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TEP EN MUJER JOVEN
Margarita Morales García
Ronda Saldaña Blázquez
Magnolia-Ines Rodrigo Martín
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Introducción
La tromboembolia pulmonar (TEP) es una enfermedad con un elevada morbimortalidad, constituyendo un problema de salud pública de primer orden.
Definición
Enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido desde alguna parte del territorio venoso que viaja por el torrente sanguíneo hasta el pulmón
Incidencia
Aproximada del TEP es de 1 caso por cada 1000 habitantes al año
Mortalidad
Asciende al 15% en los pacientes con TEP de alto riesgo.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Causa:
• Idiopática
• Secundaria, el 90-95% procede de trombosis venosa profunda TVP
El TEP es un cuadro agudo que puede producir:
• Un daño permanente en el pulmón afectado
• Bajos niveles de oxígeno en la sangre
• Lesiones en otros órganos del cuerpo por no recibir suficiente oxígeno
• Si el coágulo es grande, o si existen muchos coágulos, la embolia pulmonar puede ser mortal
Síntomas:
• Disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis, hemoptisis, fiebre, dolor torácico, hipotensión, síncope
Pruebas complementarias:
Dímero D
RX 50% sin alteraciones. Cardiomegalia, derrame pleural, aumento de las arterias pulmonares
Electro 50% sin alteraciones. Taquicardia, arritmias, bloqueo
AngioTAC Multidetector
Gammagrafía pulmonar
Ecografía con o sin Doppler de EEII
TTROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Tratamiento
• Anticoagulante Heparina
• Fibrinolítico
• Filtro de vena cava
• Embolectomia
Tratamiento de soporte
• Oxigenoterapia para conseguir SAT de 02 mayor
de 92% que actúa sobre todo cuando hay
sobrecarga de cavidades derechas, como vasodilatador
• Si existe dolor torácico, pleurítico se administran
antiinflamatorios no esteroideos
• Tratar el bajo gasto o la hipotensión si fuera el
caso
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Urgencias de Traumatología
Motivo de la consulta: Dolores
musculares
Antecedentes personales
No alergiasSin antecedentes patológicos de
interés
Medicación
No medicación habitual
Enfermedad actual
Paciente de 23 años que presenta desde hace 5 días
dolor en muslo izquierdo sin antecedentes traumáticos
Desde hace 9 días dolor lumbar bilateral y
temperatura hasta 38 grados
Urgencias de Traumatología
En la exploración se
resalta:
Faringe hiperémica
Dolor tercio medio de vasto
interno de muslo izquierdo
Molestias en musculatura
paravertebral derecha y
articulación sacroiliacaderecha
Constantes
TA 133 mm Hg y 81 mm Hg
Temperatura 37,4
FC 120 l.p.m.
Diagnósticos:
Viriasis y posible microrroturafibrilar del cuádriceps
Tratamiento:
Enantyum y reposo relativo
Motivo de la consulta:Síncope
Medicación
Tratamiento habitual anticonceptivos orales
(Tercera generación)
Enfermedad actual
Episodio de mareo al levantarse del sillón
-sin giro de objetos
-con sudoración
-caída al suelo
-pérdida de conocimiento
dura pocos segundos cede espontáneamente-
No relajación de esfínteres
Palpitaciones después del episodio
Exploración Física:
• No focalización neurológica
• No dolor torácico
• En MMII no signos de trombosis venosa profunda (TVP)
• Hemodinamicamente estable
• No se encuentra ninguna anomalía
Constantes:
• TA 95 mm Hg y 63 mm Hg
• Temperatura 36,5
• FC 122 l.p.m.
Saturación de oxígeno 94%
Exploraciones complementarias:
ECG:
• Taquicardia sinusal, no alteraciones agudas de repolarización
Radiología:
• RX de Tórax: no infiltrados en parénquima pulmonar, no derrame pleural
• Angio TAC: múltiples defectos de repleción centrales, con extensión a todas las ramas lobares y al origen de prácticamente todas sus ramas segmentarias, en relación con TEP agudo bilateral
• Conclusión: Hallazgos sugestivos de extenso TEP bilateral, con signos de sobrecarga derecha
Analítica:
• Alteración:
• Estudio de coagulación: D-Dímero 22.702 ng/mL (0.0-500.0)
• Serie blanca leucocitos: 14.9 x10^9/L ( 4.5-11)
• Bioquímica: Troponina I 0,891 ng/mL (0.000-0,120)
Diagnóstico:
• TEP AGUDO BILATERAL
• SÍNCOPE VASOVAGAL
Evolución:
• Paciente hemodinamicamente estable se comenta con UCI para valoración considerando a la paciente de riesgo intermedio alto (Tn 0.8 + sobrecarga de VD), se amplia analítica P. Pro. BNp.
