terapia dialitica en pacientes agudos y criticos

TERAPIA DIALITICA EN PACIENTES AGUDOS Y

CRITICOS

RESIDENTE NEFROLOGIA . HEMER H. CALDERON ALVITES HRL-2016

1.-INTRODUCCIÓN

• Las primeras descripciones de IRA fue en el siglo XX durante el terremoto de Messina, Italia en 1908.

• Necrosis tubular aguda en Sd. Por aplastamiento durante la Segunda Guerra Mundial.

• La IRA fue y continúa siendo una de las principales causas de ingreso y mortalidad en UCI.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(4):237-244

• La IRA se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad y la terapia de reemplazo renal juega un papel importante en la recuperación de la función renal.

• Inicio temprano TRR puede atenuar la lesión renal , de la uremia, acidosis y sobrecarga de líquidos.

• Mientras que un inicio más temprano del TSR puede reducir los síntomas de IRA , tales como la homeostasis del pH ,eliminación de solutos tóxicos

• Puede exponer innecesariamente a daños potenciales– Hemorragia, trombosis, bacteriemia, hipotensión intradialítica, hipersensibilidad al circuito

extracorpóreo, aclaramiento de antibióticos.

Wang, C., Lv, L. -S., Huang, H., Guan, J., Ye, Z., Li, S., Wang, Y., Lou, T., and Liu, X. (2016) Initiation Time of Renal Replacement Therapy on Patients with Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-analysis of 8179 participants. Nephrology

• La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) constituye una entidad frecuente en los pacientes críticos.

• 20-25% de ingresos en UCI.

• Se asocia a elevada mortalidad. (50%).

• Mortalidad estable en últimas 3 décadas.

2.-DEFINICION: IRA

En el 2007, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) la modificación de la escala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido como clasificación AKI.

Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.

172 casos por millón de personas anual. 1% de ingresos hospitalarios 5 % de los pacientes internados

15-25% de ingresos en UCI 35% asociado en sepsis IRA aumenta 6 a 8 veces la mortalidad

3.-EPIDEMIOLOGÍA

Modificado de Chawla LS et al. N Engl J Med 371: 58-66; 2014

PERFIL DEL PACIENTE CRITICO

• Característica fundamental: INESTABILIDAD.• SDMO: proceso dinámico que puede variar en poco tiempo.• Inadecuada perfusión tisular y disbalance aporte / demanda de O2

condicionará trastornos metabólicos.• Incremento del catabolismo proteico: factor pronostico.• IRA + paciente crítico: SEPSIS Y DISFUNCION HEMODINAMICA.

IRA + SEPSIS

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(4):237-244

• Para la terapia de reemplazo renal tratan de cumplir los criterios de Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) que son los siguientes:

– Oliguria o anuria menor de 200 mL en 12 horas.– Acidosis metabólica grave, con pH menor de 7.1.– Hiperazotemia grave con BUN igual o mayor de 80 mg/dL.– Hipercalemia igual o mayor de 6.5 mEq/L.– Signos clínicos de toxicidad urémica.– Hiponatremia o hipernatremia grave con Na menor de 115 o mayor de

160 mEq/L.– Anasarca o sobrecarga de líquidos importante.– Insuficiencia orgánica múltiple que incluye la renal.

Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8

CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL INICIO DEL TSR EN LOS PACIENTES CRÍTICOS CON IRA

•Oliguria: diuresis < 200 ml en 12 h•Anuria: diuresis < 50 ml en 12 h•Hiperpotasemia: potasemia > 6,5 mEq/l resistente al tratamiento•Acidosis grave: pH < 7,0 resistente al tratamiento•Uremia: BUN > 85 mg/dl•Clínica atribuible a uremia: encefalopatía, neuropatía/miopatía, pericarditis•Disnatremias: sodio plasmático > 155 mEq/l o < 120 mEq/l•Intoxicación por fármaco dializable

4.- TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL

• TRES GRUPOS

1. DIALISIS PERITONEAL.2. HEMODIALISIS INTERMITENTE.3. TCDE( TECNICA CONTINUA DE DEPURACION

EXTRARRENAL).

Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8

Características clínicas de Características clínicas de los pacientes con injuria renal aguda los pacientes con injuria renal aguda en la unidad de cuidados intensivos en la unidad de cuidados intensivos

• Joanna Yanissa Venegas-Justinianoy Abdías Hurtado-ArésteguiJoanna Yanissa Venegas-Justinianoy Abdías Hurtado-Aréstegui• Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

DIFERENCIAS ENTRE TRR INTERMITENTE Y CONTINUA

• Objetivos: Analizar la evolución de los pacientes con insuficiencia renal aguda tratados con terapia de reemplazo renal (TRR) y determinar los factores de riesgo asociados a mortalidad y recuperación de la función renal.

