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TALLER 2TALLER 2FONDO DE OJOFONDO DE OJO

Dr. Enrique González SarmientoServicio de Medicina Interna

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Aspectos prácticos de la valoración de la retinopatía diabética. Posibilidades terapéuticas.

Dr. José Luis Olea VallejoDr. Juan Antonio Aragón RocaSección Vítreo-Retina. Servicio de Oftalmología.Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca

I Reunión de Diabétes y Obesidad. Palma de Mallorca 1 de Febrero de 2007

EPIDEMIOLOGÍA / OJO DIABÉTICO / SCREENING.

TELEMEDICINA APLICADA A LA R.D.

DIAGNOSTICO.

Diagnóstico. [F.O. / AFG / OCT]

Clasificación.

Indicaciones de Tratamiento.

TRATAMIENTO.

Médico.

Intravítreo. (Triamcinolona / Anti-VEGF)

Fotocoagulación láser. (PRFC / FF – Rejilla)

Quirúrgico. (Vitrectomía)

EPIDEMIOLOGÍA / OJO DIABÉTICO / SCREENING.

TELEMEDICINA APLICADA A LA R.D.

DIAGNOSTICO.

Diagnóstico. [F.O. / AFG / OCT]

Clasificación.

Indicaciones de Tratamiento.

TRATAMIENTO.

Médico.

Intravítreo. (Triamcinolona / Anti-VEGF)

Fotocoagulación láser. (PRFC / FF – Rejilla)

Quirúrgico. (Vitrectomía)

EPIDEMIOLOGIA:Diabetes.

Población. 4 % [1.600.000]

Cataluña. Tipo II 10,3 % (30-89)

Retinopatía Diabética.20,5 % entre 50-72 años (WESDR)

35-39 % DM2, reciente diagnóstico (UKPDS)

25,8 % Pamplona. (500 pac.)

Principal causa entre 20 y 65 años.

USA. 7,9 % de los ciegos es por diabetes.

3,6 % ciegos DM1 [86 % RD] / 1,6 % ciegos DM2 [30 % RD]

OJO DIABÉTICO.

Catarata. Opacidades corticales más frecuentes en diabéticos tipo II que en población de su edad, relacionado con la edad y duración de la diabetes. (WESDR)

Glaucoma. Diabéticos con más de 35 años mayor incidencia que los no diabéticos. (NHANESII, BDES) y también en los tipo I (WESDR).

Retinopatía Diabética.

Otros.

RETINOPATÍA DIABÉTICA.

HIPERGLUCEMIA MANTENIDA. Incidencia y Progresión.

Tipo de diabetes. (WESDR) [4años] DM1 23 % / DM2ID 10 % / DM2NID 3 %. DM1 23 % --- 14 años --- 80 % (37 % RDP).

Tiempo de evolución. 20 años. 15 – 70 – 90 % / 10 – 15 –30 años.

Control glucemia. (DCCT). DM1 reduce 27 % tasa de RD (5 años) y 34 % la progresión a RD severa o RDP (También EM y laser). (UKDPS) 1 % descenso HBA1c reduce un 35 % microangiopatía.

HTA. Progresión. (WESDR) DM1 – 14 años – RDP y RD. 10 mmHg en Diastólica (4 años) 35 % tasa de progresión.

DISLIPEMIA (!) . No en Eurodiab IDDM ó Blue Mountains Eye Study. Si DCCT (Trigliceridos DM1 y severidad RD y HDL colesterol). Aumento de exudados.

MICROALBUMINURIA (!). (WESDR) DM1 y 2 desarrollo RD. DM1 – RDP.

EMBARAZO. Aparición 26 % RD. Progresa 77,5 % (RDP 22,5 %).

DERIVACIÓN AL OFTALMOLOGO:

ORDINARIA.

DM1. A partir del 5º año. Luego Anual.

DM2 [≥ 30 años]. En el diagnóstico. Luego Anual.

Embarazadas. Previo / 1er Trimestre. Trimestral.

PREFERENTE. (≤ 1 mes)

Perdida de visión reciente y progresiva ± F.R.

EM

Neovasos Retinianos.

Hemorragia vítrea o preretinal.

Rubeosis iris.

URGENTE. (≤ 5 días)

Perdida súbita y severa de visión.

