t o x e m i a

TOXEMIA

HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO

SÍNDROME PRECLAMPSIA ECLAMPSIA

Definición

Padecimiento o grupo de padecimientos que complican el estado grávido hacia el final del embarazo o en el puerperio temprano que se caracteriza por:

HIPERTENSIÓN EDEMA PROTEINURIA

Convulsiones y Coma

Clasificación - Toxemia Aguda Del Embarazo (después de las 24 semanas)

Preclampsia Leve Severa

Eclampsia

- Enfermedad vascular crónica hipertensiva con embarazo (hipertensión esencial).

Sin toxemia aguda agregada Sin toxemia aguda agregada (no hay exageración de la

hipertensión ni la proteinuria) Hipertensión comprobada antes del embarazo Hipertensión descubierta durante el embarazo (antes de las 24

semanas) Con toxemia aguda sobre agregada

- Toxemia Recurrente- Toxemia No Clasificada (datos insuficientes para precisar dx)- Nefropatías

Etiología Presentación multifactorial del síndrome

- FACTORES CONSTITUCIONALES Y AMBIENTALES: Edad, paridad, nutricional, herencia, psicopatías, raza, clima.

- FACTORES INHERENTES AL EMBARAZO: Embarazo múltiple, embarazo molar, polihidramnios, producto macrosómico.

- FACTORES MATERNOS: Hipertensión, nefropatías, obesidad, D. mellitus, disritmia cerebral (epilepsia).

Fisiopatología

- Presencia por factores mecánicos hasta inmunológicos:

- Sobredistensión uterina, aumento de la presión intraabdominal, isquemia uteroplacentaria con liberación de aminopresores, alteración de la microcirculación placentaria, disminución de mono amino oxidas, aumento de vasopresores, alteración del equilibrio renina angiotensina, aldosterona prostaglandina, reacción inmunológica.

DISMINUCIÓN DEL FLUJO UTEROPLACENTARIO

TOXEMIA DEL EMBARAZO

REDUCCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO UTEROPLACENTARIO

En la síntesis de PGE

Secreción de renina uterina

De PGE

Vasodilatación uterina

Flujo sanguíneo uterino

De prostaglandina

Renina periférica

HTA

Se ve afectada por

Sensibilidad a la angiotensina Expansión de LEC

(factor inmunológico) Edema

Renina renal

Secreción de aldosterona

Liberación de material tromboplástico

Acumulación de fibrina

en los glomérulos

Proteinuria en el filtrado glomerular

Reabsorción proximal

De Na

Se suma a:

Expansión de LEC Reabsorción de uratos

Fenómenos ligados a los procesos descritos

Alteraciones Hematológicas Disminución Plaquetaria Aumento de criofibrinógeno Adhesividad plaquetaria elevada en relación al

embarazo normal

Se presenta síndrome hemolítico urémico CID ocasionada por liberación de material

tromboplástico a partir de la placenta.

Diagnóstico Hipertensión: variabilidad de las cifras tensionales

clasificando preclampsia leve o severa.

140/90 límite de HTA que no se apega a criterios médicos.

>125/75 antes de 32 sdg riesgo significativo fetal

Elevación sist. De 30 mmHg o + y 15 mm Hg de diast. o + debe considerarse anormal

Control tensional durante la vigilancia prenatal

• Una sola toma de cifras tensionales altas no hace diagnóstico• Se hace dx de enf. Vascular hipertensiva cuando se encuentran cifras

tensionales elevadas antes de la semana 24 con permanencia.

Preclampsia Leve Cifras tensionales que alcancen 140/90 Albuminuria en la preclampsia leve: 1 a 3 g/l / 24 hg Edema en la preclampsia: no debe pasar de uno o

dos segmentos

Preclampsia Severa Cifras tensionales > de 140 / 90 Albuminuria > de 3 g/l/24 hg Edema de más de un segmento o generalizado

Síntoma y signos que se presentan en la preclampsia Vasoespasmo Aumento en la curva ponderal Labilidad emocional Síntoma y signos neurológicos variables Alteración de fondo de ojo Alteración cardiaca y pulmonar

Cuando se le agrega convulsión y coma es llamado ECLAMPSIA

La gravedad de su pronóstico depende de la duración del sx y y del # y duración de las crisis convulsivas.

