telemedicina: la hora de las evidencias
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Telemedicina: la hora de las evidencias Dr. Ignacio Basagoiti Miércoles, 22 de octubre de 2003
Introducción a la Telemedicina
“Telemedicina es un término paraguas, que comprende
cualquier acto médico inmerso en un elemento de
distancia (...). Hace pocos años, el témino telemedicina
comenzó a ser sustituido por el de telehealth (telesalud),
pensado para ser más "politicamente correcto“, y en los
últimos tiempo, éste también ha sido abandonado por
términos mucho más de moda como salud online y e-
health.”
Richard Wootton, Recent advances: Telemedicine. BMJ
2001;323:557-560 (8 September)
Definición
Escenarios
Paciente y médico fisicamente separados
Médicos fisicamente separados
Pacientes y familiares fisicamente separados
Circulación de información
Aplicaciones según los actores
Teleconsulta (ej: Telecardiologia, Teledermatologia, Telepsiquiatria, Telecirurgia, ...)
A dos: médico con paciente (el paciente puede estar asistido por enfermero o paramédico)
A tres: médico con paciente y médico
Interconsulta. Segunda opinión. Médico con médico. Decisiones sobre derivación, casos complejos, etc
Teleurgencia
Telediagnóstico (envio remoto de datos para diagnóstico ej Telerradiologia, Telepatología): médico con datos del paciente
Telemonitorización (modo contínuo o intermitente / vigilancia [semi]-automática): paciente con base de datos/servidor
Telecuidados domiciliarios
Teleterapia (ej: telediálisis)
Psicoterapia Individual
De grupo (ej. Terapia familiar)
Formación Médica / Teleentrenamiento (ej: Visual Human Project, The Digital Anatomy Lab; cursos de e-learning)
Principios básicos de la telemedicina
Es sólo una herramienta
Debe ser dirigida por un médico o
profesional sanitario cualificado
Debe integrarse en protocolos y rutinas
clínicas
Debe preservarse la relación médico-
paciente
Buscando las pruebas
Así, para adoptar una técnica
Hay que demostrar su eficacia clínica (no solo
que esté de moda)
Hay que demostrar que es costo-efectiva (más
barata que las alternativas)
Etapa 1: Factibilidad
¿Es técnica y clinicamente posible?
Etapa 2 : Aceptabilidad
¿Es bien aceptado por los actores?
Etapa 3 : Beneficios/ calidad clínica
¿Sirve para algo?, ¿Tiene ventajas?
Etapa 4 : Coste/efectividad
¿Cuanto cuesta hacer lo mismo? ¿Quien ahorra o pierde dinero?
Etapas en la adopción de nuevas
tecnologias en medicina
Primeras experiencias
Uso rutinario
1
2
3
4
¿Cómo se encuentra la evidencia?
Tipos de estudios según su diseño
1. Meta-analyses of randomized controlled trials
2. Large-sample randomized controlled trials
3. Small-sample randomized controlled trials
4. Nonrandomized controlled prospective studies
5. Nonrandomized controlled retrospective trials
6. Cohort studies
7. Case–control studies
8. Noncontrolled clinical series, descriptive studies, consensus
methods
9. Anecdotes or case reports
Jovell AJ,Navarro-Rubio MD.Evaluation de la evidencia cientifica .Med Clin (Barc)1995;105:740-3.
Niveles de evidencia científica
Casos clínicos o experiencias 9
Series clínicas no controladas Pobre 8
Estudios caso-control 7
Estudios de cohortes Media 6
Ensayo retrospectivo controlado, no randomiz 5
Ensayo prospectivo controlado, no randomiz 4
Pequeño ensayo clínico Buena a
media
3
Ensayo clínico a gran escala 2
Meta-analisis Buena 1
Diseño Fuerza Nivel
¿Dónde estamos?
Hasta los años ´80, experiencias aisladas y
limitadas en el tiempo. Experimentación. Medida
de la factibilidad.
´80-´90. Programas a mayor escala. Medida de
aceptabilidad (satisfacción) y primeras
evidencias sobre beneficios clínicos. Problemas
metodológicos.
