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Solicitud de licencia para salón o tienda, servicios personales

o unidad móvil

Puede usar este formulario para solicitar una licencia para un salón o tienda, servicios personales o unidad móvil. Envíe este formulario lleno y un cheque o un giro postal pagadero al Department of Licencing a:

Department of LicensingPO Box 3856Seattle, WA 98124-3856

¿Tiene alguna duda? Llame al (360) 664-6626

No podemos expedir su licencia si la solicitud está incompleta.

Datos que necesitará para llenar esta solicitud:• Númerodeidentificaciónunificadadelnegocio(UnifiedBusinessIdentifier,UBI)

de parte del Servicio de Licencias para Negocios (bls.dor.wa.gov/file.aspx)• Número de Seguro Social• Informacióndelapólizadeseguro

Seleccione el tipo de pago:Solicitudnueva(oqueexpiróhacemásdeunaño):$110 Solicitud de renovación: $110 Solicitud de renovación tardía: $160Añadirunaubicación:$110 por ubicación Cambio de ubicación: $110 por ubicación

Seleccione el tipo de licencia (se requiere un pago por cada tipo de licencia):Salónotienda:losserviciosserealizanencualquieredificio,estructuraocualquierpartedeestos.Estoincluyealaspersonas que renten un espacio donde proporcionen los servicios.Serviciospersonales:losserviciosserealizanenelhogaruoficinadelclienteoenotraubicaciónconvenienteparaelcliente.Unidadmóvil:losserviciosseproporcionanenunaestructuramóvil.

Información del solicitanteESCRIBA A MÁQUINA o EN LETRA DE MOLDE Nombre (Apellido, primer nombre, segundo nombre) Número de licencia de operador (si corresponde)

(Códigodelárea)Númerodeteléfonodecasa Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Se requiere el número de Seguro Social*

*La ley federal y estatal requiere que todos los solicitantes proporcionen su número de Seguro Social (Social Security number, SSN) para usarlo en los programasdeaplicacióndepensiónalimenticia(Título42delCódigodelosEstadosUnidos[UnitedStatesCode,U.S.C.]666(a)(13)yCódigoRevisadodeWashington(RevisedCodeofWashington,RCW)74.20A.320).Tambiénpuedeusarseparalosprogramasdereembolsodepréstamoseducativosylaidentificaciónderegistrosconnombressimilares.EsobligatorioproporcionarsuSSN;nohacerlopodríatenercomoresultadoelrechazodelasolicitud.

Información de la compañíaNombre del negocio o nombre del salón o tienda Número de licencia del salón o tienda (solo para renovaciones)

Dirección postal

Ciudad Estado Código postal Condado

Dirección del salón o tienda

Ciudad Estado Código postal Condado

Correo electrónico

(Códigodeárea)Númerodeteléfonodelnegocio SerequiereelnúmeroUBI

Tipo de negocio

Propietario único Sociedad Corporación Compañíaderesponsabilidadlimitada(LLC)BC-638-151sp-usa(R/6/17)WAPage1of2 continúa en la siguiente página

X

Seguro (obligatorio)Nombredelacompañíadeseguros Númerodepóliza

Fechadevencimiento (Códigodeárea)Númerodeteléfonodeoficina

Respondalosiguiente

1.¿Tieneuncertificadodeseguroactualquemuestreporlomenos$100,000deseguro deresponsabilidadcivilparalesionescorporalescombinadasydañoalapropiedad? . . . . . . . . . . . . . . Sí No

2.¿Aceptaproporcionarnoslosdocumentospararespaldarestasdeclaracionessilossolicitamos? . . . . . Sí No

Datos personales del solicitanteRespondalosiguiente

Si la respuesta es “Sí” a alguna de estas preguntas,escribaunabreveexplicaciónabajo.Incluyaloscargos, lafechadecondena,sifueunjuiciouordencivil,lajurisdiccióndelcondado,elestadoyladisposicióndeloscargos.Siestábajosupervisión,proporcionelainformacióndecontactodesuoficialsupervisor.

Actualmenteoenelpasado,enesteestadooencualquierotrajurisdicción,algúndueñodelnegocio,algunapersonaconinterésdecontrolenelnegocioolaentidadcomercial:

1.Dentrodelosúltimos10años,¿tuvoalgunaacción(multa,suspensión,revocación,amonestación, cesión,etc.)encontradecualquierlicencia,certificaciónopermisoprofesionalodeocupación? . . . . . Sí No

2.Dentrodelosúltimos10años,¿tuvoalgunaorden,veredictoojuiciodeunjuzgadocivil presentadoensucontra? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No

3.Dentrodelosúltimos10años,¿haincumplido,hasidoprocesadoohadeclaradoquenoseopone aloscargosporundelitomenorodelitograve?(Noincluyainfraccionesdetránsito) . . . . . . . . . . . . . . Sí No

4.¿Seencuentraactualmentebajounaacusaciónoexistealgunaquejapenal,cargooinformación pendienteensucontra? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No

Certifico so pena de perjurio en virtud de las leyes del estado de Washington que lo anterior es verdadero y correcto.

ESCRIBA A MÁQUINA o EN LETRA DE MOLDE elnombredelpropietarioúnicoopersonaautorizada afirmarenrepresentacióndelasociedad,corporaciónoLLC

Fechaylugar Firmadelpropietarioúnicoopersonaautorizadaparafirmarenrepresentacióndelasociedad,

corporación o LLC

Si proporciona cualquier información falsa en la presente solicitud, podremos negar, suspender o revocar su licencia para salón o tienda, servicios personales o unidad móvil.

RCW18.16;18.16.110(1);18.16.175(5);18.235;26.23.150;42.56BC-638-151sp-usa(R/6/17)WAPage2of2