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SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-
PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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SISTEMATIZACION DE LA
IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA MI SALUD EN
AMBITO URBANO Y RURAL
DE BOLIVIA, Y PROPUESTA
DE ARTICULACION CON EL
PROGRAMA MULTISECTO-
RIAL DESNUTRICION CERO
2015
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PROPUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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CONTENIDO I. INTRODUCCION ..................................................................................................................... 6
II. MI SALUD ............................................................................................................................... 9
A. ANTECEDENTES ............................................................................................................... 10
B. MARCO CONCEPTUAL ..................................................................................................... 12
1. DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD ................................................................... 12
2. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD ................................................................................. 13
3. POLITICA DE LA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL .......................... 15
4. SAFCI Y APS .................................................................................................................. 17
C. OBJETIVOS DEL PROYECTO MI SALUD ............................................................................. 19
1. OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................... 19
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS .............................................................................................. 19
D. METAS ............................................................................................................................. 19
E. AREAS DE INTERVENCION ............................................................................................... 21
F. CARACTERISTICAS OPERATIVAS ...................................................................................... 21
1. Con la comunidad (comunidad o barrio) .................................................................... 21
2. Con la familia ............................................................................................................... 21
3. Con la persona ............................................................................................................. 22
4. En el ámbito institucional (Establecimiento de salud) ................................................ 22
G. METODOLOGIA DE INTERVENCION ................................................................................. 24
III. EXPERIENCIA EN EL ALTO .................................................................................................... 26
A. ANTECEDENTES ............................................................................................................... 27
B. CARACTERISTICAS ............................................................................................................ 29
1. RECURSOS HUMANOS ................................................................................................. 29
2. EQUIPAMIENTO E INFRAESTRUCTURA........................................................................ 29
C. PROCESO DE IMPLEMENTACION DE LA SAFCI ................................................................ 30
1. ARTICULACION CON EL MUNICIPIO ............................................................................ 30
2. ARTICULACION CON LA RED DE SALUD ....................................................................... 31
3. ARTICULACION CON ORGANIZACIONES SOCIALES ..................................................... 33
4. ARTICULACION CON LA MEDICINA TRADICIONAL ...................................................... 35
5. FACILITADORES............................................................................................................ 37
6. LIMITADORES .............................................................................................................. 37
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D. RESULTADOS ................................................................................................................... 38
1. RESULTADOS PLANTEADOS ......................................................................................... 38
2. APORTES A LA RED DE SALUD ..................................................................................... 40
E. LECCIONES APRENDIDAS ................................................................................................. 41
IV. EXPERIENCIA EN SAN JULIAN .............................................................................................. 42
A. ANTECEDENTES ............................................................................................................... 43
B. CARACTERISTICAS ............................................................................................................ 45
1. RECURSOS HUMANOS ................................................................................................. 45
2. EQUIPAMIENTO E INFRAESTRUCTURA........................................................................ 45
C. PROCESO DE IMPLEMENTACION DE LA SAFCI ................................................................ 46
1. ARTICULACION CON EL MUNICIPIO ............................................................................ 46
2. ARTICULACION CON LA RED DE SALUD ....................................................................... 47
3. ARTICULACION CON ORGANIZACIONES SOCIALES ..................................................... 48
4. ARTICULACION CON LA MEDICINA TRADICIONAL ...................................................... 49
5. FACILITADORES............................................................................................................ 50
6. LIMITADORES .............................................................................................................. 50
D. RESULTADOS ................................................................................................................... 51
1. RESULTADOS PLANTEADOS ......................................................................................... 51
2. APORTE A LA RED DE SALUD ....................................................................................... 51
E. LECCIONES APRENDIDAS ................................................................................................. 52
V. PROPUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION
CERO ............................................................................................................................................ 53
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................... 57
VII. ANEXOS ............................................................................................................................... 59
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PROPUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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INDICE DE CUADROS
CUADRO 1. DIMENSIONES DEL DESAFÍO DE LA APS……………………………………………………14
CUADRO 2. NUMERO DE RECURSOS HUMANOS DE MI SALUD AL INCIO DEL PROGRAMA, EL ALTO, 2013……………………………………………………………………………………………………..…….29
CUADRO 3. NUMERO DE CASOS ATENDIDOS PROGRAMA MI SALUD – EL ALTO, 2013-2015………………………………………………………………………………………………………………………..…38
CUADRO 4. NUMERO DE CASOS ATENDIDOS POR INDICADORES MATERNO INFANTILES PROGRAMA MI SALUD – EL ALTO, 2013-2015…………………………………………………………...39
CUADRO 5. NUMERO DE CASOS ATENDIDOS POR INDICADORES MATERNO INFANTILES PROGRAMA MI SALUD – EL ALTO, 2013-2015…………………………………………………………….39
CUADRO N 6. NUMERO DE EXAMENES AUXILIARES Y LABORATORIALES REALIZADOS PROGRAMA MI SALUD – EL ALTO, 2013-2015…………………………………………………………….40
CUADRO N 7. DISTRIBUCION DE BRIGADAS MI SALUD POR ESTABLECIMEINTO DE SA-LUD, SAN JULIAN, 2015…………………………………………………………………………….………………..46
INDICE DE FIGURA
FIGURA 1. RELACION DE LAS ODM Y LA APS………………………………………………………………15
FIGURA 2. MODELO DE ATENCION MI SALUD EN EL BARRIO………………………………….….33
FIGURA 3. FLUJO DE COORDINACION DE MI SALUD, EL ALTO…………………………………….36
FIGURA 4. MODELO LOGICO DE ARTICULACION DE MI SALUD Y EL PMDC………………...55
FIGURA 5. MODELO LOGICO DE GESTION PARA LA ARTICULACION DE MI SALUD Y EL PMDC…………………………………………………………………………………………………………………….….56
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PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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ACRONIMOS
SAFCI Salud Familiar Comunitaria Intercultural
CPE Constitución Política del Estado
SUS Sistema Único de Salud
LMA Ley Marco de Autonomías
PND Plan Nacional de Desarrollo
APS Atención Primaria en Salud
ODM Objetivos de Desarrollo de Milenio
CPE Constitución Política del Estado
ASIS Análisis de Situación de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
OMS Organización Mundial de la Salud
SERES Servicio Regional de Salud
FEJUVE Federación de Juntas Vecinales
MS Ministerio de Salud
SEDES Servicio Departamental de Salud
PMDC Programa Multisectorial Desnutrición Cero
UNI Unidad de Nutrición Integral
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I. INTRODUCCION
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En Junio del 2013, el presidente Evo Mo-
rales inauguró el programa “MI SALUD”
que tiene como objetivo brindar aten-
ción médica a la población mediante vi-
sitas domiciliarias y de manera gratuita,
además fortalecer los centros de salud.
El Programa MI SALUD es parte del
nuevo sistema de salud boliviano ba-
sado en la política SAFCI y está conce-
bido para progresivamente cubrir todo
el territorio nacional. Entre los años
2013 y 2015, Mi Salud se ha desplegado
en un tercio del país, en los municipios
más pobres y vulnerables. El piloto del
Programa se ha desarrollado en la ciu-
dad de El Alto.
El Gobierno de Bolivia ha definido la
erradicación de la desnutrición como
una de sus políticas prioritaritas. En
cumplimiento de ello ha diseñado el
Programa Multisectorial Desnutrición
Cero (PMDC), en implementación desde
el año 2008. Este Programa tiene al-
cance nacional pero concentra sus ac-
ciones en 166 municipios con una alta y
muy alta vulnerabilidad a la inseguridad
alimentaria.
La Cooperación Técnica Belga (CTB)
tiene a su cargo el acompañamiento y
seguimiento técnico al PMDC y en la se-
gunda fase de su apoyo concentra su
atención en la institucionalización y con-
solidación de la estructura, estrategias y
operación del Programa.
Los programas mencionados, MI SALUD
y PMDC, comparten un enfoque integral
y la priorización de acciones de preven-
ción y promoción, mediante interven-
ciones colectivas ampliando la oferta de
servicios regulares de salud. Se identi-
fica la necesidad de vincular y articular
de manera efectiva ambos programas,
por lo que resulta necesario sistematizar
la implementación de MI SALUD en un
ámbito urbano y rural.
En este documento se aborda de una
manera descriptiva la experiencia de la
implementación de la política SAFCI,
mediante el Programa MI SALUD. La SA-
FCI adopta la salud como un concepto
positivo en sí mismo, superando el enfo-
que negativo que la caracteriza como
ausencia de enfermedad y teniendo en
cuenta los diferentes determinantes de
la misma. Estos se refieren a los estilos
de vida, el medio ambiente, la biología
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humana y el sistema de atención de sa-
lud. Conceptualmente salud y enferme-
dad no son sólo una cuestión científica
sino también social y política.
Se desprende de esto que las acciones a
desarrollar exigen la más amplia partici-
pación y compromiso de toda la pobla-
ción. Es sobre esta última que deben
efectivizarse las intervenciones del sis-
tema, dirigidas no sólo a quienes acuden
al mismo, sino también a aquellos que
no lo hacen.