´90-´00. Mayor continuidad y tamaño muestral.
Ensayos clínicos controlados. Evidencias
clínicas. Coste/efectividad.
Hoy
Experiencias clínicas con mayores
evidencias.
Implantación de programas con intención de
continuidad. Continuidad en el tiempo de las
experiencias.
Metaanálisis, revisiones sistemáticas.
in E-Health, Telehealth, and Telemedicine – Marlene M. Maheu – 2001 – p 9
Problemas.
La tecnología es muy variable y en constante evolución
La economía de la salud no es una ciencia exacta. Los costes pueden evaluarse de diferentes maneras, lo que dificulta la comparabilidad entre estudios
Las decisiones políticas, que condicionan la implantación de proyectos, no siempre están en concordancia con las evidencias clínicas
Las realidades socio-culturales de diferentes paises condicionan resultados y decisiones diferentes (sistema sanitario, infraestructuras, capacitación de los diferentes profesionales, etc)
Los beneficios clínicos están evaluados, en general, con déficits metodológicos.
Revisiones sistemáticas
Hailey D, et al (2002)
66 estudios incluyeron una comparación con
alternativas de no telemedicina
37 estudios (56%) indicaron que la telemedicina
ofrecía alguna ventaja
*Hailey D, et al. Systematic review of evidence for the benefits of telemedicine.
Journal of Telemedicine and Telecare 2002; 8 (Suppl 1): 1-30
Las pruebas más convincentes se hallaron
para
teleradiología
telepsiquiatría
transmission de estudios ecográficos
teledermatología
Revisiones sistemáticas
Assessing telemedicine: a
systematic review of the literature
Roine R et al - - CMAJ. 2001 Sep 18;165(6):777-9
“Evidence regarding the effectiveness or cost-
effectiveness of telemedicine is still limited.
Based on current scientific evidence, only a few
telemedicine applications can be recommended
for broader use”
Revisiones sistemáticas
Systematic review of cost
effectiveness studies of
telemedicine
interventions
Iris Kedar et al - BMJ
2002;324:1434-1437
(15 June)
“There is no good evidence
that telemedicine is a cost
effective means of
delivering health care”
Revisiones sistemáticas
Systematic review of studies of patient
satisfaction with telemedicine
Frances Mair et al - - BMJ 2000;320:1517-1520 (3 June)
“Methodological deficiencies of the published research limit
the generalisability of the findings”
“The studies suggest that teleconsultation is acceptable to
patients in a variety of circumstances, but issues relating
to patient satisfaction require further exploration (...)”
Áreas clínicas y madurez
No todas las áreas clínicas (especialidades)
han evolucionado a la misma velocidad, ni
tienen el mismo grado de desarrollo y
madurez
Áreas clínicas
Nivel de madurez
Cantidad/Calidad de las
investigaciones
Aceptación profesional
Protocolos estandarizados
para la aplicación
ATRIBUTOS DE DESARROLLO Factibilidad Técnica
Exactitud diagnóstica
Sensibilidad/Especificidad
Beneficios Clínicos
Coste-Efectividad
Acceso?
Calidad?
Coste?
Mapping of Specialties N
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ATRIBUTOS DE DESARROLLO
Radiología
Patología
Psiquiatría
Dermatología
Cardiología
Oftalmología
Cirugía
Pediatría
Urgencias
Enfermedades raras
Maduras
Madurando
Despegando
Teleradiología
Teleradiología/Telepatología
Parte más madura y aceptada de la telemedicina
Técnica store-and-forward
Obviamente exitosa en las circunstancias adecuadas
Diagnóstico por imagen Continuo desarrollo de soluciones tecnológicas
Dispositivos de imagen, resolución,diagnóstico asistido por ordenador, compresión digital, almacenamiento, transferencia
Similar al modo tradicional
Reembolsable por aseguradoras
Aceptación Standards Calidad
Teleradiología/Telepathología
Estándares
Integración, comunicación e interoperatibilidad
entre los diferentes sistemas comerciales
Digital Imaging COmmunications in Medicine
ACR and National Electrical Manufacturers Assoc.
