terapias contra blancos moleculares academia de farmacia

Terapia contra blancos moleculares en oncologíabeneficios, riesgos y engaños

Felipe Gustavo GercovichErnesto Gil Deza

Instituto Oncológico Henry Moore

Objetivo de la disertación

¿Qué es evidencia?

¿Cómo se falsea la evidencia?

¿Cómo nos engañamos?

Objetivo de la disertación

¿Qué es evidencia?

Epistemología médica

Concepto de enfermedad

¿Cómo se falsea la evidencia?

¿Cómo nos engañamos?

¿Qué entendemos por epistemología?

Qué sabe un médico.Cuáles son los fundamentos de su conocimiento.

Epistemología en el consultorio

Tipos de conocimientos médicos

MágicoClínico

PatológicoAsistido

PredictivoCoactivo

Desiderativo

Mágico

Evidencias prehistóricas.Tribus “salvajes” y “urbanas”. Diagnóstico impuesto. Terapia conjural Conocimiento esotérico Transmisión clonal

Una acotación al pensamiento mágico en el grupo social educado…

Ha desplazado el cuidado de la salud al “sistema prepago”.El mejor médico al “más encumbrado” (TV)El médico mejor informado es “internet”El diagnóstico certero al estudio complementario de

“ultima generación”El éxito terapéutico a la indicación del “mejor tratamiento

en el mundo” aquí o dónde sea (…mientras lo pague otro)

Clínico(Cos vs Cnidia)

EmpíricoRacionalExperimentalDiagnóstico expuestoConocimiento universalTransmisión escolar

Patológico

Dos momentos diagnósticos:

Clínico + Certificación. Nace la especialización en el

conocimiento.Se fundamenta la dicotomía

cuerpo-ánimo (alma-mente).

Asistido

Tres momentos diagnósticos:

Clínico + Estudios

complementarios + Certificación. ImágenesLaboratorio

Predictivo

Enfermedades genéticas.

EnvejecimientoAlzheimerCáncerCardiopatíasEndocrinopatías

Genómica

Transcriptómica

Proteómica

Complejidad

Coactivo

Colon irritableAlopecíaMenopausiaOsteoporosisHipercolesterolemia Insuficiencia sexual

femenina

Desiderativo

CosméticaTransexualidadOrtodonciaCirugía plásticaObesidad

Epistemología

Realidad

Evaluación crítica del conocimiento

¿Qué es una enfermedad?¿Qué es una prescripción?¿Porqué prescribimos?

Evaluación crítica del conocimiento

¿Qué es una enfermedad?Alteración estructural o funcional que afecta negativamente

al estado de bienestar de una persona.1. Patognosia

EtiologíaPatogenia

2. Nosotaxia3. Diagnosis4. Prognosis5. Terapéutica6. Evolución

Evaluación crítica del conocimiento

¿Qué es una enfermedad?Enfermedades que nunca fueron Drapetomanía Disaestesia Ethiope

Evaluación crítica del conocimiento

¿Qué es una enfermedad?Enfermedades que nunca fueron Drapetomanía Disaestesia EthiopeEnfermedades que fueron y ya no son Homosexualidad

Evaluación crítica del conocimiento

¿Qué es una enfermedad?Enfermedades que nunca fueron Drapetomanía Disaestesia EthiopeEnfermedades que fueron y ya no son HomosexualidadEnfermedades que no fueron y ahora son Adicción a cocaína y morfina

Nuevas dolencias

Cáncer

¿Qué es el cáncer? Alteración estructural o funcional causada por una o más mutaciones que llevan a un

conjunto de células a crecer en forma indefinida, independiente del control del organismo, invade tejidos vecinos y da lugar a metástasis que cuestan la vida de la persona. Se conocen más de 250 variedades de tumores malignos.

1. Patognosia

Etiología: mutación

Patogenia: liberación de vías de crecimiento, invasión y metástasis

2. Nosotaxia: se clasifican según el tejido de origen

3. Diagnosis: histopatología, inmunohistoquímica y molecular

4. Prognosis: depende del tipo y estadio

5. Terapéutica: Cirugía, Radioterapia, Hormonoterapia, Inmunoterapia, Quimioterapia, Terapias contra blancos moleculares

6. Evolución: depende de la sensibilidad de los tumores y la tolerancia del organismo.

Objetivo de la disertación

¿Qué es evidencia?

¿Cómo se falsea la evidencia?

• Objetivo de la medicina

• Falsas evidencias

• El efecto “Hayasi”

¿Cómo nos engañamos?

¿ Para qué sirve la medicina?TODA LA MEDICINA

Para que la gente viva másPara que la gente viva mejor

Si es posible ambas.Si no es posible ambas debe elegir el paciente.