Así, el objetivo consiste en eliminar o re-
ducir en la medida de lo posible las vul-
nerabilidades aun cuando se trate de su-
jetos sanos. Dada la concepción de la sa-
lud integral, dentro del cambio de mo-
delo, resultan fundamentales las accio-
nes de atención primaria en salud. Para
ello es condición necesaria priorizar y ar-
ticular las mismas en el primer nivel de
asistencia, con criterios de complemen-
tariedad, integración y coordinación con
el resto de los actores del sistema y de-
más niveles, con el propósito de mejorar
la calidad de la atención, su eficacia y
eficiencia.
La salud en una población implica que su
abordaje desde la promoción, preven-
ción e intervención se convierta en un
tema central, el cual debe ser vinculante
con otros sectores, debido a la teoría
misma del proceso salud enfermedad,
donde la salud está determinada por di-
ferentes condicionantes, no solo bioló-
gicos, sino ambientales, sociales, políti-
cos, geográficos, económicos y cultura-
les, con un enfoque intersectorial.
El objetivo del presente trabajo consiste
en sistematizar las experiencias del pro-
grama MI SALUD en el municipio de El
Alto en La Paz y San Julián en Santa Cruz,
y dar cuenta de su puesta en marcha
como implementador clave de la política
SAFCI.
Se eligió El Alto, como ámbito urbano,
porque en fue el primer municipio en el
que se implementó MI SALUD, que en su
momento sirvió de piloto, y San Julián
para poder tener un panorama del pro-
grama en dos ámbitos, distintos en sen-
tido geográfico, demográfico, econó-
mico y político .
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II. MI SALUD
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A. ANTECEDENTES
La nueva Constitución Política del Es-
tado (CPE) considera: Que la Vida, la Sa-
lud y la Seguridad, están establecidos
como derechos fundamentales1. En con-
cordancia, el Código de Salud 2 señala
“La salud es un bien de interés público,
corresponde al Estado velar por la salud
del individuo, la familia y la población en
su totalidad”. Asimismo, prioriza la pro-
moción de la salud y prevención de en-
fermedades.
El Estado Plurinacional de Bolivia en el
marco del proceso de cambio ha em-
prendido la elaboración filosófica en
torno al concepto de Vivir Bien. Filoso-
fía, que tiene por objetivo determinar el
enfoque con el cual se abordará las dife-
rentes problemáticas. En este sentido
se define al vivir bien cómo: “…la base
de un modelo de vida comunitario,
1 Según los artículos 15 y 18, CPE 2 Artículo 2 del Código de Salud 3 El Sistema Único de Salud tiene como objetivo garantizar el derecho a la salud y el acceso uni-versal de todos los habitantes en el territorio del Estado Plurinacional, con carácter universal, gra-tuito, integral, equitativo, intracultural, intercul-tural, participativo, con calidad y control social. Incluye a la medicina tradicional. El SUS tiene la finalidad de garantizar la inclusión y la equidad en salud, a través de la implementación de la Po-lítica de SAFCI, priorizando la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, y los riesgos, incidiendo sobre los determinantes so-ciales de la salud para contribuir a la construc-ción de una sociedad justa y equitativa y al Vivir Bien.
donde prevalece el “todos nosotros” so-
bre el “yo”, se privilegia la complemen-
tariedad, la armonía y la interdependen-
cia, se desarrollan las condiciones mate-
riales y al mismo tiempo las espirituales,
las relaciones sociales, las redes sociales
y la solidaridad; el bien común se privile-
gia sobre el bienestar particular, la ple-
nitud es una condición permanente que
expresa las relaciones entre las personas
y el medio ambiente natural consti-
tuido.” (1)
Se reconoce así el derecho a la salud
para las personas, la garantía por parte
del Estado de la inclusión y acceso a la
salud sin exclusión ni discriminación al-
guna, y se establece el Sistema Único de
Salud (SUS), que aún no fue puesta en
marcha3.
Está constituido por el conjunto de acciones y servicios públicos nacionales, departamentales, municipales e indígena originario campesinos, de la medicina tradicional y de otras institucio-nes públicas orientadas a la investigación, con-trol de calidad y producción de insumos. Permite que los servicios de salud de los entes gestores dependientes del Código de la Seguridad Social, las universidades, las Fuerzas Armadas y las ins-tituciones sin fines de lucro, puedan incorpo-rarse al SUS, bajo convenios específicos con el Ministerio de Salud.(Proyecto de ley del 21 de septiem-
bre de 2010)
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El ejercicio pleno del derecho a la salud
está fuertemente vinculado con el
nuevo modelo económico, social y cul-
tural definido en el Plan Nacional de
Desarrollo, y con la construcción de sis-
temas y políticas públicas nacionales y
globales, que garantizan los principios
de universalidad, integralidad, equidad
y participación social, entre otros princi-
pios esenciales, para la protección de los
derechos humanos.
El Plan Sectorial de Desarrollo (2010-
2020) plantea tres ejes estratégicos: Ac-
ceso universal al Sistema Único de Sa-
lud, Promoción de la Salud en el marco
de la Salud Familiar Comunitaria Inter-
cultural y Recuperación de la soberanía
sanitaria (rectoría); estos tres ejes orien-
tan las acciones en el Sector Salud, inclu-
yendo sus respectivos programas y pro-
yectos sectoriales, orientados a la me-
jora del estado de salud y a la elimina-
ción de la exclusión social en salud.
Los procesos políticos iniciados en la dé-
cada del 2000, han influido decisiva-
mente en el desarrollo de la política Sa-
lud Familiar Comunitaria Intercultural
(SAFCI). Los movimientos sociales que
ocurrieron durante los primeros años de
esta década y los consecuentes proce-
sos políticos que desataron, motivaron
la reconducción política del Estado de-
terminando el desarrollo de nuevas po-
líticas gubernamentales en los diferen-
tes campos de acción del Estado, como
parte del denominado “proceso de
cambio”
Según la OPS en el 2004 más del 70 % de
la población boliviana estuvo excluida
de alguna manera del acceso a la salud.
Por tanto, no es suficiente estar asegu-
rado para tener salud, porque existen
varias formas de exclusión y entre ellas
la cultural ha sido y sigue siendo un obs-
táculo muy importante, característico
del modelo de atención hegemónico y
de privilegios, en el plano asistencial y
basado en una lógica académica occi-
dental.
El problema radical es la alta exclusión
en salud y en consecuencia la CPE or-
dena la constitución del SUS, cuya finali-
dad es garantizar la inclusión y la equi-
dad en salud a todo tipo de servicios de
salud como un derecho humano y uni-
versal. Para cumplir con ello se está im-
plementando la política SAFCI y desple-
gando Programas como MISALUD.
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B. MARCO CONCEPTUAL
1. DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD
Un sistema de salud basado en la APS, es
revisado para actualizar en el marco de
las reformas de Estado que se están pro-
duciendo en Bolivia e incluir los alcan-
ces4 provistos por la Organización Pan-
americana de la Salud –OPS- en el docu-
mento: “La Atención Primaria de Salud
Renovada” que incluye orientaciones
estratégicas y programáticas en Aten-
ción Primaria de Salud con una visión re-
novada para el desarrollo de los siste-
mas de salud: la de los sistemas de salud
basados en la APS, este documento de
posición articula los componentes de
una nueva estrategia para la renovación
de la APS y esboza la secuencia de pasos
que deberán seguirse para su imple-
mentación.
La Carta de Ottawa se constituye en otro
elemento sustantivo para la promoción
de la salud, así como la Declaración del
Milenio y el análisis de los Determinan-
tes Sociales de la Salud propuesto por
Lalonde.
En Bolivia se justifica ampliamente re-
pensar la atención a la salud, en razón
de los cambios que desde ya una década
se están implementando como res-
puesta a y también a los nuevos desafíos
4 Los países miembros se reunieron en el 2003 para celebrar 25 años de la Conferencia de Alma Ata, allí
epidemiológicos en una franca transi-
ción así como las condiciones económi-
cas. Sin embargo, encontramos debili-
dades e inconsistencia en la conceptua-
lización de la interculturalidad, como
consecuencia de una brecha importante
en la puesta en práctica a partir de la ar-
ticulación del sistema de atención aca-
démico-occidental con la atención cul-
tural de la medicina tradicional ances-
tral vigente históricamente. Igualmente,
persisten diferentes enfoques de la APS
con una fragmentación, no solo en el sis-
tema ortodoxo de atención, sino y, fun-
damentalmente la ausencia de dialogo
entre la medicina académica con la tra-
dicional.
La salud, ya sea la del individuo o la de
una población, no es el resultado de la
acción de un solo factor, sino que es el
producto de la interacción de diferentes
procesos que ocurren en la sociedad:
económico-sociales, ecológicos, biológi-
cos y culturales, es decir, es el resultado
de las interrelaciones que se desarrollan
entre el ser humano y el medio donde
vive (social y natural). Cuando se men-
ciona los determinantes de la salud, es
preciso citar a Marc Lalonde, ex Ministro
de Salud de Canadá, el cual presentó en
1974, un documento titulado “Nueva
decidieron examinar los valores y principios que ins-piraron la Declaración de Alma Ata.