D.R.►►

EPIDEMIOLOGÍA / OJO DIABÉTICO / SCREENING.

TELEMEDICINA APLICADA A LA R.D.

DIAGNOSTICO.

Diagnóstico. [F.O. / AFG / OCT]

Clasificación.

Indicaciones de Tratamiento.

TRATAMIENTO.

Médico.

Intravítreo. (Triamcinolona / Anti-VEGF)

Fotocoagulación láser. (PRFC / FF – Rejilla)

Quirúrgico. (Vitrectomía)

RETINOPATÍA DIABÉTICA.TELEMEDICINA

TELEMEDICINA. El cuidado médico a distancia a través de la aplicación de la tecnología avanzada de las telecomunicaciones.

USA. Un 50 % de los pacientes con RD no son conscientes de su existencia. Un 32 % nunca habían hecho control oftalmológico.

Francia. Un 50 % de los pacientes con RD severa nunca habían hecho un control oftalmológico.

Castilla y León. (1993-1998) Sólo el 20 % de los Diabéticos estaban controlados correctamente por el oftalmólogo.

Sólo el 20 % siguen revisiones periódicas de fondo de ojo, pero si se acercan los medios diagnósticos la participación es del 80 %.

RETINOPATÍA DIABÉTICA.TELEMEDICINA

TÉCNICA

Cámara no midriática (Canon CR6-45NM). Técnico.

Digital. (bajo coste, almacenamiento, manejo). Standard JPEG.

Calidad 90-95 %. Sensibilidad 80 %. [Midriasis > 65 años].

Limite. Pequeños microaneurismas y EMD. Ojo diabético.

RETINOPATÍA DIABÉTICA.TELEMEDICINA

UTILIDAD

1. Screening.

Centro de Salud. (C.S. Vite, S.C.). Atención Primaria ۩.

Áreas rurales alejadas. C.S. Barco de Avila. R.D. 7 % (57 / 813).

Consultas de Endocrinología. (H.P. Conxo, S.C.). Especializada.73 % FO normales / 23 % RD / 4 % No visualización

2. Seguimiento Diabéticos.1.000.000 h. / 40.000 Diabéticos / [50 % Desc.] 20.000 FO-añoCoste Especializada (2001) 121 € / AP 59,5 €

33

RETINOPATÍA DIABÉTICA.

- MICROANGIOPATÍA DIABÉTICA-

Microangiopatía retiniana.

Microaneurismas – Exudados – Hemorragias

ISQUEMIA RETINIANA

NEOVASOS

Retina (RDP) Iris. (Rubeosis / GNV)

RETINOPATÍA DIABÉTICA.

EVOLUCIÓN

R.D.S [EMF/EMD/MI]

R.D.P.

D.R. H.V.

GNV

G. ABSOLUTO SINTOMATICO

EPIDEMIOLOGÍA / OJO DIABÉTICO / SCREENING.

TELEMEDICINA APLICADA A LA R.D.

DIAGNOSTICO.

Diagnóstico. [F.O. / AFG / OCT]

Clasificación.

Indicaciones de Tratamiento.

TRATAMIENTO.

Médico.

Intravítreo. (Triamcinolona / Anti-VEGF)

Fotocoagulación láser. (PRFC / FF – Rejilla)

Quirúrgico. (Vitrectomía)

FONDO DE OJO

TALLER DE FONDO DE OJOTALLER DE FONDO DE OJO

LA TÉCNICA.LA TÉCNICA.

Dedo índice en la rueda.Dedo índice en la rueda.

Mismo lado ojo paciente / médico.Mismo lado ojo paciente / médico.

Paciente fijar miradaPaciente fijar mirada

Comprobar entrada por pupila.Comprobar entrada por pupila.

Dirigirse hacia atrás y nasal.Dirigirse hacia atrás y nasal.

TALLER DE FONDO DE OJOTALLER DE FONDO DE OJO

.

LA SISTEMÁTICA.LA SISTEMÁTICA.

Papila.Papila.

Trayecto de vasos.Trayecto de vasos.

Parénquima retiniano.Parénquima retiniano.

Mácula.Mácula.

TALLER DE FONDO DE OJOTALLER DE FONDO DE OJO

LOS MIDRIÁTICOS.LOS MIDRIÁTICOS.

