hacia una remisión del cuadro, con algunas secuelas importantes
(síntomas persistentes y/o déficit funcionales) que no le permite continuar con las
actividades de la vida cotidiana. Sin embargo, a pesar de lo anterior, su desenlace es
variable, ya que más de 50% de quienes la padecen se recuperan o mejoran
significativamente a través de los años si se les trata en forma adecuada por un
periodo prolongado (De la Fuente y Álvarez, 1998).
El pronóstico se asocia a factores tales como edad de comienzo, forma de
inicio (agudo o insidioso), sexo, soporte familiar y/o social, síntomas predominantes y
tratamiento psicoterapéutico y farmacológico (APA, 1994), así como, el tiempo y la
calidad de atención intra-hospitalaria entre otros.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
E. Etiología de la esquizofrenia
En la actualidad la mayoría de los investigadores reconoce que el trastorno de
la esquizofrenia es una enfermedad compleja (Obios y Vicens-Vilanova., 2003). El
conocimiento de su origen es aún desconocido debido a que su etiología implica
variables genéticas, del neurodesarrollo y psicosociales.
1. Variables Genéticas
La influencia de los genes en la esquizofrenia no sigue el modelo clásico
mendeliano, de dominante o recesivo, de un único gen que controla el rasgo crítico
alterado (Vorst, 2003; Obiols y Vicens-Vilanova, 2003). Por el contrario, diversos
genes pueden contribuir a incrementar el riesgo de desarrollar el trastorno, ya que
éstos pueden vulnerar tanto a los sistemas anatómicos corticales y subcorticales,
como a los sistemas neuroquímicos (dopaminérgicos y glutamatérgicos
principalmente), que modulan procesos neurocognoscitivos como la percepción,
atención, motricidad, funciones ejecutivas, lenguaje, aprendizaje y memoria (Cannon,
2005).
Se han realizando diversos estudios de consanguinidad y de crianza, para
encontrar explicaciones a este trastorno. Franz Kallmann (citado en Lewis y
Lieberman, 2000) comparó gemelos monocigóticos y dicigóticos y observó, que en
los primeros la concordancia entre el afectado con esquizofrenia y el hermano era del
68%, mientras que para los segundos fue sólo del 11%. Lo que sugieren que las
variables genéticas no son la única causa, ya que de ser así, la concordancia entre
los gemelos monocigóticos habría sido del 100%. En el caso de gemelos
monocigóticos discordantes, el riesgo de transmitir la enfermedad es igual, entre el
que no desarrolla la enfermedad y el que sí la desarrolla, lo cual no es así en los
dicigóticos (Vorst, 2003).
Con todo esto, se ha observado que entre más cercano es el parentesco,
mayor es el riesgo de desarrollar la enfermedad. Un individuo, hijo de un padre con
esquizofrenia tiene un riesgo del 11%, al igual que el que tiene un hermano con
esquizofrenia; si uno de los hermanos y uno de los padres tienen esquizofrenia el
riesgo es del 17%; si los dos padres padecen esquizofrenia el riesgo es del 46%
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
(Ropper, 1999). Los primos en tercer grado presentan un riesgo de menos del 2%, y
sobrinos en segundo grado, un riesgo del 2 al 6 % (Lewis y Lieberman, 2000).
Lo anterior se presenta en general en las mismas proporciones, en diversas
culturas del mundo. Tamminga y Medoff, (2000) en su revisión sobre el tema,
sugieren que la prevalencia estimada a nivel mundial de desarrollar la enfermedad es:
entre familiares de segundo grado, un riesgo del 2.5%, en los padres 3.8%, hermanos
un 8.7%, hijos de un padre con esquizofrenia el 12%, hijos de dos padres con
esquizofrenia del 30 al 40% y los gemelos monocigóticos del 40 al 50% (Tabla I).
Tabla. I Porcentaje de riesgo entre familiares de e squizofrénicos (Kandel y Schwartz, 1991; Ropper, 19 99;
Tamminga y Medoff, 2000; Lewis y Lieberman, 2000; V orst, 2003).
PARENTESCO PORCENTAJE DE RIESGO (%)
Familiar en 3er. grado Menos del 2%
Familiar en 2do. grado 2.5-6%
Nietos de esquizofrénico 5%
Hijo de esquizofrénico 11%
Hermano de esquizofrénico 11%
Hermano y padre con esquizofrenia 17%
Ambos padres con esquizofrenia 46%
Hijos adoptados de padres biológicos con esquizofrenia 10-15%
Gemelos dicigóticos 11%
Gemelos monocigóticos 68%
Con respecto al efecto de la crianza en la incidencia de la esquizofrenia se han
realizado estudios en niños adoptados. Los resultados muestran que la incidencia es
mayor en niños adoptados con padres biológicos con esquizofrenia, que entre
aquellos niños adoptados que tenían padres biológicos normales y se observaron
diferencias en proporción del 10-15%, al igual que en otros estudios, lo anterior
sugiere que las prácticas de crianza no desempeñan un papel único en la
enfermedad (Kandel y Schwartz, 1991; Lewis y Lieberman, 2000) y el riesgo de
esquizofrenia se incrementa en proporción a la proximidad familiar y el número de
familiares afectados (Keshavan y cols., 2004). Kläning y cols., (2002) observaron que
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
el 35 % de los hermanos de dicigóticos tuvieron su primera admisión comparado con
hermanos que no son gemelos.
Las evidencias apoyan la idea que la esquizofrenia tiene una causalidad
genética del 83%, aunque no exclusiva, que incluye en un 17% factores del
neurodesarrollo y psicosociales (Cannon y cols., 1998).
Muchos estudios se han enfocado a describir la relación entre alelos
específicos y el diagnostico clínico, buscando un enfoque para encontrar la expresión
de endofenotipos o fenotipos2 intermedios, para los desórdenes mentales (Tsuang y
cols., 2004; Vorst, 2003).
Tanto Lewis y Lieberman, (2000) como Vorst, (2003), realizaron una revisión
sobre estudios de biología molecular que tenían como objetivo asociar genes con el
trastorno de la esquizofrenia. Ellos reportan en su revisión que se han encontrado
diversos sitios de vulnerabilidad genética en los cromosomas 1q, 5p, 5q, 6p, 6q, 8p,
10p, 13q, 15q y 18p. También se han observado genes que presentan polimorfismos
en los cromosomas 6p, 8p 13q, los cuales se relacionan con la presencia de la
enfermedad en los casos con historia familiar positiva para la enfermedad. Por su
parte, DeLisi y cols., (2002), observaron mayor linkaje en los cromosomas 2, 10 y 22.
En el caso del cromosoma 1, en estudios de gemelos observaron una
asociación genética entre la variación de un marcador en el cromosoma 1q41
(Gasperoni y cols., 2003) y el 1q42 (en los alelos de DISC1 y TRAX) (Cannon y cols.,
2005b), los cuales parecen contribuir al riesgo de padecer esquizofrenia y al parecer
son responsables de alterar la estructura y función de la corteza prefrontal (CPF), así
como otras regiones cerebrales asociados principalmente, con el funcionamiento de
memoria de trabajo espacial, memoria verbal, atención y procesamiento motor entre
otros.
Los alelos del gen 1q42 participan en la producción de proteínas que juegan un
rol en el crecimiento neurítico, migración neuronal, sinaptogénesis y neurotransmisión 2 Fenotipo es la expresión de un genotipo en un determinado ambiente. Manifestación visible del
genotipo que incluye los rasgos físicos y conductuales. El genotipo es la contenido genético de un
individuo en forma de ADN, junto con la variación ambiental que influye sobre el individuo, codifica el
fenotipo del individuo (Durand y Barlow, 2007).
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
glutamatérgica, pudiendo provocar una reducción de sustancia gris por un déficit en la
arborización dendrítica y contacto sináptico de neuronas piramidales corticales. Tal
déficit en el volumen del neuropilo en la región de la CPF, podría ser que tuviera un
efecto en la distribución y funcionamiento de la dopamina y del receptor D1, el cual
está altamente relacionado con memoria de trabajo, a corto y largo plazo y su
funcionamiento; además, al parecer está modulando la neurotransmisión
glutamatérgica en las neuronas piramidales (Cannon y cols., 2005b).
El cromosoma 6 ha sido uno de los más analizados; tanto Schwab y cols.,
(2003), Van Den Bogaert y cols., (2003) como Wassink y cols., (2003), encontraron
en distintas poblaciones la asociación de la esquizofrenia con el cromosoma 6p. El
gen 6p22.3, se ha relacionado con la proteína DTNBP1 (Dystrobrevin-Binding Protein
1) ó “disbindina” (Numakawa y cols., 2004). Ésta es una proteína que se encuentra
especialmente en las terminales axónicas, notablemente en las fibras musgosas en el
cerebelo, el hipocampo (Benson y cols., 2001) y la CPFDL (Weickert y cols., 2004),
contribuyendo al funcionamiento de las conexiones glutamatérgicas (Benson y cols.,
2001). Por otra parte, el gen NOTCH4 (6p21.3), específicamente el exón (CTG)n,
ubicado en una región del cromosoma 6p, que se sabe se expresa en el cerebro, se
ha relacionado con las funciones ejecutivas en pacientes con esquizofrenia, lo que
puede ser evidencia de que los factores genéticos pueden tener influencia en las
características de la esquizofrenia (Wassink y cols., 2003; Numakawa y cols., 2004).
De igual forma en el cromosoma 7q22 se encuentra el gen RELN (proteína
Reelin) el cual participa en la plasticidad neuronal y se ha vinculado con la etiología
de la esquizofrenia. Se sabe que una disminución en RELN en áreas específicas del
cerebro (corteza frontal e hipocampo principalmente) afecta el crecimiento dendrítico
y la densidad de espinas dendríticas afectando los sistemas de neurotransmisión. Sin
embargo, mediante estudios post-mortem, no se ha podido distinguir si el déficit en la
expresión de la proteína es una causa o consecuencia del trastorno (Costa y cols.,
2002).
Además en el cromosoma 8p, se ha encontrado que el gen, neuroregulin 1
(NRGH1) desempeña un papel importante en el desarrollo neurológico en la
promoción de la migración neuronal, la diferenciación celular y la plasticidad
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
sináptica. Una disfunción en este gen puede estar asociada con una deficiencia en la
expresión de los receptores de glutamato y como consecuencia una alteración en los
sistemas de neurotrasmisión glutamatérgicos y dopaminérgicos (Ebstein 2004,
Pacheco y Raventós, 2004; Olgiati y cols., 2008).
Además de los anteriores, se ha estudiado el cromosoma 22q11 que codifica al
gen catecol-O-metiltransferasa (COMT), una enzima que participa en el catabolismo
sináptico dopaminérgico, esencialmente en la corteza. Se ha encontrado en los
esquizofrénicos que este gen puede presentar una variación en el codon 158 que
puede ser val/met (valina/metionina), met/met (metionina/ metionina) o del tipo val/val
(valina/valina), la cual tiene la desventaja de ser termoestable a temperatura corporal,
lo que reduce la actividad de esta enzima principalmente en la corteza prefrontal
dorsolateral (CPFDL) y por ende el decremento de los niveles de dopamina y la
afectación de funciones cognoscitivas como la memoria de trabajo (Nicolson y cols.,
1999; Weinberger y cols., 2001; Callicott y cols., 2003b; Akil y cols., 2003; Rosa y
cols., 2004; Bearden y cols., 2004; Ortuño y cols., 2005; Tan y cols., 2007).
Nicolson y cols., (1999), realizaron un estudio en niños y adolescentes de
familiares con esquizofrenia y refieren que las anormalidades citogenéticas en el
cromosoma 22q11, parecen incrementarse en la infancia de pacientes con el
trastorno, lo que sugiere una asociación entre predisposición genética y el inicio
temprano de la esquizofrenia (Tabla II).
Podemos claramente mencionar que las variables genéticas tienen un gran
peso en la etiología de la esquizofrenia y que tanto los estudios de familias, de
gemelos, de adopción y genéticos revelan que entre mayor es la carga genética que
se comparte, y una interacción con variables tanto de neurodesarrollo como con
psicosociales, pueden aumentar el riesgo de desarrollar esta enfermedad.
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Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
2. Variables del Neurodesarrollo
Algunas propuestas han tratado de explicar el origen de la esquizofrenia.
Autores como Weinberger desde los años 80, han propuesto a la esquizofrenia como
un trastorno del neurodesarrollo en el cual una lesión cerebral en edades tempranas
de la vida interactúa con ciertos factores madurativos posteriores, por lo que podría
tratarse de una lesión clínicamente silente, hasta que el desarrollo y la maduración
normal “conectan” las estructuras cerebrales afectadas por la lesión, dando origen a
la enfermedad (citado en Obiols y Vicens-Vilanova, 2003; Bartzokis, 2002).
En contraparte, investigadores como Feinberg (1983, 2003), sugieren que la
esquizofrenia es el resultado de una alteración en los procesos de desarrollo tardíos,
ya que el Sistema Nervioso Central (SNC) continúa desarrollándose mucho después
del parto, tomando nuevos arreglos morfológicos conforme madura en procesos
normales3. Procesos como reducción de la densidad sináptica implica un cambio
cuantitativo y cualitativo (reorganización y especialización) así como una función de
plasticidad (Feinberg, 1983).
En aquellos sujetos que desarrollan esquizofrenia la poda sináptica (synaptic
pruning) que se presenta durante la adolescencia, limita las conexiones sinápticas
corticales y genera conexiones anómalas en la corteza (Rodríguez y cols., 2004).
Por otra parte, estudios de resonancia magnética han encontrado que tanto
pacientes con esquizofrenia como familiares adolescentes o adultos jóvenes (entre 13
y 28 años) en primero y segundo grado, muestran menor volumen de sustancia gris
en áreas frontales y temporales. Estas anormalidades sugieren un factor genético, ya
que no permite la mielinización esperada en la adolescencia y que impide la
maduración mental necesaria en la edad adulta (Ho, 2007).
Cannon y Clarke, (2005) y Cannon y cols., (2002) en un meta-análisis
revisaron la relación entre las complicaciones obstétricas y la esquizofrenia
observando como relevantes durante el embarazo: la diabetes, las infecciones virales
3 En los sujetos normales, existen ciertos procesos de desarrollo y cambio cerebral que continúan a lo
largo de la vida. Entre estos se destacan la mielinización y los cambios en el sueño no REM (Feinberg,
2003).
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
en la madre (infecciones del tracto respiratorio durante el segundo trimestre, rubéola,
polivirus, herpes simple), la preeclampsia, la incompatibilidad sanguínea (factor Rh),
las amenazas de aborto y los sangrados, la desnutrición, la radiación y las toxemias.
Durante el parto son factores de riesgo: la ruptura de la placenta e hipoxia, las
cesáreas de emergencia y la asfixia. En el nacimiento: peso menor de 2000 gramos
al nacer, malformaciones congénitas y circunferencia craneal menor, nacimientos
durante el invierno, entre otras (Murray 1987; Harrison 1997; Hultman y cols., 1999;
Friedman y cols., 2000; Thomas y cols., 2001; Obiols y Vicens-Vilanova, 2003).
Los pacientes esquizofrénicos presentan una hipersensibilidad al estrés, lo que
puede producir un aumento en las concentraciones de glucocorticoides y aumentar la
muerte tanto de neuronas como de oligodendrocitos4 (Cotter y Pariante, 2002). Se ha
observado en estudios post mortem una disminución glial en la CPF, lo cual puede
ser consecuencia de problemas pre-maduracionales, en la diferenciación y migración
celular, así como por una falla en la capacidad de reproducción de astrocitos ante
toxinas y agentes infecciosos. Asimismo, se ha sugerido que una mielinización
inadecuada en áreas frontales y de asociación puede contribuir al desarrollo de los
síntomas de la esquizofrenia (García y cols., 2005; Cannon y Clarke, 2005c).
Hasta donde se sabe, la hiperactividad del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal
está involucrado en la patogénesis de los trastornos del humor pero no esta claro en
la esquizofrenia (Cotter y Pariante, 2002), su actividad tiene que ver con la respuesta
a estímulos estresares que podrían interactuar con las bases neurales de
susceptibilidad del trastorno (tálamo-límbico-cortical) (Norman y Malla, 2001).
Algunos signos neurológicos blandos y alteraciones físicas menores que se
presentan durante el neurodesarrollo son la baja implantación de las orejas, paladar
arqueado, macroglosia y lóbulos de las orejas pegados, las cuales pueden ser
resultado de alteraciones prenatales del tubo ectodérmico. También se han
observado datos de alteraciones en los dermatoglifos (huellas dactilares), las cuales
se originan de la misma capa embrionaria que el sistema nervioso central (el
ectodermo), y se forman en el periodo prenatal en que se produce la migración 4 Los oligodendrocitos son células que generan mielina y pueden ser un factor protector para el
desarrollo de la esquizofrenia (García y cols., 2005).
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
neuronal hacia la CPF, periodo en que son vulnerables a factores ambientales;
después del nacimiento estas huellas no se modifican, quedando como fósiles
específicos del periodo intrauterino (Obiols y Vicens-Vilanova, 2003; Fatjó-Vilas y
cols., 2008). Se ha observado en la mayoría de los estudios que el recuento palmar
a-b, es menor en los pacientes con esquizofrenia que en los sujetos sanos, lo cual se
ha asociado con los síntomas negativos (Páez y cols., 2001; Compton y cols., 2007).
Rosa y cols., (2002 y 2005) refieren que la presencia de anormalidades en la
flexión palmar y disociación de surco de los dermatoglifos puede ser evidencia de
alteraciones prenatales antes del primer trimestre de vida intrauterina. Ellos
examinaron las anormalidades de las huellas dactilares en gemelos con trastorno
psicótico y observaron que el riesgo de anormalidades fue de 44% en gemelos
afectados y 20% en gemelos no afectados.
Los signos neurológicos blandos y las anormalidades físicas menores, son un
marcador de riesgo en la esquizofrenia que puede contener factores genéticos
además de la influencia ambiental y del desarrollo (Compton y cols, 2007; Keshavan
y cols., 2008). Durante el desarrollo en la infancia se han observado; anormalidades
en la coordinación motora gruesa y fina, déficit en el procesamiento de la información
y de atención así como alteración en los ajustes sociales, conductuales y
emocionales, déficit en el desarrollo cognoscitivo y lenguaje que también son
característicos en otros trastornos como el déficit de atención (Cannon y Clarke,
2005).
En la figura 2, se muestra uno de los modelos del neurodesarrollo de la
esquizofrenia (Cannon, 2005), que refiere que la esquizofrenia puede ser causada
por la alteración en alguna etapa del proceso del neurodesarrollo (maduración del
tubo neural, proliferación, diferenciación y eliminación de neuronas, axones o
conexiones sinápticas), así como por alteraciones a lo largo del desarrollo del sistema
nervioso central desde la concepción hasta la edad adulta. Y como éstas pueden ser
moduladas o afectadas por factores genéticos, ambientales, sociales y procesos
maduracionales y cómo estas implicaciones pueden generar alteraciones
conductuales y deterioros cognoscitivos.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Genes Complicaciones
Factores sociales-ambientales
Pre y perinatales Poda sináptica Vulnerabilidad de sistemas neurales
Vulnerabilidad de sistemas neurales Deterioro (Sistema Frontal, Sistema Dopaminérgico
Mesolímbico, sistema responsable del Estrés) Inic io de psicosis Síntomas prodrómicos Deterioro funcional Alteraciones premórbidas de la conducta Retraso del lenguaje Anormalidades motoras Concepción Nacimiento Infante Niño Adolescente Adulto
Figura. 2. Modelo del neurodesarrollo de la esquizo frenia (adaptado de Cannon, 2005, pág.36).
3. Variables Psicosociales
Algunas variables psicosociales juegan un papel importante en el desarrollo de
la esquizofrenia. Estudios pasados realizados por Kraepelin mencionan que se
podían detectar signos premórbidos en edades tempranas. Bleuler mostró que los
individuos con esquizofrenia presentaban tendencia a la reclusión, timidez, así como
severos o moderados grados de irritabilidad (Obiols y Vicens-Vilanova, 2003). De la
misma forma, Jones y cols. (Citado en Ropper, 1999) dieron seguimiento a un grupo
de 5362 niños nacidos desde 1946, de los cuales 30 desarrollaron esquizofrenia.
Observaron que éstos presentaron retraso en el proceso motor y del habla,
aislamiento social, ansiedad y menores logros escolares; lo que hace suponer que la
niñez de quienes sufren esquizofrenia no fue normal, sin que pueda demostrarse que
son manifestaciones tempranas de la enfermedad o se consideren como factores
indicadores de riesgo.
Por otra parte, en la adolescencia, el uso de drogas, traumatismos y factores
como el estrés (Cotter y Pariante 2002), incrementan la probabilidad de desarrollar la
enfermedad (Tamminga y Medoff, 2000). Schenkel y cols., (2005), en un estudio en
pacientes con esquizofrenia y desordenes esquizoafectivos observaron que el
maltrato en la infancia tales como abuso físico, sexual o negligencias (neglect),
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
sientan precedente para la manifestación de sintomatología, aumentando las
alucinaciones y los delirios, la ansiedad, la depresión y las conductas suicidas, así
como un inicio temprano de la enfermedad y un mayor número de hospitalizaciones y
déficit cognoscitivos.
Las variables psicosociales han sido propuestas como uno de los causales de
la enfermedad, sin que se tenga evidencia consistente, ya que estos dependen de la
susceptibilidad y las características de cada individuo. De igual forma, se ha
observado que el sistema de crianza de la familia del paciente muestra un gran
efecto, ya que los pacientes que refieren a sus familias como distantes, sin afecto,
indiferentes o negligentes, tienden a marcar la prevalencia de sintomatología en la
enfermedad así como la cantidad de recaídas limitando la reincorporación a la
sociedad (Benítez y cols., 2005). Se han observado además factores de riesgo social
como el estrés crónico, el ambiente urbano, los vecindarios nocivos, el consumo de
alcohol, tabaco y el uso de sustancias tóxicas (Cannon y Clarke, 2005).
En conclusión, la interacción genes-ambiente son factores de riesgo de la
esquizofrenia. Esta enfermedad puede ser causada por anormalidades de la cito-
arquitectura del cerebro, por alteraciones en la migración y patrones anómalos de
conexión, así como anormalidades en la fisiología cerebral, la cual será abordada
más adelante.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
II. ALTERACIONES EN LA ESQUIZOFRENIA
Se han observado en pacientes con esquizofrenia comparados con sujetos
sanos alteraciones histológicas, anatómicas, neuroquímicas y neurocognoscitivas que
implican múltiples regiones cerebrales y que traen consigo diversidad de
manifestaciones clínicas y conductuales características de la enfermedad.
El uso de técnicas de neuroimagen cerebral no invasivas como la tomografía
axial computarizada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN), la imagen de
resonancia magnética funcional (IRMf), la tomografía axial computarizada por emisión
de fotón único (SPECT por sus siglas en ingles), la tomografía por emisión de
positrones (TEP), los análisis funcionales a través de electroencefalograma (EEG) y
los potenciales relacionados con eventos (PRE), las evaluaciones neurocognoscitivas
y neurofisiológicas, así como estudios postmortem nos permiten seguir el camino
para tratar de mejora nuestro conocimiento del trastorno esquizofrénico (Ortuño y
cols., 2005).
A. Alteraciones Neuroanatómicas
Se ha observado que los pacientes esquizofrénicos tienen al nacimiento una
circunferencia craneal menor a 32 centímetros (Thomas y cols., 2001; Cannon, y
cols., 2002), aunque otras investigaciones muestran que puede haber una reducción
en la medida intracraneal y no presentar reducción de la medida de la cabeza
(Friedman y cols., 2000).
En histopatología, Alois Alzheimer en 1897, reportó pérdida neuronal,
desorganización celular y gliosis en las capas profundas de la corteza cerebral en
esquizofrénicos. Además, este autor en 1913, observó degeneración pigmentaria
tanto en neuronas de las neuropilas, como en células gliales y endoteliales (ver
Cerdan, 1999). En contraste con lo anterior, estudios postmortem más recientes
refieren que no hay evidencias de astrogliosis en el cerebro de estos pacientes
(Falkai y cols., 1999), aunque estos datos carecen de ulterior confirmación.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Otros estudios han reportado degeneración neurofibrilar y reducción
significativa del volumen y peso en diversas regiones del lóbulo temporal
principalmente regiones mediales y del complejo amígdala-hipocampo así como
parahipocampo bilateral, giro parahipocampal y giro frontal (Tornese y cols., 1991;
Ho, 2007), disminución del volumen de estructuras como el giro temporal superior y
núcleo caudado; además se han observado diferencias sexuales en el tamaño del
lóbulo temporal izquierdo el cual fue significativamente menor en los hombres con
esquizofrenia que en las mujeres con esquizofrenia (Kandel y Schwartz, 1991; Bryant
y cols., 1999), así como reducción del volumen de la sustancia gris en estructuras
temporolímbicas como el hipocampo y la amígdala (Bilder, 1995; Gur y cols., 2000;
Narr y cols., 2001; Kolher y cols., 2003; McDonald y cols., 2004, 2005),
particularmente en la región anterior izquierda (Weinberger y cols., 1992; Szeszko y
cols., 2002; Narr y cols., 2004). Otros estudios refieren mayor volumen en la amígdala
derecha (Narr y cols., 2001).
Falkai y cols., (2002), realizaron un estudio con IRM, en pacientes con
esquizofrenia que no cuentan con más afectados en sus familias y en familias que
cuentan con múltiples afectados. Ellos observaron que, tanto los sujetos sin familiares
afectados, como los que cuentan con más de un miembro afectado, mostraron una
reducción del volumen del complejo amígdala-hipocampo derecho, así como un
alargamiento de la fisura de Silvio.
Se ha observado ensanchamientos de las cisuras y disminución del volumen y
sustancia gris en el lóbulo frontal, particularmente en la CPF, y la corteza orbital
frontal (Gur y cols., 2002; Ho, 2007) y medial (Wright y cols., 2000),
Algunos estudios han reportado un menor volumen de materia gris en el lóbulo
parietal inferior izquierdo (Fredericksen y cols., 2000). Por otra parte, se ha observado
disminución del volumen del giro cingulado anterior (Szeszko y cols., 2000, 2002), del
giro frontal superior (Szeszko y cols., 2000) y del cerebelo (Tornese y cols., 1991;
Szeszko y cols., 2003).
Además, desde 1871 en los estudios de Hecker, se observó dilatación
ventricular y obscurecimiento de la corteza en pacientes hebefrénicos, hallazgos que
fueron replicados por Jacobi y Winker en 1927 (citado en Cerdan, 1999). Estudios
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
posteriores confirman agrandamiento de los ventrículos laterales y el tercer ventrículo
(Lauriello y cols., 1997; Nopoulus y cols., 1997). La dilatación de los ventrículos se ha
asociado a síntomas negativos en la esquizofrenia (Garnica y cols., 1989).
Tabla. III Revisión de las alteraciones neuroanatóm icas en pacientes con esquizofrenia. RMI=Resonancia
Magnética, TAC=Tomografía axial computarizada.
Alteraciones neuroanatómicas Técnica Autores
���� de circunferencia craneal Mediciones antropométricas
Thomas y cols., 2001; Cannon y cols., 2002.
���� intracraneal Mediciones antropométricas
Friedman y col., 2000.
RMI Baaré y cols., 2001.
����del lóbulo temporal RMI Cannon 1998b; Bryant y cols., 1999; Gotay y cols., 2007; Ho, 2007.
Estudio morfológico post-mortem*
Kandel y Schwartz, 1991; Tornese y cols., 1991.
����del complejo amígdala-hipocampo
RMI Weinberger y cols., 1992; Bilder, 1995; Gur y cols., 2000; Narr y cols., 2001; Falkai y cols., 2002; Szeszko y cols., 2002; Narr y cols., 2004; VanErp y cols., 2004.
����de sustancia gris de corteza prefrontal
RMI Cannon 1998b; Staal y cols., 2000.
����del lóbulo frontal (corteza prefrontal y orbitó-frontal)
RMI Gur y cols., 2002; Ho, 2007.