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Perspectiva sobre la Salud de los Cana-
dienses” (A New Perspective on the
Health of Canadians) o más conocido
como el Informe de Lalonde. Este in-
forme brindó un marco conceptual inno-
vador un enfoque nuevo para analizar
las necesidades de salud y definir las vías
y medios para satisfacerlas. El docu-
mento presenta a la salud determinada
por cuatro elementos generales: biolo-
gía humana, medio ambiente, estilo de
vida y organización de la atención de la
salud. De esta manera la salud podemos
verla como una variante dependiente
influenciada por estos cuatro factores o
determinantes.
Sin embargo, Lalonde en este enfoque
no tiene en cuenta el papel protagónico
de la formación socioeconómica, mini-
mizando su papel dentro del medio am-
biente. Por tanto el primer paso en el
análisis del estado de salud de una po-
blación debe partir del conocimiento de
la estructura social, la organización polí-
tico-jurídica y conciencia espiritual lo
que determina en última instancia las
condiciones de vida, las diferentes for-
mas de actividad vital del hombre y sus
consecuencias, en definitiva las caracte-
rísticas del modo y estilos de vida de di-
cha población. A su vez esto está deter-
minado por el modo de producción y las
relaciones económicas existentes en
cada sociedad. Por otro lado sobre estas
condiciones influyen de diversas formas
los avances científico-técnica.
En resumen, las condiciones naturales y
sociales de la vida y el modo de vida de
las personas están condicionadas por la
estructura económico-social y las in-
fluencias del desarrollo científico-téc-
nico que le imprimen una dinámica
siempre cambiante al proceso histórico-
del desarrollo de la salud del hombre.
2. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
La Atención Primaria de la Salud es la
asistencia sanitaria esencial basada en
métodos y tecnologías prácticos, cien-
tíficamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos
los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un
costo que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada etapa de su
desarrollo con un espíritu de autorres-
ponsabilidad y autodeterminación. La
atención primaria forma parte integral
tanto del sistema nacional de salud, del
que constituye la función central y el nú-
cleo principal, del desarrollo social y
económico global de la comunidad. Re-
presenta el primer nivel de contacto de
los individuos, la familia y la comunidad
con el sistema nacional de salud, lle-
vando lo más cerca posible la atención
de salud al lugar donde residen y traba-
jan las personas y constituye el primer
elemento de un proceso continuo del
cuidado de la salud.(10)
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Principios Básicos de la APS
Accesibilidad y cobertura univer-
sales en función de las necesida-
des de salud.
Compromiso, participación y au-
tosostenimiento individual y co-
munitario.
Acción intersectorial por la sa-
lud.
Costo-efectividad y tecnología
apropiada en función de los re-
cursos disponibles.
La Atención Primaria de Salud y la Salud
Para Todos
Salud para Todos es una visión pode-
rosa, basada en la justicia social para
que cada persona alcance una vida so-
cial y económicamente productiva. La
atención primaria en salud (APS) es la
forma de organización de los sistemas
de salud para garantizar el logro de la
meta de acuerdo con las condiciones po-
líticas, socioeconómicas y de salud pro-
pias de cada país.
CUADRO 1. DIMENSIONES DEL DESAFÍO DE LA APS
DIMENSIÓN ÉTICA DIMENSIÓN POLÍTICA DIMENSIÓN SISTÉMICA Salud: Derecho Humano y Público
Salud espacio de construc-ción de ciudadanía
Reorientación de servicios con criterio de promoción de salud
Justicia social: Salud Para Todos
Rectoría del Estado Modelos de atención inte-gral
Equidad en salud: Objetivos de Desarrollo del Milenio
Intersectorialidad en la polí-tica pública
Calidad de la atención
Solidaridad y cooperación internacional
Participación ciudadana, protagonismo y control so-cial
Sostenibilidad de sistemas e intervenciones en salud
Fuente: OPS/OMS. Renovación de la atención primaria de salud en las Américas. 2007
Los Objetivos de Desarrollo de Milenio y la Atención Primaria de Salud
El consenso global que representan los
ODM y la posición central que le dan a la
salud y su papel en el desarrollo repre-
sentan una gran oportunidad política
para la renovación de Salud para Todos
y el enfoque de la APS en las Américas.
La APS es una de las estrategias funda-
mentales para alcanzar los ODM, como
plataforma para fortalecer los sistemas
de salud y por su énfasis en equidad, in-
tegración de enfoques verticales en el
punto de servicio, y el fortalecimiento
de la colaboración intersectorial y de la
participación social en salud.
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FIGURA 1. RELACION DE LAS ODM Y LA APS
Desafíos globales y regionales de la APS en el sector salud
• Crecimiento de la pobreza, la
inequidad y la exclusión so-
cial
• Aumento del desempleo y
crecimiento de la economía
informal
• Incremento poblacional, ur-
banización y envejecimiento
de la población
• Alta inestabilidad económica
y social
• Resquebrajamiento de la go-
bernabilidad
• Avance exponencial en el co-
nocimiento científico y las
tecnologías de salud
• Perfil epidemiológico mixto y
complejo
• Bajo desempeño y respuesta
resolutiva de los servicios de
salud
3. POLITICA DE LA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL
Por disposición del Decreto Supremo N°
29601 se establece que el objetivo de la
Política de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural ( SAFCI), es contribuir en la
eliminación de la exclusión social sanita-
ria, expresada en como el acceso efec-
tivo a los servicios integrales de salud);
reivindicar, fortalecer y profundizar la
participación comunitaria efectiva en la
toma de decisiones en la gestión partici-
pativa y control social y brindar servicios
de salud que tomen en cuenta a la per-
sona familia y comunidad; además de
aceptar, respetar, valorar y articular la
medicina biomédica y la medicina de los
ODM
APS
OPORTUNIDAD
POLITICA
ESTRATEGIA
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pueblos indígenas originarios campesi-
nos, ambas contribuyendo en la mejora
de las condiciones de vida de la pobla-
ción.
En este contexto se define salud como
un proceso de equilibrio y armonía biop-
sicosocial, cultural y espiritual de la per-
sona consigo misma y con su entorno,
que implica la familia, la comunidad y la
naturaleza.
La salud familiar está determinada por
factores socioeconómicos, culturales,
así como por condicionantes ambienta-
les, biológicos, genéticos, psicológicos y
de relaciones interpersonales, que se
definen a escala micro social en el con-
texto del hogar. Cumple una función so-
cial en el desarrollo armónico de sus in-
tegrantes, afronta constructivamente
las crisis en determinado contexto so-
cial, cultural y económico de su existen-
cia. Como resultado de esa capacidad,
en un momento determinado de su
desarrollo, puede verse como producto
de la multicausalidad recíproca entre las
condiciones materiales de existencia,
los procesos evolutivos, funcionales y
estructurales de vida familiar, dentro de
los cuales está inmersa la salud de los in-
tegrantes y del grupo.
La SAFCI se entiende como una política
pública que busca incidir sobre factores
determinantes y condicionantes de la
salud, que prioriza las familias y las co-
munidades, desarrollando su accionar
en base a decisiones en corresponsabili-
dad con los servicios de salud y otros ac-
tores.
Por tanto la acción comunitaria esta-
blece la importancia de las relaciones de
reciprocidad y redistribución de los bie-
nes de consumo y la carga de trabajo co-
lectivo en las comunidades.
Esta práctica de reciprocidad nace al in-
terior de las culturas andino-amazóni-
cas, se consolida en una familia y se pe-
renniza en el quehacer cotidiano de las
mismas. Esta dimensión nos lleva a valo-
rar el trabajo comunitario por su acción
centrada en la “solidaridad” y en el pro-
ceso productivo orientado al mejora-
miento de la calidad de vida de las fami-
lias y de los pueblos. Para mantener ello
se deben mejorar las relaciones de pro-
ducción a través de la creación de una
economía solidaria y comunitaria, poner
en práctica tecnologías que posibiliten
la sostenibilidad y la armonía con la na-
turaleza, generando conocimiento me-
diante la dimensión científica que exige
compromisos para investigar en profun-
didad, los sentires, conocimientos y
prácticas ancestrales de las culturas ori-
ginarías.
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-
PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
�
17
Principios de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural
Los principios de la Salud Familiar Comu-
nitaria Intercultural, SAFCI, son la parti-
cipación comunitaria, la integralidad, la
interculturalidad y la intersectorialidad
que la hacen un modelo teórico prác-
tico:
Participación comunitaria. Es la capaci-
dad de las comunidades urbanas y rura-
les en la identificación, priorización de
sus problemas de salud y sus determi-
nantes; del diseño, ejecución y segui-
miento de planes, programas y proyec-
tos de promoción y prevención con
desarrollo integral, comunitario en sa-
lud, en los diferentes niveles de gestión
para consolidar una visión nacional con
intereses colectivos y no sectoriales o
corporativos.