…ya que vivir menos es indeseable…ya que vivir peor es torturante…vivir menos y mejor puede ser mas deseable que vivir más y peor.…aunque

TODO EL QUE TIENE UN PORQUE VIVIR

ENCUENTRA UN COMO

¿Para qué sirve el conocimiento médico en oncología?

CurarProlongar la sobrevidaPaliarSentar pronósticoSeleccionar pacientesSeleccionar tratamientosModificar el seguimiento

Niveles de evidenciaen oncología (NCI -EEUU)

Cómo se obtuvo la información (¿es creíble?)

Estudio Prospectivo Randomizado (I)

• Doble ciego (i)

• No cegado (ii)

Meta-análsis

Estudio Prospectivo no randomizado (2)

Series de casos (3)

• Consecutivos basados en la población

• Consecutivos no basados en la poblacion

• Casos no consecutivos

• Qué evalúa (¿es importante)

• Mortalidad total o Sobrevida global (A)

• Mortalidad o Sobrevida específica (B)

• Cuidadosa evaluación de calidad de vida (C)

• Metas subalternas (D)

• Sobrevida libre de eventos

• Sobrevida libre de enfermedad

• Sobrevida libre de progresión

• Tasa de respuesta tumoral

Para recomendarlo Además de los niveles de evidencia deben

considerarse (NCI - EEUU)

Toxicidad (Riesgo para la población tratada)

Criterios de inclusión y exclusión (Selección de la población)

Intervalos de confianza de las diferencias observadas (Confiabilidad del dato)

Tamaño de la muestra o del ensayo

Calidad con la que el estudio fue conducido

Costo del tratamiento (Droga- Coadyuvantes-Complicaciones)

Conflictos de intereses

Bases científicas de la prescripción

resumidaNosognosia y nosotaxia establecida

Diagnóstico comprobado

Terapéutica científicamente estudiada

Tratamiento basado en evidencia científica, metodológicamente correcta y accesible.

Bases NO científicas de la prescripción

HeurísticaErroresSesgosEngañosIlegalidadesConflictos de intereses

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAY sus variantes

David Isaacs - Dominc Fitzgerald

MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA

EFECTO “ HALO ”

MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA

MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA

MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN EL NIHILISMO

MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO

MEDICINA BASADA EN EL EXCESO DE CONFIANZA*

* LIMITADO A CIRUJANOS

¿Son confiables las evidencias?

El efecto Hayashi

¿En Oncología?

Sólo como muestra: Ipilimumab

Revisión clínica1

Revisión clínica2

Heurística

Influencia en nuestra conducta

Lo que creemos Quien lo dice Dónde lo dice Cómo lo dice

Lo que recordamos Lo primero Lo llamativo Lo positivo

Lo que otros hacenLo que parece nuevo

Objetivo de la disertación

¿Qué es evidencia?

¿Cómo se falsea la evidencia?

¿Cómo nos engañamos?

• Sesgos – Heurística –Anclas

Sesgo de la creencia

Heurística de los congresos

El poder del ancla en medicina

Hazard Ratio

Objetivo de la disertación

¿Qué es evidencia?

¿Cómo se falsea la evidencia?

¿Cómo nos engañamos?

• Sesgos – Heurística –Anclas

• La evidencia incuestionable

¿Sólo en oncología?

74

En 1985 no tenían lugar en los congresos médicos

75

76

20 años después se les otorgaba el premio Nobel

77

Incremento injustificado de los costos

Prof. Tannock ASCO 2012

88

Realidad

Posturas encontradas

Conclusiones 1

Las terapias contra blancos moleculares forman parte del armamentario oncológico, la mayoría de ellas con finalidad paliativa y en casos puntuales han demostrado prolongar sobrevida: Imatinib en LMC Phi +, Trastuzumab en ca de mama Her2 neu +, Rituximab en LNH CD20 +, Bortezomib en Mieloma Múltiple, Trastuzumab emtasina en ca de mama Her2 + progresado a TZM, Crizotinib en adenocarcinoma de pulmón ALK mutado, Vemurafenib en melanoma BRAF v600E. En prácticamente ningún caso curan.

Pero en la mayoría de los demás casos en los cuales se utilizan en la práctica asistencial no han demostrado en forma consistente brindar beneficios en sobrevida mayores a los 3 meses.

Por tanto tienen un excelente marketing con muy pobres resultados. La mayoría de los ensayos además muestran una subrepresentación de la toxicidad.

En algunos casos los ensayos son escandalosos en términos de metodología y eticidad.

Conclusiones 2

El estado y las sociedades científicas deberían ejercer su rol en la búsqueda de la verdad y en el cuidado de nuestros congéneres

Muchas gracias

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