Transmision, compresion, display y estándares de
seguridad
Teleradiología/Telepathología
Algunas evidencias
No hay diferencias estadisticamente significativas entre la
microscopía tradicional (de luz) y la videomicroscopía
Alta concordancia entre las placas de film y las digitales
Diagnóstico más afinado en el 12% de los casos en
telemedicina
Estudio finlandés: el 81% de pacientes no necesitaron ser
trasladados. El 75% de los trasladados, fueron operados de
inmediato.
Panorama de especialidades N
IVE
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ATRIBUTOS DE DESARROLLO
Radiología
Patología
Psiquiatría
Dermatología
Cardiología
Oftalmología
Cirugía
Pediatría
Urgencias
Enfermedades raras
Maduras
Madurando
Despegando
•El desarrollo se está llevando a cabo
•Menor difusión tecnológica y
aceptación institucional y
profesional
•Menor desarrollo y difusión de
estándares
Telepsiquiatría
Escenario Muchos estudios de factibilidad y eficacia clínica
Más de 12.000 teleconsultas psiquiátricas anuales documentadas
Alta concordancia de resultados
Tecnología Videoconferencia
Asincrónica peor que sincrónica Limita la interrelación personal
Evidencias: Menor número de ingresos, reducción de costes por traslados
Costes de la videoconferencia en disminución
Satisfacción de pacientes y profesionales
Aumenta con la familiaridad y frecuencia de uso
Telepsiquiatría: Avances recientes Delivery of Family Therapy in the Treatment of
Anorexia Nervosa Using Telehealth . GARY S.
GOLDFIELD, AHMED BOACHIE . TELEMEDICINE
JOURNAL AND e-HEALTH 2003
Mujeres adolescentes con anorexia nerviosa, incluidas
en un programa de TCA.
Familias con problemas (personales, geográficos) para
asistir a sesiones cara a cara de terapia familiar
Videoconferencia (128 kb/s, protocolo H.320)
La terapia familiar de la anorexia puede realizarse con
efectividad mediante videoconferencia, permitiendo su
realización an familias desestructuradas o con problemas
para reunirse cara a cara.
Teledermatología
Escenario Transmisión electrónica de imágenes para diagnóstico
67-88% de concordancia diagnóstica entre dermatología tradicional y transmisión asincrónica o sincrónica de imágenes
5% de diagnósticos erroneos en ambas modalidades
Tecnología Asincrónica inferior a sincrónica o convencional
69% versus 46% y 45% indicada biopsia subsiguiente, aunque ésta no encontrase diferencias diagnósticas
Teledermatología
Evidencias
Pobre índice coste beneficio considerando el coste del equipo y el mayor tiempo de consulta
Buena relación coste beneficio considerando desplazamientos
Los factores de sostenibilidad clínica necesitan ser aún claramente establecidos.
Externos/Situacionales :Umbral mínimo de volumen de pacientes, distancias de viaje, coste-oportunidad para el paciente.
Internos/Clinicos: Niveles de concordancia, diagnósticos erroneos, tratamientos inapropiados.
75% encuentran el sistema satisfactorio, con ciertas reservas
Imposibilidad de tocar las lesiones,aspectos de privacidad,resistencia del paciente a que ciertas zonas corporales sean fotografiadas,tiempo requerido para establecer la conexión, dificultad de acceso visual a determinadas lesiones.
Monitorización ECG
Standard
Phone
Line
Telecardiología
Telecardiología Escenario
Importancia de las urgencias por la necesidad de
tratamiento y alta morbimortalidad
Ecos remotos, angiogramas, monitorización de la
presión arterial, ecg
Enfermedades cardiovasculares como primera causa
de mortalidad
Importancia del diagnóstico remoto, tratamiento y
manejo
Exactitud del diagnóstico
Ecocardiogramas: 2-7% divergencia en estudios no
controlados, sin significación estadística
Angiogramas: resultados comparables
Telecardiología
Tecnología
Sincrónica superior para
captura de imágenes
precisas y soporte a
decisiones clínicas
urgentes.