Intersectorialidad. Es la intervención
coordinada entre la población, el equipo
de salud y representantes de los dife-
rentes sectores (educación, sanea-
miento básico, producción, vivienda, ali-
mentación, justicia, defensa y otros),
con el fin de actuar sobre las determi-
nantes socioeconómicas de la salud en
base a alianzas estratégicas y programá-
ticas, dinamizando iniciativas conjuntas
en el tratamiento de las problemáticas y
necesidades identificadas.
Interculturalidad. Entendida como el
desarrollo de procesos de articulación y
complementariedad entre diferentes
medicinas (académica, indígena, origi-
naria campesina y otras), a partir del diá-
logo, aceptación, reconocimiento y valo-
ración mutua de sentires, conocimien-
tos y prácticas, con el fin de actuar de
manera equilibrada en la solución de los
problemas de salud de la población.
Integralidad. Entendida como la capaci-
dad del servicio de salud para concebir
el proceso salud enfermedad como una
totalidad, que contempla la persona y su
relación armónica con la familia, la co-
munidad, la naturaleza y el mundo espi-
ritual; con el fin de implementar proce-
sos de promoción de la salud, preven-
ción de la enfermedad y curación, reha-
bilitación y recuperación de la salud de
manera oportuna, eficiente y eficaz. (9)
4. SAFCI Y APS
Al referirnos a la problemática de salud,
surge una pregunta natural y es si la
atención de salud actual está respon-
diendo suficientemente a la necesidad
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18
de las personas, familiar y a la comuni-
dad. Una de las constataciones es que
estos actores están tratando de prote-
ger su salud por si mismos pero al
mismo tiempo dependiendo en forma
exagerada del personal de salud.
A partir de esta aparente contradicción
surge la necesidad de modificar la aten-
ción de salud para responder apropiada-
mente a la necesidad lo que conlleva a
conformar la estructura social para que
la sociedad pueda proteger su salud
cada vez más por sí mismos. Y a partir de
esto se construye un modelo de aten-
ción y un modelo de gestión alineado a
la política SAFCI.
Es difícil proporcionar la atención mé-
dica avanzada solo en forma centrali-
zada en el hospital, pues enfrenta barre-
ras múltiples de acceso incluyendo un
costo elevado. En cambio la atención de
salud con participación comunitaria
puede generar servicios eficientes y de
acceso amplio, lo que es justamente la
APS.
La OMS plantea como estrategias la
Atención Primaria y la Promoción en sa-
lud. La política SAFCI responde clara-
mente a este planteamiento a con un
modelo de atención y un modelo de ges-
tión. Apela a ambas estrategias con un
enfoque adaptado a las especificidades
bolivianas.
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19
C. OBJETIVOS DEL PROYECTO MI SALUD
1. OBJETIVO GENERAL
Contribuir a la mejora de la situación de
salud de la población boliviana, me-
diante la implementación de la política
SAFCI (promoción y atención integral-in-
tercultural con participación comunita-
ria y control social)
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Promover la participación social en
la elaboración del Plan Estratégico y
POA de Salud, en el marco de la po-
lítica SAFCI. Establecer procesos de gestión para
que los gobiernos autónomos muni-
cipales asuman las responsabilida-
des establecidas en los convenios
suscritos con el Ministerio de Salud
referidos a: presupuesto para recur-
sos humanos, infraestructura, equi-
pamiento, medicamentos e insu-
mos. Impulsar y profundizar el ejercicio
del derecho al seguimiento-control
social de la ejecución física y finan-
ciera de las Programaciones Opera-
tiva Anuales Municipales. Fortalecer acciones para que la po-
blación disponga de servicios de sa-
lud accesible geográfica, económica
y culturalmente a través de un sis-
tema de servicios integrado que ar-
ticula los servicios regulares con los
Programas especiales (Bono JA, Re-
sidencia SAFCI, UNIs, Misiones Soli-
darias Alba, Moto Méndez, Brigada
Cubana, etc. Promover y mejorar en las familias
sus sentires, saberes-conocimientos
y prácticas saludables de protección
de la salud y la vida. Impulsar la articulación complemen-
taria entre la medicina tradicional y
el personal de salud del proyecto
"Mi Salud" en los municipios de in-
tervención.
D. METAS
Lograr que se reconozca la relación en-
tre el desarrollo económico y la salud,
con la reducción de indicadores de salud
básicos.
• Disminuir la Mortalidad infantil.
• Disminuir el bajo peso al nacer.
• Disminuir la Tasa de mortalidad en
menores de 5 años por 1 000 naci-
dos vivos (TMM5)
• Disminuir la desnutrición crónica
menos de un 19% (actualmente a un
21,8%. 2008)
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• Disminuir las Tasas de morbi-morta-
lidad infantil por infecciones respira-
torias agudas por 1 000 nacidos vi-
vos.
• Disminuir las Tasas de morbi-morta-
lidad infantil por Enfermedad Dia-
rreica Aguda por 1 000 nacidos vi-
vos.
• Cobertura de un 100% de los niños
con esquema de vacunación com-
pleto.
• Lactancia materna exclusiva en el
100% de los menores de 6 meses
atendidos durante la visita domici-
liaria y en centros zonales.
• Cobertura de atención prenatal a un
100% de la población atendida.
• Alcanzar que el 100% de los partos
de las mujeres controladas y con
parto institucional.
• Disminuir la Mortalidad materna.
• 100% de las mujeres con partos ten-
gan control puerperal.
• Aumentar la esperanza de vida.
Lograr que se haga realidad el potencial
de la participación ciudadana en la toma
de decisiones relacionadas con la salud,
con el fin de reorientar los servicios de
salud hacia la promoción y la intercultu-
ralidad en salud.
• El 100% de establecimientos de sa-
lud del 1er nivel, cuentan con ade-
cuación cultural de procedimientos,
infraestructura y equipamiento.
• El 100% de los establecimientos de
salud del 1er nivel, cuentan con sala
situacional de seguimiento al riesgo
biológico social de manera participa-
tiva.
• El 100% de establecimientos de sa-
lud del 1er nivel tienen identificados
a médicos tradicionales y parteras
reconocidos por la Estructura Social
en Salud, para el trabajo comple-
mentario en establecimiento de sa-
lud o en domicilio, según se re-
quiera.
• El 100% de las familias cuentan con
un médico y enfermera para la aten-
ción y el seguimiento al riesgo bioló-
gico y social, durante la visita a la fa-
milia aplicando la carpeta familiar.
• El 100% de barrios y distritos cuen-
tan con su Estructura Social en Salud
para la elaboración y seguimiento al
Plan Municipal de salud.
Lograr que se declare la necesidad de
acción y de colaboración intersectorial
con las determinantes de salud.
• El Gobierno Municipal desarrolla el
100% de sus espacios de delibera-
ción intersectorial de la salud parti-
cipativamente con enfoque inter-
sectorial, para la elaboración y se-
guimiento de su planificación estra-
tégica en salud a ejecutarse me-
diante su Programas Operativos
Anuales.
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21
E. AREAS DE INTERVENCION
El Proyecto “Mi Salud” tiene alcance
Municipal de intervención.
F. CARACTERISTICAS OPE-
RATIVAS
Las características operativas imple-
mentadas por los equipos de salud en
los diferentes niveles de atención están
enmarcadas a cuatro ámbitos:
1. La comunidad
2. La Familia
3. La Persona
4. El establecimiento de
Salud
1. Con la comunidad (comuni-
dad o barrio)
• Promover la gestión participativa
en salud a partir de la moviliza-
ción de la comunidad con organi-
zaciones sociales (urbana y/o ru-
ral), tanto para la identificación,
priorización y control de las de-
terminantes que afectan la salud
• Realizar acciones de educación
para la salud en escuelas, cen-
tros de madres, clubes deporti-
vos, sindicatos, asociaciones y
otros, a partir de las necesidades
identificadas en la visita familiar
y en la comunidad
• Articulación complementaria
con la medicina tradicional
• Seguimiento epidemiológico a
través de la sala situacional en
coordinación con las organiza-
ciones sociales.
• Actualización permanente del
Módulo de Información Básica
• Constitución de las Autoridades,
de los Consejos Sociales Territo-
riales de Salud.
• Coordinar todas las acciones de
prevención y de promoción de la
salud organizaciones sociales y la
Estructura Social en salud.
2. Con la familia
• Realizar visita familiar planifi-
cada para:
o Registro de las familias de
la comunidad o barrio.
o Detección y tratamiento
de personas enfermas, y
en riesgo
o Vigilancia y seguimiento
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• Acciones de educación para la
promoción de la salud, preven-
ción, tratamiento de la enferme-
dad, discapacidad y rehabilita-
ción basada en la comunidad,
con el enfoque integral e inter-
cultural.