����del lóbulo frontal (corteza medial)
RMI Wright y cols., 2000
���� de cisuras de lóbulos frontal TAC Garnica y col, 1989.
���� fisuras de Silvio frontal RMI Falkai y cols., 2002.
����del lóbulo parietal RMI Fredericksen y cols., 2000.
����del giro cingulado anterior RMI Szeszko y cols., 2000, 2002.
����del giro frontal superior Estudio morfológico post-mortem
Tornese y cols., 1991.
RMI Szeszko y cols., 2000.
����del cerebelo Estudio morfológico post-mortem
Tornese y cols., 1991.
RMI Szeszko y cols., 2003.
���� ventrículos laterales y tercer ventrículo
RMI Lauriello y cols., 1997; Nopoulus y cols., 1997; Baaré y cols., 2001.
TAC Garnica y cols., 1989
���� de cisuras de lóbulos temporal
RMI Lauriello y col. 1997; Nopoulus y col. 1997.
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B. Alteraciones Neuroquímicas
Con relación a los aspectos neuroquímicos asociados a la esquizofrenia, se
han reportado alteraciones en varios sistemas de neurotransmisión; siendo los más
descritos los sistemas dopaminérgicos, serotoninérgicos, glutamatérgicos y
gabaérgicos.
Referente al sistema dopaminérgico, se ha podido demostrar que más que un
exceso en la transmisión sináptica de dopamina, es una actividad asimétrica con
relativo incremento de la actividad dopaminérgica en regiones como el putamen y una
disminución dopaminérgica en las regiones corticales prefrontales. Particularmente,
hay disminución de las proyecciones dopaminérgicas del área tegmental ventral del
mesencéfalo a la CPF y el lóbulo temporal antero medial, lo que puede contribuir a la
expresión de la esquizofrenia y sus síntomas (Pearlson, 2000). La dopamina tiene
receptores en la corteza cerebral (principalmente áreas prefrontales), el tálamo, el
hipotálamo, el hipocampo, neuronas del estriado (núcleo caudado y putamen), núcleo
accumbens y amígdala entre otros (Kandel y Schwartz, 1991; Bronstein y Cummings
2001; Rodríguez y cols., 2004; Cropley y cols., 2006).
Con respecto al sistema serotoninérgico, los núcleos del Rafe son los que
liberan la mayor cantidad de serotonina a áreas del sistema límbico, ganglios basales,
corteza prefrontal y lóbulo temporal medial, áreas que se encuentran alteradas en la
esquizofrenia y que afecta a su vez la inhibición de la función dopaminérgica. Los
receptores a serotonina tienen un papel de modulación ante un exceso de dopamina
que se presenta en la esquizofrenia, en las vías dopaminérgicas mesolímbicas y
mesocorticales. Las áreas que en condiciones normales están provistos de gran
cantidad de receptores a serotonina son la corteza prefrontal y con un número
intermedio de receptores, áreas como la amígdala, el hipocampo, el tálamo, el núcleo
accumbens e hipotálamo y en una menor densidad, el cerebelo, el caudado y el
putamen. Sin embargo se ha observado en estudios postmorten en los cerebros de
esquizofrénicos, un decremento de receptores de serotonina en la CPF de los
pacientes (Bronstein y Cummings 2001 Pacheco y Raventós, 2004). El déficit de los
sistemas serotoninérgicos se asocia a disfunciones cognoscitivas y alteraciones del
neurodesarrollo (Graff-Guerrero y cols., 2001).
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Los receptores de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA), pueden ser
relevantes para la fisiopatología de la enfermedad. El NMDA es un subtipo de
receptor a los aminoácidos excitadores y ha sido implicado en la sinaptogénesis, el
aprendizaje y la memoria. Un déficit en la liberación de glutamato, mediada por los
receptores NMDA y un aumento en la recaptura a nivel de la CPF y los ganglios
basales, se hace presente en la esquizofrenia. El glutamato regula y favorece la
secreción de dopamina, por lo que la interrelación entre glutamato y dopamina es
muy importante en este trastorno (Bronstein y Cummings 2001). Estudios postmorten
revelan una disminución en la densidad de receptores en los cerebros de pacientes
con esquizofrenia. Además se han observado alteraciones neuroquímicas del sistema
glutamatérgicos en la CPFDL y en el hipocampo, apoyando la hipótesis de que existe
un déficit en la neurotransmisión glutamatérgica córtico-estriatal el cual es prevalente
en la esquizofrenia (West y Grace, 2001).
El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es un neurotransmisor inhibidor, que
juega un papel importante en la esquizofrenia, modulando o frenando la secreción de
dopamina y serotonina por medio de la inhibición de receptores D1 y D2 (Bronstein y
Cummings, 2001).
Sin embargo, en la esquizofrenia se ha observado que existe una disminución
de GABA en áreas como la amígdala, el hipocampo y la corteza temporal,
alterándose a su vez los sistemas de neurotransmisión dopaminérgicos (Graff-
Guerrero y cols., 2001). Existe además una actividad anormal gabaérgica en el giro
cingulado anterior e hipocampo. De igual forma, en estudios post-mortem se ha
observado un mayor número de receptores GABA en cerebros de pacientes que
padecieron esquizofrenia (Pearlson, 2000).
Tabla. IV Alteraciones neuroquímicas relacionadas c on la esquizofrenia.
DOPAMINA Actividad asimétrica con un relativo incremento de la actividad en el putamen y regiones subcorticales y una relativa disminución en regiones corticales prefrontales.
SEROTONINA Disminución de los niveles de serotonina en áreas como corteza prefrontal afectando la modulación dopaminérgica.
GLUTAMATO Disfunción o desregulación en la liberación de glutamato mediada por receptores NMDA y un aumento en la recaptación a nivel de la corteza prefrontal y de ganglios basales.
GABA Disminución de GABA en áreas como la amígdala, el hipocampo y la corteza temporal, alterando la neurotransmisión dopaminérgicas.
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C. Alteraciones Neurocognoscitivas
Joyce (2005) menciona que la edad de inicio de la enfermedad nos puede dar
pistas para encontrar el origen de la esquizofrenia. Esta se ha asociado a
alteraciones genéticas (Wassink y cols 2003), complicaciones obstétricas (Thomas y
cols., 2001), así como a alteraciones neuroanatómicas (Bertolino y cols., 1998) y en
el funcionamiento cognoscitivo (Tuulio-Henriksson y cols., 2004).
Se ha mencionado que los pacientes con esquizofrenia muestran múltiples
afectaciones en sus funciones cognoscitivas. Son muchos los estudios que
documentan estas alteraciones las cuales afectan el funcionamiento y la calidad de
vida de los sujetos que la padecen. Instituciones como la National Institute of Mental
Health a través de iniciativas como el Measurement and Treatment Research to
Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS), han reunido a representantes
académicos, de la industria farmacéutica y dependencias gubernamentales con el fin
de lograr un consenso sobre los trastornos cognitivos asociados a la esquizofrenia y
buscar de manera conjunta, el desarrollo de tratamientos para mejorar la cognición en
la esquizofrenia.
Así se ha consensado que estos déficits traen consigo un deterioro en el
funcionamiento, los cuales pueden ser aun más graves que la propia sintomatología.
Por esto es necesario buscar adaptaciones de los tratamientos como es el uso de
fármacos de segunda generación los cuales tiene efectos menos severos sobre los
procesos cognoscitivos y sobre los cuales se han centrado los trabajos de esta
iniciativa. Para ello han seleccionado siete dominios cognitivos sobre los cuales se
han centrado los avances del programa, tales dominios son la memoria de trabajo, la
atención/vigilancia, el aprendizaje y memoria verbal, el aprendizaje y memoria visual,
el razonamiento y la resolución de problemas, la velocidad de procesamiento y la
cognición social (Green, Kern y Heaton, 2004; Matza y cols., 2006).
Algunos estudios como los de Keefe y cols., (2006) han reportado que los
déficits neurocognoscitivos pueden estar presentes en un estado prodrómico de la
enfermedad, por igual en los sujetos que desarrollarán una psicosis como en los que
presentan un primer brote de esquizofrenia y muestran un mismo patrón de ejecución
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neurocognoscitiva. Los sujetos que tienen un alto riesgo y que posteriormente
desarrollan la esquizofrenia acentúan más su deterioro. En este estudio, se observó
que ambos grupos presentaron una pobre ejecución en tareas de atención, velocidad
en el procesamiento de información y fluidez verbal. La presencia de estas
alteraciones en sujetos con un alto riesgo de desarrollar la enfermedad proporciona
un posible factor predictor.
Con relación al procesamiento cognoscitivo general, se sabe que los pacientes
tienen un nivel de coeficiente intelectual (CI) más bajo que el de sujetos sanos,
aunque habitualmente se ubica dentro del rango normal (Gold y cols., 1999; Snitz y
cols., 2006). Estos autores observaron además, que el CI se correlaciona
negativamente con la severidad de síntomas psicóticos. Por su parte, Burdick y cols.,
(2006), observaron que el CI de los pacientes con esquizofrenia puede tener una
disminución en promedio de diez puntos antes de iniciar la enfermedad y que éste
disminuye con el tiempo, aunque en opinión de Frith (1995), este declive no es una
constante y cuando se presenta, tiene lugar durante los primeros cinco años de la
enfermedad, desconociéndose aún con precisión si este deterioro es consecuencia
de la enfermedad misma o si es efecto de los neurolépticos.
Recientemente se ha reportado déficit en la conducta olfatoria relacionado con
anormalidades en la estructura cerebral de las regiones cerebrales perirrinal y
entorrinal así como disminución del volumen del lóbulo temporal ventromedial
(Turetsky y cols., 2003).
Con respecto a defectos en procesos cognoscitivos más específicos como lo
es la atención, se sabe que estos pueden estar presentes desde fases tempranas de
la enfermedad. Estas alteraciones podrían relacionarse con una reducción del flujo
sanguíneo cerebral en la parte izquierda del globo pálido, lo que afectaría tanto a los
ganglios básales como a los lóbulos frontales (Kandel y Schwartz, 1991; Ropper,
1999). Es importante destacar que el lóbulo frontal, especialmente el área prefrontal
dorsolateral, se asocia con diversas funciones atencionales, como son la dirección de
la atención, la atención selectiva y la atención sostenida, las cuales se sabe están
alteradas en la esquizofrenia (Allegri y Harris, 2001).
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Addington y Addington (1998), realizaron un estudio longitudinal en el cual
evaluaron la atención visual de pacientes con esquizofrenia comparada con sujetos
sanos mediante las pruebas “Continuos Performance Task” (CPT) y “Span of
Apprehension Task” (SPAN). La evaluación la realizaron después de su primer
recaída, a los 3 meses y a los 12 meses y observaron que la pobre ejecución de los
pacientes se mantiene estable con el paso del tiempo independientemente de la
gravedad de los síntomas negativos o positivos.
De igual forma Wang y cols., (2007), observaron que en la esquizofrenia se
presenta tanto un mayor número de errores como un mayor tiempo de reacción en
tareas CPT y este deterioro en la capacidad de atención sostenida podría ser un
marcador endofenotípico.
Mediante estudios de neuroimagen funcional, ha sido identificado el rol del
cerebelo en los trastornos atencionales de la esquizofrenia. Szeszko y cols., (2003)
evaluaron seis dominios entre los cuales se encuentran la atención, la memoria, el
funcionamiento ejecutivo, el lenguaje, el procesamiento visuoespacial y el motor. El
volumen del cerebelo se correlacionó positiva y significativamente con un mejor
funcionamiento global en sujetos sanos pero no en los pacientes con esquizofrenia, lo
cual sugiere una disfunción cerebelar en el trastorno.
Además de los trastornos de atención se han observado déficits en las
funciones ejecutivas (Selemon y cols., 2002; Simon y cols., 2003; Wassink y cols.,
2003), las cuales hacen referencia a la capacidad cognoscitiva que nos permite la
anticipación y el establecimiento de metas y el control de múltiples actividades de la
vida diaria (Roberts y cols., 1998).
Las funciones ejecutivas (FE) se han asociado principalmente a la función de
los lóbulos frontales y pueden ser evaluadas mediante pruebas conductuales como el
“Test de Colores y Palabras Stroop” y la prueba “Clasificación de Cartas de
Wisconsin” (WCST). En estas pruebas, los pacientes con esquizofrenia que cursan
hasta con dos años de evolución muestran una peor ejecución que los sujetos
controles (Mora y cols., 2007), mientras que los pacientes refractarios al tratamiento
farmacológico tienen una peor ejecución que los pacientes no refractarios (Cerdan,
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2003). Dichos déficits parecen estar relacionados tanto con la reducción del volumen
de la corteza prefrontal (CPF) (Paradiso y cols., 2003), como con fallas en los
circuitos que esta estructura forma con otras áreas. Por ejemplo, se ha propuesto que
el exceso de conductas perseverativas en la esquizofrenia se relaciona con fallas en
la detección/inhibición de estímulos como consecuencia de anormalidades en el
circuito fronto-hipocampal. De igual forma, las fallas en el cambio de estrategia se
han asociado con el circuito fronto-talámico (Antonova, 2004).
Aksaray y cols., (2002), evaluaron las FE en pacientes con esquizofrenia, a
través del WCST y un cuestionario de percepción subjetiva de calidad de vida del
paciente. Los resultados de estas pruebas fueron comparados con los puntajes de las
escalas de síntomas positivos y negativos (SAPS y SANS), así como de la ”Abnormal
Involuntary Movement Scale” (AIMS). Ellos observaron que ante una mejor ejecución
de la prueba de FE, mejora la percepción de la calidad de vida del paciente, lo cual
fue correlacionado positivamente con los puntajes de las escalas SANS y AIMS. Al
parecer tanto los síntomas negativos como los efectos extrapiramidales impactan de
manera negativa en la percepción de calidad de vida del paciente; por otra parte, una
mejor ejecución neurocognoscitiva eleva la percepción de la calidad de vida en el
paciente.
En estudios con gemelos monocigóticos discordantes respecto a la
esquizofrenia Weinberger y cols., (1992), a través de MRI, y estudio de Flujo
Sanguíneo Cerebral (rCBF), observaron alteraciones anatómicas y funcionales
durante la realización de la tarea del WCST y encontraron que el gemelo afectado
muestra una peor ejecución que el no afectado, lo cual esta correlacionado con
positivamente con la disfunción de la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL). De
igual forma encontraron alteraciones en las redes neuronales temporo-líbicas y una
correlación positiva entre la reducción del volumen del hipocampo anterior izquierdo y
una reducción en la activación de la CPFDL, lo que repercute en una peor ejecución
en tareas de funcionamiento ejecutivo.
Por otra parte, Wassink y cols., (2003), observaron mediante un estudio de
asociación genética que el gen NOTCH4, específicamente el exón (CTG)n, se ha
relacionado con el funcionamiento ejecutivo, en pacientes con esquizofrenia pero no
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en sujetos sanos. Ellos observaron mediante imagen de resonancia magnética
aumento del alelo (CTG)n, correlacionado positivamente con el aumento de la
sustancia gris frontal y una mejor ejecución en WCST.
Con relación a la capacidad para poder deducir, los pensamientos, los
sentimientos y las creencias que otras personas muestran (teoría de la mente),
Kelemen y cols., (2004), han reportado que los pacientes con esquizofrenia muestran
una alteración en tareas que evalúan esta habilidad, la cual se sabe está
estrechamente ligada al adecuado funcionamiento de la CPFDL y de la corteza
parietal superior, las cuales se encuentran afectadas en la esquizofrenia.
El reconocimiento de emociones implica la capacidad de percibir estímulos
faciales y reconocer las emociones expresadas por otras personas, así como para
expresar las propias emociones y regularlas. En la esquizofrenia algunos sugieren
que las fallas en el reconocimiento de emociones se deben a un daño generalizado
en el procesamiento de estímulos visuales (Kerr y Neale, 1993); otros señalan que las
fallas son exclusivas del reconocimiento de emociones (Kolher y cols., 2003) y otros
más sugieren que las fallas son específicas dependiendo del tipo de emociones
presentadas (Johnston y cols., 2006).
En un estudio reciente cuyo objetivo era determinar las diferencias en el
reconocimiento de emociones en pacientes con esquizofrenia comparados con
sujetos sanos, mediante tareas de reconocimiento de emociones faciales, prosódicas
y contextuales; se observó que los pacientes con esquizofrenia tienen una peor
ejecución en todas las tareas dependientes del tipo de emoción. Las emociones
negativas (tristeza y miedo) les eran más difíciles de reconocer que las positivas
(alegría) (Mora, 2008).
Por otra parte se ha reportado que algunos pacientes con esquizofrenia no son
conscientes de su enfermedad, lo que dificulta la identificación de sus propios
síntomas y el apego al tratamiento. A este respecto, Flashman y cols., (2000),
observaron mediante RMIf, una reducción en el tamaño del cerebro y del volumen
intracraneal, en sujetos que no muestran conciencia de su enfermedad, evaluados
mediante “Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder”, en comparación con
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aquellos sujetos que sí muestran una relativa conciencia de su enfermedad o con
sujetos sanos.
Con relación a la memoria, se han encontrado deficiencias en la esquizofrenia,
las cuales van de leves a moderadas. Dada la importancia de este tema para nuestra
investigación, trataremos con detalle las alteraciones de la memoria en un capítulo
posterior.
Tabla. V Revisión de las alteraciones neurocognosci tivas en pacientes con esquizofrenia.
Alteración Neurocognoscitivas
Pruebas Autores
Coeficiente intelectual
WAIS-R Gold y cols., 1999; Snitz y cols., 2006.
Wide Range achievement Test-Thrid Edition (WRAT-3)
Burdick y cols., 2006.
Atención CPT Addington y Addington 1998; Keefe y cols., 2006; Snitz y cols., 2006; Wang y cols., 2007.
Velocidad en el procesamiento de información
*WAIS-R digit-symbol test Keefe y cols., 2006.
Fluidez verbal *Controlled Oral Association Test
*Palabras con F, A y S. Simon y cols., 2003.
Funciones ejecutivas STROOP Simon y cols., 2003; Mora y cols. 2007
WCST Weinberger y cols., 1992; Stratta y cols., 1997; Gold y cols. 1999; Aksaray y cols., 2002; Simon y cols., 2003; Wassink y cols., 2003; Mora y cols. 2007
Trail Making Test Simon y cols., 2003.
Reconocimiento de emociones
Face emotion identification test Kerr y Neale, 1993
Face emotion discrimination test
Voice emotion identification test
Voice emotion discrimination test
Facial recognition test
Penn Emotion Recognition test Kolher y cols., 2003
Reconocimiento de emociones estímulos de Ekman y Friesen
Mora y cols., 2007
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III. MEMORIA
La memoria del latín memoriam es un sistema que grava, almacena, conserva
y posteriormente reactualiza o utiliza y recupera la información, unas veces de
manera voluntaria y consciente y otras de manera involuntaria. Lo que memorizamos
y aprendemos nos permite poder responder adecuadamente a las situaciones que se
presentan en nuestro medio y adaptarnos al mismo (Ballesteros, 1999).
Gerald Edelman (1989, en Rains, 2004) sugiere que la memoria es un proceso
extraordinario y una de las funciones centrales del ser humano. Mediante ella, el
sistema nervioso codifica eventos del pasado en una forma tal que en ocasiones le
permite recordar de manera consciente tales eventos tan vívidamente como si
apenas hubiesen ocurrido y estos recuerdos con frecuencia llevan consigo emociones
intensas que van desde lo maravilloso hasta lo tormentoso los cuales afectan las
conductas subsecuentes.
Por otra parte, la memoria como consecuencia del aprendizaje5 (Gumá, 2001),
es una propiedad funcional de las redes de células cerebrales que se basa en la
plasticidad de sus interconexiones. Casi todas las formas de actividad de estas redes
dejan tras de sí, algún trazo o huella persistente, aún mucho después del
entrenamiento de lo aprendido. Así la memoria es algo para lo cual está construido el
cerebro, o mejor dicho, gracias a la forma como está construido, tiene la capacidad
funcional de memoria (Gumá, 1999; Casanova-Sotolongo y cols., 2004).
A. Procesos componentes de la memoria La memoria es un sistema que implica tres procesos que resultan
fundamentales para la adaptación del individuo a las demandas de la vida cotidiana.
El primero, es necesario para alimentar el sistema de información habitualmente
llamado como codificación, el segundo requiere de un medio de almacenamiento para
5 Aprendizaje es un proceso de adquisición de un cambio en la ejecución mediante el entrenamiento
(Gumá, 2001).
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conservar esta información en el tiempo y prevenir su deterioro y extravío u olvido; y
finalmente es necesario conseguir el acceso a la información almacenada
(recuperación). A pesar de que estos tres procesos son conceptualmente diferentes
están estrechamente ligados y una modificación que afecte a uno de ellos influirá en
los otros (Gumá, 2001).
La memoria como ya se ha mencionado se relaciona con habilidades
cognoscitivas importantes tales como el aprendizaje, la comprensión del lenguaje, la
lectura y tareas de razonamiento, entre otras (González, 1999) y se considera como
un prerrequisito para toda actividad cognoscitiva, entendiendo ésta, no sólo como una
respuesta ante un estímulo, sino como un complejo sistema de interacciones y
representaciones intracerebrales activadas por señales internas y externas (Gumá,
2001).
B. Clasificación de la Memoria Con el fin de facilitar la comprensión del sistema de memoria se han realizado
diversas clasificaciones, una de las más utilizadas en Neurología, está basada en la
duración del trazo de memoria de William James, quien diferenció dos tipos: memoria
primaria, que alude al mantenimiento en la conciencia de aquello a lo que se está
atendiendo, y memoria secundaria, que se refiere a un almacenamiento de largo
tiempo para su recuperación posterior (en Gumá, 2001).
En la exploración neurológica, es usual que se divida la memoria en tres plazos:
mediata (segundos), reciente (minutos) y remota (días, meses, años) (Gumá, 2001).
Recientemente en estudios de psicofisiología y neuropsicología, se aplica una
clasificación en tres categorías temporales.
1) Sensorial, (son representaciones altamente precisas aunque de corta vida
denominadas memoria ecoica: modalidad auditiva, y memoria icónica:
modalidad visual, del orden de fracción de segundos).
2) Corto plazo (de segundos a no más de un minuto), incluyendo la memoria de
trabajo; ésta información está disponible generalmente por poco tiempo a
menos de que se tenga un repaso continuo y es vulnerable a las
distracciones.
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3) Largo Plazo (más de 60 segundos) es un sistema que almacena gran
cantidad de información, tanta que sus límites no han sido definidos. Más
aún, mantiene esta información durante años o toda la vida (Rains, 2004;
Gumá, 2001).
Una de las clasificaciones de memoria con mayor aceptación es la propuesta
por Squire y Zola-Morgan (citado en Gumá, 2001; Eichenbaum, 2003) quienes la
dividen en la memoria declarativa (explícita, conciente, intencional o relacional) y no
declarativa (implícita y no conciente, incidental o procedural). La memoria declarativa
implica procesos de experiencias personales específicas (memoria episódica) y la
memoria de información general que no está unida de forma conciente a una
experiencia personal particular (memoria semántica). La memoria no declarativa
implica representaciones implícitas, no concientes de los hechos; el efecto de los
eventos pasados se manifiesta en la conducta más que en la conciencia. Existen
varios tipos de memoria implícita que pueden manifestarse como resultado de
experiencias repetitivas y de la ejecución y son: aprendizaje de habilidades motoras,
habilidad perceptual, habilidades cognoscitivas, formación de hábitos y aprendizaje
no asociativo (por ejemplo la habituación y la sensibilización), el condicionamiento
clásico, y el priming6 y que implican memoria incidental o procedural (Gumá, 2001;
Graf y Schacter, 1985).
Por otra parte en la memoria a corto plazo se ha distinguido un sistema de
memoria que se caracteriza por una capacidad limitada con un mantenimiento y
manipulación de información durante periodos cortos, este sistema se ha manejado
como un modelo de memoria denominada Memoria de Trabajo.
6 Es el efecto facilitador no consciente de la experiencia previa sobre la percepción y otros procesos,
en ausencia de la recolección consciente o dirigida de experiencias previas.
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Memoria de Trabajo (MT)
La noción de memoria de trabajo aparece en la literatura clásica en el libro de
Miller, Galanter y Pribram en 1960 titulado “Plans and the structure of behavior”, pero
la idea tuvo forma con el estudio de Baddeley y Hitch publicado en 1974 (para su
revisión ver Smith y cols., 2002).
La memoria de trabajo puede ser definida como un sistema que permite
retener cierta cantidad de piezas de información manipularlas y regularlas para guiar
conductas y tareas cognoscitivas como el aprendizaje, el razonamiento, la
comprensión y procesos mentales como la aritmética, el cálculo y la solución de
problemas. Su principal característica de operación es su capacidad limitada y su
decadencia o borrado espontáneo en pocos segundos, así como la interacción entre
estas (Baddeley, 1996; 1999; D´Esposito y cols., 1999; Smith y cols., 2002).
Respecto a la capacidad limitada de la MT, desde 1956 G. Miller acuño el
término para designar a la unidad de retención temporal a muy corto plazo
(segundos): “chunck”. La cantidad de información de un chunck puede variar
ampliamente, pero la cantidad máxima de chuncks que la MT en cualquier humano
en condiciones estándar puede retener es de 7±2 (Gumá, 2001; Smith y cols., 2002;
Baddeley, 2004).
Alan Baddeley (1996), propone un sistema de memoria fraccionado en tres
componentes principales: un sistema ejecutivo, un almacén fonológico y un almacén
visual. La MT se mantiene en un almacén temporal llamado espacio de trabajo,
donde se conserva información mientras se procesa para una acción cognoscitiva.
El sistema ejecutivo central, es un sistema de control atencional -el cual puede
ser relacionado con el sistema atencional anterior de Posner y Peterson (1990)-, que
coordina de manera global las actividades, ordena y supervisa la información
proveniente de los almacenes y sirve para seleccionar la información y para la
realización de actividades cognoscitivas que exigen mayor prioridad. Se considera
que está regida por el sistema prefrontal, en particular la corteza prefrontal
dorsolateral (CPFDL) la cual tienen conexiones bidireccionales con las cortezas
sensoriales y de asociación, los núcleos talamicos, la amígdala y el hipocampo
(Baddeley, 1996; Damasio y Anderson 2003).
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Un Bucle Articulatorio o almacén fonológico, está formado por el sistema de
control articulatorio (sistema de repetición verbal) y por el almacén fonológico que es
un sistema de almacenamiento verbal que mantiene la información durante unos dos
segundos. El sistema de control articulatorio tiene como función la actualización de
los estímulos que están en el almacén articulatorio mediante la repetición subvocal y
es el componente de la memoria de trabajo que está directamente implicado en el
aprendizaje de la lectura, aprender a hablar y la comprensión del lenguaje oral. Este
almacén de códigos fonológicos está bajo el influjo de las regiones temporales
(Baddeley, 1996; Ballesteros, 1999).
El tercer elemento es un bucle o almacén con contenido visoespacial que
manipula y mantiene imágenes visuales y espaciales por un corto período de tiempo.
Éste se mantiene a través del escaneo visual, actividad regulada por el lóbulo parietal
posterior y las áreas prefrontales y motora suplementaria (Baddeley, 1999).
Figura 3. Modelo de memoria de trabajo propuesto po r Baddeley y Hitch (modificado de Baddeley,
1999, 2004).
Este modelo de MT, ha sufrido una reformulación a partir del año 2000, ya que
además de los tres componentes ya mencionados, se ha propuesto que pueden
existir otros almacenes o bucles, tales como el almacén episódico y el almacén
semántico; en éstos, el procesamiento de información fonológica, visual y espacial se
combinan de algún modo y se integran con la información que llega de la memoria de
largo plazo, formando una representación multimodal y temporal de una situación
actual. Estos componentes no se ha relacionado a un área especifica del cerebro,
pero es probable que el hipocampo y las áreas frontales jueguen un papel crucial
(Baddeley, 2004; Tirapu-Ustárroz y Muñoz-Cespedes, 2005).