Banda ancha, ISDN,
fractional T1, telephone
lines, satellites/wireless,
Estetoscopios electrónicos
analógicos y digitales
Más sencillo y más coste-
efectivo que la
ecocardiografía
Telecardiología Evidencias
Disminución de los costes hospitalarios por paciente
75% de los pacientes no son enviados al hospital . Reducción de
costes por hospitalización, reducción de dias de hospitalización,
reducción de reingresos.
Aumento de coste-oportunidad en cardiopatias congénitas,
intervenciones y utilización de servicios
Disminución de costes por desplazamientos de pacientes y
profesionales
Aumento de la satisfacción del usuario
La transmisión de estudios ecocardiográficos es un método con
buena exactitud diagnóstica, que proporciona disminución de
tiempos de inicio de tratamientos, reducción de traslados
innecesarios y de estancias hospitalarias, siendo además coste-
efectivo y muy satisfactorio para pacientes y profesionales.
Telecardiología
Telecardiología: Avances recientes
Outcomes of chronic heart failure. Daniel Benatar; Mary
Bondmass; Jaime Ghitelman; Boaz Avitall . Archives of Internal
Medicine 2003. Insuficiencia cardíaca crónica severa (grados III y IV NYHA)
Signos vitales (peso, presión arterial, frecuencia cardíaca, spO2) con
alarmas preestablecidas personalizadas.
Transmisión diaria a shttp. Ante alarmas, enfermería consulta al cardiólogo y
da instrucciones al paciente via telefónica.
La monitorización domiciliaria unida a los cuidades de enfermeros
experimentados, bajo la dirección de un cardiólogo, mejoran el control de la
Insuficiencia cardíaca crónica severa, y reducen los costes y reingresos
hospitalarios.
Teleoftalmología
Teleoftalmología
Escenario Utilizada para diagnóstico, seguimiento, screening,
consulta. . .
Principalmente para el manejo y cuidado del ojo diabético
Evidencias Fundoscopio digital con 85% de sensibilidad y 90% de
especificidad en la detección de la retinopatía diabética
Lámpara de hendidura en la evaluación de los daños agudos
Cámara digital para el seguimiento del transplante de cornea
Mapping of Specialties N
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ATRIBUTOS DE DESARROLLO
Radiología
Patología
Psiquiatría
Dermatología
Cardiología
Oftalmología
Cirugía
Pediatría
Urgencias
Enfermedades raras
Maduras
Madurando
Despegando
•Desarrollo limitado
•Aceptación profesional e
institucional, y difusión de la
tecnología, limitadas.
Telecirugía
Telecirugía
Escenario Cirugía general, ortopédica, neurocirugía, urología, ORL,
pediátrica.
Teleconsulta, telementorización (entrenamiento quirúrgico), Cirugía remota/de presencia virtual, etc
Ganando aceptación pero sin ensayos randomizados Herniorrafía laparoscópica, banding gástrico, nefrectomía del polo
superior, orquiectomía, colecistectomía.
Concordancia con cirugía artroscópica/laparoscópica, procedimientos quirúrgicos que utilizan técnicas “remotas”
Tecnología Demanda de equipamientos, rápidos cambios
Robótica,transmisión por banda ancha
Telecirugía
Evidencias
Temas no resueltos como
seguridad,
responsabilidades y coste
del instrumental
Pocos estudios realizados,
pero la teleconsulta está
mejor evaluada, y
demuestra reducir costes
en cuidados requeridos, y
limitando remisiones
hospitalarias innecesarias.