• Identificación de las familias en
riesgo y su grado de vulnerabili-
dad con el propósito de generar
el autocuidado en salud y reali-
zar acciones preventivas
• Sistematización de la informa-
ción recolectada permanente-
mente mediante la carpeta fami-
liar para analizar, interpretar y
decidir conjuntamente con las
familias acciones y compromisos
que modifiquen las condiciones
que afectan a su salud.
• Organización y clasificación de
las carpetas familiares según cri-
terios de riesgo, para programar
y priorizar las visitas familiares
domiciliarias.
• Vigilancia y seguimiento a los ca-
sos de riesgos detectados
3. Con la persona
• Promoción de la salud, preven-
ción, diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad y su rehabilita-
ción.
• Acciones de educación en salud
para la vida, destinadas a la pre-
vención de la enfermedad, al
auto cuidado de su salud y del
medio ambiente.
• Adecuación cultural de la oferta
de servicios.
• Conocimiento del proceso de sa-
lud enfermedad en el marco de
la interculturalidad.
4. En el ámbito institucional
(Establecimiento de salud)
• Acciones con el enfoque de red
como forma de articular e inter-
relacionar a los diferentes esta-
blecimientos de salud (indepen-
dientemente de su nivel) con co-
munidades (urbanas y/o rura-
les).
• Fortalecimiento de la organiza-
ción del establecimiento y su ca-
pacidad resolutiva.
• Desarrollo de acciones de pre-
vención y atención de la enfer-
medad y discapacidad de
acuerdo a los protocolos y guías
de atención según el nivel al que
corresponde.
• Respeto a la decisión de la per-
sona, respecto al tipo de aten-
ción que desea tener, tomando
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en cuenta la cultura de la per-
sona, familia y comunidad (ur-
bana y/o rural).
• Respeto a la decisión de la fami-
lia o tutor respecto al tipo de
atención sin atentar contra los
derechos fundamentales reco-
nocidos en la CPE.
• Establecimiento de estrategias
conjuntas con las autoridades lo-
cales para la referencia y contra-
referencia a los diferentes nive-
les de atención.
• Realización de acciones de aten-
ción en el marco de los protoco-
los y normas emanadas del Mi-
nisterio de Salud y Deportes.
• Funcionamiento de manera arti-
culada del sistema de referencia
y contrareferencia entre ambas
medicinas.
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G. METODOLOGIA DE INTERVENCION
Las fases de implementación del Pro-
yecto son las siguientes:
ETAPA I: FORTALECER EL 1ER NIVEL DE
ATENCIÓN
a) Incorporar médicos y auxiliares de
enfermería, para los centros de sa-
lud públicos de los Municipios, lo-
grando una relación de 1 mé-
dico/3000 habitantes para una aten-
ción gratuita y universal:
Responsables de brindar accio-
nes promoción y atención inte-
gral e intercultural de la salud en
domicilio y establecimientos de
salud.
Facilitar la articulación de las or-
ganizaciones sociales y la pobla-
ción organizada con el desarrollo
de las acciones de salud identifi-
cadas participativamente.
Para ello la comunidad organi-
zada deberá apoyar al médico y
enfermera con una vivienda
transitoria hasta la construcción
de un módulo de consultorio-vi-
vienda.
Este equipo de médico y enfer-
mera lleva un módulo con 106
medicamentos básicos y equipa-
miento médico necesario.
b) Identificar y fortalecer centros de sa-
lud estratégicos para la atención de
24 horas con mayor capacidad reso-
lutiva, incorporando en ellos equipa-
miento y servicios de:
Laboratorio clínico.
Ecografía.
Electrocardiograma
Equipo de Rayos X móvil.
Mejoras y adecuación de infraes-tructuras.
c) Lograr efectividad en el sistema de
referencia y contra-referencia, me-
diante un mecanismo controlado se-
gún las necesidades, entre el 1er y
2do nivel de atención, con un Centro
Coordinador de Emergencias, para
evaluar la complejidad del caso y a
donde será referido.
ETAPA II: CONTRIBUIR A FORTALECER
LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS
HOSPITALES DEL 2DO NIVEL DE ATEN-
CIÓN, MEDIANTE:
Políticas de recursos humanos.
Equipamientos y tecnologías
Medicamentos e insumos.
Mejoramiento y adecuación de in-fraestructura.
ACCIONES PREVIAS A LA IMPLEMENTA-
CIÓN DEL PROYECTO
Reuniones de Socialización y Coordi-
nación con organizaciones sociales,
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municipales y SEDES, Trabajo en co-
misiones, recolección y revisión de la
situación de salud de los Municipios.
MODALIDAD GENERAL DE IMPLEMENTA-
CIÓN DEL PROYECTO
La implementación de la nueva Política
de Salud está garantizada en su conti-
nuidad por la CPE y Ley Marco de Auto-
nomías (LMA) de manera que es auto
sostenible en base al presupuesto nacio-
nal otorgado al sistema de salud. De
igual forma se irá gestionando su inclu-
sión en las Carta Orgánica Municipal.
Al tratarse de una política diseñada y
apoyada ampliamente por altos niveles
de gobierno su continuidad está garan-
tizada.
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III. EXPERIENCIA EN EL ALTO
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A. ANTECEDENTES
El Alto es una ciudad que forma parte
del Área metropolitana de La Paz,
siendo la más grande y poblada de Boli-
via, situada a una altitud de 4070 msnm,
tiene una población de 848.840 hab.
(Censo 2012). Esta urbe ha sido el lugar
de asentamiento para inmigrantes de
otras localidades de Bolivia, en especial
para personas provenientes de áreas ru-
rales.
El Alto es una ciudad relativamente jo-
ven en constante crecimiento y por con-
secuencia con demandas crecientes.
Respecto a salud la población accede a
los Seguros Públicos de cobertura nacio-
nal y creados por el nivel central. De ma-
nera particular, en este municipio existe
un Seguro Público con cobertura sola-
mente municipal denominado Seguro
Escolar de Salud Obligatorio (SESO) im-
plementado por el Gobierno Municipal
de El Alto. El SESO que cubre con un pa-
quete médico y odontológico básico de
35 prestaciones a toda la población es-
colarizada y estudiante de 6 años a 21
años no afiliada en la Seguridad Social
de corto plazo, exceptuando mujeres
embarazadas, cubiertas por el Seguro
Público.
Aun con la implementación de dichos
seguros se evidencia todavía la necesi-
dad de intervenciones adicionales que
efectivicen el acceso a la salud. En ese
sentido, el 2013 surge la iniciativa del
Gobierno Municipal de instalar más cen-
tros de salud en el área suburbana, pero
este proceso se ve limitado por no con-
tar con recursos humanos, por lo que la
solicitud de ítems es presentada al Mi-
nisterio de Salud (MS).
Circunstancialmente, para el 2013 el MS
ya contaba con un proyecto comunitario
desarrollado en base a la experiencia en
Venezuela (“Casa/barrio dentro”); con
la cooperación de la brigada Cubana, y
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es a partir de la consolidación del pro-
yecto y la necesidad del municipio Al-
teño que se decide implementar un pro-
grama piloto en esta urbe con la partici-
pación del Ministerio de Salud, el Servi-
cio Regional de Salud El Alto (SERES), Al-
caldía y la Federación de Juntas Vecina-
les (FEJUVE) como representación so-
cial.
Este programa piloto fue denominado
MI SALUD, y se concentró en el objetivo
principal de realizar atención primaria
en salud y poner en práctica la Salud Fa-
miliar Comunitaria Intercultural. Todo
bajo un proceso de acercamiento y ne-
gociación con el municipio, juntas veci-
nales y organizaciones sociales.
El compromiso inicial fue que el MS se
encargaba del RRHH, el municipio de la
infraestructura y equipamiento; la FE-
JUVE realizaría gestión para disponer en
cada zona de un ambiente para el fun-
cionamiento de los consultorios vecina-
les. De manera inicial, el SERES participó
en identificar y establecer los lugares
geográficos de intervención.
PASOS INICIALES
Iniciado el proyecto surge la necesidad
de una gestión local, labor que es asu-
mida por los especialistas SAFCI del MS.
La Alcaldía dota de equipamiento básico
a los consultorios vecinales, consistente
en camillas, lámparas cuello de ganzo,
gradillas, mesas mayo, biombos, balan-
zas de pie, balanzas salter, escritorios,
sillas, vitrinas y portasueros.
El consejo técnico conformado inicial-
mente por cinco participantes se reduce
a tres actores Ministerio de Salud, el Go-
bierno Autónomo Municipal y la FE-
JUVE, los cuales asumen el programa
hasta la actualidad.
Actualmente la FEJUVE continúa los es-
fuerzos para poder garantizar la infraes-
tructura cediendo los centros comuna-
les y en algún caso viviendas privadas.
Sin embargo, se presentan deficiencias
como la inexistencia de agua en los con-
sultorios, energía eléctrica y algunos
otros servicios básicos (baños), que son
indispensables para un consultorio.