• Diseño: Estudio prospectivo y observacional en pacientes críticos.• Ámbito: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) polivalente del Hospital de Sabadell.• Pacientes: Inclusión de los pacientes con insuficiencia renal que precisaron TRR .

Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

Los factores relacionados con la mortalidad fueron la creatinina al ingreso (odds ratio [OR] 0,77; intervalo de confianza del 95% [IC95%] 0,61-0,97) y el tratamiento solo con HDI (OR 0,37; IC95% 0,16-0,87). De los supervivientes, al alta de UCI, en el periodo reciente destaca un aumento de los pacientes que quedan con dependencia de HD (10,4 versus 26,8%).

Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

RESULTADOS:

•Analisis de 304 pacientes. Principal causa de ingreso la sepsis (61%), siendo el foco respiratorio y el abdominal los mas frecuentes.

•El origen comunitario de la insuficiencia renal y la tecnica convectiva se incrementaron en el periodo reciente.

•Destaca un descenso de dias de terapia (19,7 a 12,3; p =0,015). La mortalidad global en UCI fue de 52,3%, siendo la principal causa el fallo multiorganico, objetivando un descenso entre ambos periodos (61,9 a 45,5%; p =0,003).

Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

• Los factores relacionados con la recuperación de la función renal fueron la creatinina al ingreso (OR 1,98; IC95% 1,12-3,48), la insuficiencia renal aguda versus la crónica agudizada (OR 0,11; IC95% 0,04-0,34) y el tratamiento con técnicas continuas (OR 0,18; IC95% 0,03-0,85).

CONCLUSIONES: La mortalidad de los pacientes críticos tratados con TRR ha mejorado en los últimos años.

Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

¿ CUAL ES LA MODALIDAD ADECUADA EN EL PACIENTE CRITICO?

• Las terapias continuas: estabilidad hemodinámica y mayor regulación del volumen y homeostasis de solutos.

• Evidencias de terapias continuas sobre intermitentes.

• Establecer la técnica : mas segura, menos costosa y correcta.

COMPLICACIONES DE TCDEACCESO VASCULAR•Sangrado, hematoma, trombosis•Infección, malfunción del acceso•Fenómenos ateroembolicos

CIRCUITO EXTRACORPOREO / HEMOFILTRO•Coagulación , desconexión accidental

ALTERACIÓN EN EL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO.•Depleción de volumen. Hipotensión arterial•Sobrecarga hidrosalina. Alteraciones electrolíticas

ALTERACIONES DEL EQU8LIBRIO ACIDO –BASE•alcalosis metabólica

ALTERACIONES METABOLICAS: Hiperglicemia

PERDIDA DE NUTRIENTESHipofosfatemia , Aminoacidos ,Vitaminas hidrosolubles, carnitina

REACCINES DE BIOCOMPATIBILIDADHIPOTERMIA

INTOXICACIONES : TDE

• Emergencias mas criticas y complejas, por ser múltiples laos causales mal conocidos.

• No se conocen farmacocinética de algunos tóxicos.• Frecuentes son las intoxicaciones crónicas; iatrogénicas.• Pilar fundamental es identificar la sustancia toxica.

+• Las TDE mas utilizadas son HD, HDF, Hemoperfusión. Otras

DP, Plasmaferisis y exanguinotransfusión.• Toxico mas fácil de eliminar = con < grado de unión a

proteínas, Vol. De distribución y Tamaño molecular.• P.e: el aclaramiento de Metanol y Etilenglicol es 6 -8 veces

mayor en HD .

a. Intoxicación por Litio

• En trastornos neuro-psiquiatricos: sales de litio.• Alteraciones de SNC y SNP.• Tto elección : HD

B. Intoxicación por salicilatos

• Trastornos en el equilibrio acido-base• Tto elección : HD• La HF y DP

c. Intoxicación por ETILENGLICOL• Insuf. Renal por precipitación renal del oxalato

B. Intoxicación por teolifina

• Trastornos del ritmo cardiaco , taquicardias, bradicardia• Tto lavado gastito.

Tóxicos eliminados eficazmente con HD• Acido acetil salicílico Manitol • Aciclovir Metanol• Ampicilina Paracetamol• Etambutol• Etanol• Bromo• Fenobarbital• Litio

• Paa q este en las mueres:• Ainf,

Gracias