ALMACEN
VISOESPACIAL
ALMACEN
FONOLOGICO EJECUTIVO CENTRAL
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C. Neurofisiología de la Memoria En la actualidad existe gran aceptación de que no existe un órgano particular
para la memoria. Recientemente se han usado diversas técnicas de neuroimagen,
estudios post-mortem, estudios en animales y estudios de pacientes con lesiones
cerebrales, para identificar las áreas que participan en la codificación,
almacenamiento y recuperación de la información en la memoria.
Las estructuras que participan en la memoria no han sido totalmente
establecidas como únicas sino como sistemas de redes y conexiones de diversas
áreas cerebrales, siendo las más importantes las estructuras del lóbulo temporal
medial, estructuras diencefálicas y la corteza frontal. Sin embargo, y debido a que la
memoria se puede dividir en procesos se han distinguido estructuras que participan
en los diferentes tipos de memoria.
a) Sistemas cerebrales de memoria declarativa
Este sistema consta de un componente común y general que incluye
estructuras del lóbulo temporal medial (hipocampo, corteza entorrinal y rinal que
incluye a la corteza perirrinal y parahipocámpica), la corteza frontal y el lóbulo parietal
medial (que incluye cortezas retroespinal y cuneal). Los estudios han puesto de
relieve que la región del lóbulo temporal medial está activada para una gran variedad
de materiales, mostrando lateralidad de los hemisferios. Se ha observado que
durante el proceso ejecutivo de codificación temporal de la memoria el daño en el
hemisferio izquierdo (HI) altera el procesamiento de material verbal y el hemisferio
derecho (HD) el procesamiento de estímulos no verbales (Markowitsch, 2000;
Eichenbaum, 2003).
El hipocampo es la región más importante para la codificación, el
almacenamiento y la recuperación de información, por lo que una afectación bilateral
incide en la retención de información nueva (consolidación de la memoria explícita),
mas no de la remota; se considera además, responsable de la memoria episódica,
semántica o conceptual y espacial (Gilman y Newman, 1994; Moscovitch y cols.,
2005; Castro-Sierra y cols., 2007).
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El hipocampo se puede considerar como un deposito temporal de la memoria,
que transfiere la información aprendida a otras áreas, como la corteza cerebral para
su almacenamiento duradero, teniendo una acción facilitadora, donde el hipocampo
participa en la presentación repetidamente de la información hacia la corteza,
formando lo que serian las huellas de memoria o la consolidación de la memoria (Zola
y Squire, 2000; Sandi, Venero y Cordero. 2001).
En las áreas CA1 y CA3 (Asta de Amón) del hipocampo se ha estudiado un
fenómeno denominado potenciación a largo plazo (PLP), el cual se intuye que
permite la consolidación de la memoria. El mecanismo molecular que subyace al
principal tipo de inducción de PLP en CA1 incluye propiedades especiales de una
combinación de receptores sinápticos. Diversos estudios apuntan al aminoácido
glutamato como neurotransmisor excitatorio esencial del hipocampo y cualquier otra
parte donde se observe PLP. La inducción de una forma destacada de PLP conlleva
la activación de receptores N-metil-D-Aspartato (NMDA) por el neurotransmisor
glutamato en donde la potenciación es asociativa y permite la consolidación de la
memoria, lo cual es un proceso gradual, dependiente de la interacción entre
estructuras del lóbulo temporal medial y estructuras de la neocorteza cerebral. Se
sabe, que el bloqueo de la PLP mediante sustancias químicas o manipulaciones
genéticas pueden traducirse en patrones de amnesia reflejados en deterioros de la
memoria (Gumá, 2001; Kandel y Schwartz, 1991; Morris, 2003; Eichenbaum, 2003;
Morgado, 2005).
La corteza rinal recibe información de todas las áreas sensoriales corticales y
estas proyectan hacia la corteza entorrinal, la cual es la mayor fuente de entrada del
hipocampo (Gilman y Newman, 1994). El fórnix por su parte, es la vía que conecta al
lóbulo temporal medial con los cuerpos mamilares y el núcleo anterior del tálamo, por
lo que existe una ruta que va de la corteza perirrinal y parahipocámpica hacia el
núcleo dorso medial del tálamo. Algunos autores como Aggleton y Brown, (1999 en
Rains, 2004) consideran que la memoria episódica es dependiente del eje tálamo
anterior-hipocampo y que la memoria semántica depende del eje corteza perirrinal-
tálamo dorsal, aunque en los casos de amnesia pueden estar involucradas lesiones
de las dos vías.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Por otra parte, se sabe que el HI se activa durante la codificación, mientras que
el derecho se activa al evocar el recuerdo de todo tipo de información. Estas
estructuras no están implicadas en el almacenamiento de la información, pero sí en el
movimiento de ésta, al llevar y extraer datos de los almacenes (Rains, 2004).
Se ha observado que lesiones unilaterales del lóbulo temporal izquierdo están
relacionadas con un deterioro en la retención de información o material verbal. En
contraparte, lesiones del lóbulo temporal derecho muestran un deterioro en el
reconocimiento y retención de figuras geométricas y rostros. Las lesiones del lóbulo
temporal medial se manifiestan por una amnesia anterógrada, la cual media la
formación de nuevas memorias declarativas a largo plazo (Rains, 2004).
Se ha considerado que la amígdala tiene un papel potenciador de la memoria
declarativa que ocurre cuando la información contiene una considerable carga
emocional, desempeñando un papel facilitador en la consolidación de la información
relativa a un suceso emotivo. Se ha reportado que la inhibición de la función de la
amígdala (sea por lesiones, administración de sustancias agonista o antagonista o
por estimulación eléctrica), reduce la fuerza con que se forman las memorias, sin que
se impida su formación, siendo el área basolateral la más relacionada con la
modulación de la memoria declarativa y la consolidación a largo plazo (McGaugh,
2004).
Estructuras diencefálicas como los cuerpos mamilares, algunos núcleos
talámicos como el dorsomedial o el fascículo mamilo-talámico (que conecta cuerpos
mamilares con el tálamo anterior), al encontrarse lesionados pueden causar
trastornos de amnesia anterógrada (Sandi, Venero y Cordero. 2001).
Así mismo, lesiones en el lóbulo temporal medial o en estructuras
diencefálicas, conllevan un déficit selectivo en la memoria declarativa, sin afectar
memoria a corto plazo, memoria de sucesos remotos, capacidades motoras,
perceptivas o cognoscitivas.
En un modelo animal de amnesia humana en monos sanos comparados con
monos con lesión bilateral en la formación hipocampal y corteza adyacente. Se
encontró que en los segundos la memoria a largo plazo se daña mientras que la de
corto plazo permanece intacta, lo que muestra que la función de la memoria a corto
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
plazo es independiente de la función del lóbulo temporal medial (Álvarez, Zola-
Morgan y Squire, 1994).
Se ha considerado que la corteza cerebral es el área donde se almacena y
quedan registradas las memorias, además se involucra en el procesamiento y el
análisis de experiencias concretas (tanto preceptúales como cognoscitivas), por lo
que es importante en el procesamiento, almacenamiento y recuperación de
información (Sandi, Venero y Cordero, 2001). Dependiendo del área, es la
codificación de información que se realiza. Por ejemplo, la corteza temporal al
lesionarse en su parte izquierda, afecta el reconocimiento de información selectivas
“anomias”, en cambio la lesión en el temporal anterior derecho, afecta el
reconocimiento de información autobiográfica. El lóbulo parietal medial, muestra una
activación ante la evocación de acontecimientos, lo que corresponde a la evocación
de imágenes visuales de memoria episódica. El lóbulo frontal además de participar en
procesos cognoscitivos más complejos, suele participar en el procesamiento de la
memoria del orden temporal, el recuerdo de la fuente u origen y la memoria de trabajo
la cual será abordada más adelante por separado.
b) Sistemas cerebrales de memoria no-declarativa
La anatomía de los sistemas cerebrales que participan en la memoria
procedimental es muy compleja y sólo se conoce parcialmente, por lo que aquí sólo
esbozaremos algunas de las partes que sustentan diversos aspectos de la memoria
no declarativa.
En un nivel superior se encuentra la corteza motora primaria, implicada en
dirigir la fuerza y el flujo de las contracciones musculares mediadas a través de la
medula espinal. Una segunda estructura, la corteza premotora, desempeña un papel
esencial en la preparación del movimiento, la coordinación y la secuencia de los
mismos y está relacionada con áreas subcorticales como el estriado y el cerebelo
(Sandi, Venero y Cordero, 2001).
En los hábitos motores hay conexiones recíprocas del cerebelo y el estriado
con los ganglios basales, la corteza cerebral y el tálamo, las cuales utilizan como
neurotransmisor el ácido gamma-aminobutírico (GABA) y glutamato/aspartato,
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importantes en procesos cognoscitivos como el aprendizaje y la memoria implícita, la
cual puede estar mediada por de circuitos que conectan con la corteza motora,
premotora, motora suplementaria (las cuales desempeña un papel esencial en la
preparación para el movimiento y en la coordinación de movimientos, así como en la
secuenciación del movimiento a lo largo del tiempo) y corteza somatosensorial, éstas
muestran preferencia por el putamen, en tanto que las áreas de asociación de los
lóbulos frontales, parietal, occipital y temporal se proyectan densamente al núcleo
caudado (Kandel y Schwartz 1991; Gilman y Newman, 1994; Middleton y Strick.,
1996; Sandi, Venero y Cordero, 2001; Eichenbaum, 2003; Castro-Sierra y cols.,
2007).
Se plantea la idea de que el estriado puede estar implicado de manera más
general en la planificación y ejecución de conductas guiadas por un objetivo. Y el
cerebelo por su parte, contribuye más directamente a la ejecución de detalles del
movimiento y a la adquisición de reflejos condicionados y ajustes corporales de
acuerdo a las necesidades ambientales (Eichenbaum, 2003).
Un tipo de memoria no declarativa por demás importante para la vida diaria del
individuo, es la memoria emocional. Los primeros estudios anatómicos y
conductuales identificaban áreas cerebrales específicas, en especial del lóbulo
temporal, que están implicadas en la estimación de indicaciones emocionales y en la
expresión de conductas emocionales. Se ha sugerido que hay un sistema específico
de memoria que media en el aprendizaje y la expresión de las respuestas
emocionales y se propone que mediante este sistema a veces podemos sentirnos
nerviosos, contentos o asustados ante una imagen que produce un recuerdo, incluso
antes de ser capaces de declarar el origen de tales sensaciones (Eichenbaum, 2003).
James Papez en 1937 (citado en Eichenbaum, 2003), sugirió un circuito
específico para la emoción que incluye: la corteza cingulada, una importante división
cortical del lóbulo límbico, la cual establece conexiones con la región hipocampal,
áreas del hipotálamo (corpúsculos mamilares) y núcleos anteriores del tálamo.
MacLean en 1949 amplió el circuito emocional e incluyó a la amígdala, el séptum y la
corteza prefrontal.
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Investigaciones recientes han trasladado el centro de atención sobre la
memoria emocional vía la amígdala, la cual recibe estímulos sensoriales generales
del tálamo y la corteza cerebral. Se sabe que después de una amigdalotomía los
sujetos son incapaces de responder diferencialmente a una amplia variedad de
estímulos debido a un descenso en la capacidad para acceder a información sobre
sus estados internos. Lawrence Weiskrantz (1950) sugiere que el efecto de la
amigdalotomía consiste en dificultar que los estímulos reforzantes, sean positivos o
negativos, se consoliden y sean reconocidos como tales (citado en Eichenbaum,
2003).
c) Sistemas cerebrales para la memoria de trabajo
Por otra parte, se sabe que el Sistema cerebral para la memoria de trabajo
implica una estrecha relación con las funciones ejecutivas, por lo que la relación
anatómica y funcional está asociada con la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) ya
que se ha evidenciado a través de técnicas de neuroimagen funcional que es la zona
donde se observa una mayor activación durante la retención, el mantenimiento y el
retraso y la manipulación de la información, al igual que para seleccionar la
información necesaria para emitir una respuesta correcta ante una tarea de memoria
(Morgado, 2005).
Se ha encontrado que la CPFDL se activa en el momento que la información
se recuerda en la MT, mientras que, el sector ventrolateral y el dorsolateral se activan
durante el periodo subsiguiente de demora. Estos hallazgos sugieren que mientras el
sector dorsolateral codifica y manipula la información, el sector ventrolateral realiza el
mantenimiento y la inhibición de la información (Nyberg y Cabeza, 2000; Tirapu–
Ustárroz y Muñoz-Cespedes, 2005).
En tareas que evalúan la MT tanto en la modalidad visual, espacial o no
espacial como las N-back, se ha observado en sujetos sanos mediante técnicas de
fRMI, una activación de la CPFDL, corteza parietal así como activación del núcleo
caudado, activación que aumenta conforme se vuelven más difíciles la tareas o
aumente la carga (Speck y cols., 2000).
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Smith y cols., (2002), en su revisión de estudios con neuroimagen observaron
una correlación en la ejecución en tareas de MT (reconocimiento de dígitos, tareas N-
back), con estructuras cerebrales donde se apreció una activación del HI, que
involucra la corteza parietal posterior (Brodman 40), la corteza premotora y la motora
suplementaria (Brodman 6) y el área de Broca (Brodman 44).
Además las tareas de memoria de trabajo verbal, que requieren del
almacenamiento, mantenimiento, clasificación y codificación de dos o más datos en
términos de la relación temporal y de la inhibición de la respuesta incorrecta requieren
de la activación de las regiones arriba mencionadas, además de otras áreas de la
corteza prefrontal, particularmente la CPFDL (Brodman, 9/46) y la ventrolateral
(Brodman 44/45/47) con una mayor participación durante la manipulación de la
CPFDL (D´Esposito y cols., 1999).
Collette y cols., (1999) realizaron un estudio con tomografía por emisión de
positrones (TEP) y una tarea cognoscitiva “Alpha Span Task”, en sujetos sanos para
describir la activación de las regiones cerebrales implicadas en el funcionamiento del
componente ejecutivo central de la memoria de trabajo. Las regiones implicadas en la
manipulación de la información fueron predominantemente la región parietal izquierda
(Brodman 7) en el límite entre las áreas parietal superior e inferior, y áreas del lóbulo
frontal medial bilateral (Brodman 10/46 y 9/6).
Con respecto al procesamiento ejecutivo de atención e inhibición temprana en
tareas (High-recency) de MT se involucran la corteza prefrontal ventrolateral del HI
(Brodman, 45) (Smith y cols., 2002).
Las evidencias neuropsicológicas y de neuroimagen han permitido distinguir un
sustrato neural distinto para las tareas de MT que requieren solo el mantenimiento
(corteza parietal) y las que requieren la clasificación procesamiento y manipulación de
la información (CPFDL) (Gumá, 2001; Smith y cols., 2002).
Smith y cols., (2002) refieren que en los pacientes con lesión frontal
comparados con sujetos control se altera el mantenimiento y procesamiento de la
tarea pero no el mantenimiento simple. Los sujetos con daño en la corteza parietal
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
comparados con sujetos con lesión en la corteza frontal presentan alteración en el
mantenimiento simple y en el procesamiento de la información.
En tareas que implican series progresivas y regresivas (dígitos, alpha span,
world span), en la condición regresiva se activan las regiones en la CPFDL, el cíngulo
anterior, corteza prefrontal ventrolateral (Brodman 45 y 47), además de las regiones
parietales posteriores (Brodman 7,39 y 40) (Smith y cols., 2002).
De igual forma, se ha observado que el lóbulo temporal medial (incluyendo el
hipocampo) juega un papel muy importante en las tareas de MT visual. Los sujetos
con daño en esta área muestran menores aciertos y mayor tiempo de reacción
comparado con sujetos sanos (Ezzyat y cols., 2008).
El daño en la CPFDL implica alteraciones en la memoria de trabajo y la
metamemoria y los pacientes suelen cursar con amnesia de referencia y dificultades
para el ordenamiento temporal de los eventos entre otros (Rains, 2004; Smith y cols.,
2002).
En conclusión, en la ejecución de tareas de memoria de trabajo se involucran
las áreas frontales, especialmente la corteza prefrontal dorsolateral así como la
corteza prefrontal ventrolateral, así como las áreas de la corteza premotora y motora
suplementaria, el lóbulo parietal, el lóbulo temporal, el núcleo caudado y el cíngulo
anterior entre otras.
D. Sistemas de neurotransmisión Como es sabido en la memoria participan diversos sistemas de
neurotransmisión como lo son el colinérgico, serotoninérgico, gabaérgico,
dopaminérgico, noradrenérgico y glutamatérgico entre otros, que inhiben o modulan
el funcionamiento de estructuras relacionadas con la misma (Morgado, 2005; Rains,
2004; Gumá, 2001; Kandel y Schwartz, 2001).
La noradrenalina es una catecolamina de la misma familia que la dopamina,
liberada por la médula suprarrenal y las terminaciones sinápticas post-ganglionares;
ejerce una acción moduladora de la memoria a través de su liberación por los axones
del locus coeruleus, los cuales tiene proyecciones hacia diversas áreas como la
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amígdala, el hipocampo, el tálamo y el hipotálamo, así como de manera difusa a
varias regiones y capas de la corteza cerebral (Sandi, Venero y Cordero, 2001). Estas
neuronas son especialmente importantes para controlar los patrones del sueño y
vigilia, el alertamiento, la motivación, la ira y el placer sexual. Aunque no está bien
especificada la función de la noradrenalina, en la memoria se sabe que participa de
manera general e indirecta en el alertamiento y la atención, tanto en el momento de la
recepción del estimulo a recordar, como en el periodo inmediato necesario para que
se genere el recuerdo (Gumá, 2001). La secreción en las neuronas del locus
coeruleus, mantienen el estado de vigilia, estas neuronas se activan ante estímulos
novedosos y preparan al cerebro para registrar estímulos que podrían ser relevantes,
facilitando así el aprendizaje (Sandi, Venero y Cordero. 2001). Ante la administración
de noradrenalina en la amígdala después de un entrenamiento, esta modula la
memoria con un efecto de U-invertida (a dosis intermedias potencia y a dosis altas
inhibe el almacenamiento de la memoria), por lo que participa en la consolidación de
la memoria. Se ha hecho referencia que ante una disminución en los niveles de
noradrenalina se afecta la ejecución en tareas de memoria (Coull y Sahakian, 2003).
Fields y cols., (1988) encontraron que en pacientes con esquizofrenia la
administración de un agonista de noradrenalina (clonidina) mejora la ejecución en
tareas de memoria inmediata, y diferida (memoria lógica, memoria visual y pares
asociados WMS).
La dopamina es otra catecolamina que se produce a partir de un aminoácido
precursor (tirosina), a través de una secuencia de etapas enzimáticas (Gilman y
Newman, 1994). La dopamina tiene una participación importante en la cognición, la
actividad motora, la motivación y recompensa, el sueño, el humor, la atención, y el
aprendizaje. Se localiza en diversos sitios del sistema nervioso central (SNC) pero
cuenta con cuatro vías principales de proyección: la mesolímbica, (del área tegmental
ventral del mesencéfalo al núcleo accumbens del cerebro anterior), la nigroestriatal
(de la sustancia nigra hasta los ganglios básales), la mesocortical (del área tegmental
ventral hacia zonas corticales-corteza frontal, corteza cingulada anterior y corteza
entorrinal) y la tuberoinfundibular (del hipotálamo hasta la hipófisis anterior) (Sandi,
Venero y Cordero. 2001). Se ha observado que una reducción de dopamina en áreas
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prefrontales, está relacionada con una disminución en la memoria de trabajo,
mientras que la disminución en el estriado se relaciona con la dificultad para cambiar
de foco atencional (Coull y Sahakian, 2003).
La serotonina (5HT) es una indolamina que se encuentra en diversas
estructuras corporales así como en las estructuras del SNC. Los cuerpos celulares
que originan las vías serotoninérgicas se encuentran en el mesencéfalo propiamente
en el Núcleo del Rafé (dorsal y medial), que se extiende a lo largo de la formación
reticular del tallo encefálico y se proyecta hacia el cerebro anterior, el cerebelo y la
médula espinal (Gilman y Newman, 1994; Sandi, Venero y Cordero. 2001). La
serotonina favorece la consolidación y recuperación de la memoria y se ha observado
que aumenta su secreción ante situaciones de ansiedad, fobias o pánico modulando
a su vez la liberación del glutamato. Existen inconsistencias sobre el papel de la
serotonina en procesos como el aprendizaje y la memoria, sin embargo se ha
consensuado que una disminución de sus niveles afecta el aprendizaje (en modelos
animales) y en humanos las reducciones de su precursor (el triptófano), afecta la
consolidación de la memoria a largo plazo, (Park y cols., 1994; Coull y Sahakian,
2003).
La acetilcolina es el principal neurotransmisor del SNC. Las neuronas
colinérgicas están limitadas a un conjunto de grupos nucleares en la parte ventral del
cerebro anterior, así como a un grupo de núcleos en el tegmento del tallo encefálico e
interneuronas del estriado. De estas neuronas se origina un amplio sistema de
axones hacia la formación hipocámpica (a partir de las neuronas más rostrales en el
área septal) y hacia la neocorteza (a partir del núcleo basal de Meynert). La mayor
importancia funcional de las neuronas colinérgicas es la función en el control motor.
Sin embargo la acetilcolina está involucrada en ciertos tipos de aprendizaje y en la
memoria. Así se ha observado que una degradación en las terminales colinérgicas en
la corteza cerebral, es el principal factor de las alteraciones en las demencias (Gilman
y Newman, 1994). Así la acetilcolina tiene un papel potenciador de las respuestas de
los receptores sinápticos para el glutamato del tipo NMDA (necesarios para la
potenciación a largo plazo), por lo que el bloqueo o los antagonistas de acetilcolina,
afectan la adquisición de la información en el hipocampo, así como la alteración en el
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almacenamiento de la información (Coull y Sahakian, 2003). Además, su interacción
con neuronas glutamatérgicas permite mantener el balance en el nivel de activación
córtico-hipocámpico, durante a adquisición o evocación de la memoria (Gumá, 2001).
Se considera que el ácido gamma-aminobutírico (GABA), un transmisor
inhibitorio que desempeña una función importante en los circuitos de numerosas
áreas del SNC, incluyendo la corteza cerebral, la corteza cerebelosa, el bulbo
olfatorio, el hipocampo y el hipotálamo. Este neurotransmisor participa en diversos
procesos cognoscitivos como el aprendizaje y la memoria. El GABA se encuentra casi
exclusivamente en el SNC, tiene como precursor al ácido L-glutámico. Las células de
Purkinje producen GABA para inhibir los núcleos profundos y el estriado, donde las
células GABAérgicas proyectan hacia la sustancia nigra y el globo pálido (Castro-
Sierra y cols 2007; Gilman y Newman, 1994), además los axones de estas células
proyectan de forma difusa a regiones corticales como la corteza frontal, la corteza
parietal y la occipital (Sandi, Venero y Cordero, 2001).
Por su parte, el ácido glutámico (glutamato ) es sintetizado a partir de
glutamina y funciona como neurotransmisor excitador en muchas áreas del SNC. Las
sinapsis con más altas concentraciones de glutamato se encuentran en la
circunvolución dentada del hipocampo, la corteza cerebral y el estriado, áreas que se
sabe participan en procesos cognitivos como la memoria y el aprendizaje (Gilman y
Newman, 1994). El glutamato estimula una serie de receptores post-sinápticos, que
incluyen receptores del tipo NMDA, que se han vinculado especialmente con
procesos para mediar cambios plásticos en el cerebro como es el caso del
aprendizaje y de la memoria.
Además de estos sistemas de neurotransmisión también se sabe que hay otras
sustancias como los opiáceos endógenos (endorfinas y encefalinas ) las cuales son
liberadas en situaciones estresantes o traumáticas. Se expresan tanto en el cerebro
como en sistemas periféricos y pueden tener un efecto modulador, pues inhiben la
secreción de noradrenalina en la amígdala afectando los procesos de
almacenamiento de la memoria o permitiendo fácilmente su olvido (Sandi, Venero y
Cordero. 2001).
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E. Evaluación de la Memoria La medición de la memoria es un problema común, pero con exigencias
particulares para la clínica y las neurociencias por lo que finalmente podemos decir
que por definición las pruebas de memoria explícita exigen la recuperación voluntaria
de un evento previamente almacenado en la memoria. La recuperación es intencional
y la persona es consciente del producto recuperado. Por el contrario, las pruebas de
memoria implícita no requieren la recuperación intencional de la información
previamente almacenada en la memoria (Ballesteros, 1999).
Las pruebas que se han desarrollado para medir la memoria se han basado en
los siguientes paradigmas (Gumá, 2001; González 1998):
• Capacidad o amplitud de memoria (span): utilizan tareas de repetición
inmediata en orden regresivo, series crecientes de letras o dígitos, en la
modalidad visual o verbal. Por ejemplo, tareas como de la escala de Wechsler
o verbal and arithmetic span, donde se responde a una pregunta o se
soluciona una operación, y se debe recordar la última cifra o palabra; en
modalidades visoespaciales, la reproducción progresiva de matrices sucesivas
o la secuencia de toques de cubos como los de Knox, de Corsi y de
Queensland (Fleming y cols., 1997). Recientemente se han adaptado estas
pruebas a versiones computarizadas que permiten mejor precisión en las
mediciones (Rodríguez y cols., 2006).
• Decadencia de la memoria (decay). Evaluada con el paradigma Brown
Peterson, con o sin interferencia, donde se recuerda una serie de letras
después de intervalos de tiempo variados (Fleming, Goldberg, Gold y
Weinberger, 1995).
• Búsqueda en la memoria (scan). Evaluada con los paradigmas de Stemberg,
que mide la influencia del tamaño del material a recordar (size set) (Godefroy y
cols., 1999).
• Pareamiento (matching-to-sample) o reconocimiento: En una serie de
estímulos, el sujeto tiene que reconocer si un estimulo prueba corresponde a
una misma categoría, o si es una acción que se corresponde con ese objeto
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(Smith, Marschuetz y Geva, 2002; Conklin y cols., 2002).
• Respuesta diferida (delayed response): El sujeto debe recordar estímulos
memorizados después de trascurrido un periodo de tiempo (Conklin y cols.,
2002).
• Respuestas con interferencia; en donde se suele utilizar una actividad o tarea
distractora que se debe realizar al mismo tiempo que se debe mantener la
información y su procesamiento, o las tareas que implican el reacomodo u
ordenamiento (creciente, decreciente o alfabético), de series de palabras,
números o letras, secuencia números letras del WMS-III (Smith, Marschuetz y
Geva, 2002).
En los siguientes capítulos abordaremos las alteraciones de memoria que se
presentan en la esquizofrenia así como en sus familiares de primer grado.
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IV. ALTERACIONES DE LA MEMORIA EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA
Aunque algunos de los principales representantes de la investigación en
esquizofrenia como −Kraepelin y Bleuler− consideran que la memoria está
relativamente conservada, las evidencias señalan que los pacientes con
esquizofrenia tienen un mal funcionamiento en varios rasgos de la memoria. Dichos
déficits al parecer son intrínsecos a la enfermedad y no dependen de variables como
la edad, el tratamiento, la gravedad de la psicopatología, la evolución y el curso del
trastorno (Aleman y cols., 1999; Conklin y cols., 2000; Snitz y cols., 2006).
Estas alteraciones van de leves a moderadas, por lo que algunos no lo
consideran como un trastorno neuropsicológico llamativo, en virtud de que estas
fallas no son comparables con los problemas amnésicos, o con enfermedades como
el Alzheimer. Sin embargo, aunque los problemas de memoria en esquizofrénicos no
representan una queja subjetiva por parte de los familiares, ni son llamativos para el
clínico que atiende al paciente, sí están ligados a la enfermedad.
Se han realizado diversos estudios cuyo objetivo es la exploración de la
memoria en pacientes con esquizofrenia, en los cuales se ha observado un deterioro
de la memoria de manera consistente (Stip, 1996; Zakzanis y cols., 2000; Aleman y
cols., 1999; Snitz y cols., 2006).
