técnicas derivadas del condicionamiento clásico...

- Técnicas derivadas del  condicionamiento clásico:

Desensibilización Sistemática

Clase 5

Desensibilización Sistemática.

Joseph Wolpe hipótesis

de inhibición recíproca.

“…Si puede hacerse que la respuesta que inhibe a la respuesta de ansiedad ocurra en presencia de los estímulos que provocan la respuesta de ansiedad, dicha respuesta debilitará el vínculo existente entre estos estímulos y la respuesta de ansiedad…”

Base teórica: Condicionamiento Clásico.

Wolpe, J. (1977) “Práctica de la terapia de la conducta”

Hipótesis de Inhibición Recíproca.

“…Si puede hacerse que la respuesta que inhibe a la respuesta de ansiedad ocurra en presencia de los estímulos que provocan la respuesta de ansiedad, dicha respuesta debilitará el vínculo existente entre estos estímulos y la respuesta de ansiedad…”

Caja  experimental Ansiedad

S i m u l t á n e o

Alimentación

Caja  experimental

Ansiedad

S i m u l t á n e o

Inhibición Recíproca – Fobia Humana

“…Si puede hacerse que la respuesta que inhibe a la respuesta de ansiedad ocurra en presencia de los estímulos que provocan la respuesta de ansiedad, dicha respuesta debilitará el vínculo existente entre estos estímulos y la respuesta de ansiedad…”

Arañas Ansiedad

Relajación

Arañas Ansiedad

Pasos en la aplicación de la técnica

1.

Presentación de la técnica al paciente: psicoeducación.

2.

Entrenamiento en respuesta incompatible con la ansiedad.

3.

Elaboración de la jerarquía.

4.

Presentación de los ítems.

Psicoeducación

1.

Se realiza con un lenguaje sencillo, adecuado al nivel de entendimiento del paciente.

2.

Se transmiten conceptos psic ológicos relacionados con los problemas del paciente y especialmente, con las alternat ivas de solución.

3.

Es en sí

misma una técnica pues su sola aplicación ejerce un efecto tranquilizador en la persona.

4.

Suele ser el primer paso de otras técnicas.5.

Marca una línea divisoria con enfoques de raigambre psicoanalítica.

Consiste en transmitir a los pacientes conceptos  psicológicos relevantes a los objetivos terapéuticos 

Pasos en la aplicación de la técnica repaso

1.

Presentación de la técnica al paciente: psicoeducación.

2.

Entrenamiento en respuesta incompatible con la ansiedad.

3.

Elaboración de la jerarquía.

4.

Presentación de los ítems.

Jerarquía

Lista de estímulos que provocan ansiedad, temáticamente relacionada y ordenada de acuerdo al grado de ansiedad que esos estímulos provocan.

Características que los estímulos deben tener:• Realistas.• Concretos.• Relevantes para el problema.• Aportados y evaluados por el paciente.

Escala de medición de intensidad de ansiedad

Wolpe propuso:

U.S.A. Unidad Subjetiva de Ansiedad.

S.U.D. Subjective Units of Distress

0 50 100

Perro con dueño, correa y bozal a una cuadra

Al lado de un paseador de perros, muchos perros, al menos 10.

Parado al lado de perro con dueño desconocido, en la calle

Variables de una Jerarquía

Características de los estímulos en función de las cuales  varía el grado de ansiedad del paciente

Variables de la jerarquía de miedo a los perros:

• Distancia.• Presencia del dueño.• Conocimiento previo del animal y su dueño.

Historia previa de aprendizaje

E.N. E.I.

E.I. R.C.E.C.

R.I.

Timbre Comida SalivaciónViaje en Auto Accidente Miedo

Timbre Comida SalivaciónMiedo

Primera Fase

Segunda Fase

Viaje en Auto Accidente

0 Estoy en casa, noche anterior a viaje con mi prima.

10 Estoy en casa, unas 2 horas antes de que mi prima me venga a buscar.

20 Estoy en casa, una media hora antes de que me venga a buscar mi prima. Rezo a la Virgen, prendo una vela.

30 Estoy esperando mientras miro por la ventana. Llega mi

prima en el auto y toca bocina dos veces.

40 Ya estoy en el auto con mi prima, es el momento en que llegamos a la ruta. Veo que vienen autos y camiones

55 Voy sentada atrás en el auto de N, con puertas atrás y cinturón de seguridad por la ruta. El auto va a 80, es de día.

Ejemplo de jerarquía: Viaje en auto

65 Voy sentada atrás en el auto de N, con puertas atrás y cinturón de seguridad por la ruta. El auto va a 80 y es de noche.