El proyecto de inicio requería medica-
mentos para la atención médica al grupo
poblacional no cubierto por los seguros
públicos nacional y municipal, por lo que
recibe un fondo de 8 millones de Bs,
para la compra de medicamentos. Este
fondo actualmente continúa soste-
niendo el Programa bajo la modalidad
de fondo rotatorio. Estos costos debe-
rán ser asumidos a futuro por el Munici-
pio en aplicación de la Ley 475 (Presta-
ciones de servicios de salud integral
2014).
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B. CARACTERISTICAS
1. RECURSOS HUMANOS El recurso humano inicial, constituido
por médicos MI SALUD, fue garantizado
por el MS, consistente en: 150 médicos,
todos con ítems, y personal de salud de
apoyo, 150 auxiliares de enfermería, 44
estadísticos, 44 laboratoristas, 44 Técni-
cos radiólogos, con el compromiso de
que el municipio en contraparte se haga
cargo de los contratos del personal de
apoyo.
CUADRO 2. NUMERO DE RECURSOS
HUMANOS DE MI SALUD AL INCIO DEL PROGRAMA, EL ALTO, 2013
PROFESIONAL NUMERO CONDICION
LABORAL
MEDICO 150 ITEM
AUXILIAR DE ENFERMERIA
150 CONTRATO
ESTADISTICO 44 CONTRATO
LABORATO-RISTA
44 CONTRATO
TECNICO RA-DIOLOGO
44 CONTRATO
Fuente: Registros MI SALUD El Alto
La distribución del RRHH en el municipio
es de un médico y una auxiliar cada 3000
hab.
Los profesionales médicos que confor-
man MI SALUD fueron formados en
Cuba con un enfoque preventivo, más
que curativo, su actividad se articula con
las políticas y programas nacionales de
salud como es el caso del Bono Juana
Azurduy 5 , El PMDC, la Misión Moto
Méndez. El contingente de Auxiliares de
Enfermería y estadísticos fue formado
en el país en la Escuela de Salud Pública
de La Paz, Corque y Chua Cocani.
2. EQUIPAMIENTO E IN-
FRAESTRUCTURA
El Programa inicia con 44 centros de sa-
lud distribuidos en los 14 distritos del
municipio del El Alto, de estos se forta-
lecen 11 centros de salud en infraestruc-
tura y equipamiento. El programa
cuenta además con Equipos de rayos X
móviles, laboratorio, ecógrafos, etc. El
horario de funcionamiento es de 12 y 24
horas; cuenta con 11 ambulancias y to-
dos los servicios son de carácter gra-
tuito.
5 Incentivo económico a la responsabilidad com-partida que busca mejorar la salud integral y nu-trición de las mujeres embarazadas así como a niños/as, que consiste en 50bs por cada control
prenatal haciendo un total de 200Bs por los cua-tro controles prenatales. 120 Bs por Parto insti-tucional y controles post parto, para los niños/as 1500Bs por 12 controles integrales.
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C. PROCESO DE IMPLEMENTACION DE LA SAFCI
1. ARTICULACION CON EL MUNICIPIO
La articulación con el municipio se
realizó desde el inicio, siendo la instan-
cia con la que tiene mayor coordinación
el Programa, y su participación es activa
en la comisión de salud en esta urbe. Si
bien esta coordinación es fluida con las
autoridades municipales, operativa-
mente los médicos MI SALUD a través de
los responsables de distrito y la respon-
sable municipal tienen dependencia di-
recta del MS. Resta por ello profundizar
la articulación con los servicios munici-
pales.
INFRAESTRUCTURA
Luego de ser lanzado oficialmente el
programa, La provisión de infraestruc-
tura está aún en proceso. Sin embargo,
se ha podido instalar y poner en funcio-
namiento 7 centros de salud reforzados
de un total de 11, equipados con Rayos
X, Ecografía y laboratorio. Los estableci-
mientos de salud que tienen destinado
un ambiente, este no siempre cumple
con las condiciones de seguridad reque-
ridas para la salvaguarda del equipa-
miento.
RECURSOS HUMANOS
El Municipio es responsable de asumir
las contrataciones de profesionales de
enfermería, como contraparte del
aporte de médicos por el MS. El conve-
nio inicial concluyó el 2014. El 2015, por
razones administrativas y cambio de
gestión no se cumple con el convenio, si-
tuación que dificulta el desarrollo del
programa, por lo que actualmente el MS
se hace cargo del 50% de los contratos y
el restante 50% el municipio.
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INSUMOS Y MEDICAMENTOS
Como se mencionó anteriormente, MI
SALUD inicia con un monto de 8 millones
de Bs para la compra de medicamentos,
dirigidos al grupo poblacional no cu-
bierto por los seguros públicos existen-
tes (21 a 59 años). Sin embargo, los me-
dicamentos utilizados para tratar pato-
logías a esta población no son reembol-
sados por el municipio como sucede
normalmente en el caso de una presta-
ción del seguro público, por lo tanto re-
sultan insumos a fondo perdido, situa-
ción que demanda la creación de un sis-
tema de aseguramiento para este grupo
de edad, que permita la reposición de
medicamentos por el municipio. La pro-
puesta de este aseguramiento está en
proceso, y gestionada por el equipo de
MI SALUD de El Alto.
2. ARTICULACION CON LA RED DE SALUD
Las actividades que el personal de salud
del programa realiza son coordinadas di-
rectamente con los establecimientos de
salud, a través de sus jefaturas, sin ma-
yor relación con las coordinaciones de
red.
El personal de MI SALUD a pesar del
acompañamiento e implementación a
nivel local de las estrategias del Ministe-
rio de Salud, no está apropiadamente
articulado a la red de servicios de salud.
En la mayoría de los casos se dedica casi
específicamente a realizar atenciones
individuales integrales a nivel extramu-
rales (visitas domiciliarias, actividades
de promoción y prevención), individua-
les y comunitarias, siendo débil la articu-
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lación con la red de salud. Resaltan algu-
nas acciones “personales” (no institucio-
nales) de los médicos Mi Salud para la
gestión de equipamiento, insumos, me-
dicamentos, y la referencia de pacientes
cuando así lo requieren.
ACTIVIDADES EN LA RED DE SALUD
En el municipio de El Alto trabajan más
de 150 médicos MI SALUD en 44 consul-
torios comunitarios, que realizan tareas
de promoción de la Salud y diariamente
realizan las visitas a las familias e identi-
fican la situación de riegos en que se en-
cuentre cada uno de sus integrantes y
conocen su realidad social y sanitaria.
Cada profesional médico tiene a su
cargo un promedio de 600 familias para
visitar a lo largo del mes.
La actividad asistencial se desarrolla
combinando la consulta tanto progra-
mada como a demanda, así como la vi-
sita domiciliaria y la consulta en otro ni-
vel de atención cuando el paciente lo re-
quiere. La atención integral centrada en
la persona se enmarca en los programas
prioritarios del MS, con un enfoque fa-
miliar y comunitario regido por el crite-
rio epidemiológico local, utilizando la
carpeta familiar por ser el instrumento
de registro idóneo para la actividad asis-
tencial en el primer nivel de atención,
que facilita y orienta la atención.
Es importante destacar el abordaje de
los determinantes sociales de la salud
que permite identificar factores de
riesgo, que son vigilados y monitorea-
dos en salas situacionales, además del
trabajo conjunto en promoción y pre-
vención de las enfermedades permitió
una auto - percepción importante en la
salud de las comunidades
Operativamente el personal de salud se
organiza mediante la conformación de
microterritorios, cada uno con un nú-
mero determinado de familias; el pro-
grama prioriza las poblaciones con la
mayor vulnerabilidad e inequidad social,
por el déficit en la respuesta social y la
complejidad de las problemáticas por
las condiciones de vida a las que están
expuestas. Todo ciclo de intervención en
las familias comienza con el proceso de
caracterización e identificación de facto-
res de riesgo, y se organiza la respuesta
para las familias en cada microterritorio
dependiendo de los asuntos que defi-
nen su vulnerabilidad.
INFORMACION EN SALUD
Percepciones recogidas entre los acto-
res directos dan cuenta de que se han
presentado dificultados en la coordina-
ción de la recolección de los datos e in-
formación en salud, que genera obs-
táculos en la planificación, evaluación y
comunicación en el trabajo con la red. La
información recogida por MI SALUD es
reportada al establecimiento que luego
sigue la vía formal hasta el SNIS, parale-
lamente la misma información es en-
viada directamente al MS, situación que
genera desencuentros y hasta conflictos
con la red regular de servicios de salud.
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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33
FIGURA 2. MODELO DE ATENCION MI SALUD EN EL BARRIO
3. ARTICULACION CON ORGANIZACIONES SOCIALES
El contacto inicial con las organizaciones
sociales fue un proceso seguido por
cada profesional individual, luego de la
asignación de un territorio geográfico
con 3000 habitantes. Cada médico MI
SALUD tuvo que realizar la gestión en el
espacio de trabajo en dos niveles: la ar-
ticulación en el propio ámbito con acto-
res locales y la articulación con la red de
salud, mencionada en el anterior acá-
pite.
