sx. metabolico
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SINDROME SINDROME METABOLICOMETABOLICO
DEFINICIONDEFINICION
• Serie de entidades y alteraciones que Serie de entidades y alteraciones que se presentan en conjunto y que se presentan en conjunto y que comparten como eje fisiopatològico comparten como eje fisiopatològico la la resistencia a la insulinaresistencia a la insulina
• CDC sx. Dismetabolico x,(277.7). CDC sx. Dismetabolico x,(277.7). (ICD-9)(ICD-9)
Síndrome de Síndrome de Resistencia a la Resistencia a la InsulinaInsulina
Obesidad central
Enfermedad cardiovascular
HipertensiónDislipidemia
Resistencia
a la insulina
Disfunción endotelial/
microalbuminuria
DM2
Enfermedades vasc.
NASH
Dislipidemia
Enf.poliquistica del ovario
Hiperuricemia
Ca??????
Migraciòn rural urbana
Genotipo ahorrador
Peso bajo al nacer
Genotipo de resistenciaA la
insulina
SRIEn
adulto
DM2
HTA
ATEROGENESIS
ETIOLOGIA: Teoria del gen ahorrador
ANTECEDENTESANTECEDENTES• 1921 Archard y cols. Lo asocian con el 1921 Archard y cols. Lo asocian con el
sx de ovarios poliquisticossx de ovarios poliquisticos• 1956 Vague describe sus caracteristicas1956 Vague describe sus caracteristicas• ** 1965 Avogaro y crepaldi ** 1965 Avogaro y crepaldi
“hiperlipidemia esencial”“hiperlipidemia esencial”• 1966 Welborn y cols.relacionaron las 1966 Welborn y cols.relacionaron las
HAS con hiperinsulinemiaHAS con hiperinsulinemia• 1988 Reaven se acuña el termino de sx 1988 Reaven se acuña el termino de sx
XX• 1998 OMS lo denomina sx metabòlico1998 OMS lo denomina sx metabòlico
19619655
ObesObesoo
DMDM Ac. Ac. UricoUrico
TGTG Avogaro Avogaro yy
Crepaldi Crepaldi
19819866
ObesObesoo
DMDM Ac. Ac. UricoUrico
TG TG HDL HDL
CastelliCastelli
19819877
HASHAS Insulina Insulina ferraniniferranini
19819888
ObesObesoo
IGIG HASHAS TG TG LDL LDL HDL HDL
InsulinaInsulina ReavenReaven
19919988
ObesObesoo
DM2DM2
IGIG
GAAGAA
HASHAS TG TG HDL HDL
Insulina Insulina * *
Albuminuria OMSAlbuminuria OMS
20020011
ObesObesoo
GAGA HASHAS TG TG HDLHDL
NECPNECP2004 :HIPOFIBRINOLISIS, PCR, HIPERHOMOCISTEINEMIA ,FERRITINA,VW,PAI-1
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAObesidad central
Hiperglucemia
Enfermedad cardiovascular
HipertensiónDislipidemia
Resistencia
a la insulina
Disfunción endotelial/
microalbuminuria
Síndrome dismetabólicoPrevalencia
La prevalencia del síndrome metabólico varía notablemente entre los grupos étnicos.
Una de las razones para esta variabilidad es el empleo de diversos criterios diagnósticos.
Algunos grupos se basan en datos clínicos, otros incluyen la presencia de resistencia a la insulina diagnósticada mediante los vaores de insulina, HOMA o sensibilidad a la insulina estimada por modelo mínimo.