75 Voy sentada atrás en el auto de N, con puertas atrás y cinturón de seguridad por la ruta. El auto va a 110 y es de día.

85 Voy sentada atrás en el auto de N, con puertas atrás y cinturón de seguridad por la ruta. El auto va a 110 y es de noche.

90 Voy sentada atrás en el auto de N, sin puertas atrás y con cinturón de seguridad por la ruta. El auto va a 110 y es de día.

100 Voy sentada atrás en el auto de N, sin puertas atrás y con cinturón de seguridad por la ruta. El auto va a 110 y es de noche.

ContinuaciónEjemplo de jerarquía: Viaje en auto

Variantes de la Desensibilización Sistemática

• Imaginaria: estímulos imaginados por el paciente.

• En vivo:

−

Simbólica: íconos de los estímulos mostrados al paciente.

−

Propiamente dicha : estímulos reales afrontados por el paciente.

Aplicación de los estímulos que provocan ansiedad junto a la relajación

-EXPLICACIÓN PREVIA AL PACIENTE-

q Se explica a P que:

•

Imagine activamente, participando de las situaciones.

•

Imaginar situación temida puede ser similar a estar en la situación real.

•

Si se desensibiliza en la imaginación, sentirá menos ansiedad en la situación real.

Aplicación de los estímulos que provocan ansiedad junto a la relajación

- EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD IMAGINATIVA DE P.-

r Se evalúa capacidad imaginativa: • Cuando se induce relajación. • En estado normal.

r Se verifica si P: • Imagina sin ansiedad. • Si existen factores que inhiben la capacidad de visualizar.

q Visualizada la imagen se solicita a P: • Describa detalles.

Si P no puede visualizar correctamente: -DS simbólica: Utilización de dibujos, fotos o videos.-DS in vivo: Exposición directa graduada según jerarquía.

Aplicación de estímulos de ansiedad junto a la relajación-PRESENTACIÓN DE ÍTEMS

DE LA JERARQUÍA DE ESTÍMULOS-

r Se presentan E luego de:

• Ordenarlos jerárquicamente. • Seleccionar la respuesta antagónica de ansiedad. •

Enseñar y Entrenar a P en la adquisición de la

Rta.antagónica. • Evaluar capacidad imaginativa.

Cada escena presentada en imaginación se asocia con la

Respuesta de relajación. VIDEO

Aplicación de estímulos de ansiedad junto a la relajacion-FORMATO DE PRESENTACIÓN DE LAS ESCENAS-

1. Se induce relajación.

2. Se pregunta a P cuantas usas siente. (entre 0 y 100)

3. Si es de 10 usas o menos: •

T relata el primer ítem de la jerarquía, con detalles, según

variables implicadas. • P visualiza el ítem.

4. Presentación tradicional

(J. Wolpe)• Primera presentación del ítem = 5 a 7 segundos.• Presentaciones posteriores del ítem = 10 a 15 segundos.

5. Se pasa al próximo ítem luego de que dos veces consecutivas, el mismo no provocó

ansiedad. (menos de 10 usas)

Mas de 25 u.

Próximoítem

10-20 u.

1.Eliminar Imagen

2.Inducir relajación

1.Mantenerimagen

2. Liberar tensión

1.Trasladar a imagen

adaptativa2. Liberar Tensión

Se repite ítem

Presentación del primer ítem

Hasta 10 u. 10-20 u.

Vuelve a presentarse el ítem

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMATICACriterios de aplicación para avanzar a próximo ítem-estímulo

Relajación. Siente 10 usas o menos

Visualizar escena relajante

• Intervalo entre escenas:No se ha establecido parámetro fijo; con 60”

es suficiente.

• Cantidad de presentaciones: Ultimos ítems 3 o 4 veces.

• Presentaciones por sesión:No más de 5 por sesión.

• Cierre de la sesión: Con un ítem que no presenta ansiedad.

•

Inicio de la siguiente sesión: Presentar el último ítem de la sesión anterior. (para observar si hay recuperación espontánea)

Aplicación de estímulos de ansiedad junto a la relajación-FORMATO DE PRESENTACIÓN DE LAS ESCENAS-(cont.)

DESENSIBILIZACION IN VIVO

• El paciente se expone a los estímulos de modo directo. •

No es necesaria la respuesta de relajación muscular durante la

exposición gradual al estímulo. De todos modos, es recomendable que el paciente la aprenda como recurso adicional. • Es más utilizada la respiración abdominal por su practicidad. •

Se avanza al próximo ítem, sólo si el paciente ha superado el

ítem previo y no siente ansiedad.•Durante la exposición, pueden utilizarse respuestas antagónicas alternativas durante la exposición en vivo, tales como: -

la presencia del terapeuta, acompañante terapéutico o familiar.