6 Las sedes vecinales son espacio físicos desti-nados a reuniones y otras actividades de carác-ter social que aglutina el barrio o zona.
GESTION PARTICIPATIVA
En este contexto, la gestión del territo-
rio en el propio ámbito consistió en arti-
cularse con la junta de vecinos de cada
zona, participando en las reuniones de
los vecinos donde se socializa los objeti-
vos del Programa y se lograr un espacio
que permite el funcionamiento del Con-
sultorio Vecinal, en la mayoría de los ca-
sos las Sedes Vecinales6, y en los lugares
donde no existía esta infraestructura los
PRESTACION DE
SERVICIO
SEGUIMIENTO A
LAS FAMILIAS
PROMOCION Y PRE-
VENCION
PERSONA
FAMILIA
HOGAR
EQUIPO
MI SALUD
DIAGNOSTICO PER-
SONA, FAMILIA Y
ENTORNO
DETECCION
DE RIESGOS
INTERVENCION EN
LAS CASAS Y CEN-
TROS VECINALES
REFERENCIA
DE PACIENTES
SEGUIMIENTO
A PACIENTES
ASISTENCIA A
PACIENTES
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
34
34
vecinos y dirigentes conceden un espa-
cio de su domicilio para este fin.
La articulación con actores locales per-
mitieron acciones tanto administrativas
a nivel de instituciones como de aboga-
cía civil que permitieron la optimización
y articulación efectiva de los diferentes
actores y sectores relevantes, y que ga-
ranticen la respuesta integral e inte-
grada a las necesidades detectadas.
Se pudo consolidar una autoridad local
en salud en por lo menos 80% de las zo-
nas de intervención. A partir de esta
conformación se instaura el control so-
cial por las organizaciones sociales, por
ejemplo en el cumplimiento del horario
de trabajo (8 hrs). De igual manera la
coordinación también con las juntas es-
colares, en algunos casos el único nexo
con la comunidad, es importante para el
desarrollo de estrategias de promoción
y prevención en las escuelas y colegios.
Las organizaciones sociales, mediante el
presidente de la zona coordinan con el
médico para identificar personas con
problemas de salud (accidentes, emer-
gencias, etc).
Una contribución importante es la utili-
zación de los ASIS por las organizaciones
sociales, como sustento para la solicitud
de obras de mejoramiento en las zonas,
situación que en su momento fue un
obstáculo para viabilizar los proyectos y
obras. Peor aún, en las zonas marginales
por el desconocimiento de cómo reali-
zar un informe de necesidades.
ACTIVIDADES EN LA COMUNIDAD
La actividad con la comunidad incluyen
actividades de promoción de salud, edu-
cación para la salud con participación de
la población, aprovechando espacios de
concentración regulares como las
reuniones vecinales. En este escenario
se buscó incentivar las actividades de in-
formación, educación y sensibilización.
La extensión programática de MI SALUD
a los niveles locales permitió un acerca-
miento a niveles y espacios comunita-
rios que nunca antes habían tenido ac-
ceso al conocimiento sobre el autocui-
dado y sobre medidas preventivas sen-
cillas y adecuadas a los niveles locales.
El trabajo realizado también llevó a faci-
litar la referencia de personas a centros
de atención que tradicionalmente eran
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
35
35
inaccesibles, así como a acercar la red de
salud a la comunidad.
Es importante resaltar la actuación y
participación de los médicos en las
reuniones zonales, y en el ámbito admi-
nistrativo regional en las convocatorias
de la FEJUVE, que se desarrollan men-
sualmente. Adicionalmente existen
reuniones para temas específicos que
cuentan con la presencia del médico MI
SALUD y el especialista SAFCI.
4. ARTICULACION CON LA MEDICINA TRADICIONAL
Dentro de las acciones del personal de
MI SALUD en el enfoque de la SAFCI está
crear espacios de articulación con la me-
dicina tradicional, y profundizar esta. La
tarea de identificar médicos tradiciona-
les en la comunidad se concretó, con el
registro oficial parcial. Sin embargo el
proceso de articulación con médicos tra-
dicionales requiere todavía consoli-
darse.
Es importante resaltar las experiencias
de trabajo coordinado con parteras
identificadas en la comunidad, sobre
todo en la atención de parto domicilia-
rio, un claro ejemplo es la experiencia de
la zona de Santa Rosa donde la interac-
ción es continua y permanente.
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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36
FIGURA 3. FLUJO DE COORDINACION
DE MI SALUD, EL ALTO
GAMEA
SERES EL ALTO
ORGANIZACIONES
SOCIALES
ESTRUCTURA SO-
CIALES DE SALUD
ESTRUCTURA SO-
CIALES DE EDUCA-
CION
GUARDERIAS
MI SA-
LUD
DIMUSA
PROGRAMAS DE SALUD
GERENCIA – CENTROS DE SALUD
FEJUVE
BARTOLINA SISA TUPAC KATARI
PRESIDENTES DE ZONA
AUTORIDADES LOCALES DE SALUD
COMITÉ LOCAL DE SALUD
SECRETARIO DE SALUD DISTRITAL
DISTRITALES DE EDUCACION
DIRECTORES DE UNIDADES EDUCATI-
VAS
CONSEJO EDUCATIVO
PAN MANITOS
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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37
5. FACILITADORES
El contexto nacional y regional
positivo, que promueve un cam-
bio del modelo de atención de
Salud, hacia la mejora del acceso
y la atención gratuita de salud.
requiere la actividad
Disponibilidad de un nuevo tipo
de profesionales que operan
como modelo formativo en las
nuevas orientaciones del Sis-
tema.
La oportunidad y disponibilidad
del municipio para de implemen-
tar la política SAFCI, en conso-
nancia con otros programas de
salud del MS.
La articulación con las organiza-
ciones sociales que permite la in-
tegración, interrelación y articu-
lación de los profesionales en sa-
lud con organizaciones sociales
(autoridades locales, junta de
vecinos y la población misma). Es
un rédito para el empodera-
miento de la salud como corres-
ponsabilidad en las zonas de esta
urbe.
La gestión directa con máximas
autoridades locales y sectoriales
que permite viabilizar el pro-
ceso de implementación del
programa movilizando recursos
locales y sociales.
Atención oportuna a los requeri-
mientos planteados desde el ni-
vel central, MS
6. LIMITADORES
El apoyo parcial de la comuni-
dad, para asumir responsabili-
dad compartida en salud.
Dificultades en el manejo admi-
nistrativo de insumos y medica-
mentos, en el reembolso y devo-
lución por parte del municipio,
para el caso del grupo poblacio-
nal desprotegido por los seguros
públicos.
Aceptación y Adecuación lenta
de la población ante la imple-
mentación de un nuevo modelo
de atención que incluye visitas
domiciliarias frecuentes.
La Infraestructura inadecuada, a
en algunos casos improvisada
con condiciones mínimas para su
funcionamiento.
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
38
38
D. RESULTADOS
1. RESULTADOS PLANTEADOS
Uno de los principales resultados plan-
teados de inicio por el Programa fue el
disminuir las barreas de acceso a los es-
tablecimientos de salud, y mediante ello
mejorar la salud de la población,
LOGRADOS
Los datos acumulados de tres años, vale
decir desde el inicio de la implementa-
ción de MI SALUD en El Alto muestran
que en 114 semanas de actividad, un to-
tal de 975.064 pacientes atendidos.
De este contingente se atendieron en
consulta 492.048 (50%), mientras que
483.016 (50%) de los pacientes fueron
atendidos en domicilio.