TALLER DE FONDO DE OJOTALLER DE FONDO DE OJO

LOS MIDRIÁTICOS.LOS MIDRIÁTICOS.

SimpaticomiméticosSimpaticomiméticos..FenilefrinaFenilefrina..

ParasimpaticolíticosParasimpaticolíticos..Acción corta.Acción corta.

TropicamidaTropicamida..CiclopléjicoCiclopléjico..

Acción larga.Acción larga.Atropina.Atropina.

AFG

RETINOPATÍA DIABÉTICA

• RETINOPATÍA DIABÉTICA– SIGNOS

• INICIAL O DE FONDO• PREPROLIFERATIVOS• PROLIFERATIVOS Y

COMPLICACIONES

– CLASIFICACIÓN EINDICACIONES DE TTO

• AFECTACIÓN MACULAR

RETINOPATÍA DE FONDO

RETINOPATÍA DE FONDO: MICROANEURISMAS

RETINOPATÍA DE FONDO: MICROANEURISMAS

RETINOPATÍA DE FONDO: EXUDADOS DUROS

RETINOPATÍA DE FONDO HEMORRAGIAS

SIGNOS PREPROLIFERATIVOS

SIGNOS PREPROLIFERATIVOS: EXUDADOS ALGODONOSOS

SIGNOS PREPROLIFERATIVOS: HEMORRAGIAS

SIGNOS PREPROLIFERATIVOS: ARROSARIAMIENTO VENOSO, LOOPS

SIGNOS PREPROLIFERATIVOS: IRMAS

SIGNOS PROLIFERATIVOS

SIGNOS PROLIFERATIVOS: NEOVASOS PAPILARES

SIGNOS PROLIFERATIVOS: NEOVASOS RETINIANOS

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES: HEMORRAGIA VÍTREA

COMPLICACIONES: DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL

COMPLICACIONES: GLAUCOMA NEOVASCULAR

CLASIFICACIÓN: ETDRS

CLASIFICACIÓN: RD NO PROLIFERANTE

RDP 1 año

Leve Solo microaneurismas 5%

Moderada Mayor que microaneurismas pero menor que RD no proliferante severa

20%

Severa >20 hemorragias en cada uno de los 4 cuadrantes o

Arrosariamiento venoso en 2 cuadrantes oIRMA franco en 1 cuadrante

50%

Muy severa 4,2,1: 2 o + sin neovascularización franca 75%

RDP NO PROLIFERANTE

Leve 12 meses

Moderada 6-8 meses

3-4 meses

CONTROL DM, HTA, PERFÍL LIPÍDICO

2-3 meses

Severa

Muy severa

PRFC: FALTA SEGUIMIENTO MAL CONTROLRDP EN OTRO OJOTIPO II

MACULA

MACULA

•EDEMA MACULAR FOCAL

•EDEMA MACULAR DIFUSO

•ISQUEMIA MACULAR

•SÍNDROME TRACCIÓN VITREORRETINIANA

1.- EDEMA MACULAR FOCAL

2.- EDEMA MACULAR DIFUSO

OCT NORMALOCT 10 µ

RNM, TAC Cientos de µUltrasonidos 150 µ

3.- ISQUEMIA MACULAR

4.- SÍNDROME TRACCIÓN VÍTREOMACULAR

EPIDEMIOLOGÍA / OJO DIABÉTICO / SCREENING.

TELEMEDICINA APLICADA A LA R.D.

DIAGNOSTICO.

Diagnóstico. [F.O. / AFG / OCT]

Clasificación.

Indicaciones de Tratamiento.

TRATAMIENTO.

Médico.

Intravítreo. (Triamcinolona / Anti-VEGF)

Fotocoagulación láser. (PRFC / FF – Rejilla)

Quirúrgico. (Vitrectomía)

TRATAMIENTO MÉDICO

1. Control Metabólico, incluidos F.R.

TRATAMIENTO MÉDICO.

Vía de los Polioles o del Sorbitol. Inhibidores de AldolasaReductasa. (Sorbitol DH – Cel. Endoteliales / Cataratas).

Glicosilación no enzimática. [Lisina] – Productos finales de la glicación. Aumentado en RD avanzadas. [Aminoguanidina].