-

Alimento. -

Juego.

-

Ira o enojo. -

Ejercicio físico.

- Humor.

CASO CLINICO: FOBIA A LAS PALOMAS. DESENSIBILIZACION SIMBOLICA y en VIVO.

•Caso clínico: Mujer, 56 años.•Diagnóstico DSM-IV: Fobia específica. Fobia a las palomas.

•Conductas-problema: -La paciente evitaba exponerse a plazas, parques y veredas, en las que hubiese palomas. -Le generaba mucho temor las plumas de las palomas y la cercanía de las mismas. -Cuando caminaba por algunas zonas, lo hacía con la compañía de un familiar. De todos modos, evitaba entrar al centro de un parque o plaza, aunque estuviese acompañada.-La respuesta de ansiedad y miedo eran muy intensas.-Muchas veces se trasladaba en taxis o auto, para evitar estar enlas paradas de ómnibus o estaciones de tren.

•Conducta meta: Que la paciente logre exponerse sin ansiedad frente a una gran cantidad de palomas en una plaza.

CASO CLINICO: FOBIA A LAS PALOMAS. DESENSIBILIZACION SIMBOLICA y en VIVO.

CASO CLINICO: FOBIA A LAS PALOMAS. DESENSIBILIZACION SIMBOLICA y en VIVO.

CASO CLINICO: FOBIA A LAS PALOMAS. DESENSIBILIZACION SIMBOLICA y en VIVO.

CASO CLINICO: FOBIA A LAS PALOMAS. DESENSIBILIZACION SIMBOLICA y en VIVO.

CASO CLINICO: FOBIA A LAS PALOMAS. DESENSIBILIZACION SIMBOLICA y en VIVO.

CASO CLINICO: FOBIA A LAS PALOMAS. DESENSIBILIZACION SIMBOLICA y en VIVO.

CASO CLINICO: FOBIA A LAS PALOMAS. DESENSIBILIZACION SIMBOLICA y en VIVO.

CASO CLINICO: FOBIA A LAS PALOMAS. DESENSIBILIZACION SIMBOLICA y en VIVO.

CASO CLINICO: FOBIA A LAS PALOMAS. DESENSIBILIZACION SIMBOLICA y en VIVO.

CASO CLINICO: FOBIA A LAS PALOMAS. DESENSIBILIZACION SIMBOLICA y en VIVO.

Aplicación de DS in vivo.

Se realizaron exposiciones en vivo al estímulo, mediante aproximaciones muy pequeñas, tomando como referencia la Jerarquía diseñada por la propia paciente. 1) Primero a imágenes y videos. 2) Luego a veredas, plazas y parques. 3) Luego la paciente le ha dado de comer a las palomas, sin Ansiedad ni temor, junto a varias palomas a una distancia menor a 10 cm de ella.

Respuestas antagónicas utilizadas:- Respiración abdominal. - Alimento.- Emisión de conductas de enojo.- Presencia del terapeuta.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLINICO: DESENSIBILIZACION IN VIVO-MODELADO DEL TERAPEUTA-

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

CASO CLÍNICO: DESENSIBILIZACION IN VIVOFOTOGRAFÍAS DE EXPOSICION AL ESTÍMULO.

Eliminación del miedo y la ansiedad, en casos en que se den estímulos condicionados de ansiedad, con las siguientes condiciones:

− Estímulos que provocan ansiedad de manera automática.

−

Miedo o ansiedad no justificados por creencias sobrevaloradas.

−

La persona posee las habilidades para hacer frente a la situación o no existe peligro objetivamente.

−

Número de fobias reducido, inferior a cuatro, sin ansiedad generalizada alta.

Condiciones de aplicabilidad

Investigaciones de Le Doux.Primera Fase

Segunda Fase

Tercera Fase –

Luego del daño a la corteza auditiva

Investigaciones de Le Doux: Conclusiones

−La corteza auditiva no es necesaria para mantener el aprendizaje.

−Existen otras vías cerebrales involucradas en el aprendizaje del miedo ante el tono que fue apareado con el shock eléctrico.

−Al faltar la corteza auditiva, los animales no pierden el aprendizaje, sino la capacidad de discriminar entre el tono que fue apareado con un evento aversivo del que no lo fue.

−Pierden la capacidad de un discernimiento fino.

−Reaccionan con miedo porque es más adaptativo.

Facilitación evolutiva de la respuesta de miedo

−

El miedo y la ansiedad son reacciones defensivas primarias que han cumplido un rol crítico de protección en la evolución de la especie.