Tratamiento:
• Se administra orfidal sublingual, antes de realizar las exploraciones complementarias
• Oxigenoterapia, gafas a 2 litros
Toma de constantes
Extracción de analítica
Coger vía periférica
Realización de ECG
Administrar ansiolítico
Control de SAT 02
Intervenciones de enfermería en urgencias
Tratamiento
• Se pauta perfusión con heparina Na IV
• O2 Gafas a 4 litros
• Lorazepan 1comp. c/24 h si precisa
• Paracetamol c/8 h si dolor o fiebre
• Omeprazol 1 comp/24 h
• Dieta blanda
• Reposo absoluto en cama
• Botas neumáticas
Estado de la paciente
• Hemodinamicamente estable
• Buena mecánica respiratoria
• Hipoxemia
• Micción espontanea
TEP de riesgo intermedio alto (Troponina 0.8
+ sobrecarga de VD) se programa
trombectomía
NANDA NOC NIC
PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
00024 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar
00198 Trastorno del patrón de sueño
00126 Conocimientos deficientes
00007 Hipertermia
00132 Dolor agudo
Planes estandarizados de cuidados de enfermería
DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (Resultados) INDICADOR NIC (Intervenciones) ACTIVIDADES
00024 PERFUSIÓN TISULAR
INEFECTIVA CARDIOPULMONAR
r/c
-Reducción mecánica del flujo
venoso o arterial
-Desequilibrio ventilación
perfusión.
m/p
-GA alterada con hipoxemia
PO2 67%
r/c relacionado con
m/p manifestado por
0408 Perfusión tisular
pulmonar
0402 Estado
respiratorio:
intercambio gaseoso
040206 - Cianosis
040203 - Disnea de reposo
040210 - PH
040208 - PO2
040209 - PCO2
4109 - Cuidados del embolismo
pulmonar
4200 - Terapia intravenosa
3320 -Oxigenoterapia
3350 -Monitorización respiratoria
3140 –Manejo de las vías aéreas
- Obtener información sobre factores de riesgo TEP
Toma anticonceptivos orales y fumadora
- Reposo en cama
- Administrar anticoagulantes. Heparina Na
- Botas neumáticas
- Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización,
radiación, duración y factores que lo intensifican o
alivian)
- Toma de constantes: Febrícula y FC elevada
- Vigilar signos de alarma
- Administración medicación IV: HNF y analgésicos
- Vigilar la frecuencia del flujo y la zona de punción
- Realizar cuidados de la vía según protocolo del
Centro
- Cuidados del catéter: apósito compresivo, vigilar
posible sangrado, pulsos pedios y dolor MID
- Administrar el oxígeno: 3 l en gafas nasales
- Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte
de oxígeno para asegurar que se administra la
concentración prescrita
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioximetría, GA) si procede
- Observar si se producen roturas de la piel por la
presión del dispositivo de oxígeno
- Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
las respiraciones
- Anotar, utilización de músculos accesorios
- En este caso, paciente con buena mecánica
respiratoria
- Cama ligeramente elevada. Tos escasa
NIC (Intervenciones) ACTIVIDADES
4109 - Cuidados del embolismo pulmonar
4200 - Terapia intravenosa
3320 - Oxigenoterapia
3350 - Monitorización respiratoria
3140 –Manejo de las vías aéreas
- Obtener información sobre factores de riesgo del TEP. Fumadora y anticonceptivos
- Reposo cama
- Botas neumáticas
- Administrar anticoagulantes o tratamiento fibrinolítico. Heparina Na
- Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores que lo intensifican
o alivian)
- Toma de constantes: febrícula y FC elevada
- Vigilar signos de alarma
- Administración medicación IV Heparina Na y analgésicos
- Vigilar la frecuencia del flujo y la zona de punción
- Realizar cuidados de la vía según protocolo del Centro
- Cuidados del catéter introductor colocado en vena femoral: apósito compresivo, vigilar posible
sangrado, pulsos pedios y dolor MID
- Administrar el oxígeno prescrito : O2 gafas a 4 l, el cuarto día bajan a 3 l
- Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la
concentración prescrita.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, GA) si procede.
