solicitud silla pet
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[Escriba texto]
OFC-REX-DF0-0005
Fecha _____/_____/______Solicitud de donacin de PET
Slo para personas con inmovilidad de miembros inferiores
Datos del Solicitante:Evaluacin del Solicitante
Trabajadora Social
Nombres:
Apellidos: DocumentacinRevisada por:
Relaciones Exteriores
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Cdula de Identidad:
Edad:
Enfermedad que padece:
Direccin: _______________________________________________
Ciudad______________________ Provincia___________________
Telfonos:
Correo electrnico:
Atentamente,
_________________________________ Firma Autorizado:
Inspector
C.I. #.......................................
Traer fotografa actualizada de cuerpo entero Certificado Mdico, actualizado que indique inmovilidad Fsica. Copia de Cdula.
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