Falso  positivo

Falso  positivo

Falso  negativo

Falso  negativo

Positivo porque 

identifica 

presencia de peligro. Falso

porque no lo hay.

Ej. Creer que rama es serpiente

Positivo porque 

identifica 

presencia de peligro.Falso

porque no lo hay.

Ej. Creer que rama es serpiente

Negativo porque 

identifica 

ausencia de peligro. Falso

porque el peligro sí

está.

Ej. Creer que serpiente es rama.

Negativo porque 

identifica 

ausencia de peligro.Falso

porque el peligro sí

está.

Ej. Creer que serpiente es rama.

Doble vía de procesamiento emocional

Tálamo sensorialTálamo sensorial

Córtex Sensorial

Vía alta

AmígdalaAmígdalaVía bajaVía baja

Estímulo  emocional

Estímulo  emocional

Respuesta  emocional

Respuesta  emocionalConclusión

−

El miedo puede activarse a través de sistemas neurales evolutivamente arcaicos que obvian la corteza.

−

Por lo tanto, el miedo puede activarse sin mediación de sistemas corticales capace s de producir los fenómenos cognitivos.

−

Al menos una parte de la varianza de las fobias y la ansiedad patológica en general dependerá

de la activación de los

sistemas defensivos primitivos que no atraviesan la corteza.

−

Por consecuencia, no todos los miedos tienen un origen en los sistemas cognitivos, sino que dependerán al menos parcialmente de procesos de condicionamiento que actúan de manera inconsciente y automática.

Doble vía de activación del sistema de miedoConclusiones que impactan la clínica

Eliminación del miedo y la ansiedad, en casos en que se den estímulos condicionados de ansiedad, con las siguientes condiciones:

− Estímulos que provocan ansiedad de manera automática.

−

Miedo o ansiedad no justificados por creencias sobrevaloradas.

−

La persona posee las habilidades para hacer frente a la situación o no existe peligro objetivamente.

−

Número de fobias reducido, inferior a cuatro, sin ansiedad generalizada alta.

Condiciones de aplicabilidad Cont.

Pasos en la aplicación de la técnica

1.

Presentación de la técnica al paciente: psicoeducación.

2.

Entrenamiento en respuesta incompatible con la ansiedad.

3.

Elaboración de la jerarquía.

4.

Presentación de los ítems.

(repaso)

Desensibilización Sistemática.Procesos explicativos de cambio conductual

• Inhibición recíproca.

• Habituación.

• Contracondicionamiento.

• Extinción.

• Cambio en expectativas y autoeficacia.

Cambio de expectativas y autoeficacia

“Auto-eficacia percibida se refiere a las creencias en las propias capacidades para organizar y ejecutar los cursos de acción requeridos para manejar situaciones futuras.”

Bandura, A. (1999) “Auto-Eficacia”, Desale de Brouwer.

“Auto-eficacia percibida se refiere a las creencias en las propias capacidades para organizar y ejecutar los cursos de acción requeridos para manejar situaciones futuras.”

Bandura, A. (1999) “Auto-Eficacia”, Desale de Brouwer.

1)

Observar los propios progresos durante la D.S. conduce a una revaloración positiva de los propios recursos.

2)

La revalorización de los propios recursos hace a la situación menos amenazante.

3)

Se facilita que la persona enfrente la situación

D.S.: entrenamiento en autocontrolModificaciones al procedimiento clásico

•

Presentar la técnica como un medio para aprender a relajar las tensiones.

•

Utilizar autoinstrucciones durante la visualización.

•

Instruir a los pacientes para que ut ilicen la relajación y respiración abdominal en vivo.

•

Sin necesidad de jerarquías rigurosamente organizadas por tema o por el grado de ansiedad provocado.

Generar escenas de temas diversos y ordenarlas gruesamente.

•

No eliminar la imagen cuando se experimente ansiedad.

Mantener la escena tratando de relajarse y controlar la tensión.

Visualizaciones

Uso de imágenes positivas para contrarrestar el malestar emocional.

Imaginarse a sí

mismo en situaciones ansiógenas, sin elaboración de jerarquías.

Práctica cognitiva: Imaginarse a sí

mismo realizando comportamientos que incrementan la ansiedad. Frecuentemente combinado con autoinstrucciones.

El límite con la Desensibilización Sistemática como entrenamiento en autocontrol es borroso. El límite con la Desensibilización Sistemática

como entrenamiento en autocontrol es borroso.

- Técnicas derivadas del  condicionamiento clásico:

Desensibilización Sistemática

Clase 5

Cierre -

Fin