Telepediatría
Escenario
Impulso desde condicionantes geográficos para asistencia especializada
Consulta primaria para pacientes crónicos y necesidades especiales
Telemedicina centrada en la escuela para areas remotas, inseguras o familias de bajos recursos
Triaje escolar para accidentes escolares
Clínicas telepediátricas diabetes quemados neurología ortopedia neumología
Tecnología
Fundamentalmente videoconferencia bidireccional
Evidencias
Pocos estudios
Reducción de traslados al hospital
El sistema remoto en la escuela es más barato que los cuidados ambulatorios pediátricos en la escuela
Telepediatría
Clínica de quemados
Telepediatría
Los servicios de telepediatría funcionan bien
La satisfacción de pacientes y profesionales es alta
Permite el acceso a servicios especializados
Reduce los desplazamientos para pacientes y profesionales
Telepediatría: ultimos avances
An Internet-based store-and-forward video home
telehealth system for improving asthma outcomes in
children . Debora S. Chan et al. American Journal of
Health-System Pharmacy. 2003
Niños con asma leve persistente
sistema de telemonitorizacion y educación basada en
web
El sistema consiguió un aumento en la calidad de vida,
evitó los ingresos e hizo infrecuente la medicación de
rescate. El sistema fue bien aceptado
Urgencias
Escenario
Múltiples aplicaciones
Triaje remoto telefónico, teleradiología, telepsiquiatría, interconsulta
a equipos de trauma . . .
Residencias de ancianos, sanatorios, presidios, islas
Progreso lento
Necesidad de coordinar lo impredecible, importancia del factor
tiempo, diferentes profesionales implicados de manera remota,
necesidad de continuidad en las consultas, necesidad de disponer
de la tecnología en el lugar en que se encuentra el paciente,
necesidad de coordinar cuidados en el lugar y en ruta.
Reembolso por aseguradoras
Urgencias
Tecnología
Requiere un equipo especializado y protocolos de comunicación
El gran futuro potencial viene de la mano de la miniaturización y portabilidad de equipos, y con los sistemas de transferencia de datos en tiempo real
Evidencias
Pocos estudios :
La rápida trombolisis reduce costes (ECG remoto)
Sin diferencias significativas en los requerimientos de cuidados adicionales o satisfacción de los pacientes
Triaje satisfactorio en el 90%,
2% de falsos diagnósticos el telediagnosis de traumas menores
Los pacientes con infarto agudo de miocardio en los que su ECG fue transmitido desde la ambulancia, en los sistemas sanitarios con paramédicos, tuvieron un pronóstico mejor que aquellos que fueron trasladados al hospital sin dicha transmisión.
Enfermedades infrecuentes
Escenario Afectan a menos de 200.000 individuos en EEUU
2,400 patologias diferentes
Frecuentemente requieren centros médicos especializados para diagnóstico y tratamiento
Usos potenciales
Consultas, diagnóstico, diseminación de la información, visitas domiciliarias
Mayor continuidad de cuidados, mayor tratamiento domiciliario, aumento de ganancias clínicas y disminución de costes
Atención domiciliaria
Campo en expansión por: Crecimiento de la industria de servicios de cuidados
domiciliarios
Aumento del número de enfermos crónicos con problemas de movilidad, y necesidad de su mejor manejo y supervisión
Avances tecnológicos y abaratamiento de equipos y comunicaciones
Considera el uso de las tecnologias propias de la telemedicina como parte del manejo domiciliario intensivo de ciertas enfermedades crónicas como la Insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, etc
Atención domiciliaria
Los proveedores de servicios están ensayando intervenciones
domiciliarias apoyadas en la telemedicina, especialmente para los
subgrupos de pacientes que generan altos costes, y no están
bien controlados con los procedimientos habituales
Evidencias.
Los ensayos prospectivos y randomizados no encuentran
diferencias de satisfacción con el seguimiento en persona
Reducción de costes en traslados y reingresos
Ganancias en calidad de vida
Hasta el 89% de la atención domiciliaria en pacientes geriátricos
podría ser realizada via telemedicina
Diabetes clinic
Avances recientes
Implementation of a telemonitoring system for the control
of an EEG-based brain-computer interface. Muller GR,
Neuper C, Pfurtscheller G. IEEE Trans Neural Syst
Rehabil Eng. 2003 Pacientes con paralisis total, que han perdido su capacidad de hablar
Interface cerebro-ordenador para la realización de neurobiofeed-back
El sistema de telecontrol de sesiones de neurobiofeed-back es posible
con la telemedicina.
