sodio dr. cesar cuero distribución del agua act(tbw)=60% peso corporal 50% peso corporal 60% act es...

SODIO

DR. CESAR CUERO

Distribución del Agua

• ACT(TBW)=60% Peso corporal

50% Peso corporal • 60% ACT es IC• 40% ACT ES EC• 1/5 EC es intraplasmático• Un paciente de 70 Kg de peso tiene:

42 l ACT 25 l IC

17 l EC 3 l IV

Distribución del Agua y Presión Osmótica

IntracelularExtracelular

280 mosmol/Kg

H20

K+=140 mEq/L

25 L

280 mosmol/Kg

H20

Na+=140 mEq/L

17 L

Volumen

Distribución del Agua y Presión Osmótica

Intracelular Extracelular290 mosmol/Kg

H20

K+=145 mEq/L

24.1 L

290 mosmol/Kg

H20

Na+=145 mEq/L

17.9 L

420 mEq NaCl

IntracelularExtracelular

270 mosmol/L

H20

K+=135 mEq/L

25.9 L

270 mosmol/Kg

H20

Na+=135 mEq/L

17.6 L

1.5 L H2O

Distribución del Agua y Presión Osmótica

Distribución del Agua y Presión Osmótica

Intracelular Extracelular

280 mosmol/Kg

H20

K+=140 mEq/L

25 L

280 mosmol/Kg

H20

Na+=140 mEq/L

18.5 L

1.5 L salina isotónica

Intracelular Extracelular

290 mosmol/Kg

H20

K+=140 mEq/L

24.1 L

290 mosmol/Kg

H20

Na+=133 mEq/L

17.9 L

420 mmol glucosa

Distribución del Agua y Presión Osmótica

Concentración del Na+ Plasmático y Osmolaridad Plasmática

• Posm = 2 x Na plasma + + = mosmol/Kg

• Posm= 2 X Na plasma(glucosa + N de U = < 10 mosmol/Kg)

N de U2.8

Glucosa1.8

Regulación de la Osmolaridad Plasmática

Pérdida de la agua Osm. Plasmática

Ingesta de agua Osm. Plasmática Diuresis

ADHSED

Osmoreceptores

hipotálamo

Hiponatremia

IntracelularExtracelular

280 mosmol/Kg

H20

K+=140 mEq/L

25 L

280 mosmol/Kg

H20

Na+=140 mEq/L

17 L

Volumen

Generación de la Hiponatremia

Hiponatremia

• Etiología• Defecto en la excreción renal del agua

a) Depleción del volumen circulante efectivo Pérdidas gastrointestinales Pérdidas renales: diuréticos, hipoaldosteronismo Pérdidas dérmicas Estados edematosos

b) Diuréticos Tiazidas, de asa

c) Falla renald) SIADH, deficiencia de cortisole) Disminución en la ingesta de Na

• Defecto en los que la excreción renal de agua es normala) Polidipsia primaria

Pseudohiponatremia *• Etiología

– Na plasmático bajo con Posm Normal• Hiperlipidemia severa (colesterol y trigliceridos)• Hiperproteinemia severa• Reseccion Trans uretral de próstata (la próstata esta

cargada de grasas)

– Na plasmático bajo con Posm elevada• Hiperglicemia (diabeticos)• Administración de Manitol (en cantidades importantes

aumenta la osmolaridad y se produce edema)

*el sodio se queda en el intersticio

Hiponatremia

• SINTOMAS (sodio serico de 135 a 145)– Neurológicos (de 130 o menos)

• Nauseas < 125• Cefalea• Letargia (abuelitos, 120)• Convulsión• Coma • Muerte

– Otros -hipovolemia• Debilidad, fatiga, calambres

115-120

< 115

Hipovolemia

• DIAGNOSTICO– Historia Clínica– Examen Físico (cefalea, adormecimiento,

convulciones)– Osmolaridad Plasmática

• Baja: hiponatremia verdadera• Normal o alta: pseudohiponatremia, falla renal

– Osmolaridad urinaria• > 100 mosmol/L hiponatremia renal• < 100 mosmol/L polidipsia primaria