Se han realizado varios meta-análisis en donde se ha encontrado que los
pacientes con esquizofrenia tienen alteraciones en diversos tipos de memoria. A
continuación mencionaremos algunos de estos (Aleman y cols., 1999; Stip 1996;
Snitz y cols., 2006).
Los autores concuerdan en que existen déficits en la ejecución de tareas de
memoria declarativa verbal y visual (Stip, 1996), en donde la primera suele estar más
afectada (Snitz y cols., 2006). Por otra parte, la evocación o recuerdo libre está más
deteriorado que el reconocimiento, lo que sugiere que hay problemas en las
estrategias de evocación de la información ya consolidada (Aleman y cols., 1999;
Snitz y cols., 2006;). Lo anterior puede ser consecuencia de alteraciones
estructurales de los lóbulos frontales, ya que se ha observado que lesiones
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prefrontales generan deficiencias similares en tareas que demandan el recuerdo libre,
no así en aquellas que requieren solamente el reconocimiento (Allegri y Harris, 2001).
En el meta-análisis de Alemán y cols., (1999), en donde se revisaron 70
estudios acerca de memoria y esquizofrenia publicados entre 1997-1998, se concluyó
que los esquizofrénicos mostraban déficits tanto en la memoria a largo como a corto
plazo, así como en tareas de libre recuerdo, recuerdo con pistas, reconocimiento
verbal y no verbal y repetición de dígitos. Además, se observó que los síntomas
negativos muestran una correlación sutil, pero importante con estas deficiencias.
En contraste con la memoria explícita, los meta-análisis anteriores sugieren
que la memoria no declarativa, incluyendo el priming perceptivo y la memoria
procedural, aparecen relativamente intactos en la esquizofrenia (Stip, 1996; Snitz
cols., 2006).
Por otra parte y en forma ya muy particular se ha evaluado a los pacientes con
esquizofrenia en diversos procesos de memoria. Tuulio-Henriksson y cols., (2004),
mediante un estudio epidemiológico en familias que tuviesen por lo menos un
miembro con esquizofrenia evaluaron a 237 pacientes con una edad de inicio de la
enfermedad promedio de 23 ± 5.7 años, mediante pruebas de CI, memoria y
funciones ejecutivas. La edad de inicio fue correlacionada positivamente con la
ejecución del “California Verbal Learning Test” (CVLT), el aprendizaje de lista de
palabras y el reconocimiento de memoria diferida. Se encontró que ante una menor
edad de inicio, una peor ejecución. Ellos sugieren que el daño en la memoria puede
ser mas un factor de riesgo que una consecuencia del inicio temprano del trastorno.
Chan y cols., (2000), evaluaron los procesos de codificación, retención y
recuperación de información a través de una tarea de aprendizaje de palabras (list
learning test) en pacientes con esquizofrenia tanto en fase aguda como crónica y los
compararon con sujetos sanos. Encontraron que los pacientes tanto agudos como
crónicos aprenden menos que los sanos, lo que indica problemas en la codificación y
dificultad en el aprendizaje. Sin embargo, observaron que los pacientes crónicos
lograron beneficiarse de estrategias de organización semántica (la presentación de
bloques de palabras y su relación entre ellas) lo que le permite una mejor retención
de estímulos recientes.
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Se ha reportado que la memoria trabajo tanto visual, verbal o espacial se
encuentran afectadas en la esquizofrenia. A este respecto, Stephane y Pellizzer
(2007), evaluaron a pacientes con esquizofrenia en una tarea de MT la cual consistió
en una serie de palabras, objetos y de localización espacial, en las cuales se
evaluaba la codificación implícita, al pedirles que respondieran ante un estimulo
prueba, si este había aparecido en la serie presentada a memorizar, y la codificación
explícita, al preguntarles el orden en que apareció el estímulo prueba. Ellos
observaron que los pacientes mostraron un menor número de aciertos que los sujetos
control, observándose un efecto de menor rendimiento ante una demora mayor. A su
vez se observó un efecto de primacía y de recencia tanto en pacientes como en los
controles, siendo mayor el efecto de recencia en los pacientes.
Además Tuulio-Henriksson y cols., (2003), encontraron que una peor ejecución
en tareas de memoria de trabajo visuoespacial, se relaciono con un incremento de la
vulnerabilidad genética a la esquizofrenia. Estos descubrimientos son consistentes
con los de Glahn y cols., (2003), quienes sugieren, a partir de estudios con gemelos,
de que la memoria visuoespacial pudiera ser un endofenotipo de esquizofrenia.
Donohoe y cols., (2006), han reportado que los pacientes con esquizofrenia
muestran un deterioro en la ejecución de tareas de memoria de trabajo verbal
(secuencia letras números WMS-III), pero sobre todo visuoespacial (CANTAB SWM),
lo cual está correlacionado con la presencia de sintomatología negativa y de las
habilidades cognoscitivas. Ellos, mencionan que cuando los pacientes muestran un
bajo nivel cognoscitivo el deterioro es mayor y se puede llegar a considerar que los
déficits específicos en memoria de trabajo visuoespacial son, en concordancia con
Glahn y cols., (2003) un prominente endofenotipo de la esquizofrenia
De igual forma, Fleming y cols., (1997) evaluaron la capacidad de memoria de
trabajo visuoespacial, tanto en recuerdo inmediato como diferido, con una tarea que
involucra el mantenimiento, la demora, la manipulación y la orientación de
información. Observaron que en los pacientes con esquizofrenia la habilidad
perceptual no estaba afectada, pero cuando la memoria era necesaria en tareas
espaciales, los pacientes mostraban un marcado déficit comparado con sujetos
normales. Estos patrones de disfunción cognoscitiva son consistentes con las
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
alteraciones de redes neuronales de regiones prefrontales y regiones posteriores
involucradas en la esquizofrenia.
Al igual que en otros procesos mnésicos, en la memoria de trabajo los
pacientes con esquizofrenia muestran deficiencias que se han relacionado con
alteraciones en las áreas prefrontales, temporo-mediales y el diencéfalo. En sus
estudios, Goldman-Rakic (1991) comparó el funcionamiento cognoscitivo entre
sujetos normales, con daño cerebral y pacientes con esquizofrenia y refirió que un
déficit en la memoria de trabajo –habilidad para guiar la conducta- puede ser el
impedimento principal para el aprendizaje en la esquizofrenia y otros trastornos. Esta
investigadora manifestó que la corteza prefrontal desempeña una función importante
en la memoria de trabajo, entendiéndose ésta como una red de integraciones de
áreas especializadas cada una en algún dominio en particular (Tirapu-Ustárroz y
Muñoz-Céspedes, 2005).
Estudios como los de Oram y cols., (2005), refieren que los pacientes con
esquizofrenia comparados con sujetos sanos, muestran deterioro en el sistema del
ejecutivo central, esencial en tareas de MT, y alteración del sistema visuoespacial del
modelo de Baddeley, en tanto que el sistema fonológico parece estar respetado.
Henry y cols., (2007), aplicaron a pacientes con esquizofrenia en fase estable y
sujetos control, una batería de pruebas que incluyo la evaluación de las funciones
ejecutivas (Phonemic Fluency, Hayling Sentence Completion Test), el CI (WASI,
NART), la memoria retrospectiva (Rey Auditory Verbal Learning Test) y la memoria
prospectiva (Virtual Week). Ellos observaron que los pacientes tuvieron una peor
ejecución en todas las tareas y que la alteración en la memoria prospectiva se ve
afectada por las fallas en las funciones ejecutivas y la memoria retrospectiva, lo que
sugiere que la alteración de la memoria prospectiva pudiera ser secundaria a otros
déficits cognoscitivos generales.
Camozzato y Chavez, (2002) evaluaron a pacientes con esquizofrenia en
remisión comparados con sujetos sanos. Ellos aplicaron una prueba de tamizaje
(Mini-mental State de Folstein) y pruebas de funciones ejecutivas (WCST, STROOP,
fluidez verbal) y memoria espacial. Observaron que los pacientes tuvieron una peor
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
ejecución en todas las tareas comparados con los controles; lo que sugiere daño en
la corteza frontal la cual ha sido involucrada en la ejecución de estas tareas.
En concordancia con la idea anterior, Artiges (2000) y su equipo estudiaron la
relación entre la activación del cíngulo con la ejecución en una tarea de memoria de
trabajo en pacientes con esquizofrenia. La tarea consistía en producir una secuencia
de números aleatorios del 1 al 10 en voz alta, mientras se presentaba un sonido cada
1, 2 ó 4 segundos. Los autores observaron que la ejecución de los esquizofrénicos
era peor que la de los controles, sobre todo cuando se presentaban los sonidos cada
segundo o cada dos, generando un efecto distractor. Además, mientras que en los
sujetos control la generación de números aleatorios se correlacionó negativamente
con la activación del cíngulo anterior, en los pacientes esto no ocurrió.
Fleming y cols., (1995) evaluaron a pacientes con esquizofrenia mediante una
versión modificada (con interferencia) de la prueba Brown Peterson. La tarea
consistió en tarjetas con cuatro palabras, que los sujetos debían repetir después de
un retraso de 12 segundos. Como distractores se empleaban tres actividades con
distinto grado de dificultad: a) motora simple,-se tenía que presionar un botón ante el
recuerdo de cada palabra-, b) conteo progresivo,-ante el recuerdo de cada palabra,
se debían contar números progresivamente-, c) conteo regresivo,-entre cada palabra
recordada se debía contar en orden regresivo de tres en tres desde el número cien-.
Los autores encontraron que los pacientes esquizofrénicos en comparación con el
grupo control, mostraron menores puntuaciones en las tareas con distractor,
haciéndose dichas diferencias más notorias en las tareas del conteo regresivo.
Algunos estudios han tratado de determinar si la afectación de la memoria de
trabajo visuoespacial en la esquizofrenia es causada por un daño en el sistema
atencional supervisor (ejecutivo central) o por una alteración en los almacenes
visuoespaciales. Se ha observado que en tareas duales (como reconocimiento de
objetos y capacidad de orientación espacial), los pacientes muestran deterioro
conforme aumenta el tiempo de retraso de la respuesta. La ejecución correcta de
estas tareas implica la integridad de los almacenes de memoria y del sistema
atencional, ya que el déficit observado en los pacientes con esquizofrenia se presenta
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
en la codificación y la evocación, y no en el mantenimiento de la información
(Leiderman y Strejilevich, 2004).
La memoria sensorial también se ha observado afectada en la esquizofrenia
(Stip, 1996), ya que mientras el umbral de la percepción normal es de
aproximadamente 100 milésimas de segundo, en los pacientes con esquizofrenia el
umbral es 2.5 veces mayor.
Otro tipo de memoria que se ha visto afectada en la esquizofrenia es la
memoria para el ordenamiento temporal, proceso que puede deteriorarse de manera
independiente de otras formas de memoria. Ésta se evalúa mediante listas de
palabras que posteriormente deben reproducirse en orden. Aunque la memoria de
ordenamiento temporal está comprometida en la esquizofrenia, este déficit está
correlacionado con deficiencias en la recuperación de ítems (Elvevåg, Egan y
Golberg, 2000).
En un estudio sobre la memoria autobiográfica, Elvevåg y cols., (2003),
estudiaron pacientes con esquizofrenia y los compararon con sujetos sanos de una
edad en promedio de 34 años, a los cuales se les examinó, mediante la tarea de
recuerdo libre de 50 episodios de su vida y los cuales fueron englobados en tres
épocas de 10 años cada una y observaron que los pacientes tuvieron menos
recuerdos de los eventos y necesitaron mayor tiempo y mayor motivación que los
sujetos controles, sobre todo en la última década evaluada. Los autores consideran
que esta diferencia en el recuerdo de eventos en los últimos 10 años coincide con el
inicio de la enfermedad lo cual parece estar ligado a problemas tanto en la
adquisición, como en la codificación de los recuerdos.
Con respecto al funcionamiento de la corteza prefrontal se sabe que está
altamente interconectada con las estructuras involucradas en los procesos de la
memoria en los pacientes con esquizofrenia. Algunos estudios han reportado que los
pacientes con esquizofrenia tiene una menor activación de la CPFDL (la llamada
hipofrontalidad), pero otros no la han encontrado. Por el contrario, encuentran una
mayor activación (hiperfrontalidad) debido a factores extrínsecos tales como el tipo de
población clínica y efectos del medicamento.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Callicott, y cols., (2003b), evaluaron con imagen de resonancia magnética
funcional (IRMf), a pacientes con esquizofrenia y sujetos control durante la ejecución
de una tarea de memoria de trabajo (N-back). Ellos observaron que los pacientes
ejecutaron peor comparados con los controles. Los grupos se subdividieron además,
por una peor o mejor ejecución y por las regiones de activación en la corteza.
Observaron que una mejor ejecución de los pacientes con esquizofrenia se
correlaciona con una mayor activación de la CPFDL.
En más estudios con tareas de N-back y la utilización de técnicas de
neuroimagen como la RMIf, Jansma y cols., (2004) observaron que en tareas simples
(0-Back), a pesar de la mala ejecución de los pacientes, se activa de forma normal la
CPFDL y áreas como la corteza parietal inferior bilateral y cíngulo anterior; sin
embargo ante una demanda de mayor carga de memoria (3-Back), se observa
decremento en la activación de la CPFDL comparado con sujetos sanos.
Carter y cols., (1998), realizaron la medición del Flujo Sanguíneo Cerebral a
través de tomografía por emisión de positrones (TEP), ante la ejecución de tarea N-
Back, en pacientes con esquizofrenia y sujetos control. Durante tareas de baja carga
de memoria la ejecución entre los grupos fue similar pero ante una mayor carga de
memoria, se observó un decremento en el flujo sanguíneo cerebral en la CPFDL en
los pacientes con esquizofrenia.
Por último, se ha propuesto que la memoria puede predecir del desarrollo de la
esquizofrenia. Recientemente, Brewer y cols., (2005) realizaron un estudio donde
evaluaron sujetos sanos comparados con sujetos sintomáticos que presentaban un
alto riesgo de desarrollar una psicosis. Ellos encontraron que los sujetos que
desarrollaron el trastorno tuvieron una baja ejecución en las escalas del WMS-R (sub
escalas de memoria verbal y reproducción visual) y un CI menor comparados con
aquéllos que no desarrollaron psicosis. Estos autores concluyen que la presencia de
un daño en el procesamiento visoespacial y algunos déficits de memoria se presentan
desde antes de presentar el primer episodio psicótico.
En conclusión, los pacientes esquizofrénicos presentan alteración en la
memoria explícita en general y en la memoria de trabajo en particular, sin importar la
modalidad sensorial. Dichas deficiencias parecen agravarse con la interferencia y/o el
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retraso de la respuesta, por lo que las alteraciones en la memoria pueden predecir el
desarrollo de la esquizofrenia.
Tabla. VI Alteraciones de memoria en pacientes con esquizofrenia.
Alteración de memoria Pruebas Autores
Memoria Visual Reproducción Visual WMS-III Brewer y cols., 2005
Memoria Auditiva-verbal Memoria lógica WMS-III Donohoe y cols., 2006
Brewer y cols., 2005
Paired Associate Learning Task Cambridge Automated Test Batery (CANTAB)
Donohoe y cols., 2006
Pares Asociados WMS-III Brewer y cols., 2005
California Verbal Learning Test Tuulio-Henriksson y cols., 2004
The Hong Kong List Learning Test Chan y cols., 2000
Memoria de trabajo espacial
Memoria espacial WMS-III
Tuulio-Henriksson y cols., 2004
Fleming y cols., 1997
Memory span (Baddeley 1997) Oram y cols., 2005
Spatial delayed-response task (SDRT) Glahn y cols., 2003
Fleming y cols., 1997
Paradigma de Stermberg Stephane y Pellizzer, 2007
Spatial Workyn Memory Task (CANTAB) Donohoe y cols., 2006
Spatial recognition Span Camozzato y Chavez, 2002
Spatial and Objetct Working memory Task Leiderman y Strejilevich, 2004
N-Back Task Jansma y cols., 2004
Callicott, y cols., 2003b
Carter y cols., 1998
Memoria de trabajo Verbal Letras numeros WMS-III Donohoe y cols., 2006
Speed of Comprehension Oram y cols., 2005
Dígitos WMS-III Tuulio-Henriksson y cols., 2004
Conklin y cols., 2000
Digits Span Task (Baddeley 1997) Oram y cols., 2005
Ramdon Number Generation Task Artiges, 2000
Brown-Peterson Paradigma (modificado) Fleming y cols., 1994
Memoria prospectiva Rey Auditory Verbal Learning Test Henry y cols., 2007
Memoria retrospectiva Virtual Week Henry y cols., 2007
Memoria ordenamiento temporal Temporal-ordering test Elvevåg, Egan y Golberg, 2000
Memoria autobiográfica Recuerdo libre de episodios personales Elvevåg y cols., 2003,
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V. ALTERACIONES EN FAMILIARES DE PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA.
A. Alteraciones Genéticas
Como ya se mencionó en los capítulos precedentes, los investigadores
reconocen que el origen de la esquizofrenia es multifactorial, pudiendo ser causada
por la suma de variables genéticas, de neurodesarrollo y psicosociales.
Se ha señalado que el riesgo de desarrollar la esquizofrenia es mayor en los
individuos que tienen una historia familiar positiva para esta enfermedad (Vorst, 2003;
Obiols y Vicens-Vilanova, 2003; Cannon y cols., 2005b). Además, los estudios de
consanguinidad y crianza sugieren que entre mayor sea la cercanía del parentesco,
mayor es la probabilidad de desarrollar el trastorno (como se menciona en la sección
sobre variables genéticas de la esquizofrenia), pero no es la única causa.
En el estudio de Rosa y cols., (2004), investigaron la asociación entre la
ejecución de una tareas de funcionamiento ejecutivo (WCST) y el genotipo para la
COMT, en pacientes con esquizofrenia o dentro del espectro, familiares no afectados
y sujetos control. Se observó que los hermanos no afectados que mostraron una
expresión del genotipo val/val, el cual se correlacionó con un mayor número de
errores perseverativos, lo que refleja que la COMT, modula la actividad del lóbulo
frontal y del funcionamiento ejecutivo. En los casos donde se observó la variación del
genotipo val/met, se mostró un número intermedio de errores perseverativos a
diferencia de la variación met/met, en los hermanos de los pacientes
Tanto en pacientes con esquizofrenia como en sus familiares, se han reportado
lento movimiento ocular de seguimiento (Smooth pursuit eye movement), que
consisten en la perdida de la continuidad de un patrón de seguimiento, interrumpido
por múltiples y pequeñas sacudidas, estas alteraciones son un rasgo o marcador de
vulnerabilidad para la esquizofrenia (ver Ortuño y cols., 2005).
A este respecto, Van Den Bogaert y cols., (2003) observaron que los familiares
de primer y segundo grado de pacientes esquizofrénicos exhibían anormalidades del
gen para la disbindina, al igual que el familiar afectado. Lewis y Lieberman (2000),
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
señalan que también se encuentran alteraciones en el cromosoma 1 (sitio q21-22) en
los familiares de primer grado de los pacientes con esquizofrenia.
Por otra parte, el déficit en memoria de trabajo se ha encontrado asociado a
polimorfismos de algunos genes en los familiares sanos y pacientes con
esquizofrenia y estas alteraciones han sido asociadas con mecanismos neuronales
afectados en la esquizofrenia.
Se sabe que entre los genes que participan en las alteraciones de las
estructuras y funcionamiento de la corteza temporal y el hipocampo esta la disbindina
la cual es un prominente candidato. La disbindina ha sido mostrada como un
modulador del neurotransmisor excitatorio glutamatérgico en el lóbulo temporal
medial que está alterado en los pacientes con esquizofrenia y en sus familiares de
primer grado (Numakawa y cols., 2004; Talbot y cols., 2004). En relación con lo
anterior, Gasperoni y cols., (2003), reportan que en gemelos discordantes de la
esquizofrenia, se ha observado una variación de un marcador en el cromosoma 1q41,
que se relaciona con el funcionamiento del lóbulo frontal y se ha observado una
disfunción a través de la ejecución de tareas de memoria de trabajo espacial, siendo
este un marcador endofenotípico para la esquizofrenia.
Los estudios de gemelos y de adopción han demostrado la contribución de la
genética en la esquizofrenia (McNeil y cols., 2000; Saperstein y cols., 2006). Cannon
y cols., (2000) evaluaron la memoria de trabajo espacial, la atención dividida, el
tiempo de reacción e intrusiones en el recuerdo, mediante 17 pruebas
neuropsicológicas. Ellos compararon la ejecución de los gemelos monocigóticos y
dicigóticos no afectados y los que padecían en el trastorno esquizofrénico y sus
controles. Observaron que la ejecución de las pruebas cognoscitivas eran más
parecida entre los gemelos monocigóticos quienes tiene un mayor riesgo de
desarrollar la enfermedad o presentar algún espectro de la esquizofrenia debido a
que comparten mayor cantidad de carga genética, que entre los dicigóticos. Los
pacientes monocigóticos mostraron una peor ejecución en las cuatro esferas que sus
gemelos no afectados y que los gemelos dicigóticos y los controles. Lo anterior
asociado a una disfunción en la corteza prefrontal, temporal y regiones subyacentes
que se sabe están alteradas en la esquizofrenia.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
B. Alteraciones Neuroanatómicas
En estudios de gemelos se han observado alteraciones en la anatomía
cerebral reportados por diferentes técnicas de neuroimagen. Entre las alteraciones
destacan la dilatación de ventrículos, que es menor que en el gemelo afectado y
mayor que en sujetos sanos (Ortuño y cols., 2005).
En concordancia con lo anterior, Staal y cols., (2000) observaron que aunque
no había diferencias significativas entre el volumen del tercer ventrículo de los
pacientes y sus hermanos sanos, éste era mayor que el de los sujetos normales.
Además, en comparación con los sujetos control, los pacientes y sus familiares de
primer grado muestran una reducción de la sustancia gris del lóbulo frontal, así como
un incremento en el volumen del núcleo caudado y ventrículos laterales.
Boos y cols., (2007) realizaron un meta-análisis de 25 estudios que utilizaron la
técnica de (IRM) en familiares de primer grado de pacientes con esquizofrenia y
encontraron de manera consistente una disminución en el volumen de la sustancia
gris en estructuras del lóbulo temporal medial en particular el hipocampo y amígdala
así como un aumento en el volumen de los ventrículos lateral y tercero en los
familiares comparados con sujetos control.
Estos datos concuerdan con los reportados por diversos autores como Baaré y
cols., (2001) quienes mediante IRM examinaron el volumen de las estructuras
cerebrales en gemelos monocigóticos y dicigóticos comparados con sus familiares
afectados y sujetos control. Ellos observaron que los gemelos con esquizofrenia
tuvieron un menor volumen intracraneal, disminución del lóbulo frontal y de regiones
como el hipocampo y el parahipocampo, así como, aumento en el volumen de los
ventrículos lateral y tercero comparado con sus gemelos sanos y estos a su vez
menor volumen que los sujetos control. A su vez Gogtay y cols., (2007) reportan una
reducción de la corteza temporal y corteza prefrontal izquierda en hermanos sanos de
pacientes con esquizofrenia, así como un agrandamiento del tercer ventrículo, en
comparación con sujetos control.
Recientemente, se han reportado anormalidades en el tálamo, una importante
estructura subcortical que involucra el procesamiento cognitivo, la integración motora
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
y sensorial. Esta estructura muestra hipofunción tanto en pacientes con esquizofrenia
como en sus familiares lo que se traduce en una peor ejecución en las tareas de
memoria de trabajo (Andrew y cols., 2006; Ettinger, 2007).
Además, Cannon (1998b) observó que los pacientes y sus hermanos muestran
una reducción significativa de la sustancia gris y blanca, así como, un incremento del
fluido cerebro espinal más significativo en los lóbulos temporales y frontal que en el
resto del cerebro comparado con sujetos control.
Estructuras del lóbulo temporal (amígdala, hipocampo y corteza temporal
adyacente) están relacionadas con el aprendizaje, el recuerdo de la información
episódica, la percepción auditiva y emocional (especialmente la amígdala), áreas que
han sido reportadas como alteradas en los pacientes con esquizofrenia y en sus
familiares sanos, comparados con sujetos control (Van Erp, y cols., 2004; Seidman y
cols., 2003; Cannon, 2005).
El déficit en la memoria declarativa verbal se ha relacionado con una reducción
en el volumen de estructuras del lóbulo temporal medial; el daño en la memoria
verbal tiende a ser un marcador de riesgo para la esquizofrenia. Recientemente se ha
reportado que los familiares sanos de pacientes con esquizofrenia tienen una
reducción en el volumen del complejo amígdala-hipocampo. O´Driscoll y cols., (2001),
realizaron un estudio de IRM en el cual compararon la ejecución de una prueba de
memoria verbal (memoria lógica WMS-R) en familiares de pacientes con
esquizofrenia (20 sujetos) y sujetos control (14), y observaron que los familiares no
muestran alteraciones en memoria verbal inmediata pero muestran significativamente
una pobre ejecución en memoria verbal diferida lo cual fue correlacionado con una
disminución en el volumen de las regiones amígdala-hipocampo anterior.
Por otra parte, en pacientes con esquizofrenia se observan signos
neurológicos como son: movimientos coreicos leves, trastornos de la marcha,
midriasis, palmas húmedas, taquicardia moderada, presión sistólica levemente
disminuida, apraxia, asteroagnosia, dificultad para movimientos rápidos, pobre
discriminación izquierda derecha y parpadeo frecuente. Éstos signos se observan en
un 60 al 80% de los pacientes y cerca del 40% en los familiares de primer grado, en
comparación con la población general, que se presentan solo en el 8% (Rodríguez y
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
cols., 2004). Lo anterior sugiere que los signos neurológicos se pueden relacionar con
el grado de susceptibilidad para desarrollar la enfermedad.
A este respecto, Egan y cols., (2001) realizaron un estudio en el que aplicaron
las escalas Neurological Evaluation y la Wool Scale7 tanto a esquizofrénicos como a
hermanos de pacientes esquizofrénicos y a un grupo control. Los autores observaron
que aunque las diferencias entre los pacientes y controles fueron muy amplias, los
signos neurológicos en los hermanos fueron sutilmente distintos a los de los
controles, especialmente en el Wool Scale. Los signos neurológicos encontrados en
los hermanos estuvieron relacionados con la disminución de la corteza prefrontal y
alteración en los nervios craneales, así como las alteraciones en el movimiento
(espasticidad y disquinesia). Ellos consideran que estos signos sutiles o señas
neurológicas, pueden expresar un fenotipo en la esquizofrenia.
De igual forma, Ismail y cols., (1998), a través de una escala de evaluación de
signos neurológicos (escala de 44 reactivos, que evalúan funcionamiento motor,
sensorial y cognoscitivo), en pacientes con esquizofrenia, sus hermanos y un grupo
control, encontraron que tanto los pacientes como sus hermanos muestran un mayor
número de signos blandos y fuertes 8 en comparación con los sujetos control en
reflejos primarios, funcionamiento de integración sensorial y funcionamiento motor,
siendo las más afectadas la coordinación motora y la presencia de movimientos
involuntarios en los pacientes y en los hermanos las anormalidades en reflejos
motores y desviación de nervios craneales.