PREVALENCIAPREVALENCIA
• VARIABLE:VARIABLE:
• Edad, genero, grupo etnico, prevalencia de DM, y Edad, genero, grupo etnico, prevalencia de DM, y criterios diagnosticos utilizadoscriterios diagnosticos utilizados
• Prevalencia de SM en EU 23.5%Prevalencia de SM en EU 23.5%
• Mexico- americanos 31.9%Mexico- americanos 31.9%
MARCADORES TEMPRANOSMARCADORES TEMPRANOS
• SedentarismoSedentarismo
• TabaquismoTabaquismo
• Multiparidad y menopausia tempranaMultiparidad y menopausia temprana
• HiperinsulinemiaHiperinsulinemia
• Edad mayor de 45aEdad mayor de 45a
• IMC mayor de 25kg/m2IMC mayor de 25kg/m2
• Perimetro de cintura H: 102 cm M: 88cmPerimetro de cintura H: 102 cm M: 88cm
• Anovulaciòn crònica, hiperandrogenismoAnovulaciòn crònica, hiperandrogenismo
• AHF de DM2AHF de DM2
Resistencia a la insulinaDefinición de la Organización Mundial de la Salud
1. Sujetos en el cuartil más bajo, midiendo la sensibilidad a la insulina mediantes un clamp euglucémico en una población
2. Sujetos en el cuartil más alto de las concentraciones de insulina o de los valores de HOMA en una población
Diabetic Med 1998;15:539-51
PARAMETROPARAMETRO OMSOMS
( ½)( ½)AAECAAEC
(1/2)(1/2)EGIREGIR
(3)(3)NECP IIINECP III
(3)(3)
T/AT/A 140/90140/90 130/85130/85 140/90140/90 130/85mmHg130/85mmHg
HIPERLIPIDEMIAHIPERLIPIDEMIA TG TG 150mg/dl150mg/dl
C-HDL C-HDL 35mg/dl35mg/dl
C-HDL C-HDL 39mg/dl39mg/dl
TG TG 150mgs/d150mgs/d
C-HDL C-HDL 40mg/dl40mg/dl
C-HDL C-HDL 50mg/dl50mg/dl
TG 150TG 150
C-HDL C-HDL 40 y 40 y 50mgs/d50mgs/dll
TG 150mg/dlTG 150mg/dl
C-HDL 40mg/dlC-HDL 40mg/dl
C-HDL C-HDL 50mg/dl50mg/dl
OBESIDADOBESIDAD Cintura-caderaCintura-cadera
0.90 0.850.90 0.85IMC IMC 25kg/m225kg/m2
C/C C/C 102cms102cms
88cms88cms
94 cms94 cms
80 cms80 cmsCinturaCintura
102cms102cms
88cms88cms
MICROALBUMINURIMICROALBUMINURIAA
20ug/min20ug/min
Alb-cr 20mgs/gAlb-cr 20mgs/g
GLUCOSAGLUCOSA DM2- IG-GAADM2- IG-GAA 110-110-125mgs/dl125mgs/dl
140-200 140-200 CTGOCTGO
110mgs/110mgs/dldl
110MGS/dl110MGS/dl
RESISTENCIA A LA RESISTENCIA A LA INSULINAINSULINA
++++ ************
INSULINA
ADIPOSO
MUSCULO
HIGADO
ENDOTELIO
OTROS
Estimula:utilizacion de glucosa, sintesis de acidos grasos,actividad de lipasa lipoproteica,liberacion de leptina
Inhibe:lipolisisE:utilizacion de glucosa y aminoacidos
I:proteolisis
E:utilizacion de glucosa, sintesis de lipidos,proteinas, glucogeno,captura de lipoproteinas
I:proteolisis, gluconeogenesis,liberacion de lipoproteinas
E:vasodilataciòn
I:agregacion plaquetaria
E:crecimiento, retencion de sodio, sintesis de hormonas sexuales
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
HiperglucemiaHiperglucemia
Hígado
Salida de
glucosa
Utilizaciónde
glucosa
AGNE Músculo
Grasa visceral
Resistencia a la insulina
Obesidad
CALORIAS
FNT
resistina
GLUT4
RECEPTORES INTRACELULARES ACTIVADORES DE LA PROLIFERACION DE LOS PEROXISOMAS (PPAR)
Hipotalamo
hipofisis
suprarenal Cortisol
Dihidroepiandroterona
Resistencia a la
insulinaovarios
Androgenos libres
Sintesis de proteina transportadora de E.sex.
17 betaestradiol
aromatasaDiminucion del pico de gonadotropinas, anovulaciòn,enf. Ploquistica del ovario
hiperglucemia
PANCREAS
1. Incremento de la produccion hepatica de glucosa
2. Alteracion de la secresion pancreatica de insulina
3. Resistencia periferica a la insulina
Musculo
HIGADO
HIPERINSULINEMIA
RIÑON VASOS SANGUINEOS SRA SNA
Na Disfuncion endotelialAngiotensinògeno
Renina actividad simpàtica
HAS
Diureticos
BB
• LOS 6 COMPONENTES DEL SINDROME LOS 6 COMPONENTES DEL SINDROME METABOLICO PARA SU DIAGNOSTICOMETABOLICO PARA SU DIAGNOSTICO
• 1.-obesidad abdominal1.-obesidad abdominal
• 2.-Dislipidemias2.-Dislipidemias
• 3.-Hipertensiòn arterial3.-Hipertensiòn arterial
• 4.-Resistencia a la insulina e 4.-Resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa.intolerancia a la glucosa.