– Concentración Na urinario• < 25 mEq/L deplesión del volumen circulante• > 40 mEq/L falla renal, diuréticos

Hiponatremia

• TRATAMIENTO– Elevar el Na plasmático en forma segura– Tratar la causa subyacente– Déficit Na+= 0.6 x peso (Kg) x

(Na+ deseado – Na+ real)

Sodio deseado: si esta debajo de 120, el primer paso es llevarlo 120 a sodio deseado. Si esta debajo de 130 y arriba de 120, hay que llevarlo a 130 como sodio deseado. Solo poner 135 como sodio deseado si el px esta por sobre 130 (ej, 132). Esto es importante por la MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL!!!

Hiponatremia

• TAZA DE CORRECCION– Mielinolisis pontina central (con rápida

reposición de sodio la mielina se lisa en parches) hay convulsiones.

– Menos de 10-12 mEq/L las 1as 24 horas– 0.5 mEq/h las 1as 24 horas– Menos de 18 mEq/L en los 1eros 2 días

Ej. De un caso: abuelito con 120 de sodio que es llevado a 130 en 24 horas, hay convulsiones y muerte por desmielinización de estructuras respiratorias en el puente.

Importante recordad: Cuando esta por debajo de 120, mas o menos debe tomar 1 semana en llevar a 135

Hipernatremia

IntracelularExtracelular

280 mosmol/Kg

H20

K+=140 mEq/L

25 L

280 mosmol/Kg

H20

Na+=140 mEq/L

17 L

Volumen

Generación

Hipernatremia• ETIOLOGIA

– Pérdida de AguaA. Pérdidas insensibles exageradas

Fiebre, ejercicio Quemaduras Infecciones respiratorias

B. Pérdidas Renales Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica Diuresis osmótica

C. Pérdidas Gastrointestinales Diarrea osmótica-lactulosa

D. Pérdida de agua dentro de las células Rabdomolisis Convulsiones, ejercicios extremos

A. Retención de sodioA. Ingestión de Sodio (sopas con mucha sal)B. Administración de soluciones hipertónicas

Hipernatremia• SINTOMAS (muy similares a hiponatremia)

– Neurológicos• Letargia• Debilidad• Irritabilidad• Convulsiones• Coma • Muerte

– Hipervolemia• Edema agudo de pulmón• Falla cardíaca

– Hipovolemia• Disminución del turgor presión yugular

Cuando el sodio esta arriba de 160 agudamente y no se baja en las primeras 72 horas, 75% de estos pacientes mueren

Hipernatremia

• DIAGNOSTICO– Historia Clínica– Medición P osm– Osmolaridad Urinaria

Menos de 300 mosmol/Kg

Respuesta a ADH

CDI +

NDI -

300-800 mosmol/Kg

Respuesta a ADH

Depleción volumen CDI

+

CDI Parcial +

NDI Parcial -

Hipernatremia• TRATAMIENTO BASICO: DILUIR EL SODIO

– La corrección no debe ser rápida• Edema cerebral

• Dar SS ½ N si hay déficit de Na• Dar SSN si hay hipotensión (hasta corregir la Presion arterial,

despues pasarlo a la venoclisis que le corresponda)

• DIC dar vasopresina

Si el paciente tiene coma hiperosmolar (poco probable) hay que darle agua destilada. Tambien se le pasa agua de la pluma por sonda nasogatrica. Mientras más orine, más agua se le pone.

Cálculo del Déficit de Agua

Déficit agua = 0.5 x Peso Kg X -1Sodio Real140

PROBLEMAS

A. Un paciente de 35 años que usaba un diurético de asa y una dieta baja en Na por ser hipertenso, presentó calambres musculares, debilidad y mareos posturales. Al examen físico, estaba alerta y orientado. P/A 120/85 (150/100 pre-Tx). El turgor de la piel estaba disminuido y la Presión venosa yugular era menos de 5 cmH20. Los laboratorios revelaron :