En concordancia con el trabajo anterior, Winterer y cols., (2004) han propuesto
que los hermanos de pacientes con esquizofrenia pueden presentar daño en las
neuronas piramidales del lóbulo frontal y por ende, deficiencias en procesos
cognoscitivos como la memoria de trabajo. Estos investigadores registraron la
actividad electroencefalográfica (EEG) de los lóbulos frontales ante un paradigma
odd-ball auditivo y una tarea de memoria de trabajo tanto en pacientes
7 Tanto la Neurological Evaluation como la Wool Scale son escalas de evaluación neurológica. 8 Signos blandos son anormalidades neurológicas que no son localizadas en regiones cerebrales
específicas. Los signos fuertes son anormalidades neurológicas que si son localizadas en sistemas o
regiones cerebrales que se encuentran afectadas.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
esquizofrénicos como en sus hermanos no afectados y sujetos control. Se calcularon
los potenciales relacionados a eventos (PRE´s) en la tarea odd-ball y, a través de un
análisis espectral, se estimó la magnitud del ruido presente en éstos. Se observó que
la magnitud del ruido en todas las bandas era significativamente mayor en los
pacientes esquizofrénicos que en los sujetos control, teniendo una magnitud
intermedia en los familiares. Por otra parte, el ruido en el área prefrontal se
correlacionó negativamente con la ejecución de la tarea de memoria de trabajo tanto
en los pacientes con esquizofrenia como en sus hermanos, pero no así en los sujetos
sanos. Los autores consideran que este ruido puede ser producto de la
desincronización de las neuronas piramidales en la corteza prefrontal, lo cual está en
parte genéticamente controlado.
Estos hallazgos sugieren que, al igual que los pacientes con esquizofrenia, sus
familiares pueden presentar alteraciones en algunos procesos cognoscitivos similares
que pueden ser consecuencia de anormalidades genéticas y/o neuroanatómicas.
Tabla. VII Revisión de las alteraciones neuroanatóm icas en familiares de pacientes con esquizofrenia.
Alteración neuroanatómica
Técnica Autores parentesco
�intracraneal RMI Baaré y cols., 2001 Gemelos monocigótico y dicigóticos
�de materia gris del lóbulo temporal
RMI Gotay y cols., 2007 Hermanos
Cannon 1998b Hermanos
�del hipocampo RMI Baaré y cols., 2001 Gemelos monocigótico y dicigóticos
VanErp y cols., 2004 Gemelos Monocigóticos
�amígdala-hipocampo RMI O`Driscoll y cols., 2002 Familias en primer grado
�del giro parahipocampo
RMI Baaré y cols., 2001 Gemelos monocigótico y dicigóticos
Seimand y cols., 2003 Familiares en primer grado (padres, hermanos o hijos) de familias con más de un afectado
�de sustancia gris corteza prefrontal izquierda
RMI Staal y cols., 2000 Hermanos
Gotay y cols., 2007 Hermanos
�del lóbulo frontal RMI Cannon 1998b Hermanos
� ventrículos laterales y tercer ventrículo
RMI Staal y cols., 2000 Hermanos
Baaré y cols., 2001 Gemelos monocigótico y dicigóticos
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
C. Alteraciones Cognoscitivas
En la búsqueda de endofenotipos marcadores de la enfermedad se ha
demostrado mediante estudios conductuales, la presencia de algunas alteraciones
cognoscitivas en los familiares de pacientes con esquizofrenia, alteraciones como el
daño en la detección e identificación de olores en familiares de primer grado no
afectados, lo que puede ser un marcador de riesgo; sin embargo no se sabe, si esta
conducta anormal refleja déficits en el procesamiento olfatorio básico o daño
específico en la atención y la cognición (Brewer y cols., 2003; Turetsky y cols., 2008).
En general, se ha reportado que los sujetos con alto riesgo (familiares de
pacientes con esquizofrenia y sujetos con rasgos premórbidos dentro del espectro de
la esquizofrenia), tienen una peor ejecución en el coeficiente intelectual, la atención,
la memoria, el procesamiento visuoespacial y las funciones ejecutivas comparados
con sujetos sanos, lo que sugiere que la ejecución cognoscitivas puede estar
comprometida antes del desarrollo del trastorno (Brewer y cols., 2003; 2005,
Delawalla y cols., 2006).
La atención sostenida es uno de los procesos cognoscitivos que se sabe están
afectados en pacientes con esquizofrenia y recientemente se ha reportado, mediante
tareas “Continuous Performance Task” (CPT), que los familiares de pacientes
afectados mostraron un desempeño intermedio comparado con el de sujetos sanos
(Chen y cols., 1998; Laurent y cols., 1999; Egan y cols., 2000; Birkett y cols., 2007).
Así mismo, Ma y cols., (2007), encontraron que tanto los pacientes con esquizofrenia
como sus familiares de primer grado muestran alteraciones déficits
neurocognoscitivos como son la atención y las funciones ejecutivas.
Al parecer la atención selectiva incrementa el riesgo de vulnerabilidad genética
en la esquizofrenia, sin embargo Filbey y cols., (2008) no observaron déficits
significativos en la atención en los familiares de pacientes con esquizofrenia,
comparados con sujetos sanos, pero mostraron una ejecución intermedia entre
pacientes y controles de manera consistente.
Un estudio longitudinal de las funciones ejecutivas en individuos de alto riesgo
de psicosis en donde realizaron una evaluación a las 12 semanas, 6 meses y un año,
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
observaron que los familiares de pacientes ejecutaron peor que los controles pero
mejor que los pacientes de primer episodio. Los sujetos considerados de alto riesgo
tuvieron particularmente alterada la vigilancia y la velocidad de procesamiento de
información con una pobre ejecución en tareas CPT, fluidez verbal, atención,
memoria verbal, aprendizaje, procesamiento de información y procesamiento motor
(Keefe y cols., 2006). Estos datos concuerdan con otros estudios que muestran un
daño neuropsicológico intermedio en los hermanos de pacientes con esquizofrenia
comparados con sujetos control en la mayoría de los procesos cognoscitivos
(Thompson y cols., 2005; Whyte y cols., 2005).
El procesamiento contextual se ha conceptualizado como la habilidad para
mantener la información, adaptar y controlar la conducta ante una situación
determinada, está muy vinculado con el funcionamiento ejecutivo, la inhibición de
conductas, la atención selectiva, el control cognitivo y la memoria de trabajo, todas
ellas asociadas con la CPF en particular la CPFDL y se ha encontrado, que mediante
la aplicación de tareas como AX-CPT, tanto los pacientes con esquizofrenia como sus
familiares se muestran una afectación en este tipo de procesamiento (Mac Donald III
y Carter., 2003; Mac Donald III y cols., 2003b).
Por su parte, recientemente Groom y cols., (2008) reportan que pacientes con
inicio reciente de la esquizofrenia, muestran déficits en funciones ejecutivas, memoria
verbal y atención, y que sus familiares de primer grado muestran déficits sutiles en
todas las tareas. Los familiares tuvieron menor puntuación en CI (WASI Wechsler
Abbreviated Scale of Intelligence), funciones ejecutivas (Hayling sentence
completation Test y FAS Test of Ortoghraphic Verbal Fluency), recuerdo inmediato
(Rey Auditory Verbal Learning Test) y atención sostenida (CPT-IP).
Reichenberg, (2007) realizó un metanálisis acerca del funcionamiento
neuropsicológico en pacientes con esquizofrenia y sus familiares comparados con
sujetos control y encontró que los familiares de pacientes con esquizofrenia muestran
un déficit similar al que se observan en los pacientes con esquizofrenia en memoria
verbal, funciones ejecutivas, atención, mantenimiento y manipulación en memoria de
trabajo, coeficiente intelectual, habilidades preceptúales, visuoespaciales y motoras,
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
así como, en el procesamiento de la información, lo que sugiere déficits
generalizados en la esquizofrenia y sus familiares.
Snitz y cols., (2006) realizaron un meta-análisis donde revisaron 58 estudios y
encontraron consistentemente la presencia de un déficit cognoscitivo en los familiares
de primer grado no afectados de pacientes con esquizofrenia, el cual iba de leve a
moderado. Los estudios revisados emplearon tanto tareas CPT AX/-IP, como escalas
de memoria (WMS-III) y de inteligencia (WAIS). Se encontró principalmente un
deterioro en la ejecución de las tareas de aprendizaje auditivo verbal, fluidez verbal,
copiado de diseños y tareas con retraso de respuesta. En menor grado, hubo
deficiencias en la ejecución de tareas de habilidad espacial y lenguaje.
De la misma forma, Sitskoorn y cols., (2004) en su meta-análisis observaron un
mismo patrón siendo consistente las alteraciones en pacientes y en un rango menor
en familiares de los pacientes en funciones ejecutivas, atención y memoria verbal, los
que consideran como endofenotipos y marcadores predictores de la enfermedad.
En diversos estudios experimentales se ha reportado que los familiares de los
pacientes pueden presentar déficit cognoscitivos, sobre todo cuando se observan
algunos rasgos esquizotípicos. Por ejemplo, Conklin y cols., (2002), aplicaron la
escala WMS-III y la prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (Rey Auditory
Verbal Learning Test) a pacientes esquizofrénicos y sus familiares de primer grado no
afectados. Los autores encontraron que en comparación con los sujetos control, tanto
los pacientes como los familiares mostraron una peor ejecución en el reconocimiento
de rostros (inmediato y diferido) y en la memoria espacial de la escala WMS-III, así
como en la prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey. En dichas tareas se
observó que el rendimiento de los pacientes fue peor que el de sus familiares y el
rendimiento de los familiares peor que el de los controles. Además, la pobre ejecución
en la prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey y en la de memoria espacial del
WMS-III, se asoció con la sintomatología en los pacientes y con la presencia de
rasgos esquizotípicos en los familiares, lo que indica que estas características
pueden ser un endofenotipo de la enfermedad.
En concordancia con lo anterior Pentaraki y cols., (2007) realizaron un estudio
sobre memoria verbal en donde aplicaron la prueba de Aprendizaje Auditivo Verbal
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
de Rey, a pacientes con esquizofrenia y a familiares de primer grado (ambos padres)
no afectados, comparados con controles sanos. Ellos observaron que los pacientes
mostraron un deterioro significativo en la ejecución de memoria verbal (inmediata y
diferida) independientemente del CI y de la edad. Además encontraron que sólo las
madres de los pacientes comparados con los controles, tuvieron una peor ejecución
durante la prueba de aprendizaje verbal en el recuerdo inmediato y diferido
correlacionado positivamente con CI. Ellos concluyen que los déficits presentados en
la tarea de recuerdo de memoria verbal en los pacientes como de sus madres no
afectadas, implican dificultades en el proceso de recuperación de información
asociado con alteraciones en la CPF y puede ser considerada como endofenotipo de
la enfermedad.
Toulopoulou y cols., (2003), evaluaron la memoria verbal y visual mediante las
sub-escalas de memoria lógica y reproducción visual del WMS-III, y una tarea de
pares asociados de Goldstein en pacientes y familiares en primer y segundo grado,
encontraron una peor ejecución de los pacientes que sus familiares, quienes a su vez
mostraron una peor ejecución que los sujetos control. Asimismo, se observó que el
déficit en los familiares no afectados fue mayor en memoria verbal comparado con
sujetos sanos.
En una investigación reciente sobre memoria de trabajo verbal, Horan y cols.
(2008), evaluaron a pacientes con esquizofrenia y sus familiares de primer grado.
Para ello, participaron 149 pacientes y 337 de sus familiares en primer grado, y los
compararon con 190 sujetos sanos, a través de dos tareas de memoria de trabajo
verbal (secuencias números letras, repetición y ordenamiento). Los pacientes
obtuvieron menor puntaje en ambas tareas en comparación con sus familiares y el
grupo control. Los familiares mostraron una peor ejecución que los controles, pero
mejor que los pacientes. Los autores consideran que las habilidades para realizar
tareas de memoria de trabajo tienen un componente hereditario y que el déficit en el
mantenimiento y manipulación de la información también puede ser un endofenotipo
de la esquizofrenia.
Barrantes-Vidal y cols., (2007), realizaron un estudio neurocognoscitivo en
donde compararon a pacientes con esquizofrenia con hermanos sanos y controles y
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
aplicaron pruebas para evaluar el CI (WAIS-III), la atención (CPT/IP: formas y
números), la memoria espacial (WMS-R), la memoria de trabajo (WAIS: secuencia
números y letras), la memoria verbal (memoria lógica inmediata y diferida del WMS-
R) y las funciones ejecutivas (Denominación de animales COWAT y WCST). Ellos
observaron que los pacientes tuvieron una peor ejecución en todas las pruebas
comparados con sus familiares y con los controles, con excepción de la prueba de
fluidez fonológica. Los hermanos sanos tuvieron una ejecución intermedia, ya que
ellos tuvieron una peor ejecución que los controles en, CI, memoria de trabajo,
memoria verbal y funciones ejecutivas. Lo anterior sugiere que los déficits
neurocognoscitivos de pacientes como de sus familiares son un endofenotipo para la
esquizofrenia.
Conklin y cols., (2000) estudiaron la memoria de trabajo verbal en pacientes
con esquizofrenia y familiares de primer grado a través de la escala de repetición de
dígitos de Wechsler. Ellos observaron que no había diferencias significativas entre los
familiares de los pacientes y los sujetos control en la repetición de dígitos
progresivos, aunque sí las había en los dígitos regresivos. De igual forma, los
pacientes mostraron menor retención de dígitos que sus familiares y estos últimos
menor que los controles en la tarea de regresión de dígitos. En esta tarea Stratta y
cols., (1997), reportan resultados similares en pacientes y controles, y agregan
además la evaluación de las funciones ejecutivas (WCST). Concluyen que estas dos
tareas no muestran correlación y que al parecer pueden tener constructos diferentes,
aunque sean funciones neuropsicológicas y sustratos neurales similares.
Al igual que en el estudio anterior, Glahn y cols., (2003) evaluaron la memoria
de trabajo en esquizofrénicos y sus familiares sanos. Los autores emplearon una
tarea de memoria de trabajo espacial con diferentes niveles de complejidad de
retención, con retraso en la respuesta e implicación de respuesta motora (presionar
un botón). Tanto los pacientes como sus familiares, mostraron un declive en la
ejecución conforme aumentó la cantidad de información a retener. Los pacientes con
esquizofrenia mostraron además, un mayor tiempo de reacción, independientemente
de la carga de retención.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Callicott y cols., (2003a) evaluaron mediante imagen de resonancia magnética
funcional (IRMf) la actividad metabólica cerebral de hermanos no afectados de
esquizofrénicos y sujetos control mientras realizaban una tarea de memoria de
trabajo N-back. En esta tarea se presentaban números en una pantalla y se tenía que
recordar la posición de números que aparecían en 1, 2 ó 3 pantallas anteriores.
Aunque no se encontraron diferencias en la ejecución de la tarea entre los hermanos
de pacientes esquizofrénicos y los sujetos control, si se observó que los primeros
presentaron una activación anormalmente alta de la corteza prefrontal dorsolateral
(CPFDL) derecha (Brodmann 9/10/46) y del lóbulo parietal izquierdo en los ensayos
con una alta carga de memoria (2 y 3 atrás). La gran activación de estas estructuras
asociadas a la memoria de trabajo pudiera reflejar un esfuerzo excesivo resultante de
anormalidades anátomo-funcionales heredadas. En el estudio de Barrantes-Vidal y
cols., (2007) observaron que los pacientes y sus familiares tuvieron una peor
ejecución en las tareas de memoria de trabajo (secuencia números-letras) comparado
con sujetos sanos, las cuales se sugiere requieren de un alto funcionamiento del
ejecutivo central (CPFDL).
Faraone y cols., (1995), sugieren que los familiares de pacientes con
esquizofrenia muestran daño neuropsicológico intermedio en memoria verbal
(memoria lógica WMS-III), abstracción (WCST) y atención (CPT) entre pacientes con
esquizofrenia y sujetos control, lo que no puede ser atribuido al nivel socioeconómico,
la educación, las habilidades visuoespaciales o a la psicopatología general pero
implican una asociación genética con la esquizofrenia.
O´Driscoll y cols., (2001), hicieron la evaluación de memoria verbal (memoria
lógica WMS-R) en familiares de pacientes con esquizofrenia y sujetos control, y
observaron que los familiares no muestran alteraciones en la memoria verbal
inmediata pero muestran significativamente una pobre ejecución en memoria verbal
diferida lo cual esta relacionado con una disminución en el volumen de las regiones
amígdala-hipocampo anterior.
La predisposición y la carga genética en los familiares de pacientes con
esquizofrenia, es mayor cuando en la misma familia se reporta la presencia de dos o
mas afectados. Tuulio-Henriksson y cols., (2003), han encontrado que los hermanos
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no afectados de familias con múltiples pacientes, presentan una ejecución peor en
tareas de memoria de trabajo verbal, atención visual y memoria inmediata, que en
hermanos no afectados de familias con un solo paciente con esquizofrenia. Estas
diferencias resultaron más evidentes en la memoria de trabajo visual, (memoria
espacial regresiva), ya que tuvieron una ejecución menor que la norma.
Es importante resaltar que los estudios en familiares de primer grado de
pacientes con esquizofrenia, nos permiten tener un panorama de las alteraciones
neurocognoscitivas que muestran y nos proporcionan un marco para entender, la
vulnerabilidad y el riesgo genético que tienen para desarrollar la enfermedad.
Tabla. VIII Revisión de las alteraciones neurocogno scitivas en familiares de pacientes con esquizofren ia.
Alteración neurocognoscitiva
Pruebas Parentesco Condición Autores
Coeficiente intelectual
WASI Hermanos Sanos Groom y cols., 2008
WAIS-III Hermanos Sanos Barrantes-Vidal y cols., 2007
En identificación de olores
Estimulación olfatoria Familiar en primer grado Padres y hermanos sanos
Turetsky y cols., 2008
Atención AX-CPT Hermanos Con sintomatología negativa
Delawalla y cols., 2006
CPT Familiar en primer grado Padres y hermanos
Trastornos de la personalidad
Chen y cols., 1998
Familiar en primer grado Faraone y cols., 1995
Familiar en primer grado Sanos Birkett y cols., 2007
Hermanos Con desordenes de personalidad
Egan y cols., 2000
CPT-IP Familiar en primer grado
(padres, hermanos, hijos)
Rasgos esquizotípicos de la personalidad
Laurent y cols., 1999
Hermanos Sanos Groom y cols., 2008
Hermanos Sanos Barrantes-Vidal y cols., 2007
Funciones ejecutivas
Trail Making Test Hermanos Con sintomatología negativa
Delawalla y cols., 2006
Rey Auditory Verbal Learning Test
Hermanos Sanos Groom y cols., 2008
Familiar en primer grado Rasgos esquizotipicos Conklin y cols., 2002
Familiar en primer grado Padres y madres sanos Pentaraki y cols., 2007
Hayling Sentence Completation Test
Hermanos Sanos Groom y cols., 2008
FAS Test of Ortoghraphic Verbal Fluency
Hermanos Sanos
California Verbal Learning Test
Hermanos Con sintomatología negativa
Delawalla y cols., 2006
Hermanos Familias con múltiples afectados
Tuulio-Henriksson y cols., 2003
Wisconsin Cart Sorting Test
Hermanos Sanos Barrantes-Vidal y cols., 2007
Familiar en primer grado Faraone y cols., 1995
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Tabla. VIII (Continuación) Revisión de las alteraci ones neurocognoscitivas en familiares de pacientes con esquizofrenia.
Alteración neurocognoscitiva
Pruebas Parentesco Condición Autores
Procesamiento contextual
AX-CPT modificado Hermanos Sanos Macdonald III y cols., 2003 b
Memoria Visual Rostros WMS-III Familiar en primer grado
Rasgos esquizotipicos Conklin y cols., 2002
Reproducion visual WMS-III
Familiar en primero o segundo grado (hermanos, padres, hijos, tíos, sobrinos)
Trastornos de personalidad
Toulopoulo y cols., 2003
Memoria Auditiva Memoria lógica WMS-III
Trastornos de personalidad
Pares asociados de Goldstein
Trastornos de personalidad
Memoria episódica Fotos familiares WMS-III
Memoria lógica WMS-III
Hermanos Con sintomatología negativa
Delawalla y cols., 2006
Memoria lógica Hermanos Sanos Barrantes-Vidal y cols., 2007
Familiar en primer grado
O´Driscoll y cols., 2001
Familiar en primer grado
Faraone y cols., 1995
Memoria de trabajo espacial
Memoria espacial WMS-III
Familiar en primer grado
Rasgos esquizotipicos Conklin y cols., 2002
Hermanos Sanos Barrantes-Vidal y cols., 2007
Hermanos Familias con múltiples afectados
Tuulio-Henriksson y cols., 2003
Spatial delayed-response task (SDRT)
Gemelos monocigoticos y dicigoticos
Glahn y cols., 2003
Memoria de trabajo Verbal
Letras numeros WMS-III
Familiar en primer grado
Sanos Horan y cols., 2008
Dígitos WMS-III Familiar en primer grado
Sanos Conklin y cols., 2000
Hermanos Familias con múltiples afectados
Tuulio-Henriksson y cols., 2003
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
CAPITULO IICAPITULO IICAPITULO IICAPITULO II
DISEÑO EXPERIMENTALDISEÑO EXPERIMENTALDISEÑO EXPERIMENTALDISEÑO EXPERIMENTAL
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VI. Planteamiento del Problema
La esquizofrenia es un padecimiento crónico degenerativo que se caracteriza
por un conjunto de signos y síntomas entre los que destacan: alucinaciones, delirios,
alteraciones del pensamiento, del lenguaje y del comportamiento (síntomas
positivos), aplanamiento afectivo, alogia y abulia (síntomas negativos), así como
alteraciones cognoscitivas en los procesos de atención, memoria y funciones
ejecutivas.
La esquizofrenia no es una entidad única, sino un conjunto heterogéneo de
enfermedades con distinta etiología, en las que puede existir vulnerabilidad genética.
A este respecto, se han realizado estudios en los que se ha detectado el compromiso
de los cromosomas 1q, 5p, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 13q, 18p, y 22q, aunque no se conoce
aún qué genes y de qué manera interactúan para contribuir en la expresión fenotípica
de la enfermedad. Tanto estudios histológicos (post-mortem), como de resonancia
magnética, han mostrado que los cerebros de esquizofrénicos muestran patrones
citoarquitectónicos y de conectividad neural alterados en diversas áreas,
especialmente en la circunvolución parahipocámpica, el hipocampo, el complejo
amigdalino, la corteza prefrontal, el lóbulo temporal medial y la corteza parietal áreas
implicadas en la memoria y el aprendizaje, entre otros procesos cognoscitivos. Es
factible suponer que estos patrones anómalos pueden ser defectos en la migración
de células madre a sus sitios blanco durante el neurodesarrollo.
Por otra parte, diversas investigaciones han observado que los pacientes con
esquizofrenia suelen presentar trastornos en los procesos de memoria, siendo la
memoria explícita (preferentemente la verbal) y la memoria de trabajo verbal y
visoespacial los tipos más afectados. Además, hay dificultad tanto en la evocación
inmediata como en la diferida. La afectación en la memoria no parece depender de la
severidad de la enfermedad ni del tiempo de evolución, pudiendo encontrarse en
sujetos que no han desarrollado la enfermedad, pero que tienen un alto riesgo de
padecerla, ya sea por predisposición genética o por otros variables ligados a la
esquizofrenia.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Asimismo, se ha observado que las alteraciones en la memoria y en otras
funciones cognoscitivas pueden estar presentes no sólo en pacientes
esquizofrénicos, sino en sus familiares de primer grado, siendo estas deficiencias de
leves a moderadas, lo que corrobora la predisposición genética a la enfermedad.
En la literatura, existen algunos estudios que han analizado la afectación de la
memoria en familiares de esquizofrénicos, y aunque analizan las afectaciones en la
memoria de trabajo, se limitan a la exploración de tareas de repetición y secuencia de
números y/o letras. Estos trabajos no evalúan la memoria visual verbal semántica,
componente indispensable en actividades cotidianas importantes como la
comprensión del lenguaje oral y escrito. De igual manera, en muchos de estos
trabajos hay deficiencias en el control de variables tales como el tipo de
esquizofrenia, el grado de parentesco, el tipo de medicamento, la dosis administrada
así como la homogeneidad de los grupos experimentales con el grupo control en
relación a la escolaridad y la edad.
Considerando lo anterior, nos hemos preguntado ¿se observan deficiencias en
los distintos tipos de memoria en los familiares de primer grado de pacientes con
esquizofrenia? y de haberlas ¿serán semejantes a las que muestran los pacientes
con esquizofrenia?
Para contestar estas preguntas se diseñó el presente estudio cuyo propósito
fue evaluar a familiares (hermanos biológicos) y pacientes con esquizofrenia, tanto en
la ejecución de tareas de memoria explícita, como de memoria de trabajo. Se
pretende utilizar un paradigma nuevo enfocado a la memoria de trabajo visual verbal
semántica, la cual ha sido empleada en México en la evaluación de mujeres adultas,
hombres jóvenes y niños, aportando resultados confiables. De la misma manera se
utilizará la Batería de Memoria de Wechsler (WMS-III), la cual está disponible y
adaptada para la población mexicana. Esto nos ayudara a conocer mas acerca del
deterioro en la memoria que se presenta en la esquizofrenia, así como las
alteraciones que pueden presentar los familiares de los pacientes y poder tomar la
pauta para la realización de trabajo preventivo en los familiares.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
VII. Objetivos
Objetivo general
Determinar si los familiares de primer grado de pacientes con esquizofrenia, tienen
alteraciones en la memoria en general y la memoria de trabajo en particular y si tales
alteraciones son equiparables a las de los pacientes con esquizofrenia.
Objetivos específicos
• Comparar la ejecución en tareas de memoria explícita en general y de
memoria de trabajo en particular entre familiares de primer grado de los
pacientes con esquizofrenia y un grupo control.
• Comparar la ejecución en tareas de memoria explícita en general y de
memoria de trabajo en particular entre pacientes con esquizofrenia y familiares
de primer grado.
• Comparar la ejecución en tareas de memoria explícita en general y de
memoria de trabajo en particular entre pacientes con esquizofrenia y un grupo
control.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
VIII. Hipótesis
Hipótesis general
Los familiares de primer grado de pacientes con esquizofrenia, tendrán una
peor ejecución en las tareas de memoria explícita en general y de memoria de trabajo
en particular, que el grupo control. Dicha ejecución será equiparable a la de los
pacientes con esquizofrenia.
Hipótesis específicas
• Los familiares de primer grado de los pacientes con esquizofrenia presentaran
una peor ejecución en las tareas de memoria verbal en general y de memoria
de trabajo en particular que el grupo control.
• No existirán diferencias entre los familiares de primer grado y los pacientes con
esquizofrenia en las tareas de memoria verbal y memoria de trabajo, aunque si
las habrá en algunas tareas que evalúan memoria visual. En estas la ejecución
de los pacientes con esquizofrenia será peor que la de sus familiares de primer
grado.
• Los pacientes con esquizofrenia presentarán una peor ejecución en las tareas
de memoria explícita en general y de memoria de trabajo en particular que el
grupo control.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
IX. MÉTODO
Diseño Experimental Estudio transversal comparativo con diseños de grupos independientes.
Definición de variables • Variables independientes:
• Parentesco en primer grado de pacientes con esquizofrenia paranoide
(Hermanos biológicos por ambos padres)
• Esquizofrenia paranoide
• Variables dependientes:
• Puntuación en las tareas de las Escalas de Memoria de Wechsler (WMS-
III).
• Número de aciertos y tiempo de respuesta en la tarea de memoria de
trabajo verbal- visual-semántica (PAVOX).
Sujetos La muestra fue seleccionada de una población de pacientes externos del
Instituto Jalisciense de Salud Mental, en el Centro de Atención Integral en Salud
Mental (CAISAME Estancia Prolongada), de la Secretaría de Salud Jalisco. Se
conformaron los siguientes grupos:
� Un grupo experimental 1, conformado por 10 hombres (un hermano por cada uno
de los sujetos del grupo experimental 2), con edades entre 25 y 50 años, sin
alteraciones o patología psiquiátrica aparente y una escolaridad mínima de 6
años.
� Un grupo experimental 2, conformado por 10 pacientes del sexo masculino, con
edades entre 25 y 50 años, con diagnóstico de esquizofrenia paranoide con una
evolución de la enfermedad de más de dos años, en fase estable, bajo tratamiento
farmacológico con antipsicóticos (tanto típicos como atípicos) y una escolaridad
mínima de 6 años.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
� Un grupo control formado por 10 sujetos sanos, pareado por edad, sexo,
escolaridad, nivel socioeconómico y ambiente rural o urbano, con los hermanos de
los pacientes con esquizofrenia.