Activación de la PKC. PKCß implicada en manifestacionestempranas y tardias de la RD. [Ruboxistaurin]

TRATAMIENTO MÉDICO

2. Actuación sobre vías metabólicas NO insulino-dependientes.

1. Vía de los Polioles.

GLUCOSA SORBITOL FRUCTOSA

ALDOLASA REDUCTASA SORBITOL DHxSorbinil. No en RD 1990 / 1993.

Sorbinil, Ponalrestat, Tolrestat, Zenarestat, Zopolorestat. Algún resultado en neuropatía (1999).

Pyridazinones. Inhibidor selectivo AR. Pfizer ARI-809. A randomized trial of sorbinil, an aldose reductase inhibitor, in diabeticretinopathy. Sorbinil Retinopathy Trial Research GroupArch Ophthalmol. 1990;108:1234-1244.

TRATAMIENTO MÉDICO

2. Actuación sobre vías metabólicas NO insulino-dependientes.

2. Aumento de productos de glucación avanzada –AGEs-.

Aminoguanidina (Pimagedine®). Disminuyen la progresión de nefro y retinopatia. Efectos Tóxicos.

Aminoguanidine treatment inhibits the development of experimental diabeticretinopathy.Hammes HP et al.Proc Natl Acad Sci USA. 1991; 88:11555-11558.

Pimagedine reduces progression of retinopathy and lower lipid levels in patientswith type I diabetes mellitus.Rasquin P et al.J Am Soc Nephrol. 1999;10:179A.

Randomized Trial of an Inhibitor of Formation of Advanced Glycation EndProducts in Diabetic NephropathyBolton, W.K. ; for the ACTION I Investigator Group (Appendix), F.Am J Nephrol 2004;24:32-40 (DOI:10.1159/000075627)

TRATAMIENTO MÉDICO

2. Actuación sobre vías metabólicas NO insulino-dependientes.

3. Activación de la Proteína Kinasa C –PKC-.

Inhibidor PKCß. Ruboxistaurina (Arxxant®) [Lilly]

FDA Octubre 2006. 3 años.

TRATAMIENTO MÉDICO

2. Actuación sobre vías metabólicas NO insulino-dependientes.

4. Otros.

Aspirina. NO influye en la evolución RD. Ni Hemorragia Vítrea.

ETDRS (1980-1989) / DAMAD Study Group (Diabetes 1989)

Glitazones. Rosiglitazona (Avandia®) / Pioglitazona (Actos®)

Edema Macular Difuso. Reversible.

Octeotride.

Glaucoma. 30-50 % (dosis dependiente).

Catarata. 28,5 % cirugía 2 años.

Endoftalmitis aguda. 0,4-0,8 %.

Endoftalmitis estéril o pseudoendoftalmitis. 1,7 – 5 %.

TRATAMIENTO INTRAVÍTREO

1. Triamcinolona (Trigon®). 4 mgrs. / 20 mgrs. (0,1 ml.) [2001] EMD

(4 mgrs.) 1 M 3 M 6 MAV 2,4 L 2,4 L 1,4 L

OCT 55 % 57,5 % 38 %

TIV / E.M.D

0%

50%

100%

- 3 m Pre 3 m 6 mT. EVOLUCIÓN

% C

ASO

S

< 0,20,2 - 0,5> 0,6

2004 / 19 ojos 47 % HTO

TIV / E.M.D

547

231 206162

403

050

100150200250300350400450500550600

Pre 1 m 3 m 6 m 9 m

OC

T (m

icra

s)

TRATAMIENTO INTRAVÍTREO

2. AntiVEGF. [2004] EMD – Neovascularización.

Bevacizumab (Avastin®). NO OCULAR.

Pegaptanib (Macugen®).

Ranibizumab (Lucentis®)

Cada 1 – 1,5 meses. Menor efecto antiedema.

Potentes antineovasoproliferativos.

Endoftalmitis 0,7 %

Basal Sem 36 Sem 52

Macugen // Interrupción tto.

FOTOCOAGULACIÓN LASER.PANRETINOFOTOCOAGULACIÓN

PP

RR

FF

CC

FOTOCOAGULACIÓN LASER.PANRETINOFOTOCOAGULACIÓN

Diabetic Retinopathy Study (DRS) [1971-1978]

Disminuye el riesgo de perdida severa de visión con RDNP severa y RDP.