- Observar si se producen roturas de la piel por la presión del dispositivo de oxígeno
- Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Anotar, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares
- En este caso paciente con buena mecánica respiratoria
- Cama ligeramente elevada
- Tos sin expectoración
Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades00198 TRANSTORNO DEL
PATRÓN DEL SUEÑO
Definición: trastorno de
la cantidad y calidad del
sueño
r/c
Ingreso hospitalario
m/p
Disminución en el estado
de salud
0004 Sueño 00406 Sueño
Ininterrumpido
1850 Mejorar el
sueño
6482 Manejo
ambiental,
confort
• - Comprobar el esquema de sueño del paciente y
observar las circunstancias físicas o/y psicológicas
que interrumpen el sueño
• -Vigilar al paciente para determinar la necesidad de
medicación. Toma lorazepan 1 comp todos las
noches, le cuesta
• -Observar los efectos terapéuticos de los medicación
en el paciente
• -Determinar el impacto del dolor sobre la calidad
del sueño. El dolor no interfiere en el sueño
• - Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,
colchón, cama) para favorecer el sueño
Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades
00132 DOLOR AGUDO
r/c
Enfermedad actual
m/p
Dolor torácico
Dolor de cabeza
1605 - Control
del dolor
2102 – Nivel del
dolor
160509 -
Reconoce los
síntomas del dolor
210204 – Duración
de los episodios de
dolor
2210 -
Administración
de analgésicos
1400 - Manejo
del dolor
- Asegurarse que el paciente no es alérgico al
medicamento que ha de administrarse
- Asegurarse de que el paciente recibe los analgésicos
correspondientes
- Se administran uno o dos comp. de paracetamol al
día
- Evaluar la eficacia del analgésicos a intervalo
regulares después de cada toma
Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades
00007 HIPERTERMIA
r/c
Enfermedad actual
m/p
Aumento de la
temperatura
0800
-Termorregulación
- Temperatura
- FC
- FR
- Dolor muscular
- Cefalea
6680
- Monitorización
de signos vitales
- Tomar temperatura, FC, FR, TA
- Observar periódicamente la
temperatura, humedad y color
De la piel
- Administrar tratamiento antipirético
- Febrícula todos los días
Exploraciones complementarias
Eco Doppler Venoso Bilateral MMII sin evidencias de patología venosa trombótica actual
Arteriografía pulmonar franca mejoría de los defectos de depleción
ETT anodino
Analítica
• Gasometría: PH: 7,42, PaCO2: 39,0, PaO2: 67,0, HCO3: 25,3, SatO2: 93,0
• La Troponina I 0,434 ng/mL
• GPT 65 U/L
• Resto de analítica realizada sin alteraciones
Evolución
• Al día siguiente dolor gemelar en pierna izquierda, Doppler sin alteraciones
• Dada la estabilidad clínica ante la mejoría de la arteriografía y ETT (Eco cardiogramatranstorácico) anodino se decide no realizar trombectomía y se reanuda de nuevo lainfusión de heparina aunque se deja colocado introductor en vena femoral
• Ha seguido hemodinamicamente estable sin necesidad de soporte vasoactivo mejorando la SAT de O2
• Durante el ingreso cefaleas ligeras frecuentes, dolor torácico controlado y febrícula
• Dada la franca mejoría radiológica y estabilidad clínica se decide alta a planta
Tratamiento
Heparina IV
Oxigenoterapia GN 2 l
Omeprazol 1comp c/24 h
Paracetamol c/8 si precisa
Lorazepan 1comp c/24 h si precisa
Reposo en cama
Dieta basal
Se realizaron dos PIC• Hematología
• -Estudio de trombofilia dado la edad de la paciente aunque presenta factores de riesgo,fumadora y tratamiento con Anticonceptivos orales
• -El estudio se pospone por no ser conveniente en el proceso agudo y en tratamiento conanticoagulante. Cita en consultas externas
• Traumatología:
• -Contusión en rodilla posiblemente por la caída durante el síncope
• D-Dimero 1842 ng/ml 0.0-500.0
• Bioquímica, Marcadores tumorales y SS dentro de la normalidad
• Hemocultivos y cultivo de orina negativo
• Placa de Tórax sin infiltrados
Analítica
Radiología
Evolución
• Durante el ingreso en planta persiste la febrícula en probable relación con las zonas infartadas del pulmón acompañándose de tos y molestias torácicas, no disnea por lo que se pauta levofloxacino y Atrovent nebulizado
• Se encuentra nerviosa le cuesta conciliar el sueño por lo que se le pauta ansiolítico setermina por pautar noctamid seguía durmiendo mal
• Se suspende oxigenoterapia a las 48 de estar en planta
• Se retira el reposo paulatinamente
• Se le pasa a sintrón retirándose la heparina a las 48 horas
Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades
00126 CONOCIMIENTOS
DEFICIENTES
r/c Enfermedad actual
m/p No ha reconocido
síntomas
1803 - Conocimiento:
proceso de la enfermedad
1813 - Conocimiento
régimen terapeútico
180302 - Descripción
proceso de la
enfermedad
180302 - Descripción de
los factores de riesgo
180311 - Precauciones
para prevenir las