� Un grupo control formado por 10 sujetos sanos, pareados por edad, sexo,
escolaridad, nivel socioeconómico y ambiente rural o urbano, con los pacientes
con esquizofrenia.
1. Criterios de inclusión de los familiares de prim er grado.
• Ser familiar de primer grado: hermano biológico por ambos padres según
reporte verbal del sujeto.
• Edad: 25 a 50 años.
2. Criterios de inclusión de los pacientes esquizof rénicos
• Diagnóstico clínico: Esquizofrenia (tipo paranoide), diagnosticada por dos
psiquiatras capacitados, con base en los criterios del DSM-IV (APA, 1994) y
confirmado el diagnóstico mediante la aplicación de la escala SCAN (WHO,
1994).
• Desarrollo de la enfermedad: más de 2 años tras el diagnostico inicial.
• Medicación: antipsicóticos típicos o atípicos.
• Primer brote psicótico: antes de los 30 años de edad.
• Edad: 25 -50 años
• Escolaridad: mínimo 6 años.
• Fase de la enfermedad: Estable y remisión (no presentar al momento de la
evaluación, una puntuación mayor de 4 en máximo 3 ítems de las escalas de
síntomas positivos y/o negativos del PANSS).
• Ser pacientes de Consulta Externa del CAISAME Estancia Prolongada.
3. Criterios de inclusión de los sujetos control
• Sin presencia aparente o reportada de enfermedad física.
• Sin antecedentes heredo familiares de enfermedad mental.
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• Sin antecedentes de adicciones o enfermedades neuropsiquiátricas.
4. Criterios de no inclusión de los familiares de p rimer grado y grupos
control.
• Presencia de esquizofrenia o alguna otra enfermedad psiquiátrica.
• Adicción o abuso de drogas o alcohol (se excluye cafeína y nicotina)
• Presencia de enfermedades comórbidas (diabetes, hipertensión, alcoholismo,
etc.)
• Alteración visual, auditiva, motora o física, no corregida.
5. Criterios de no inclusión de los pacientes esqui zofrénicos.
• Antecedente de terapia electro convulsiva en los 6 meses anteriores.
• Presencia de enfermedad comórbida (diabetes, hipertensión, alcoholismo, etc.)
• Alteración visual, auditiva, motora o física no corregida
6. Criterios de exclusión de los familiares de prim er grado y grupos control.
• Dificultad o imposibilidad para realizar alguna de las tareas.
• Abandono o negativa a continuar con la participación.
7. Criterios de exclusión de los pacientes esquizof rénicos.
• Agravación de sintomatología.
• Dificultad o imposibilidad para realizar alguna de las tareas.
• Abandono o negativa a continuar con la participación.
Escenario La aplicación de las escalas de síntomas, las pruebas neuropsicológicas y la
revisión clínica se llevaron a cabo en las instalaciones del Instituto Jalisciense de
Salud Mental y en el laboratorio de Psicofisiología de la Memoria del Instituto de
Neurociencias de la Universidad de Guadalajara. Los cubículos fueron áreas con
iluminación y ventilación adecuadas, de dimensión aproximada de 16 metros
cuadrados y con mobiliario cómodo.
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Instrumentos y Escalas 1. Para la selección de la muestra del grupo experimental se utilizaron:
- Los criterios internacionales vigentes del DSM-IV (APA, 1994).
- La Entrevista para la Evaluación Clínica en Neuropsiqu iatría (SCAN)
(WHO 1994) (anexo 4). Fue aplicada por dos psiquiatras certificados, con el
objetivo de confirmar el diagnóstico del paciente. Ésta es una entrevista diseñada
por Wing y cols., (1990) para el estudio clínico, bajo el auspicio de la
Organización Mundial de la Salud y la ADAMHA “Records of the Alcohol, Drug
Abuse, and Mental Health Administration”. Es una revisión del PSE-9 (Examen
del Estado Presente), que sigue un formato guiado y estructurado, que permite
determinar los síntomas mentales presentes en el paciente. Consta de dos
partes: la parte I incluye trastornos no psicóticos y un tamizaje; la parte II, incluye
trastornos psicóticos y otros trastornos. El SCAN cubre tres periodos de
evaluación: el episodio actual, un episodio representativo seleccionado o bien a lo
largo de toda la vida (Apiquián 2000). Esta fue aplicada sólo al grupo de
pacientes con esquizofrenia.
- Los síntomas psicóticos fueron evaluados mediante la Escala de Síntomas
Positivos y Negativos de Esquizofrenia (PANSS) (anexo 5) (Kay, 1987, 1990,
2007). Diseñada para mejorar otras escalas de severidad de síntomas. Consta de
30 reactivos: siete de la escala positiva, que clasifican los síntomas de delirios,
desorganización conceptual, conducta alucinatoria, excitación, grandiosidad,
suspicacia/persecución y hostilidad; siete reactivos de la escala negativa que
evalúan el afecto adormecido o embotado, retirada emocional, empatía limitada,
retirada social apática/pasiva, dificultad para pensar en abstracto, dificultad para
conversación fluida y pensamiento estereotipado y 16 reactivos de la escala de
psicopatología general, que valora ansiedad, depresión, desorientación y
preocupación entre otros, y está calificado en grados de severidad que van de
uno (ausente) a siete (extremadamente severo). Se obtiene una calificación por
cada una de las sub-escalas, así como un puntaje global, siendo la calificación
mínima 30 y la máxima 210. Una puntuación de 60 o más, indica presencia de
psicopatología y requiere atención médica (Bobes, 2003; Apiquián 2000).
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
- Para descartar psicopatología en los grupos controles y los familiares se aplicó
el Symtom Check List (SCL-90) (anexo 6) (Casullo, 1999), diseñado en la
Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore con la
finalidad de disponer de un cuestionario de auto-evaluación de un amplio rango
de problemas psicopatológicos, tanto en pacientes médicos como psiquiátricos y
en población general funcionando como método de selección, o para la
valoración de cambios sintomáticos inducidos por los tratamientos. Originalmente
constaba de 51 ítems y era conocido como “Hopkins Symtom Check List” (HSCL).
Derogatis y su equipo desarrollaron en 1973 la versión de 90 ítems (SCL-90), en
1977 se cambiaron 2 ítems y se modificaron ligeramente otros 7, creando así el
SCL-90-R. Fue adaptado al castellano por J. Guimón y cols., y presentado en el
XV Congreso de la Sociedad Española de Psiquiatría en Jaca (Huesca) en 1983.
Actualmente se cuenta con versiones computarizadas que facilitan su aplicación,
la cual es rápida y sencilla (González-Santos cols., 2007). Este instrumento ha
sido utilizado en estudios en población mexicana (Cruz y cols., 2005).
El SCL-90 es un instrumento auto-administrado donde el evaluado selecciona
mediante una escala tipo Likert de cinco grados, hasta qué punto se ha sentido
molesto durante los últimos siete días, en una serie de 90 problemas (0 no lo ha
molestado en absoluto y 4 le ha molestado de manera extrema). Explora nueve
dimensiones o perfiles psicopatológicos: Somatización, Obsesión-Compulsión,
Sensibilidad Interpersonal, Depresión, Ansiedad, Ira-Hostilidad, Ansiedad Fóbica,
Ideación Paranoide y Psicosis.
- Al igual que en algunos otros estudios, en la presente investigación se
aplicaron la sub escala de vocabulario y de cubos, de la Escala de Inteligencia
de Wechsler para Adultos (WAIS III) (Wechsler, 2003), con el propósito de
estimar el coeficiente de inteligencia premórbido (Culver, 1986; Alemán, 1999).
Esta escala esta compuesta por 11 sub-escalas, seis verbales y cinco espaciales,
las cuales pueden ser administradas de manera separada.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
2. Para la evaluación de la memoria se utilizó:
- Escalas de Memoria de Wechsler (WMS-III) (Wechsler, 1997). Es una batería
de pruebas individuales de medición de memoria, aprendizaje y memoria de
trabajo, formada por 11 sub-pruebas. Se aplicaron en condición inmediata (I) y en
condición de diferida (II) la cual se administra de 25 a 35 minutos después.
También se aplico la condición de reconocimiento. La escala comprende las
áreas de: memoria visual (inmediata y diferida), memoria auditiva (inmediata y
diferida); memoria general y memoria de trabajo. Se utilizó una traducción al
español realizada en el Instituto de Neurociencias de la Universidad de
Guadalajara (Montiel y Matute, 2007)
- Las sub pruebas que se emplearon son:
- Memoria Lógica I: se presentaron dos historias de forma verbal, la segunda se
presenta dos veces. El examinado debía repetir cada historia tan
detalladamente como pudiera.
- Memoria Lógica II: en condición de retraso, se solicitó al examinado que
repitiera detalladamente las mismas historias que se le mostraron en la fase de
memoria inmediata. Se evalúo la recuperación de la historia y el reconocimiento.
- Caras I: es una serie de 24 fotografías de caras donde se pidió al sujeto que las
examinara y que las recordara; después se le pasó una segunda serie de 48
fotografías de caras y se le pidió que señalara las que sí recordaba.
- Caras II: en condición de retraso, se presentaron 48 caras y se le pidió que
identificara las caras de la primera serie presentada.
- Pares asociados verbal I: es una tarea verbal en la que se requiere que el
examinado aprenda la asociación entre pares de palabras. Se leyeron 8 pares
de palabras, se tomó la primer palabra de cada par y se le pidió al examinado
que mencionara la palabra que le corresponde a la que se acababa de
presentar. Esto se repitió 4 veces en diferente orden.
- Pares asociados verbal II: en condición de retraso, se presentó una palabra de
cada par y se pidió que dijera la palabra asociada. Después, se leyeron 24 pares
de palabras distintos y debía reconocer qué pares de palabras eran nuevos y
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cuáles habían sido presentados con anterioridad.
- Dibujos familiares I: se presentó una serie de dibujos con escenas familiares y
se solicitó al examinado que mencionara la información que recordaba sobre
quienes eran, qué hacían y dónde estaban los personajes en cada escena.
- Dibujos familiares II: la tarea anterior se realizó nuevamente después de un
retraso; en esta ocasión ya no se presentaron los dibujos de las escenas.
- Lista de palabras I: se presentó de manera verbal una lista de 12 palabras no
relacionadas semánticamente, las cuales debía repetir el sujeto. Este proceso
se repitió 4 veces y posteriormente se le presentó una lista nueva de 12
palabras (interferencia) que de igual forma debía repetir. Posteriormente, se le
pedía que recordara y repitiera las palabras de la primera lista, sin leerla como
en los 4 ensayos previos.
- Lista de palabras II: se solicitó la evocación espontánea de la primera lista de
palabras. Posteriormente, se leyeron al examinado 24 palabras y se le pidió que
reconociera qué palabras pertenecían a la primera lista.
- Reproducción Visual I: se presentó una serie de cinco diseños por un lapso de
10 segundos cada uno. Después de cada presentación, el examinado debía
dibujar los diseños.
- Reproducción Visual II: primero se le pidió al examinado que dibujara los
diseños que se presentaron en la condición de memoria inmediata. Después, se
le presentó una serie de 48 diseños y se le pidió que reconociera qué diseños
correspondían a la presentación inicial (o condición inmediata) y cuáles no.
Posteriormente, se presentaron al sujeto los cinco diseños originales y se le
pidió que los copiara, sin límite de tiempo para realizar la copia; seguido de ello,
se le pidió que discriminará cuál diseño se correspondía con una figura clave, la
cual se encontraba en la parte superior de una lámina en una presentación de
seis diseños.
- Secuencia de Números y Letras: consiste en una secuencia de letras y números
alternados; se le pidió al examinado que repitiera la secuencia, separando los
números en orden ascendente y las letras en orden alfabético. El tamaño
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
(número de elementos) de la secuencia iba aumentando gradualmente.
- Amplitud de Memoria Espacial: ésta tarea requiere de una tabla con 10 cubos en
color azul. El examinador tocaba los cubos en una secuencia determinada que
el examinado debía reproducir, primero, en el mismo orden que lo observó
(orden progresivo) y después en orden regresivo. La cantidad de cubos tocados
se incrementa gradualmente.
- Repetición de dígitos: el examinador leía una serie de dígitos que el examinado
debía repetir en el mismo orden. Después se le leyó otra serie y se le pidió que
la repitiera, en orden inverso.
- Control Mental: el examinado debía repetir lo más rápido posible los números
del 1 al 20, el abecedario, los días de la semana, los meses del año, en orden
progresivo y luego en orden inverso, así como una combinación de repetir los
días de la semana añadiendo un número progresivo en la respuesta de seis en
seis; éstas actividades son cronometradas.
- Tarea de Memoria de Trabajo Verbal-Visual-Semántica (Paradig ma
PAVOX). Ésta fue desarrollada en el laboratorio de “Psicofisiología de la
Memoria” del Instituto de Neurociencias de la Universidad de Guadalajara
(Gómez, 2001; Hallal 2003). Evalúa la memoria de trabajo utilizando estímulos de
palabras de dos o tres sílabas que se presentan de manera consecutiva y
aleatoria en la pantalla de una computadora (a 60 cm de los ojos del evaluado), a
través de una adaptación al programa ESTIMVIS (Guevara y cols., 2004).
Esta tarea fue modificada y está compuesta por cuatro fases (figura 4). En la fase
I, (conteo de vocales), el sujeto debe contar el número de vocales en cada una de
las palabras (la cantidad máxima es tres); ésta etapa permite evaluar el grado de
atención sostenida. En la fase II (categorización inmediata) se presentan palabras
que corresponden a una de cuatro categorías semánticas y el individuo debía
oprimir la tecla correspondiente a cada categoría: 1 = persona, 2 = animal, 3 =
verbo y 4 = objeto. Esta etapa permite evaluar si el sujeto logra hacer la
diferenciación entre categorías semánticas. En la fase III (categoría diferida) se
presentan cuatro palabras pertenecientes a una de las cuatro categorías
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
semánticas mencionadas; el sujeto debía recordar la posición en que aparecían,
ya que posteriormente se presentaba una quinta palabra (en color amarillo), que
coincidía con alguna de las categorías semánticas de las palabras anteriores; el
sujeto debía responder en qué posición fue presentada la palabra de la misma
categoría semántica (1º, 2º, 3º o 4º posición); ésta etapa implica procesamiento y
mantenimiento simultaneo de información. La fase IV de ésta prueba es una
combinación de las tareas anteriores (tarea dual) es decir, el sujeto tenía que
responder contando las vocales en cada una de las primeras cuatro palabras
presentadas (conteo de vocales en tarea dual) y a la vez recordar la categoría
semántica de cada una de ellas, para posteriormente determinar la posición de la
palabra cuya categoría semántica coincide con la quinta palabra presentada en
amarillo (categorización en tarea dual). Ésta es una prueba de interferencia
donde el conteo de vocales interfiere con la categoría semántica y ésta a su vez,
interfiere con el conteo de vocales. Las respuestas son dadas presionando con el
dedo índice una tecla correspondiente a los números 1, 2, 3, 4, que corresponden
a la respuesta específica para el conteo de las vocales de cada palabra y para la
categorización de la quinta palabra.
Esta tarea ha sido utilizada en estudios con población mexicana de mujeres
jóvenes y adultas (Hallal, 2001) y en población infantil (Inozemtseva, 2005),
Las fases III y IV, se dividieron en tres ensayos, para que no resultara
agotadora para el evaluado; cada ensayo se componía de 12 series. La tarea
tiene una duración aproximada de 40 minutos. Las palabras (blancas y amarillas)
se presentan sobre un fondo negro. El tamaño de cada una de las letras es de
1.5 centímetros. El sujeto se colocaba a una distancia de 60 centímetros de la
pantalla. El tiempo de presentación de cada palabra-estímulo es de 600
milisegundos con un intervalo inter-estímulo de 3500 milisegundos.
Se registró el número de respuestas correctas e incorrectas y el tiempo de
reacción de los sujetos en cada una de las fases.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
FASE I
FASE II FASE III FASE IV
Figura 4. Modelo de la tarea de memoria de trabajo verbal visual semántica, elaborado en el laboratori o de fisiología de la memoria del Instituto de Neurocien cias U de G (Gómez y Gumá, 2001; Hallal 2001).
Tarea de Memoria de TrabajoConteo de vocales
Duración del estímulo 600ms
Intervalo inter-estímulo
3500 ms
2 33
�����
2 2
Tarea de Memoria de TrabajoCategorización Inmediata
Duración del estímulo 600ms
Intervalo inter-estímulo
3500 ms
3 44
�����
1 2
Persona = 1 Animal = 2 Verbo = 3 Objeto = 4
Tarea de Memoria de TrabajoCategorización Diferida
Duración del estímulo 600ms
Intervalo inter-estímulo
3500 ms
1
�����
Tarea de Memoria de TrabajoDual
SI
Duración del estímulo 600ms Intervalo inter-estímulo
3500 ms
NS
2 23
�����
3 2
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Procedimiento
En coordinación con la Jefatura de Hospitalización del CAISAME, Estancia
Prolongada, se realizó una revisión de 348 expedientes clínicos de pacientes
externos, con el propósito de localizar y contactar a los sujetos que cumplieran con
los criterios de inclusión. De los expedientes se recabó información sobre datos
generales y familiares, la edad del paciente, inicio del trastorno, y fecha de primer
brote psicótico, tiempo de evolución (en años), número de hospitalizaciones,
tratamientos farmacológicos recibidos, incluyendo el actual, (tipo y dosis del
medicamento, así como su equivalencia en gramos de Clorpromazina), hábitos de
consumo de tabaco y alcohol, pre-existencia de enfermedades neuro-degenerativas,
traumáticas e infecciosas, antecedentes heredo-familiares de padecimientos
psiquiátricos, escolaridad, preferencia manual, y que tuvieran hermanos biológicos.
Posteriormente, vía telefónica se contactó a los pacientes para conocer si él y los
familiares cumplían con los criterios de inclusión del estudio. De ser así, se les
informaba de los objetivos de la investigación y se les invitaba a participar,
programándose las sesiones de evaluación. La invitación se hizo de igual manera
para los familiares de los pacientes.
Evaluación de los pacientes esquizofrénicos
En la primer sesión, los pacientes con esquizofrenia eran evaluados por uno de
dos psiquiatras experimentados utilizando los criterios internacionales vigentes del
DSM-IV (APA, 1994) y se aplicó una entrevista estructurada (SCAN) para confirmar el
diagnóstico. Además, se evaluaron los síntomas psicóticos mediante la Escala de
Síntomas Positivos y Negativos de Esquizofrenia (PANSS) (Kay, 2007). En la misma
sesión, se aplicó la tarea de memoria de trabajo y las sub-pruebas de cubos y
vocabulario del WAIS-III. En un lapso no mayor a una semana se programaba la
segunda sesión de evaluación. En ésta se aplicó la Escala de Memoria de Wechsler.
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Evaluación de los familiares de los pacientes con e squizofrenia y sujetos
control
En la primera sesión se le realizó una entrevista para registrar datos
sociodemográficos y antecedentes personales no patológicos. También, se les aplicó
la entrevista SCL-90 para descartar la presencia de alguna psicopatología o
trastornos psiquiátricos. En ésta misma sesión, se realizó la prueba de Memoria de
Trabajo y las sub-pruebas de cubos y vocabulario del WAIS-III.
En la segunda sesión se aplicó la Escala de Memoria de Wechsler. El intervalo
entre la primera y segunda sesión fue de máximo una semana.
Análisis Estadístico
Para determinar las diferencias en la ejecución entre los grupos se realizaron
análisis de varianza para grupos independientes para los datos demográficos, CI y
SCL-90, así como para cada una de las puntuaciones estandarizadas (población
estadounidense) de los índices de memoria y para las sub-pruebas de la escala de
Weschsler (puntuaciones brutas) y para el número de aciertos y tiempos de reacción
de la prueba de memoria de trabajo verbal visual semántica.
Se realizaron pruebas a posteriori de Tukey para conocer el sentido de las
diferencias. Se considero un nivel de significancia igual o menor al 0.05.
El análisis y gráficos de los resultados se realizaron con la ayuda de los programas
SPSS v. 11.5 y Excel.
Aspectos Éticos
El presente estudio se realizó con pacientes esquizofrénicos, hermanos de
éstos pacientes y sujetos sanos, los cuales firmaron una carta de consentimiento
informado (anexo 3) para el desarrollo de investigación.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Toda la información obtenida del expediente clínico, las entrevistas y del
estudio mismo, fue manejada en forma confidencial y con fines estrictamente
científicos.
El protocolo ha sido aprobado por los comités Científicos y de Ética del
Instituto Jalisciense de Salud Mental con fecha del 27 abril 2007 y número de registro
SALME-121 (anexo 2), así como por el del Instituto de Neurociencias de la
Universidad de Guadalajara con fecha del 23 de febrero 2007 con el número de
registro ET092006-22 (anexo 1)
Los aspectos éticos de este proyecto están basados en los lineamentos de la
Ley General de Salud del Gobierno Mexicano y en los lineamientos de la Declaración
de Helsinki.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
CAPITULO IIICAPITULO IIICAPITULO IIICAPITULO III
RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
X. RESULTADOS Características demográficas No se observaron diferencias significativas entre los grupos con relación a la edad, la escolaridad, ni el Coeficiente Intelectual (CI) (ver Tabla IX). Tabla IX. Comparación de los datos demográficos y puntuaciones de Coeficiente Intelectual (CI) entre grupos. Grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), grupo de pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
(F (3, 36) ) p=_ _ _ _
Variables X DS X DS X DS X DS F sig.Edad 36.50 7.88 39.60 7.29 36.80 7.47 40.40 7.11 0.698 0.560Escolaridad 13.70 2.71 11.90 3.87 13.30 3.09 12.10 3.98 0.656 0.585Coeficiente Intelectual 114.40 10.28 109.60 5.25 104.20 8.85 111.10 10.00 2.321 0.092Cubos 12.60 2.91 11.90 1.91 10.30 2.50 12.10 2.18 1.710 0.182Vocabulario 12.20 0.79 11.30 1.25 11.10 1.85 11.60 1.43 1.200 0.324
EZ (n=10) FZ (n=10)CZ (n=10) CF (n=10)
Con relación a la patología de los pacientes, se muestran los puntajes de la escala PANSS, número de hospitalizaciones, tiempo de evolución de la enfermedad y dosis de medicamentos expresadas en rangos de miligramos equivalentes a Clorpromazina (APA, 1997; Conley y Kelly, 2004; Kay, 2007) (Tabla X).
Tabla X. Datos clínicos de los pacientes esquizofrénicos (EZ).
_Datos clínicos X DS fr
No. Hospitalizaciones 3.90 2.08Duración de la enfermedad (años) 11.80 6.66PANSS Positivo 16.20 3.36PANSS Negativo 19.30 2.67PANSS Psicopatología Gral 35.70 5.89PANSS Total 71.20 7.91Tx Neuroléptico Típico (No. Sujetos) 6.00Tx Neuroléptico Atípico(No.Sujetos) 4.00Dosis de medicamentos mg/dia (rango)* 300-400
*expresados en equivalentes a 100 mg de Clorpromazina.fr=frecuencia
EZ
Los datos clínicos indican que el grupo EZ presenta una sintomatología estable
y una dosis de medicación dentro del rango promedio. En los puntajes de sintomatología, evaluadas por el SCL-90 no se observaron
diferencias significativas entre los grupos FZ, CZ, CF ni con la media de la población mexicana del estudio de Cruz y cols., (2005).
Los grupos evaluados se encontraron dentro de la media en las 9 dimensiones registradas así como en el índice de severidad global (Tabla XI) (Figura 5).
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Tabla XI. Comparación de las puntuaciones correspondientes a la escala SCL-90 que incluye 9 dimensiones sintomatológicas y el índice de severidad global en el grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ) así como la media de la población del estudio de Cruz y cols., (2005).
(F (3, 36) ) p=_ _ _ _
X DS X DS X DS X DS F sig.
Somatización 0.40 0.39 0.52 0.71 0.56 0.39 0.43 0.43 0.273 0.845Obsesivo Compulsivo 0.63 0.64 0.69 0.60 0.90 0.39 0.77 0.54 0.590 0.625Sensibilidad Interpersonal 0.53 0.44 0.53 0.63 0.52 0.32 0.54 0.46 0.003 1.000Depresión 0.45 0.54 0.59 0.57 0.62 0.44 0.64 0.48 0.384 0.765Ansiedad 0.53 0.51 0.56 0.59 0.61 0.41 0.54 0.48 0.065 0.978Hostilidad 0.75 0.61 0.67 0.92 0.68 0.37 0.50 0.47 0.331 0.803Ansiedad Fóbica 0.20 0.25 0.27 0.38 0.12 0.13 0.24 0.34 0.816 0.493Ideación Paranoide 0.38 0.54 0.62 0.82 0.39 0.46 0.65 0.57 0.715 0.550Psicoticismo 0.22 0.36 0.35 0.49 0.22 0.22 0.24 0.34 0.367 0.777Indice de Severidad Global 0.46 0.41 0.55 0.55 0.57 0.21 0.50 0.34 0.176 0.912
CZ (n=10) CF (n=10) FZ (n=10) MEDIA
SCL=90
0.000.100.200.300.400.500.600.700.800.901.001.101.20
Somatiz
ación
Obsesiv
o-c
ompu
lsivo
Sensib
ilidad
int e
rper
sona
l
Depre
sión
Ansied
ad
Hostili
dad
Ansie
dad fó
bica
Paran
oia
Psicoti
sism
o
Indic
e de s
ever
idad g
lobal
DIMENSIONES SINTOMATICAS
PU
NTO
S
CZCFFZMEDIA
Figura 5. Medias y dos errores estándar de los datos correspondientes a la escala SCL-90 que incluye 9 dimensiones sintomatológicas y el índice de severidad global en el grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ) así como la media de la población del estudio de Cruz y cols., (2005).
Escalas de memoria de Wechsler .
Al comparar los índices primarios del WMS-II se observaron diferencias significativas entre grupos en los índices auditivo inmediato (F(3 36) = 7.574 p<0.0005), visual inmediato (F(3 36) = 3.554 p<0.024) memoria inmediata (F(3 36) 6.394 p<0.001), auditivo diferido (F(3 36) = 6.305 p<0.002), visual diferido (F(3 36)= 5.797 p<0.002), reconocimiento auditivo (F(3 36) = 5.726 p<0.003), memoria general (F(3 36) = 7.032 p<0.001) y memoria de trabajo (F(3 36) = 6.614 p<0.001). En todos éstos, los EZ tuvieron menor puntaje que los CZ y que FZ en los índices visual inmediato, memoria inmediata y visual diferido. Además, los FZ tuvieron menor puntuación que los CF en los índices auditivo diferido y reconocimiento auditivo (Figura 6 y 7).
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Figura 6. Medias y dos errores estándar de los datos correspondientes a los puntajes de los índices de memoria de la batería de Wechsler Memory Scale III (WMS-III) en el grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
INDICE AUDITIVO INMEDIATO
66
71
76
81
86
91
96
101
106
111
116
121
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,003
+
INDICE VISUAL INMEDIATO
66
71
76
81
86
91
96
101
106
111
116
121
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
°p<0,25
°
INDICE MEMORIA INMEDIATA
66
71
76
81
86
91
96
101
106
111
116
121
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,002°p<0,034
+
°
INDICE AUDITIVO DIFERIDO
66
71
76
81
86
91
96
101
106
111
116
121
CZ CF EZ EZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,022◘p<0,045
+◘
INDICE VISUAL DIFERIDO
66
71
76
81
86
91
96
101
106
111
116
121
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,001°p<0,032
+
°
INDICE RECONOCIMIENTO AUDITIVO
66
71
76
81
86
91
96
101
106
111
116
121
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,017◘p<0,053
+
◘
INDICE MEMORIA GENERAL
66
71
76
81
86
91
96
101
106
111
116
121
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,001
+
INDICE MEMORIA DE TRABAJO
66
71
76
81
86
91
96
101
106
111
116
121
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,011
+
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
WSM-III
60
70
80
90
100
110
120
130
Auditi v
o In
med
iato
Visua
l Inm
edia
to
Memor
ia Inm
edia
ta
Audi tiv
o Dif e
rido
Visual
Diferid
o
Recono
c imie
nto A
uditivo
Memor
ia G
enera
l
Memor
i a d
e Tra
bajo
INDICES GLOBALES
PU
NT
OS
CZCFFZEZ
****
***
**** *
*
*
**
*
*
*p<0.05**p<0.01
Figura 7. Medias y dos errores estándar de los datos correspondientes a los puntajes de los índices de memoria de la batería de Wechsler Memory Scale III (WMS-III) en el grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
Mediante la realización de estudios a posteriori, se observaron diferencias
entre los grupos (tabla XII).