• 5.-Estado proinflamatorio5.-Estado proinflamatorio
• 6.-Estado protrombòtico6.-Estado protrombòtico
EL IMC Y CIRCUNFERENCIA DE CINTURA IDEALES
++
--
Enfer (-)Enfer (-)
ESTANDAR DE ORO
Enfer (+)
P
R
U
E
B
A
VP +
VP -
S E
Gluc:110-126mg/dl
RI/HIPERINSULINEMIAGlu
a b
c d
a/a+b
d/c+da/a+c d/b+d
Obesidad
obesidad
La resistencia a la insulina se encuentra La resistencia a la insulina se encuentra estrechamente relacionada con la enfermedad estrechamente relacionada con la enfermedad cardiovascularcardiovascular
Resistencia a la insulina
• Presente en 92% de pacientes con diabetes tipo 2.
• Duplica el riesgo de presentar un evento cardiovascular.
• Implicada en 47% de los eventos cardiovasculares de los pacientes con diabetes tipo 2.
Diabetologìa 1999(supplement):A279
El riesgo de enfermedad cardiovascular se El riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa conforme aumenta la resistencia incrementa conforme aumenta la resistencia a la insulinaa la insulina
Quintiles de HOMA-IR ajustados para edad, sexo, raza,LDL, triglicéridos, presión sistólica, tabaquismo, consumo de alcohol, índice cintura-cadera, tiempo de ejercicio.
Qt 5
Qt 4
Qt 3
Qt 2
0 1 2 3 4 5
Res
i ste
nci
a a
la
i nsu
lin
a (H
OM
A)
Odds ratioRiesgo cardiovascular estimado para 8 años
Diabetes Care 2002;25:1177-1184
HOMA:insulina en ayunas(mU/ml) X (glucemia en ayunas(mg/dl)/18
22.5
Factores de riesgo cardiovascularFactores de riesgo cardiovascular
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
Od
ds
rati
o p
ara
inci
den
cia
de
EC
V
Edad Tabaquismo Total-C:HDL-C (log)HOMA-IR
Diabetes Care 2002;1135-1141
El síndrome metabólico incrementa El síndrome metabólico incrementa el riesgo de enfermedad el riesgo de enfermedad cardiovascularcardiovascular
Pre
vale
nci
a d
e en
ferm
edad
co
ron
aria
(%
)
30
20
10
NGT IFG/IGT Diabetes tipo 2
Síndrome no metabólico
Síndrome metabólico
P = 0.04P = 0.06
P < 0.001
0
La prevalencia de la resistencia a la La prevalencia de la resistencia a la insulina se correlaciona con el incremento insulina se correlaciona con el incremento de alteraciones metabólicasde alteraciones metabólicas
n = 888Alteraciones metabólicas: intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hiperuricemia y/o hipertensión. P < 0.001 para diferencias entre todas las categorías.