Tratamiento

No se conoce tratamiento específico

El tratamiento es puramente sintomático

Nefrópatas: aquellas en las que la hipertensión, albuminuria y edema aparecen casi siempre antes de la sem. 24 y no es atribuible a HTA.

Prevención mediante un control prenatal adecuado.

Encausar el tx basándose en:

Control de la irritabilidad nerviosa Estabilizar las cifras tensionales Fomentar la diuresis Interrupción del embarazo Desequilibrio ácido básico Complicaciones Dx. diferencial

Tx. En la preclampsia leve

Reposo: La de la actv. Física puede ser suficiente para este cuadro. Reposo absoluto

Dieta hiperprotéica: Más de 75 g en proteínas, recomendaciones individuales en cals. No menos de 1,500

Dism. De Sal: 60-100 mg de Na diarios = 4 o 6 gr NaCl. Normalmente se ingiere de 9 a 15 gr

Sedante: Diazepán 5 mg, oral, 1-3 al día. Fenobarbital a 60 mg c/6 u 8 hrs.

Diuréticos: Hidroclorotiazida (50 mg/d) y furocemida (40 mg c/24 h). En las mañanas

*Tx ambulatorio o domiciliario

Tx. En la preclampsia grave

Manejo hospitalario, medidas generales y específicas.

Medidas Generales: Reposo absoluto, aislamiento y silencio Sonda Foley a permanencia Presión venosa central Control estricto de líquidos Signos vitales c/4 h.

Medidas específicas Dieta hiposódica e hiperprotéica Sedantes: Diazepán 10 mg c/8h durante as

primeras 24 hrs. (fenobarbital 120-180 mg c/6 u 8 h) Control de cifras tensionales Hidralacina 25-50 mg oral c/6 h Propanolol 40 mg c/6 h Metildopa 750 a 1500 mg en 24 h Isoxuprina: crisis severas

* Es preferible manejar cifras altas pero estable y disminuirlas paulatinamente.

*Monitorizar o evaluar la frecuencia cardiaca fetal.

Agentes bloqueadores adrenérgicos

Reserpina (rauwolfia) 0.25-0.50 mg/día Guanetidina (ismelin) 10-100 mg/día Metildopa (aldomet) 500-2000 mg/día Tenoxibenzamina (dibencilina) 20-200 mg/día Clinidina (catapres) 0.15-0.19 mg/día Propanolol (inderal) 20-100 mg/6 h

Dilatadores Arteriales

Hidralacina 30-200 mg/día Diazóxido IV-300-600 mg Praxosina 1-20 mg/día

Eclampsia Presencia de crisis convulsiva y coma aunado al

cuadro de hta, edema y proteinuria. Manejo intrahospitalario, cuidado intensivo, estricto

control. Evitar complicaciones que exacerban el cuadro. Interrogar a los familiares si ya ha padecido esta

crisis no estando embarazada, cuántos y cuánto tiempo

Vías aéreas permeables, aplicación de O2 Evitar que se muerda la lengua Evitar que se golpee

Datos a considerar # y duración de crisis convulsivas y presencia de edo. de coma TA, pulso y respiración con intervalo de 30 min Diuresis horaria Magnitud de edema Presencia o no de cianosis Calidad de latidos cardíacos, auscultación de campos

pulmonares Control de líquidos y balance c/8 h Estado del feto Perfil bioquímico Valoración obstétrica

*Si a pesar del tx en la preclampsia grave no ha mejorado en 24 h se interrumpe el embarazo no importa la edad gestacional.

En la eclampsia la interrupción se hará en las primeras 6 h posteriores de indicado el tx.

Estudios de laboratorio y gabinete Biometría: Anemias y coagulación Química sanguínea EGO Ácido Úrico, proteínas totales, urocultivo Electrolitos ECG - Eclampsia - Gases en sangre PH Sanguíneo Transaminasa Tele de tórax Fondo de ojo Estudio bioquímico de líquido amniótico

Complicaciones IRA Hematoma y ruptura hepática Hemorragia vascular cerebral Coagulación intravascular diseminada Infecciones