complicaciones de la
enfermedad
180306 - Descripción de
la medicación prescrita
180305 - Descripción de
la dieta prescrita
5602 - Enseñanza proceso
de enfermedad
5616 - Enseñanza:
medicamentos prescritos
5614 – Enseñanza: dieta
prescrita
- Describir de factores de riesgo
- Describir el proceso de enfermedad
- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad
- Describir las posibles complicaciones
- Instruir al paciente sobre las posibles recurrencias de
trombosis venosa profunda
y/o trombosis
- Instruir al paciente para la toma, manejo y controles
necesarios durante la prescripción de anticoagulación oral
- Instruir sobre los efectos secundarios adversos
- Instruir sobre los grupos de alimentos recomendables,
incluyendo los relacionados con las terapias anticoagulantes
NIC Actividades
5602 - Enseñanza proceso de enfermedad
5616 - Enseñanza: medicamentos
prescritos
5614 – Enseñanza: dieta prescrita
- Describir factores de riesgo. La paciente había sido informada del riesgo de tomar AO y fumar
- Describir el proceso de enfermedad
- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad
- Describir las posibles complicaciones
- Instruir al paciente sobre las posibles recurrencias de trombosis venosa profunda
y/o trombosis
- Instruir al paciente para la toma, manejo y controles necesarios durante la prescripción de
anticoagulación oral. Tomó sintron durante 6 meses
- Instruir sobre los efectos secundarios adversos
- Instruir sobre los grupos de alimentos recomendables,
relacionados con las terapias anticoagulantes
Otros Diagnósticos
•Software y hardwareRevisiones
• TEP MASIVO BILATERAL
Control por MAP
Consulta de Neumología
Consulta de Hematología
• Tabaquismo
• Toma de anticonceptivos
Levofloxacino
Atrovent
Sintrón
Paracetamol si precisa
Diagnóstico Principal
Tratamiento
Recomendaciones
No fumar
No tomar tto hormonal, si
precisa AO deben ser sin estrógenos
Profilaxis en situaciones de
riesgo trombótico:
Periodos de inmovilización
Tras cirugíasPeriodos de
convalecencia
En viajes prolongados evitar
la sedestación durante más de 4
horas
Remitir de forma preferente a
hematología ante embarazos
CCCCCConsulta de Neumología
Tratamiento: se cumplimenta sintrón
durante 6 meses
Estudio de trombofilia: sin hallazgos
significativos
Revisiones: alta
TAC se realiza IVC: sin alteraciones
Tratamiento: sintrón según hematología
Revisiones: alta
Estado de la paciente: estable
-No toma anticonceptivos orales
-Exfumadora
Consulta Hematología
• Anamnesis
Discusión
Destacamos la importancia de realizar una buena anamnesis
La paciente tiene que ir dos veces a urgencias para ser diagnosticada
En la primera visita no se menciona la toma de anticonceptivos
• Información
El hábito tabáquico lo reseña el neumólogo cuando sube a planta
La paciente si fue informada del riesgo de tomar AO y fumar pero o no se profundizó en la información o no se enteró del riesgo real
No supo reconocer los síntomas
Es necesario asegurarse si la información que se proporciona ha sido entendida
Revisión
Se hace una revisión con palabras clave: anticonceptivos, tabaco y tromboembolismo
Algunos estudios documentaron que fumar simultáneamente y el uso de AO: podríaproducir a la hipercoagulabilidad otros a un aumento de la agregación plaquetaria
Existe una importante relación entre la dosis de estrógenos de los AO y el nivel defactor VII, lo que sugiere que los niveles altos serían trombogénicos, también existeuna fuerte relación entre la dosis de estrógenos AO y el riesgo de tromboembolismo.
El uso de estrógenos no anticonceptivos no se asoció con un mayor riesgo de ninguna de estas enfermedades.
La incidencia de tromboembolismo venoso aumenta con la edad, el índice de masa corporal, la HTA y el tabaco
Fumar es un factor de riesgo muy importante para la enfermedad vascular, más que la toma de anticonceptivos pero la asociación de ambos aumenta considerablemente el riesgo
Conclusión
La enfermedad tromboembólica venosa, en la que se incluye el TEP, es una enfermedad infra y sobre diagnosticada.
Un correcto diagnóstico, una adecuada estratificación del riesgo y un tratamientoapropiado del TEP ayudan, no sólo a aumentar la supervivencia de los pacientes, sino aoptimizar los recursos sanitarios. (A. Bronconeumología)
La asociación de anticonceptivos orales con tabaco aumenta el riesgo de TVP (trombosis venosa profunda)
Fumar debe considerarse una contraindicación para el uso de anticonceptivos oral
Cuando se prescriben AO la información y educación es fundamental
En este caso el impacto emocional ha sido de gran importancia, tanto por la gravedad de la enfermedad como por el ingreso hospitalario
Fumar debe considerarse una contraindicación para
El uso de anticonceptivos orales
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