Pre
vale
nci
a d
e re
sist
enci
a a
la i
nsu
lin
a (%
)100
0
80
60
40
20
0 1 2 3 4
Número de alteraciones metabólicas
Diabetes 1996;47:1643-1649
““El doble riesgo”: diabetes tipo 2 e El doble riesgo”: diabetes tipo 2 e
hipertensión como riesgo cardiovascularhipertensión como riesgo cardiovascular Diabéticos
No diabéticos
tasa
de
mu
erte
s ca
rdio
vasc
ula
res
(po
r 10
,000
per
son
as-a
ño
)250
0
200
150
100
50
Presión arterial sistólica (mmHg)
< 120 120–139 140–159 160–179 180–199 200
Diabetes care 1993:16:434-444
La dislipidemia es una situación común en la La dislipidemia es una situación común en la
diabetes tipo 2diabetes tipo 2
El perfil dislipidémico de la diabetes se caracteriza por:
• Reducir HDL
• Elevación de los triglicéridos
• Un predominio de las partículas densas y pequeñas de LDL
Estudio Intervencionista de los Veteranos acerca de la Lipoproteína de Alta Densidad (VA-HIT)
6% HDL colesterol 22% IAM o muerte cardiovascular
31% TriglicéridosNo son un factor
predictivo
El HDL colesterol es un indicador consistente El HDL colesterol es un indicador consistente para riesgo cardiovascularpara riesgo cardiovascular
New Engl J Med 1999;341:410-418
Colesterol total: el índice de HDL es un Colesterol total: el índice de HDL es un
valioso indicador para riesgo cardiovascularvalioso indicador para riesgo cardiovascular In
cid
enci
a a
8 añ
os
de
enfe
rmed
ad c
oro
nar
ia (
%)
35
0
30
25
20
15
10
5
Colesterol total: índice de colesterol HDL
Masculino
Femenino
< 3 3–5 5–7 7–9 9
Am J Med 1998;105:485-575
Las partículas densas y pequeñas de LDL Las partículas densas y pequeñas de LDL incrementan el riesgo cardiovascularincrementan el riesgo cardiovascular
Los niveles elevados de partículas densas de LDL, se asocian a un incremento tres veces mayor de desarrollar infarto agudo del miocardio
JAMA 1988;260:1917-1921
La mortalidad cardiovascular correlacionada La mortalidad cardiovascular correlacionada con la severidad de la microalbuminuriacon la severidad de la microalbuminuria
n = 2,431
Su
per
vive
nci
a
Tiempo (años)
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
500.0
< 150 mg/L
150–300 mg/L
> 300 mg/L
Proteínas urinarias:
2 3 4 6 7 81
Stroke 1996;27:2033-2039
Síndrome de Resistencia a la InsulinaSíndrome de Resistencia a la Insulina
Dislipidemia Hipertensión
Obesidad central
HiperglucemiaDisfunción endotelial /
microalbuminuria
Enfermedad cardiovascular
InflamaciónHipo-fibrinólisis
Resistencia a la insulina
Proteína C-reactiva (rango, mg/l)
La elevación de la proteína C- reactiva La elevación de la proteína C- reactiva predice la enfermedad cardiovascularpredice la enfermedad cardiovascular
Rie
sgo
rel
ativ
o d
e ev
ento
s ca
rdio
vasc
ula
res
(co
mp
arad
o c
on
C
RP
< 1
.5 m
g/l
)6
0
5
4
3
2
1
< 1.5 1.5–3.7 3.8–7.3 > 7.3
IAM o embolia, P = 0.002 para la tendencia
Cualquier evento cardiovascular, P = 0.001 para la tendencia
n = 366Ajustado para IMC, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, ejercicio, historia familiar y tratamiento asignado.
Circulation 1998:98:731-733
Proteína C-reactiva y los componentes de Proteína C-reactiva y los componentes de resistencia a la insulinaresistencia a la insulina
n = 1,008 Alteraciones metabólicas: dislipidemia, obesidad del hemicuerpo superior e inferior, dislipidemia, resistencia a la insulina, hipertensión.Ajustado para edad, sexo, raza, grupo étnico y tabaquismo. Media+/- SE.
La
med
ia d
el l
og
P
rote
ína
C-r
eact
iva
(SE
)1.6
0 1 2 3 4Número de alteraciones metabólicas
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
P < 0.001 para diferencias entre todas las categorías, excepto 2 vs. 4 (P < 0.005) y 3 vs. 4 (P = no significativo)
0
Circulation 2000;102:42-47
Síndrome de Resistencia a la InsulinaSíndrome de Resistencia a la Insulina
Dislipidemia Hipertensión
Obesidad Central
HiperglucemiaDisfunción endotelial/
microalbuminuria
Enfermedad cardiovascular
InflamaciónHipo-fibrinólisis
Resistencia a la insulina
La progresión de la diabetes se caracteriza La progresión de la diabetes se caracteriza por incremento de los niveles de PAI-1por incremento de los niveles de PAI-1
Ajustada para edad y género. Media ± SE. P < 0.001.
PA
I-1
antí
gen
o (
ng
/ml)
35
30
25
20
15
10
5
Tolerancia normal a la
glucosa
Alteración en la tolerancia ala
glucosa
Diabetes tipo 2
P < 0.001 para todas las comparaciones
0
Arterioescler Thromb Vasc Biol 1999;19:562-568
La elevación del activador del inhibidor-1 La elevación del activador del inhibidor-1 (PAI-1) predice enfermedad cardiovascular(PAI-1) predice enfermedad cardiovascular
n = 234Ajustado para edad y sexo.