La telemonitorización, en todos sus campos
(rehabilitación cardíaca, monitorización de pacientes
con marcapasos, tensión arterial, pacientes con
síndrome de apnea del sueño, estudios espirométricos,
monitorización fetal, de la ventilación mecánica en
pediatría, pacientes diabéticos, etc.), ha obtenido una
aceptable exactitud diagnóstica, consiguiendo reducir
consultas hospitalarias, mejorando el manejo de
pacientes y reduciendo costes por la reducción de
traslados; además, la satisfacción de pacientes y
profesionales fue muy elevada.
Telemonitorización
En los estudios con población anciana seleccionada, el
telecuidado de estos pacientes obtuvo reducción de
tiempos de consulta, hospitalizaciones y número de
consultas urgentes, siendo coste-efectiva.
Progresos recientes Telerehabilitation support for families at home caring for
individuals in prolonged states of reduced connsciousness .
Roxanne Pickett Hauber; Michael L Jones . The Journal of Head
Trauma Rehabilitation . 2002 Pacientes con estado de conciencia reducido (coma, estado
vegetativo, estado de mínima consciencia) tras un traumatismo
cerebral severo reciente, clinicamente estables, con cuidadores
familiares domiciliarios
Videoconferencia
La monitorización neurológica continuada, permite que más
pacientes estén en condiciones de entrar en programas de
rehabilitación intensiva.
Las familias participantes perciben sus necesidades cubiertas en
mayor proporción.
Como contrapartida, aumento el numero de consultas urgentes
Progresos recientes
Virtual outreach:economic evaluation of joint teleconsultations for
patients referred by their general practitioner for a specialist
opinion . P B Jacklin et al. BMJ 2003 Teleconsulta, en tiempo real, entre Atención Primaria y
especializada con la presencia del paciente
Videoconferencia
Las consultas virtuales resultan mas caras que las presenciales,
pero reducen los costes para los pacientes y las pérdidas de
productividad.
La consulta virtual se asocia a mayores niveles de satisfacción para
el paciente que las consultas estandar.
Algunas especialidades (como la urología) parecen ser mas
apropiadas (coste-efectivas) para la consulta virtual que otras
Progresos recientes Richard Wootton. Recent advances: Telemedicine. BMJ 2001; 323:
557-560
“The first randomised controlled trial of home telenursing showed
evidence of its cost effectiveness”
“Electronic referrals are a cheaper and more efficient way to handle
outpatients”
“General practitioner teleconsulting may be cheaper than traditional
consulting in some circumstances”
“Decision support over video links for nurse practitioners dealing with
minor injuries is shown to be effective and safe”
“Call centres and online health meet a demand from the public, but
are unlikely to be cheaper for the NHS”
Papers
Internet based consultations to transfer knowledge for patients requiring
specialised care: retrospective case review
Iris Kedar et al - BMJ 2003;326:696-699 (29 March)
“Patients can benefit from internet based consultations between their doctor and consulting specialists”
“New recommendations for treatment were discussed in 90% of cases, and change in diagnosis occurred
in 5% of cases”
“Patients can access a specialist's opinion more quickly than waiting to see a specialist”
La Telemedicina no altera/no debería alterar la
práctica de la medicina.
Filosofía de la Telemedicina
Los beneficios para el paciente y la reducción de
costes son los dos motores de la telemedicina
La telemedicina requiere del impulso de
promotores, agencias y empresas, para
alcanzar la masa crítica que posibilite las
evidencias y, con ellas, su implantación a
gran escala
El éxito de la teleasistencia pasa por
la localización y definición exacta de
los subgrupos de pacientes donde
ésta es costo-efectiva
La Atención Primaria/Atención
domiciliaria, por su cercanía al
paciente, es la piedra angular hacia la
que deben converger todas las
aplicaciones y teleespecialidades
Telemedicina: la hora de
las evidencias
Ignacio Basagoiti
Grupo de Bioingeniería, Electrónica y Telemedicina
Instituto ITACA – Universidad Politécnica de Valencia
E-mail: jbasago@itaca.upv.es
Teléfono: 96 387 72 78
Fax: 96 387 72 79
http://bet.upv.es
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