Na= 120K= 2.5Cl= 71P Osm= 256 mosmol/KgU Osm= 540 mosmol/kgNa Urin= 14mEq/L

1. Cuál de las siguientes ha contribuido al desarrollo de la Hiponatremia:

a) Hidroclorotiazidab) Depleción de volumenc) Secreción aumentada de

ADHd) Retención de aguae) Depleción de potasio

PROBLEMAS

2. La terapia apropiada debería incluir cual de los siguientes:

a) Restricción de agua solamenteb) D/A 5 %c) D/ssnd) Salina media normale) Salina isotónica

PROBLEMAS

C. Una paciente anciana, hipertensa, tratada con hidroclorotiazida, es admitida al cuarto de urgencias con una historia de diarrea severa y aumento en su estado de confusión. El examen físico reveló disminución del turgor de la piel y P/A 120/80. Los hallazgos de laboratorio incluyeron los siguiente:

Na Plasm: 170 mEq/LNa Urin:19 mEq/LU Osm= 606 mosmol/kg

1. Cuales los factores influyeron en el desarrollo de la Hipernatremia?

a) Diarrea severab) Disminución de la Sedc) Diabetes nefrogénicad) Diuréticose) Presión Arterial

PROBLEMAS

B. Un hombre de 54 años con HTA tratado con medicamentos desconocidos, es admitido al hospital en coma, respondiendo solamente al dolor profundo. Al examen físico, la P/A 200/120, el turgor de la piel estaba reducido y las venas del cuello estaban planas. Después de los estudios apropiados, el Dx de una hemorragia intracerebral fue hecho. Para minimizar el grado de edema cerebral, al paciente se le dio 25 g de Manitol. Solo 100ml de otros fluidos fue dado. Los datos de laboratorio a este tiempo incluían:

Na= 120K= 3.3Cl= 78HCO3= 29P Osm= 253 mosmol/kgU Osm= 240 mosmol/kgNa Urin= 46mEq/L

1. Cual es la más probable causa de la hiponatremia?

a) Pseudohiponatremia debido al manitol

b) Deplesión de volumenc) SIADH

PROBLEMAS

2. Causaría sorpresa la concentración del Na urinario bajo, en un paciente con hipernatremia? ¿cuál es la terapia inicial más apropiada?

a) Salina isotónica a 100 ml/hb) Dextrosa al 5% a 200 ml/hc) Salina ¼ isotónica a 100 ml/hd) Salina ¼ isotónica a 200 ml/he) Dextrosa al 5% a 500 ml/h

Algunos de los mejores momentos de la vida son:

• Enamorarse.

• Reírse hasta que te duela la panza.

• Encontrar miles de mail cuando vuelves de las vacaciones.

• Escuchar tu canción favorita en la radio.

• Acostarte en tu cama y escuchar cómo llueve afuera.

• Salir de la ducha y que la toalla esté calientita.

• Aprobar tu último examen.

• Recibir una llamada de alguien que hace mucho no ves.

• Una buena conversación.

• Encontrar dinero en un pantalón que no usabas desde el año pasado.

• Reírse de uno mismo.

• Llamadas a la medianoche que duran horas.

• Reírse sin motivos.

• Escuchar accidentalmente que alguien dice algo bueno de ti.

• Despertarte y darte cuenta que todavía podías dormir un par de horas.

• Ser parte de un equipo

• El primer beso.

• Hacer nuevos amigos.

• Sentir cosquillitas en la panza cada vez que ves a "esa" persona.

• Tener a alguien que te diga que te quiere.

• Escuchar la canción que te hace recordar a "esa" persona especial.

• Ver felices a las personas que quieres.

• Usar el sweater de la persona que te gusta y que todavía huela a su perfume

• Volver a ver a un viejo amigo y sentir que las cosas no cambiaron.

• Pasar un rato con tus mejores amigos.

• Mirar un atardecer.

"Amigos son los que en las buenas acuden si son llamados y en las malas.....Vienen solitos".

El auténtico amigo es el que lo sabe todo sobre ti y sigue siendo tu amigo.

"Se necesita solo de un minuto para que te fijes en alguien, una hora para que te guste, un día para quererlo, pero se necesita de toda una vida para que lo puedas olvidar".

Con cariño......Annapaola