Tabla XII. Prueba Tukey y significancia entre grupos. Grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), grupo de pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
CZ vs EZ CF vs FA EZ vs FAAuditivo Inmediato 0.003 0.092 0.321Visual Inmediato 0.058 0.556 0.025Memoria Inmediata 0.002 0.891 0.034Auditivo Diferido 0.022 0.045 0.632Visual Diferido 0.001 0.990 0.032Reconocimiento Auditivo 0.017 0.053 0.999Memoria General 0.001 0.231 0.366Memoria de Trabajo 0.011 0.163 0.183
tukey p=
Al analizar las puntuaciones brutas de las sub-escalas, se encontraron diferencias significativas tanto en la condición inmediata (I) como en la diferida (II) y en el reconocimiento.
Se observaron diferencias significativas entre grupos en el número de aciertos en el recuerdo inmediato de las sub-escalas de: memoria lógica unidades narrativas I (F(3 36) = 5.546, p<0.0003), memoria lógica unidades temáticas I (F(3 36) = 7.280, p<0.001), caras I (F(3 36) = 4.167 p<0.012), pares asociados I (F(3 36) = 6.366 p<0.001), fotos familiares I (F(3 36) = 4.311 p<0.011), lista de palabras I (F(3 36) = 18.182
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p<0.0000002), lista de palabras con interferencia (F(3 36) = 5.061 p<0.005), secuencia números letras (F(3 36) = 7.455 p<0.001), memoria espacial (F(3 36) = 3.268 p<0.032), memoria espacial regresiva (F(3 36) = 3.184 p<0.035), dígitos total (F(3 36) = 5.324 p<0.004), dígitos progresivos (F(3 36) = 5.823 p<0.002), dígitos regresivos(F(3 36) = 2.494 p<0.076). En donde los EZ, mostraron una peor ejecución que el grupo de CZ. No se observaron deferencias entre grupos en memoria visual
En casi todas las sub-escalas donde hubo diferencias significativas entre los grupos, los EZ mostraron peor ejecución que el grupo CZ, con excepción de caras I. Es importante destacar que los EZ sólo mostraron menor número de aciertos que FZ en caras I, lista de palabras I, dígitos totales y dígitos progresivos. Los FZ tuvieron menos aciertos que CF en la sub-escala de memoria lógica I (unidades temáticas) (Figura 8).
Figura 8. Medias y dos errores estándar de los datos correspondientes a los puntajes de las sub-escalas de aplicación inmediata de la batería de Wechsler Memory Scale III (WMS-III) Se presentan los siguientes grupos: control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
CARAS I
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
°p<0,009 ◘p<0,085
°◘
MEMORIA LOGICA U. NARRATIVAS I
22
2630
34
38
42
46
5054
58
62
66
70
74
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+
+p<0,009
MEMORIA LOGICA U. TEMATICAS I
12
14
16
18
20
22
24
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ◘
+
+p<0,004◘p<0,03
PARES ASOCIADO I
2
6
10
14
18
22
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+
+p<0,003
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Figura 8 (continuación). Medias y dos errores estándar de los datos correspondientes a los puntajes de las sub-escalas de aplicación inmediata de la batería de Wechsler Memory Scale III (WMS-III) en el grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
SECUENCIA NUMEROS LETRAS
0
3
6
9
12
15
18
21
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,001
+
DIGITOS TOTAL
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,003°p<0,027
°+
FOTOS FAMILIARES I
20
24
28
32
36
40
44
48
52
56
60
64
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ+
+p<0,007
LISTA DE PALABRAS I
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,000001°p<0,001
+
°
LISTA DE PALABRAS INTERFERENCIA
2
4
6
8
10
12
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,005
+
MEMORIA ESPACIAL
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,053
+
MEMORIA ESPACIAL REGRESIVA
4
5
6
7
8
9
10
11
12
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,035
+
DIGITOS PROGRESIVOS
4
6
8
10
12
14
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,008°p<0,004
+ °
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
DIGITOS REGRESIVOS
4
5
6
7
8
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,045
+
Tabla XIII. Prueba Tukey y significancia entre grupos. Grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), grupo de pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
CZ vs EZ CFvs FA EZ vs FAMemoria Lógica I U, Narrativas I 0.009 0.162 0.620Memoria Lógica I U. Temáticas I 0.004 0.030 0.989Caras I 0.260 0.085 0.009Pares Asociados I 0.003 0.459 0.123Fotos Familiares I 0.007 0.985 0.160Lista de Palabras I 0.000001 0.120 0.001Lista de Palabras Interferencia 0.005 0.539 0.476Secuencia Número-Letra 0.001 0.231 0.231Memoria Espacial Total 0.053 0.721 0.340Memoria Espacial Regresivo 0.035 0.864 0.347Dígitos Total 0.003 0.985 0.027Dígitos Progresivo 0.008 0.916 0.004Dígitos Regresivo 0.045 1.000 0.527
tukey p=
En las sub-pruebas de aplicación diferida se observaron diferencias
significativas entre grupos en las sub-escalas de memoria lógica unidades narrativas II (F(3 36) = 5.959, p<0.002), memoria lógica unidades temáticas II (F(3 36)= 5.954 p<0.002), memoria lógica de reconocimiento (F(3 36) = 4.630 p<0.008), caras II (F(3 36) = 2.840 p<0.051), pares asociados II (F(3 36) = 4.721 p<0.007), fotos familiares II (F(3 36) = 5.056 p<0.005), lista de palabras II (F(3 36) = 6.009 p<0.002), en el reconocimiento de palabras (F(3 36) = 4.846 p<0.006), memoria visual II (F(3 36) = 4.540 p<0.008), reconocimiento auditivo (F(3 36) = 5.361 p<0.004). En todas estas, los EZ mostraron menor número de aciertos que el CZ, no habiendo diferencias significativas con respecto a FZ. Además, los FZ tuvieron menos aciertos que CF en memoria lógica II (unidades narrativas y temáticas) (Figura 9).
No se observaron diferencias significativas entre grupos en la aplicación de las sub-escalas de pares asociados II, y reconocimiento, memoria visual reconocimiento, copia y discriminación.
Figura 8 (continuación). Medias y dos errores estándar de los datos correspondientes a los puntajes de las sub-escalas de aplicación inmediata de la batería de Wechsler Memory Scale III (WMS-III) en el grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Figura 9. Medias y dos errores estándar de los datos correspondientes a los puntajes de las sub-escalas de aplicación diferida
de la batería de Wechsler Memory Scale III (WMS-III) en el grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
MEMORIA LOGICA U. NARRATIVAS II
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,056◘p<0,013
+
◘
MEMORIA LOGICA U. TEMATICAS II
6
8
10
12
14
16
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
◘
+p<0,023◘p<0,027
+
PARES ASOCIADOS II
0
2
4
6
8
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,028
+
FOTOS FAMILIARES II
18
22
26
30
34
38
42
46
50
54
58
62
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,004
+
LISTA DE PALABRAS II
0
2
4
6
8
10
12
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,005
+
MEMORIA LOGICA RECONOCIMIENTO
18
20
22
24
26
28
30
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,054
+
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Tabla XIV. Prueba Tukey y significancia entre grupos. Grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), grupo de pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
EZ vs CZ FA vs CF EZ vs FAMemoria Lógica U, Narrativas II 0.056 0.013 1.000Memoria Lógica U, Temáticas II 0.023 0.027 1.000Memoria Lógica Reconocimiento 0.054 0.071 0.982Pares Asociados II 0.028 0.698 0.096Fotos Familiares II 0.004 0.999 0.065Lista de Palabras II 0.005 0.131 0.752Lista de Palabras Reconocimiento 0.013 0.824 0.081Memoria Visua II 0.009 0.829 0.165Reconocimiento Auditivo 0.020 0.066 1.000
tukey p=
Tarea de memoria de trabajo verbal visual semántica . En el conteo de vocales no se observaron diferencias significativas entre los
grupos ni en el número de aciertos ni en el tiempo de reacción (TR). Tampoco hubo diferencias significativas entre grupos en el número de aciertos en el ensayo de categorización inmediata, aunque sí las hubo en el TR en los grupos (F (3 36) = 6.658, p=0.001). En este ensayo, los EZ mostraron un mayor TR que los CZ, no habiendo diferencias entre FZ y CF ni entre EZ y FZ (Figura 10).
Figura 9. (Continuación) Medias y dos errores estándar de los datos correspondientes a los puntajes de las sub-escalas de aplicación diferida de la batería de Wechsler Memory Scale III (WMS-III) en el grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
LISTA DE PALABRAS RECONOCIMIENTO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,013
+
MEMORIA VISUAL II
40
44
48
52
56
60
6468
72
76
80
84
88
92
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,009
+
RECONOCIMIENTO AUDITIVO
38
42
46
50
54
CZ CF EZ FZ
Pun
taje
CZ
CF
EZ
FZ
+p<0,020
+
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Figura 10. Medias y dos error estándar de los datos correspondientes al número de aciertos y tiempo de reacción de la tarea de memoria de trabajo visual semántica en el ensayo de categorización inmediata. Se presentan los siguientes grupos: control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
En la tarea de categorización diferida se mostraron diferencias significativas entre grupos tanto en el número de aciertos (F (3 36)=6.847, p<0.001) como en el TR (F (3 36) = 10.127, p<0.0001). Los EZ tuvieron una peor ejecución que CZ y FZ, no habiendo diferencias entre FZ y CF. En cuanto al TR, los EZ tuvieron respuestas más lentas que CZ, y no mostraron diferencias significativas con FZ (Figura 11).
Figura 11. Medias y dos error estándar de los datos correspondientes al número de aciertos y tiempo de reacción de la tarea de memoria de trabajo visual semántica en el ensayo de categorización diferida. Se presentan los siguientes grupos: control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
En la tarea dual no se observaron diferencias significativas en el conteo de
vocales entre los grupos. Por otra parte, en la categorización de palabras sí hubo diferencias entre grupos tanto en el número de aciertos (F (3 36) = 13.688 p<0.000004) como en el TR (F (3 36) = 6.817, p<0.001). Los EZ tuvieron menor número de aciertos que CZ y FZ, así como mayor TR que CZ. No se encontraron diferencias entre FZ y CF (Figura 12).
MEMORIA DE TRABAJOCATEGORIZACION INMEDIATA
40
44
48
52
56
60
CZ CF EZ FZ
AC
IER
TO
S
CZCFEZFZ
MEMORIA DE TRABAJOCATEGORIZACION INMEDIATA
TIEMPO DE REACCION
1200
1350
1500
1650
1800
1950
2100
2250
2400
2550
2700
CZ CF EZ FZ
m/s
eg
CZCFEZFZ+
+p<0,009
MEMORIA DE TRABAJOCATEGORIZACION DIFERIDA TOTAL
10
14
18
22
26
30
34
CZ CF EZ FZ
AC
IER
TO
S
CZCFEZFZ
+
°
+p<0,001°p<0,022
MEMORIA DE TRABAJOCATEGORIZACION DIFERIDA
TIEMPO DE REACCION
1400
1550
1700
1850
2000
2150
2300
2450
2600
2750
2900
CZ CF EZ FZ
m/s
eg
CZCFEZFZ
+
+p<0,0002
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
Figura 12. Medias y dos errores estándar de los datos correspondientes al número de aciertos y tiempo de reacción de la tarea de memoria de trabajo dual. Se presentan los siguientes grupos: control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
Mediante la realización de estudios a posteriori, se observaron diferencias
entre grupos (tabla XV). Tabla XV. Prueba Tukey y significancia entre grupos. Grupo control de los pacientes con esquizofrenia (CZ), grupo control de los familiares de pacientes con esquizofrenia (CF), grupo de pacientes con esquizofrenia (EZ) y familiares de pacientes con esquizofrenia (FZ).
EZ vs CZ FA vs CF EZ vs FA
Categorización Inmediata TR 0.009 0.097 0.358
Categorización Diferida Total Aciertos 0.001 0.999 0.022
Categorización Diferida Total TR 0.0002 0.176 0.059
Dual Total Categorías Aciertos 0.000003 0.959 0.001
Dual Total Categorías TR 0.001 0.588 0.106
tukey p=
MEMORIA DE TRABAJO DUALCATEGORIAS TOTAL
2
4
6
8
10
12
CZ CF EZ FZ
AC
IER
TO
S
CZ
CF
EZ
FZ
+
+p<0,000003°p<0,001
°
MEMORIA DE TRABAJO DUAL CATEGORIAS TOTAL
TIEMPO DE REACCION
1200
1350
1500
1650
1800
1950
2100
2250
2400
2550
2700
CZ CF EZ FZ
m/s
eg
CZ
CF
EZ
FZ
+
+p<0,001
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
CAPITULO IV CAPITULO IV CAPITULO IV CAPITULO IV
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESDISCUSIÓN Y CONCLUSIONESDISCUSIÓN Y CONCLUSIONESDISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
XI. DISCUSIÓN
Con base en los resultados obtenidos en el presente estudio, es claro que los
pacientes con esquizofrenia (EZ) mostraron una alteración en la memoria explícita,
así como en la ejecución en la tarea de memoria de trabajo verbal visual semántica.
Contrariamente a lo que esperábamos, los familiares de primer grado de los
pacientes con esquizofrenia (FZ) mostraron una peor ejecución que los sujetos
control (CF), solo en tareas de memoria verbal, mas no en las tareas de memoria de
trabajo (verbal visual semántica, verbal y espacial). En general, los familiares de los
pacientes solo mostraron una peor ejecución que sus controles en las sub-pruebas de
memoria lógica I y II, que se refleja además en los índices auditivo diferido y
reconocimiento auditivo del WMS-III.
Los pacientes obtuvieron menores puntuaciones en la escala de WMS-III y un
menor número de respuestas correctas así como un mayor tiempo de reacción que
los controles (CZ) y que sus familiares en la tarea de memoria de trabajo verbal visual
semántica, resultados que pasaremos a discutir de inmediato.
Memoria explícita verbal
Las evidencias científicas muestran que los familiares de primer grado de
pacientes con esquizofrenia y los propios pacientes presentan alteraciones de
memoria explícita, por ello en nuestro estudio la aplicación completa de la batería de
Wechsler Memory Scale (WMS-III), nos permitió tener un panorama general sobre las
alteraciones que se puedan presentar en la esquizofrenia y en los familiares de
primer grado.
Los índices de memoria contenidos en esta prueba nos revelan de forma
integral el tipo de ejecución de memoria en sus diversas modalidades (verbal, visual,
espacial y de memoria de trabajo). Los resultados nos mostraron, que contrario a lo
que esperábamos, los familiares no presentaron afectación general de la memoria
explícita, ya que solamente se observó una puntuación menor en los índices auditivo
diferido y el índice de reconocimiento auditivo.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
En memoria verbal se evaluaron las sub-pruebas de pares asociados, lista de
palabras y memoria lógica y es solo en esta última donde se observaron los
resultados más llamativos y aunque en la literatura no se reportan puntuaciones de
las unidades temáticas, en nuestros resultados tanto las unidades narrativas (detalles
específicos de una historia relatada), como las unidades temáticas (capacidad de
recuperar la idea en general de la historia relatada), son los que se reportan alterados
tanto en los FZ, como en los EZ, quienes mostraron una menor recuperación de
unidades tanto de forma inmediata como diferida en comparación con los grupos CF
y CZ, respectivamente.
Como se reportó, los FZ no mostraron alteraciones en el resto de las sub-
pruebas de memoria explicita verbal, sin embargo en los índices auditivo diferido y el
índice de reconocimiento auditivo sí reflejan que los familiares muestran una
alteración aunque de forma sutil en el funcionamiento de este tipo de memoria.
De forma consistente en la literatura se ha reportado que uno de los déficits
más comunes que se presentan en los familiares de pacientes con esquizofrenia se
enfoca en la memoria verbal (Toulopuolou y cols., 2003; Sitskoorn y cols., 2004) y se
ha considerado este déficit como un posible endofenotipo o como un marcador de
predisposición a la esquizofrenia. Sin embargo los resultados arrojados en nuestro
estudio no nos permiten aseverar que las alteraciones cognoscitivas que presentan
los FZ, sean resultado de la carga genética entre familiares y pacientes, ya que
nuestra muestra es relativamente pequeña y no podemos determinar que tan alta es
la variabilidad genética, ni que los déficits que se presentaron sean un marcador de
predisposición a la esquizofrenia.
Sin embargo, por otra parte y concordando con una de nuestras hipótesis, los
pacientes con esquizofrenia, sí mostraron una peor ejecución en todos los índices,
tanto inmediatos, diferidos, de reconocimiento, de memoria en general y de memoria
de trabajo, en comparación con los CZ. Deficiencias que se encontraron también en
gran parte de las sub-escalas y en las cuales los EZ mostraron una peor ejecución
que los grupos CZ y FZ.
Se ha reportado de forma constante que en la ejecución de tareas de memoria
explícita verbal (memoria lógica), se involucran áreas como el lóbulo temporal medial,
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
en particular el hipocampo izquierdo y giro parahipocámpico (Seidman y cols., 2003).
El déficit en este tipo de memoria es debida a una interrupción en el proceso de
consolidación de la información, por la alteración de los circuitos hipocampo-
diencefálicos que no permite una adecuada codificación y almacenaje de la
información para su posterior recuperación (Salmon, Heindel y Hamilton, 2001).
Autores como Seidman y cols., (2003), asocian una mala ejecución en
memoria lógica, con una disminución del volumen anterior y posterior del giro
parahipocampo de forma bilateral, alteración que se observa en la esquizofrenia.
Aunque no son constantes estas alteraciones anatómicas en los familiares, sí son
más frecuentes en familias con múltiples afectados, lo que sugiere un probable
indicador de riesgo genético. De igual forma, O´driscoll y cols., (2001), han referido
que los familiares suelen mostrar alteraciones en la reducción del complejo amígdala-
hipocampo anterior de manera bilateral, alteraciones que pueden estar mediadas
genéticamente.
En contraparte autores como Torres y cols., (1997) y Szeszko y cols., (2002),
han referido que no se observa una relación clara entre la memoria verbal explícita y
las estructuras subcorticales como lo es el hipocampo y reportan que no existe una
correlación entre el volumen del hipocampo y la ejecución en tareas de memoria lo
que sugiere que aún cuando el volumen del hipocampo pueda ser menor, el
funcionamiento puede no verse afectado. Lo anterior podría ser congruente con los
argumentos de que los problemas en este tipo de memoria, son atribuidos a
alteraciones frontales y fronto temporales y no a las alteraciones subcorticales
(Eastvold y cols., 2007).
Sin embargo, algunos investigadores han coincidido en que los déficits en este
tipo de memoria no son debidos a problemas en la codificación o en el almacenaje,
(regidos por estructuras mesiotemporales), sino más bien por alteración en los
procesos de recuperación mediados por posibles áreas frontales posiblemente
alteradas, especialmente áreas mediales, estructuras que además participan en otros
procesos cognoscitivos y cuyas alteraciones no son constantes en los familiares.
En este sentido y debido a que los FZ, mostraron una baja ejecución en tareas
de memoria verbal, podemos llegar a considerar que los familiares pueden presentar
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
algunas alteraciones en los sistemas corticales prefrontales y subcorticales, similares
a la de los pacientes, aunque en un menor grado, pues comparten una carga
genética importante, sin embargo no padecen la enfermedad y su baja ejecución
indicaría una posible susceptibilidad o predisposición hacia la esquizofrenia.
Por otra parte, el hecho de que los FZ, solo mostraran una mala ejecución en
la sub-prueba de memoria lógica, mayormente en recuerdo diferido y no presentaran
una mala ejecución en las otras sub-pruebas, estaría vinculado a que a diferencia de
las otras subpruebas, memoria lógica requiere además de un procesamiento de
información contextual, pues implica hacer una representación integral de toda la
información que involucra no sólo el propio estimulo, sino su represtación temporal,
su relación semántica y su integración global dentro del propio estímulo, que en este
caso es la comprensión y todas las asociaciones que se hacen sobre la narración de
las historias presentadas. Esto está relacionado con el funcionamiento de áreas
frontales y temporales (Cabeza y cols., 1997) las cuales se han reportado alteradas
tanto en pacientes con esquizofrenia (Waters y cols.2004), así como en hermanos de
pacientes, por lo que cabe la posibilidad de que estas afectaciones pudieran ser
consideradas como posibles endofenotipos para la esquizofrenia.
Memoria explícita visual
Otra de las modalidades en la que observamos afectación en el grupo de EZ
fueron las tareas de memoria visual y que consisten tanto en el recuerdo y
reconocimiento de caras, objetos o posiciones de forma inmediata y diferida; en esta
modalidad se incluyen las sub-pruebas de caras, fotos familiares y memoria visual
donde observamos que los EZ, mostraron una peor ejecución que los demás grupos.
La ejecución de tareas de memoria visual se ha relacionado con las habilidades
sociales del individuo, ya que un mejor funcionamiento social permite una mejor
ejecución en tareas visuales como el reconocimiento de caras (Mueser y cols., 1995).
Así mismo se ha reportado que los pacientes con esquizofrenia muestran un daño
generalizado en el procesamiento de estímulos faciales, así como en el
reconocimiento del contenido emocional de las caras (Hooker y Park, 2002). Por otra
parte la ejecución tanto en el reconocimiento inmediato como en el diferido de tareas
visuales se ha relacionado negativamente con los síntomas positivos, más no así con
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
los negativos (Conklin y cols., 2002) y en el caso de los EZ, estas característica
pudieran estar asociadas a la sintomatología que muestran.
En la sub-prueba de fotos familiares los EZ mostraron un peor reconocimiento
que los CZ, este reconocimiento implica no sólo la codificación de rasgos
visuoespaciales, sino también información contextual, la cual se sabe también está
alterada en la esquizofrenia y en la cual está involucrada la CPFDL (Stip, 1996;
MacDonald III y cols., 2003b; Snitz cols., 2006).
En relación con la sub-prueba de memoria visual, los resultados no
concordaron con nuestras hipótesis ya que no observamos alteraciones en la
reproducción de memoria visual inmediata o en el reconocimiento, solamente en la
recuperación diferida, en el grupo de EZ, patrones de ejecución similares a otros
estudios que solo reportan una ejecución peor sin llegar a ser significativa
estadísticamente en la recuperación inmediata o reconocimiento pero si una
afectación en el recuerdo diferido (Faraone y cols., 1995; Toulopoulou y cols., 2003;
Brewer y cols., 2005).
Además podemos considerar que en la reproducción de patrones visuales
están implicadas habilidades motoras implícitas, las cuales se han reportado como
conservadas en la esquizofrenia, que involucra regiones como ganglios basales
(putamen, núcleo caudado y sustancia nigra) a través de circuitos que conectan estos
núcleos con la corteza motora, premotora, motora suplementaria y somatosensorial,
(Gilman y Newman, 1994).
La memoria visual se observó menos deteriorada que la modalidad verbal lo
que ha sido ampliamente referido y que de manera consistente se reporta en los
estudios que evalúan a los pacientes con esquizofrenia y a los familiares de estos.
Memoria de trabajo.
Contrariamente a lo que esperábamos, se observó que los FZ no mostraron
una peor ejecución que los sujetos control, en ninguna de las tareas de memoria de
trabajo. Y aunque la tarea de memoria de trabajo verbal visual semántica, implica una
fuerte carga de memoria de trabajo, sobre todo en su fase dual, no observamos
diferencias significativas entre los grupos, lo cual no es consistente con reportes de
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
otros estudios que evalúan la memoria de trabajo. Es probable que lo anterior pueda
deberse a que a diferencia de otros estudios, en el nuestro, los FZ conformaban una
muestra más homogénea, ya que se controlaron variables sociodemográficas como la
edad, la escolaridad, el CI y el tipo de parentesco, además de que se encontraban
libres de psicopatología pues fueron evaluados con el SCL-90, sin que se observaran
alteraciones.
Además el grupo de FZ, es posible que no presente una varianza genética alta,
ya que solo se tiene el registro de un caso de familiares en donde los hermanos
evaluados son gemelos monocigóticos, en los cuales el gemelo no afectado mostró
un patrón de ejecución similar e incluso en algunas tareas, menor a las que presentó
el paciente. Esto muestra que cuando los sujetos comparten una mayor carga
genética, su funcionamiento cognoscitivo puede ser más parecido. Sin embargo esto
no podemos generalizarlo al resto del grupo de FZ, ya que no tenemos reportes de
antecedentes familiares de enfermedad mental o indicios de una mayor carga
genética en ellos.
Muchos de los estudios que encontraron alteraciones en los familiares no han
controlado algunas variables entre grupos como son las diferencias de edades
(Conklin y cols., 2000, 2002; Horan y cols., 2008), la escolaridad (Conklin y cols.,
2000; Callicott y cols., 2003ª), el CI (Conklin y cols., 2002; Barrantes-Vidal y cols.,
2007) y el tipo de parentesco entre los familiares, pues comparan muestras
compuestas por familiares tanto de primero y segundo grado (padres, hermanos,
hijos, tíos, sobrinos) (Toulopolou y cols., 2003), o porque evalúan a familiares que
manifiestan sintomatología o presencia de rasgos esquizotípicos (Conklin y cols.,
2002; Tuulio-Henriksson y cols., 2003) por lo que no son muestras homogéneas y no
pueden ser totalmente comparables con la de nuestro estudio.
Así mismo y aunque en la literatura no hemos encontrado trabajos que
impliquen una prueba similar a la tarea de memoria de trabajo verbal visual semántica
(la cual es un componente indispensable en la comprensión del lenguaje oral y
escrito, así como para muchas de las actividades cotidianas), si se han reportado de
manera constante alteraciones en la memoria de trabajo en familiares de primer
grado de pacientes con esquizofrenia en distintas modalidades (Conklin y cols., 2000,
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
2002; Callicott y cols., 2003ª; Glahn y cols, 2003; Tuulio-Henriksson y cols., 2003;
Toulopolou y cols., 2003; Horan y cols., 2008; Barrantes-Vidal y cols., 2007).
A pesar de que la tarea de memoria de trabajo verbal visual semántica,
presentan una carga de memoria y de manipulación de información alta y ha sido
considerada sensible a evaluar este dominio cognoscitivo, ni el grupo de FZ ni los
grupos CZ y CF, mostraron alteraciones en sus ejecuciones, al igual que sucedió en
las sub-pruebas del WMS-III que evalúan memoria de trabajo y en las cuales no
mostraron afectación.
En este sentido los estudios que evalúan familiares de pacientes con
esquizofrenia han relacionado una adecuada ejecución en tareas de memoria de
trabajo, con la integridad de las áreas prefrontales principalmente la CPFDL y la
ventrolateral y si consideramos que nuestra muestra no presentó alteraciones en la
ejecución, podríamos considerar que el grupo de FZ, presenta características
diferentes a las que presentan en los estudios que evaluaron la memoria de trabajo y
podríamos llegar a suponer que los FZ, no presentan algún tipo de alteración
anatómo-funcional, o que no comparten un numero elevado de genes alterados como
los que presentan los pacientes con esquizofrenia y que dicha susceptibilidad no
sería tan alta. Además considerando que los FZ, en promedio son mayores que los
EZ el riesgo de desarrollar la enfermedad es menor ya que sobrepasan la edad en
que comúnmente se presentan los primeros brotes de la enfermedad.