Rie
sgo
rel
ativ
o d
e in
fart
o a
l m
ioca
rdio
(c
om
par
ado
co
n P
AI-
1
5.8
g
/l)
PAI-1 (rango, g/l)
4
3
2
1
5.8 5.9–7.9 8.0–13.5 13.6
P < 0.002 para tendencias
0
Circulation 1998;98: 2241-2247
Estudio transversal que incluye individuos con edades entre 20 y 69 años que viven en 417 ciudades habitadas por más 2,500 personas. Se empleó un diseño probabilístico para el muestreo. Se obtuvieron muestras sanguíneas en el 77.6%; el muestreo se realizó en los hogares de los participantes (n= 14,682). Se emplearon procedimientos y cuestionarios previamente estandarizados. En cada muestra se midieron las concentraciones de glucosa, insulina y otros parámetros metabólicos.
Estos resultados se derivan de los 1,962 (13.3%) casos que en que las muestras fueron obtenidas después de un ayuno de 9 a 12 h. Estos casos se distribuyeron aleatoriamente en la población; no se detectó sesgo alguno en este subgrupo.
Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas
Resistencia a la insulinaValores de Insulina y HOMA en población mexicana
MujeresInsulina Total 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69Mediana 13.5 13 13.2 14.3 15.4 15.2Percetila 75 22.0 20.8 22.3 22.3 25.7 22.2
HOMA Total 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69Mediana 2.96 2.72 2.86 3.31 3.88 3.84Percetila 75 5.34 4.68 5.29 5.72 7.8 8.24
Resistencia a la insulinaNiveles de insulina e IMC en población mexicana
IMCQuintiles de insulina 20-25 25-30 >30(mU/ml)
<7.5 30.3 13.7 8.87.5-11 24 19.7 11.911.1-15.6 19.7 22.2 1715.7-23.7 14.2 23.4 26.8>23.8 11.8 21 35.4
Resistencia a la insulinaNiveles de HOMA y otras variables metabólicas en población mexicana
HOMA IMC Triglic. C-HDL C-LDL PASistol(quintilas)
1 24.2 121.0 41.3 111.8 123.02 25.2 133.9 39.1 112.7 125.13 26.0 150.4 38.6 111.2 127.0 4 28.2 181.4 36.9 118.2 129.55 28.9 246.6 36.4 121.4 132.4
Datos expresados como medianas
Síndrome metabólico en México
Resultados:
Las prevalencias de los elementos del síndrome metabólico fueron:Diabetes 8.57 %Hipertensión arterial 30.58 %IMC > 30 kg/m2 22.65 %Hipertrigliceridemia 25.10 %Colesterol HDL < 35mg/dl 33.06 %Microalbuminuria 7.8 %
De acuerdo a la definición de la OMS. 256 de los 1962 casos (13.1%) tenían síndrome metabólico. Al ajustar por edad y género, la prevalencia nacional es 13.04%
La prevalencia fue mayor en los hombres (13.4 vs 12.7%, p<0.05)
La prevalencia tuvo relación directa con la edad:Grupo étareo Prevalencia20-29 años 5.5%30-39 años 10.6%40-49 años 18.3% 50-59 años 24.8% 60-69 años 31.4%.
Síndrome metabólico en México
Síndrome metabólico en México
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Por indice de masa corporal Por región
20-25 25-29.9 >30 Norte Centro Sur Cd México
El antecedente de haber sufrido un evento coronario fue más común en los casos que en el resto de la población (2.75 vs 1.1%, p<0.05).
Los criterios para ser considerado como afectado se cumplieron e: 62% de los sujetos con diabetes 34% de los hipertensos 37% de los hipertrigliceridémicos 20% de los casos con colesterol HDL bajo 42% de las personas con microalbuminuria.
Síndrome metabólico en México
Conclusiones
La prevalencia del síndrome metabólico es alta en la población Mexicana. Al emplear criterios similares, la prevalencia es al menos dos veces mayor que la encontrada en poblaciones caucásicas.
El síndrome metabólico forma parte de la fisiopatología de cerca del 30% de los casos con hipertensión o algunos formas de dislipidemias.
El empleo de los criterios recomendados por la OMS permite comparaciones adecuadas de las características del síndrome metabólico entre diversos grupos étnicos.
Síndrome metabólico en México
• Es importante identificar marcadores tempranos
• La correcciòn de los factores de riesgo modifican la evoluciòn de la enfermedad.
• La obesidad es el hallazgo mas frecuente en el SM pero su ausencia no excluye el diagnostico
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