≤ 0,05 en 4 meses / 24 meses / 16,3 % no tratados vs 6,4 % tratados (61 %)

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) [1980-1989]

Evolución a RDNP moderada o severa y RDP.

NO tratamiento precoz (2,6 % vs 3,7 % a los 5 años)

RDNP leve o moderada EMD y EMCS (Fotocoagulación / Rejilla).

Reduce el 50 % perdida visión moderada (3 o más líneas) en 3 años [12 % vs 24 %]

Aspirina (650 mgrs.). NO influyó en la evolución de la RD.

Efectos Secundarios:

Riesgo de perdida transitoria o permanente de AV por aumento de EMD (5-15%).

Reducción campo periférico (10 %).

Hipertensión ocular, Hemorragias Vítreas, DC, DR exudativos.

FOTOCOAGULACIÓN LASER.FOTOCOAGULACIÓN FOCAL

Edema Macular Clínicamente Significativo. (EMCS)

• Engrosamiento retiniano o edema que afecta a la fovea.

• Engrosamiento retiniano o edema adyacente o dentro de las 500 µ centrales.

• Engrosamiento de 1dp adyacente o dentro de 1 dp de la fovea.

EDEMA MACULAR FOCAL

Cicatrices laser. Aumentan 12,7 % anual en PP / 7 % en periferia.

F.F. / E.M.F

0%

50%

100%

3 m. 6 m. 9 m. 12 m. Ult.T. EVOLUCIÓN

% C

ASO

S

PeorIgualMejor

FOTOCOAGULACIÓN LASER.REJILLA

EDEMA MACULAR DIFUSO

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) [1980-1989]

Evolución a RDNP moderada o severa y RDP.

NO tratamiento precoz (2,6 % vs 3,7 % a los 5 años)

RDNP leve o moderada EMD y EMCS (Fotocoagulación / Rejilla).

Reduce el 50 % perdida visión moderada (3 o más líneas) en 3 años [12 % vs 24 %]

Aspirina (650 mgrs.). NO influyó en la evolución de la RD.

REJILLA / E.M.D

0%

50%

100%

3 m. 6 m. 9 m. 12 m. Ult.T. EVOLUCIÓN

% C

ASO

S

PeorIgualMejor

TRATAMIENTO QUIRURGICO.VITRECTOMIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO.VITRECTOMIA

Indicaciones.

Hemorragia Vítrea. (neovasos activos / traccionales)

Densas / Recurrentes / Bilaterales / Sin PRFC previa

Hemorragia premacular densa.

Desprendimiento de Retina Traccional.

Edema Macular Difuso. -Pelado MLI-

Síndrome de Tracción Vítreomacular.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.VITRECTOMIA

Indicaciones.

Hemorragia Vítrea. (neovasos activos / traccionales)

Densas / Recurrentes / Bilaterales / Sin PRFC previa

Hemorragia premacular densa.

Desprendimiento de Retina Traccional.

Edema Macular Difuso. -Pelado MLI-

Síndrome de Tracción Vítreomacular.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.VITRECTOMIA

Indicaciones.

Hemorragia Vítrea. (neovasos activos / traccionales)

Densas / Recurrentes / Bilaterales / Sin PRFC previa

Hemorragia premacular densa.

Desprendimiento de Retina Traccional.

Edema Macular Difuso. -Pelado MLI-

Síndrome de Tracción Vítreomacular.

TALLER 2TALLER 2FONDO DE OJOFONDO DE OJO

Dr. Enrique González SarmientoServicio de Medicina Interna

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Aspectos prácticos de la valoración de la retinopatía diabética. Posibilidades terapéuticas.

Dr. José Luis Olea VallejoDr. Juan Antonio Aragón RocaSección Vítreo-Retina. Servicio de Oftalmología.Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca

I Reunión de Diabétes y Obesidad. Palma de Mallorca 1 de Febrero de 2007

IC 4406, la Nebulosa Retina.

Es una estrella agonizante que se encuentra a unos 600 parsecs (1900 años luz) de distancia, en la dirección de la constelación de Lupus (el Lobo). Su diámetro menor es de 0,08 parsecs (0,25 años luz) y su diámetro mayor mide unos 0,29 parsecs (0,9 años luz).