Por otra parte observamos que los EZ, sí mostraron una peor ejecución y
mayores tiempos de reacción en las tareas de memoria de trabajo, en comparación
con los CZ y los FZ.
Se ha reportado de forma consistente que en la esquizofrenia se presentan
alteraciones en la ejecución en tareas de memoria de trabajo, tanto visual (Carter y
cols., 1998; Callicott y cols., 2003ª; 2003b), verbal (Speck y cols., 2000; Gruber y
cols., 2006; Donohoe y cols., 2007; Pentaraki y cols., 2008) y visuoespacial (Stratta y
cols, 1997; Cannon y cols, 2000; Danion y cols., 2001; Jansman y cols., 2004; Oran y
cols., 2005; Keefe y cols., 2006;). Estas alteraciones han sido atribuidas a
anormalidades neuroanatómicas, neuroquímicas y funcionales tanto de áreas
prefrontales (dorsolateral y dorsomedial) como diencefálicas.
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En la ejecución de la tarea de memoria de trabajo verbal visual semántica en
su primera fase, conteo de vocales no se observaron diferencias significativas entre
los grupos, lo cual nos indica que los sujetos tuvieron una adecuada capacidad de
atención sostenida durante la ejecución de la tarea por lo que los resultados no
pueden ser atribuidos a déficits en este proceso cognoscitivo.
En la segunda fase categorización inmediata, no se observaron diferencia en
cuanto al número de aciertos entre los grupos, pero sí un mayor tiempo de reacción lo
que sugiere que los sujetos no muestran dificultades en la percepción del estímulo, ni
en la identificación de categorías semánticas, pero sí tardan más tiempo en procesar
la información y acceder a sus almacenes semánticos, posiblemente por
anormalidades en la activación de estructuras corticales y subcorticales como el giro
inferior frontal izquierdo y sus conexiones con el surco superior posterior e inferior del
lóbulo temporal, las cuales han sido fuertemente implicadas en el procesamiento y
recuperación de información semántica (Park y cols., 2008).
Además se ha reportado que la activación de las redes neuronales que
abarcan áreas prefrontales y temporales, están implicadas en el procesamiento y
recuperación de información semántica las cuales pueden presentar alteraciones en
la esquizofrenia (Kuperberg y cols., 2007). Sin embargo nosotros coincidimos con
algunos otros autores (Chan y cols., 2000), que han reportado que los pacientes con
esquizofrenia, tanto crónicos como agudos pueden no mostrar dificultades en la
recuperación de información semántica, ya que pueden beneficiarse con la utilización
de estrategias de asociación semántica (que en este caso era que sabían que las
palabras pertenecían solo a cuatro categorías semánticas), lo que les ayuda a
retener, recordar o procesar la información.
Para la tercera fase, la aplicación de categorización diferida (que implica el
procesamiento y mantenimiento de información a corto plazo), se observó que los EZ,
mostraron una peor ejecución y un mayor tiempo de reacción que los CZ y los FZ.
Smith y cols., (2002) han reportado que en la ejecución de tareas que implican
el reconocimiento de un estímulo y el mantenimiento temporal (de pocos segundos),
seguido de la emisión de una respuesta correcta, implican áreas generalmente
lateralizadas en el hemisferio izquierdo, e involucran a la corteza parietal posterior
(Brodman 40), corteza premotora, motora suplementaria (Brodman 6) y área de Broca
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(Brodman 44). Estas tres últimas, se sabe están implicadas en la preparación de la
acción motora, la emisión de una respuesta y la repetición articulatoria. De la misma
forma, se sabe que para el mantenimiento de una secuencia o serie, durante un
periodo de demora, se muestra una activación de áreas tanto de la corteza prefrontral
ventrolateral (CPFVL), como de la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL)
(D´Esposito y cols., 1999). Dichas áreas se sabe que están alteradas en la
esquizofrenia y pueden ser las responsables de una pobre ejecución y de un mayor
tiempo de reacción, al no lograr mantener por un tiempo suficiente la información y
emitir la respuesta correcta, pues como observamos, la capacidad para la
identificación semántica parece no estar alterada en el grupo de los EZ.
Durante la cuarta fase tarea dual (formada por el conteo de vocales y la
categorización semántica, en la cual cada una implica interferencia hacia la otra). En
la modalidad del conteo de vocales, no se observaron diferencias entre los grupos en
el número de aciertos así como en el tiempo de reacción; ya que, como se mencionó
anteriormente, no se mostraron problemas de atención.
Sin embargo para la modalidad de la categorización semántica, los EZ,
mostraron menor número de aciertos y un mayor tiempo de reacción que los demás
grupos.
En esta fase de la prueba se requiere ya no solo del mantenimiento de la
información, sino también de la manipulación, así como la inhibición de la respuesta
ante una tarea de interferencia; funciones que están asociadas con la integridad y un
adecuado funcionamiento ejecutivo, que implica la activación de áreas como la
corteza prefrontal, particularmente la CPFDL (Brodman, 9/46) y ventrolateral
(Brodman 44/45/47) con una mayor participación durante la manipulación de la
CPFDL (D´Esposito y cols., 1999; Collette y cols, 1999). Estas áreas se sabe se
encuentran alteradas en la esquizofrenia. Considerando la posible presencia de este
tipo de alteraciones, admitiríamos que los EZ podrían presentar una ejecución menor
que el CZ.
Para tratar de explicar la baja ejecución que mostraron los EZ en esta fase de
la tarea, coincidimos con lo ya reportado ampliamente, de que las alteraciones que se
presentan en la esquizofrenia, pueden estar mediadas por varios tipos de factores
que incluyen tanto variables genéticas como del neurodesarrollo y psicosociales. Así,
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diversos estudios han coincidido que en la esquizofrenia se presenta una disminución
en el volumen del lóbulo frontal, particularmente la CPF, la corteza orbitofrontal (Gur y
cols., 2002) y medial (Wright y cols., 2000), entre otras alteraciones anatómicas.
Estas alteraciones pueden estar mediadas por una variación genética de los
cromosomas 1q41 y el 1q42, los cuales participan en el crecimiento neurítico, la
migración neuronal y la sinaptogénesis y que pueden afectar el funcionamiento de la
CPF y el lóbulo temporal medial (Gasperoni y cols., 2003; Cannon y cols., 2005b;
Donohoe y cols., 2007). Aunque se ha reportado que en los familiares de primer
grado se puede presentar alteraciones cromosómicas similares pareciera que en
nuestra muestra de familiares no las hay o son mínimas, pues no mostraron
alteraciones en ninguna de las tareas de memoria de trabajo.
De igual forma muchos trabajos refieren que las disfunciones neuroquímicas,
contribuyen a la expresión y manifestación de síntomas o a la presencia de
alteraciones cognoscitivas. Se ha mencionado que la variación del tipo valina/valina
en el codón 158 del gen 22q11, que codifica la enzima COMT, reduce la actividad de
esta enzima en la CPFDL y con ello un decremento de los niveles de dopamina, que
afectan funciones cognoscitivas como la memoria de trabajo (Akil y cols., 2003; Rosa
y cols., 2004; Bearden y cols., 2004; Ortuño y cols., 2005; Tan y cols., 2007).
Además se han reportado alteraciones en la neurotransmisión glutamatérgica
córtico-estriatal, que a su vez afectan la secreción de dopamina (Bronstein y
Cummings 2001; West y Grace, 2001). Estas disfunciones pueden ser resultante de
la alteración en el cromosoma 8p neuroregulin 1, que tiene participación en la
promoción de la migración neuronal, diferenciación celular y plasticidad sináptica; así
como de la formación de los receptores a glutamato, así que ante una alteración de
este cromosoma se observaría un menor número de receptores y en consecuencia
una afectación de los sistemas glutamatérgicos y dopaminérgicos (Ebstein 2004). Así
mismo, alteraciones en el cromosoma 6p22.3, que está relacionado con la proteína
“disbindina” la cual participa en el funcionamiento de las conexiones glutamatérgicas
y estas podrían estar alteradas lo que afectaría a las funciones ejecutivas en
pacientes con esquizofrenia. (Schwab y cols., 2003; Wassink y cols., 2003; Weickert y
cols., 2004)
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Así las afectaciones anatómo-funcionales presentes en la esquizofrenia,
aunadas a los efectos de la medicación y al propio deterioro que conlleva la
enfermedad y que están ampliamente vinculadas con habilidades cognoscitivas
superiores, se refleja en una pobre ejecución en tareas que demandan un alto nivel
de procesamiento y nos dan la pauta para comprender el por qué de las peores
ejecuciones de los EZ, en tareas con un complejo nivel de procesamiento como la
memoria de trabajo.
Por otro lado y como mencionamos al inicio de esta discusión, la ejecución de
tareas de memoria de trabajo se ve afectada en los pacientes con esquizofrenia mas
no en sus familiares; en las sub-pruebas del WMS-III, que implican la memoria de
trabajo se encuentran dígitos, secuencia números-letras y memoria espacial.
Nuestros resultados son consistentes con estudios como el de Stratta y cols.,
(1997), quienes encontraron que la ejecución es peor en pacientes que en sujetos
sanos, en la secuencia de dígitos progresivos, tarea que implica el mantenimiento de
información, considerándose como una actividad de memoria a corto plazo. En las
secuencias regresivas de dígitos la cual implica a la MT, por el mantenimiento y la
manipulación de la información, los EZ mostraron una peor ejecución, reflejando un
deterioro del funcionamiento ejecutivo.
Estas tareas implican tanto la capacidad de atención que permite su
focalización, como el mantenimiento temporal de la información mediada por circuitos
fronto-subcorticales que se saben afectados en daños de la CPF, tanto en la
esquizofrenia como en otras patologías, lo que limita la capacidad de mantener la
información en la recuperación de series de esta tarea (Salmon, Heindel y Hamilton,
2001).
La afectación de la ejecución en los pacientes, en dígitos regresivos ha sido
correlacionado de manera negativa con la sintomatología, el efecto de dosis altas de
antipsicóticos típicos y la actividad laboral (Müller y cols., 2005). Aunque en nuestro
estudio, el grupo EZ, mostró una sintomatología tanto negativa como positiva, dentro
de una fase estable, así como una medicación con antipsicóticos típicos, se
encontraban dentro de un rango medio, sí se apreció deterioro en la ejecución de
esta tarea.
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De igual forma las sub-pruebas de memoria espacial y la secuencia de
números-letras son consideradas como unas de las más típicas pruebas de MT por la
carga que implica el mantenimiento, la manipulación y el ordenamiento de las series y
en las que observamos en nuestros resultados que los EZ obtuvieron puntuaciones
más bajas en comparación con los otros grupos. Barrantes-Vidal y cols., (2007)
observaron que en estas tareas que implican MT visual, al igual que en otras
modalidades como la verbal, los pacientes muestran alteración de su funcionamiento
ejecutivo y por lo tanto un menor rendimiento en estas, debido a alteraciones en la
CPFVL y de forma primordial a la CPFDL, áreas que se han reportado ampliamente
afectadas en los pacientes con esquizofrenia (Smith y cols 2002).
Así mismo aunque hay reportes de que en los familiares de pacientes se
observa una baja ejecución en estas tareas y que la han relacionado y considerado
como un marcador endofenotípico que implica una mayor carga genética entre
sujetos con múltiples familiares afectados (Tuulio-Henriksson y cols., 2003), en
nuestro estudio no observamos estas deficiencias y como comentamos
anteriormente, quizás las diferencias entre las muestras de los estudios, nos darían la
razón del por qué no encontramos alteraciones en memoria de trabajo en los
familiares, pues el grupo de FZ aunque es una muestra pequeña, la consideramos
como una muestra más homogénea, sin diferencias sociodemográficas y con un
parentesco directo de primer grado (hermanos biológicos de ambos padres), por lo
que en muchos de los casos no pueden ser comparados con los grupos de otros
estudios.
Estudios que reportan la ejecución de tareas de memoria de trabajo, en
diferentes tipo de poblaciones de familiares y con diferentes niveles de riesgos y
cargas genéticas, coinciden en que la presencia de varios miembros afectados en
una misma familia, aumenta el riesgo de desarrollarla o de presentar alteraciones
cognoscitivas, tal es el caso del estudio de Sarpertein y cols., (2006), que observaron
que los déficit en la memoria de trabajo espacial son un endofenotipo importante en la
esquizofrenia, y que conforme es mayor el riesgo o la carga genética, es mayor el
déficit, pues cuando un sujeto afectado con algún trastorno de personalidad tiene
antecedentes familiares de esquizofrenia, su ejecución en este tipo de tareas es
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menor que la de aquellos sujetos con algún trastorno de personalidad pero sin
antecedentes de enfermedad mental. Por ello la carga y la predisposición genética
que pueden presentar los familiares, aunado a factores sociales y ambientales, puede
determinar y detonar la aparición de trastornos mentales como lo es la esquizofrenia.
Limitaciones
En nuestro estudio tuvimos algunas limitaciones como lo fue el contar solo con
una muestra pequeña, sin embargo esto nos permitió un mejor control de variables.
De igual manera, no aplicamos una escala sobre el funcionamiento social que
nos permitiera tener un mayor conocimiento de sus habilidades.
En WMS-III, la traducción y adaptación parecen estar acorde a nuestro
contexto; sin embargo, en las sub-pruebas de memoria lógica y pares asociados, la
traducción es literal y no están contemplados los cambios fonológicos respecto a la
prueba original lo que podría variar la dificultad de la tarea.
Además los resultados de la prueba WMS-III en nuestro estudio no nos
permiten hacer una comparación con normas estandarizadas de la prueba, ya que
aun no se encuentran disponibles para la población mexicana, por lo que se utilizaron
los estándares para la población estadounidense. Sin embargo la comparación con
los grupos controles nos permite dar validez a nuestros resultados.
Ventajas
En nuestro estudio se controlaron variables sociodemográficas, clínicas,
sintomatológicas y de diagnóstico mediante la aplicación y calificación por personal
capacitado en las herramientas como SCAN, PANSS y SCL-90 así como en la
aplicación completa de la batería del WMS-III.
De igual forma la utilización de una tarea novedosa y original que evalúa
memoria de trabajo, verbal-visual y con contenido semántico en población con
esquizofrenia nos permite innovar en la evaluación es este tipo de población.
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XII. CONCLUSIONES
Los resultados reportados en este trabajo apoyan la existencia de alteraciones
en la memoria en los pacientes con esquizofrenia. Se observó que estas alteraciones
son primordialmente en memoria explícita verbal y en menor grado la memoria visual,
así como en memoria de trabajo, las cuales se sabe están relacionadas con el
adecuado funcionamiento de áreas cerebrales como la corteza prefrontal, lóbulo
temporal medial e hipocampo.
Se observó además, que contrario a lo que planteamos en nuestras hipótesis,
los familiares de los pacientes con esquizofrenia presentan solo una peor ejecución
que el grupo control, en las tareas de memoria verbal; déficit que han sido asociado a
factores genéticos y de vulnerabilidad a la esquizofrenia, por lo que es posible que los
familiares de pacientes puedan presentan algunas alteraciones anatómicas o
funcionales similares, aunque, más sutiles a la que presentan los pacientes.
La evaluación de memoria tanto en los familiares como en los pacientes
muestra un deterioro primordialmente en la recuperación diferida y en un menor
grado en problemas de almacenamiento o codificación.
Esto nos indica que los déficits de memoria están presentes tanto en los
pacientes como en los familiares de primer grado pero de forma más atenuada; lo
que debe dar la pauta para realizar trabajo preventivo en los familiares de pacientes
con esquizofrenia, ante la presencia de alteraciones cognoscitivas, por lo que es
importante continuar con la investigación en esta área y poder determinar si estas
alteraciones son endofenotipos de la enfermedad y generar conclusiones sobre la
capacidad y la ejecución de tareas de memoria y su relación genética como factor
susceptible a la esquizofrenia.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
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Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
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ANEXOSANEXOSANEXOSANEXOS
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INSTITUTO JALISCIENSE DE SALUD MENTAL SECRETARIA DE SALUD JALISCO
INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Carta de Consentimiento Informado
Por medio de la presente otorgo mi consentimiento para participar en el estudio
“EJECUCION EN TAREAS DE MEMORIA EN PACIENTES CON ES QUIZOFRENIA Y FAMILIARES DE
PRIMER GRADO” , del cual estoy siendo informado por el Psic. Luis Alberto Rosales Corona. Este estudio
consistirá en una entrevista y una serie de pruebas psicológicas una realizada en una computadora y otras con
papel y lápiz que de ningún modo dañan mi persona.
Mi consentimiento condiciona ha que se mantengan en forma confidencial y dentro de los límites
legales mis datos personales.
Entiendo que la entrevista y la aplicación de pruebas llevan tiempo y que debo asistir los días y
horarios que sean necesarios.
Mi firma en este documento es voluntaria y manifiesta mi acuerdo en participar en el estudio la cual
puede terminar en cualquier momento sin que perjudique mi futura atención médica. Tal participación no libera
a los investigadores y la institución de su responsabilidad ética y profesional hacía mi persona.
Estoy informado de que recibiré una copia de este documento, y que puedo contactar con los comités
de ética e investigación del Instituto Jalisciense de Salud Mental, para denunciar cualquier anomalía al 36 33
94 74, ext. 120, o en Av. Zoquipan 1000-A, Col Zoquipan, Zapopan Jal. C.P. 45170, con la Dra. Olga Robles
Hernández, presidenta del comité de Ética y/o Dr. Guillermo González Méndez, Presidente del comité de
Investigación así como al Comité de Ética del instituto de Neurociencias de la U de G, al 36 15 52-01 ext. 5865
o en Francisco de Quevedo 180, col. Arcos Vallarta, Guadalajara Jal C.P. 44130, con el Dr. Emilio Gumá Díaz,
director del Proyecto o puedo contactar con el investigador principal del estudio, Psic. Luis Alberto Rosales
Corona, al celular (044) 33 12 15 08 72, para información o preguntas relacionadas con cualquier aspecto del
protocolo.
Guadalajara, Jal., a____de__________________de 200_____.
Nombre y firma del participante
Testigo Testigo
Nombre y firma del investigador
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
INSTITUTO JALISCIENSE DE SALUD MENTAL SECRETARIA DE SALUD JALISCO
INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
SCAN Cuestionario para la Evaluación Clínica en Neuropsi quiatría
Versión 2.1 (formato abreviado) PROTOCOLO
“EJECUCION EN TAREAS DE MEMORIA EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA Y FAMILIARES DE PRIMER GRADO”
Nombre: Expediente No. Fecha: 1 Inicio de entrevista 2 Salud física, trastornos somatomorfos y disociativos. 3 Preocupaciones, tensión,… 4 Pánico, ansiedad y fobias. 5 Síntomas obsesivos. 6 Afectividad e ideación depresiva. 7 Pensamiento, concentración, energía, intereses. 8 Funciones corporales. 9 Trastornos de la conducta alimentaria. 10 Humor e ideación expansivos. 11 Consumo de bebidas alcohólicas. 12 Consumo de sustancias psicoactivas diferentes al alcohol. 13 Interferencias y atribuciones causales para la parte I. 14 Despistaje de los ítems de la parte II 14.001…………14.020 15 Problemas del lenguaje durante la exploración. 15.001………….15.008 16 Trastornos de la percepción diferentes de las alucinaciones. 16.001………....16.018 17 Alucinaciones. 17.001………....17.035 18 Descripción subjetiva de trastornos del pensamiento y experiencias de remplazo de la voluntad- 18.001…………18.022 19 Delirios. 19-001………...19.046 20 Información necesaria para clasificar los trastornos de la parte II. 20.001………...20.115 21 Alteración y/o deterioro cognitivo. 21.001…….…..21.153 22 Ítems referentes a la actividad motora y a la conducta. 22.001………..22.068 23 Afectividad. 23.001………..23.026 24 Alteraciones del lenguaje. 24.001……….24.045 25 Comprobación para síntomas del espectro autista. 25.001……….25.018 26 Comprobación de ítems del (IGC)
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INSTITUTO JALISCIENSE DE SALUD MENTAL
SECRETARIA DE SALUD JALISCO
INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA ESCALA PANSS
PROTOCOLO “EJECUCION EN TAREAS DE MEMORIA EN PACIENTES CON
ESQUIZOFRENIA Y FAMILIARES DE PRIMER GRADO” Nombre:
Fecha:
Subescala positiva PANSS-P P1 Delirios 1 2 3 4 5 6 7 P2 Desorganización conceptual 1 2 3 4 5 6 7 P3 Conducta alucinatoria 1 2 3 4 5 6 7 P4 Excitación 1 2 3 4 5 6 7 P5 Grandiosidad 1 2 3 4 5 6 7 P6 Suspicacia/ Persecución 1 2 3 4 5 6 7 P7 Hostilidad 1 2 3 4 5 6 7
Total Pos itiva Subescala Negativa PANSS-N N1 Afecto adormecido 1 2 3 4 5 6 7 N2 Retirada emocional 1 2 3 4 5 6 7 N3 Disminución de la empatía 1 2 3 4 5 6 7 N4 Retirada social apática pasiva 1 2 3 4 5 6 7 N5 Dificultad para pensar en abstracto 1 2 3 4 5 6 7 N6 Dificultad para dialogo fluido 1 2 3 4 5 6 7 N7 Pensamiento estereotipado 1 2 3 4 5 6 7
Total Negativa Subescala Psicopatología General PANSS -G G1 Preocupación somática 1 2 3 4 5 6 7 G2 Ansiedad 1 2 3 4 5 6 7 G3 Sentimiento de culpabilidad 1 2 3 4 5 6 7 G4 Tensión 1 2 3 4 5 6 7 G5 Manierismo y actitud postural 1 2 3 4 5 6 7 G6 Depresión 1 2 3 4 5 6 7 G7 Retraso motor 1 2 3 4 5 6 7 G8 Falta de cooperación 1 2 3 4 5 6 7 G9 Contenido de pensamiento inusuales 1 2 3 4 5 6 7 G10 Desorientación 1 2 3 4 5 6 7 G11 Atención deficiente 1 2 3 4 5 6 7 G12 Falta de juicio y discernimiento 1 2 3 4 5 6 7 G13 Alteración de la voluntad 1 2 3 4 5 6 7 G14 Deficiente control de impulsos 1 2 3 4 5 6 7
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
SCL-90-R
Nombre .............................................................................................................Edad :..........Fecha ................. Marcar con una cruz las opciones que correspondan Sexo : Ο Mujer Ο Hombre Educación : Ο Primaria incompleto Ο Secundaria incompleto Ο Bachillerato O Ο Primaria completo Ο Secundaria completo Ο Licenciatura O Ocupación: ............................................................................................................ Lugar de nacimiento: ............................................................................................. Lugar de residencia actual: ....................................................................................
A continuación le presentamos una lista de problemas que tiene la gente.
Lea cada uno de ellos y marque su respuesta con una cruz en la casilla correspondiente, pensando en cómo se sintió, en qué medida ese problema le ha
preocupado o molestado durante la última semana (7 días).
Tiene cinco (5) posibilidades de respuesta:
NADA - MUY POCO - POCO – BASTANTE – MUCHO.
No hay respuestas buenas o malas: todas sirven. No deje frases sin responder.
NA
DA
MU
Y P
OC
O
PO
CO
BA
ST
AN
TE
MU
CH
O
1. He tenido dolores de cabeza. 2. Me he sentido nervioso. 3. He tenido pensamientos desagradables que no se v an de mi cabeza.
4. He sentido sensación de mareo o desmayo. 5. Me falta interés en las relaciones sexuales. 6. Critico a los demás. 7. He sentido que otro puede controlar mis pensamie ntos. 8. He sentido que otros son culpables de lo que me pasa. 9. Tengo dificultad para memorizar cosas. 10. He estado preocupado por mi falta de ganas para hacer algo.
Estado civil : Ο Soltero Ο Divorciado Ο Viudo/a Ο Casado Ο Separado Ο Unión libre
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
11. Me he sentido enojado o malhumorado. 12. He tenido dolores en el pecho. 13. Tengo miedo a los espacios abiertos o las calle s. 14. Me he sentido con muy pocas energías. 15. He pensado quitarme la vida. 16. Escucho voces que otras personas no oyen.
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17. He tenido temblores en mi cuerpo. 18. He perdido la confianza en la mayoría de las pe rsonas. 19. No he tenido ganas de comer. 20. Lloro por cualquier cosa. 21. Me siento incómodo con personas del otro sexo. 22. Me he sentido atrapado o encerrado. 23. Me asusto de repente sin razón alguna. 24. Me he sentido explotar y no poder controlarme. 25. Tengo miedo de salir solo de mi casa. 26. Me siento culpable por cosas que ocurren. 27. He tenido dolores en la espalda. 28. No termino las cosas que empecé a hacer. 29. Me siento solo. 30. Me siento triste. 31. Me preocupo demasiado por todo lo que pasa. 32. No tengo interés por nada. 33. He tenido miedos. 34. Me he sentido herido en mis sentimientos. 35. Creo que la gente sabe qué estoy pensando. 36. Siento que no me comprenden. 37. Siento que no le caigo bien a la gente, que no les gusto. 38. Tengo que hacer las cosas muy despacio para est ar seguro de que están bien hechas.
39. Mi corazón late muy fuerte, y se acelera. 40. He tenido náuseas o dolor de estómago. 41. Me siento inferior a los demás. 42. He tenido calambres en manos, brazos o piernas. 43. Siento que me vigilan o que hablan de mí. 44. Tengo problemas para dormirme. 45. Tengo que controlar una o más veces lo que hago . 46. Tengo dificultades para tomar decisiones. 47. Tengo miedo de viajar en tren, ómnibus o subter ráneos. 48. Tengo dificultades para respirar bien.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
49. Me dan ataques de frío o de calor. 50 Evito acercarme a algunos lugares o actividades porque me dan miedo.
51. Siento que mi mente queda en blanco. 52. He sentido hormigueos en alguna parte del cuerp o. 53. He sentido un nudo en la garganta. 54. He perdido las esperanzas en el futuro. 55. He tenido dificultad para concentrarme en lo qu e estoy haciendo.
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56. He sentido, debilidad, en algunas partes de mi cuerpo. 57. Me he sentido muy nervioso o agitado. 58. Siento mis brazos y piernas muy pesados 59. He pensado que estoy por morir. 60. Como demasiado. 61. Me he sentido incómodo cuando me miran o hablan de mí. 62. He tenido ideas, pensamientos que no son los mí os. 63. He sentido necesidad de golpear o lastimar a al guien. 64. Me despierto muy temprano por la mañana sin nec esidad. 65. Necesito repetir muchas ve ces algo que hago: contar, lavarme, tocar cosas.
66. Duermo con problemas, soy muy inquieto. 67. He sentido necesitar romper o destrozar cosas. 68. He tenido ideas, pensamientos que los demás no entienden. 69. Estoy muy pendiente de lo que los demás puedan pensar de mí.
70. Me he sentido incómodo en lugares donde hay muc ha gente. 71. He sentido que todo me cuesta mucho esfuerzo. 72. He tenido ataques de mucho miedo o de pánico. 73. Me he sentido mal si estoy comiendo o bebiendo en público. 74. Me meto muy seguido en discusiones. 75. Me pongo nervioso cuando estoy solo. 76. Siento que los demás no me valoran como merezco . 77. Me siento solo aún estando con gente. 78. He estado inquieto; no puedo estar sentado o si n moverme. 79. Me he sentido un inútil. 80. Siento que algo malo me va a pasar. 81. Grito o tiro cosas. 82. He tenido miedo a desmayarme en medio de la gen te. 83. Siento que se aprovechan de mí si los dejo. 84. Pienso cosas sobre el sexo que me molestan.
Mtro. Luis Alberto Rosales Corona
85. Siento que debo ser castigado por mis pecados. 86. He tenido imágenes y pensamientos que me dan mi edo. 87. Siento que algo anda mal en mi cuerpo. 88. Me siento alejado de las demás personas. 89. Me he sentido culpable. 90. Pienso que en mi cabeza hay algo que no funcion a bien.
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