CUADRO 3. NUMERO DE CASOS ATENDIDOS PROGRAMA MI SALUD – EL ALTO, 2013-2015
LUGAR DE ATENCION
GESTION
TOTAL JUNIO -DICIEM-BRE 2013
ENERO -DICIEM-BRE 2014
ENERO - AGOSTO 2015*
CONSULTA 106.011 248.053 137.984 492.048
DOMICILIO 179.700 219.515 83.801 483.016
TOTAL 285.711 467.568 221.785 950.282
*Datos hasta la semana 31
FUENTE: Reporte Estadístico Epidemiológico MI SALUD El Alto, semana 31, 2015
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39
CUADRO 4. NUMERO DE CASOS ATENDIDOS POR INDICADORES MATERNO INFANTILES PRO-
GRAMA MI SALUD – EL ALTO, 2013-2015
INDICADORES MATERNO INFANTILES
GESTION
TOTAL JUNIO - DICIEMBRE
2013
ENERO -DICIEM-
BRE 2014
ENERO -AGOSTO
2015*
Número de partos 71 245 53 369
Defunciones Infantiles 0 0 0 0
Muertes Maternas 0 0 0 0
Vidas salvadas 172 1.002 605 1.779
Embarazadas captadas 1.915 5.062 2.901 9.878
Papanicolau 2.282 6.578 3.700 12.560
Atención a menores de 1 año 13.116 46.269 23.243 82.628
Atención a menores de 5 años 40.708 149.005 75.959 265.672
Niños < de 5 años con talla baja 3.123 9.812 3.844 16.779
Niños < de 5 años con desnutrición aguda moderada. 202 1.460 597 2.259
*Datos hasta la semana 31
FUENTE: Reporte Estadístico Epidemiológico MI SALUD El Alto, semana 31, 2015
CUADRO 5. NUMERO DE CASOS ATENDIDOS POR INDICADORES MATERNO INFANTILES PRO-
GRAMA MI SALUD – EL ALTO, 2013-2015
EXTENSION COMUNITARIA
GESTION
TOTAL JUNIO-DI-CIEMBRE
2013
ENERO-DICIEM-
BRE 2014
ENERO –AGOSTO
2015*
Cantidad de puertas tocadas 122.605 158.178 55.902 336.685
Cantidad de casas que abrieron la puerta 64.263 98.520 36.602 199.385
Cantidad de casas que se pudo entrar 24.691 46.455 20.107 91.253
Cantidad de familias carpetizadas completamente 32.207 21.905 3.104 57.216
Seguimientos familiares 9.035 70.335 31.773 111.143
Personas Sanas 104.553 88.832 27.625 221.010
Personas con riesgo 8.424 78.925 30.757 118.106
Personas con enfermedad crónica 24.595 18.764 7.523 50.882
Personas con discapacidad 1.192 618 147 1.957
Educación en salud individual 190.377 187.139 65.795 443.311
Charlas Educativas 7.684 9.545 3.474 20.703
*Datos hasta la semana 31
FUENTE: Reporte Estadístico Epidemiológico MI SALUD El Alto, semana 31, 2015
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40
CUADRO N 6. NUMERO DE EXAMENES AUXILIARES Y LABORATORIALES REALIZADOS PRO-
GRAMA MI SALUD – EL ALTO, 2013-2015
PRUEBA/EXAMEN
GESTION
TOTAL JUNIO - DICIEMBRE 2013
ENERO - DICIEM-BRE 2014
ENERO - AGOSTO 2015 *
PRUEBAS DE LABORATORIO 3.571 63.458 718 67.747
RAYOS X 268 6.377 0 6.645
*Datos hasta la semana 7
FUENTE: Reporte Estadístico Epidemiológico MI SALUD El Alto, semana 31, 2015
Pese a los esfuerzos del personal de sa-
lud del programa no fue posible alcanzar
la cobertura total de la población, reper-
cutiendo en la aplicación de la carpeta
familiar en el área de influencia de los
consultorios vecinales.
En el ámbito de movilización de recur-
sos, referente a la infraestructura, con-
siderando que es un que ajeno a la res-
ponsabilidad del programa, continua en
proceso, por múltiples factores, como el
cambio de gestión, discontinuidad de
funcionarios, por citar algunos, pese a la
existencia de convenios para tal fin.
2. APORTES A LA RED DE SALUD
El principal aporte a la red se visibiliza en
el descongestionamiento del primer ni-
vel, considerando que los centros de sa-
lud tienen la capacidad de atención limi-
tada por día, por tanto un grupo de la
población quedaba al margen sin aten-
ción, y es en este punto en el que incide
MI SALUD captando y brindando aten-
ción a la población que no podía acceder
al servicios de salud.
Otro aporte significativo del programa,
fue el fortalecimiento de la infraestruc-
tura en las redes de salud, con equipa-
miento, remodelación y adecuación
para cumplir con las normas de calidad,
garantizando de esta manera la comodi-
dad y seguridad a los pacientes, pese a
que no todos los centros reforzados tie-
nen funcionalidad actualmente.
El proceso de implementación de la car-
peta familiar, así como la identificación
de factores de riesgo en la población es
un aporte muy importante a la red.
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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41
E. LECCIONES APRENDIDAS
Se ha superado en lo fundamental,
la concepción asistencial antes hege-
mónica en la población y se afirma el
modelo de atención y gestión de la
SAFCI, expresado en la necesidad de
complementar esfuerzos y acciones
articuladas, que resultan determi-
nantes en el proceso de las interven-
ciones del programa.
Se ha comprobado que el apoyo de
la autoridad local de salud en los ám-
bitos de trabajo, y el entorno comu-
nitario fortalece la participación so-
cial y comunitaria de las familias por
medio del establecimiento de víncu-
los que permiten la construcción de
una estructura social en salud entre
todos los actores presentes en el te-
rritorio. Los avances son diferencia-
dos pero muestran, en general vo-
luntad común en impulsar procesos
de articulación bajo la valoración
compartida sobre la importancia de
la gestión, y posibilitar resultados
significativos y sostenibles.
Contar con una respuesta efectiva
en salud es posible instalando y
avanzando en una dinámica de re-
des integrales y funcionales desde la
perspectiva de un sistema único,
mediando y controlando algunas
tensiones entre actores que oscilan
entre la contradicción y la comple-
mentación, trabajando sobre linea-
mientos específicos y explorando
nuevas posibilidades de repuestas a
problemas emergentes.
El manejo un sistema de información
común, MI SALUD y redes de salud,
es de vital importancia para garanti-
zar la sostenibilidad y el máximo
aprovechamiento del modelo, ade-
más debe instaurarse y mantenerse
un control y seguimiento constante
de la calidad de datos registrados y
recolectados.
La consolidación del Modelo de
atención de la SAFCI debe colocarse
siempre en la agenda como un desa-
fío, se presenta como una traduc-
ción concreta de aspectos éticos, ju-
rídicos, organizacionales, clínicos,
socioculturales, en diálogo con un
determinado contexto epidemioló-
gico y un modo de concebir el vivir
bien.
El modelo emergente que se im-
pulsa está situado históricamente e
inserto en procesos sociales. Y los
procesos históricos cambian la reali-
dad de las comunidades y las institu-
ciones.
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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42
IV. EXPERIENCIA EN SAN JULIAN
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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43
A. ANTECEDENTES
El Municipio de San Julián se encuentra
a 150 km. al Nor Este de la Ciudad de
Santa Cruz de la Sierra, sobre la carre-
tera asfaltada Santa Cruz - Trinidad, en
la Provincia Ñuflo de Chávez y está em-
plazado en la zona Nor - Este del país,
con una altitud promedio de 240
m.s.n.m.
(Agregar población, niveles de pobreza,
acceso a servicios básicos)
El Municipio de San Julián es un munici-
pio receptor de población. La dinámica
migratoria normalmente va acompa-
ñada de procesos que comportan ten-
sión cultural tanto por los que emigran
como por los que reciben la población.
Las costumbres, el idioma, el sistema de
valores, la organización y estructura fa-
miliar son motivos en algunos casos de
integración y en otros de marginación o
simplemente convivencia. No es casual
que los que han emigrado de Potosí (in-
terior) a San Julián (oriente) se hayan
concentrado en Comunidades de un Dis-
trito en mayor proporción. El proceso
migratorio ha dibujado un nuevo mo-
saico étnico-cultural en el municipio de
San Julián.
A mediados del 2014 se inicia la imple-
mentación de la política SAFCI en San Ju-
lián, el proceso se operativiza con la pre-
sencia de un punto focal, el especialista
SAFCI destinado a esta región, lo que im-
plica la conformación de un equipo de
trabajo con médicos dependientes del
programa MI SALUD, estos profesiona-
les desempeñaban funciones asisten-
ciales en esta región desde una anterior
gestión, en el Hospital Municipal de San
Julián.
Paralelamente se realiza el convenio en-
tre el Ministerio de Salud y el municipio,
en la que el ente rector nacional asume
la responsabilidad de proveer recurso
humano, médicos MI SALUD y especia-
lista SAFCI, correspondiendo al munici-
pio la contratación del personal de
apoyo, enfermera, laboratorista y esta-
dístico.
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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44
A partir de agosto de 2014 el personal
de MI SALUD se desplaza a la comuni-
dad para realizar atención médica, visita
domiciliaria, actividades de promoción y
prevención. Funciones en la línea del
Programa, reduciendo la actividad asis-
tencial, que copaba el 100% del tiempo
empleado anteriormente.
Se establece que el proyecto debe estar
articulado a los establecimientos de sa-
lud, es decir con los establecimientos de
primer nivel y el hospital de segundo ni-
vel de la región. Además se implementa
establecimientos de salud integrales re-
forzados (centros con ecografía, labora-
torio, rayo X), con atención de 24 horas,
.
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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45
B. CARACTERISTICAS
1. RECURSOS HUMANOS
En San Julián el programa MI SALUD
cuenta con un médico SAFCI y 16 Médi-
cos, todos con ítems financiados por el
Ministerio de Salud; el personal de
apoyo, auxiliares de enfermería, técnico
estadístico, técnico en laboratorio y téc-
nico de radiografía son contratados por
el gobierno municipal, debido a dificul-
tades en el presupuesto actualmente
asume solo la contratación de auxilia-
res de enfermería y un técnico estadís-
tico.
2. EQUIPAMIENTO E IN-
FRAESTRUCTURA
El Gobierno Autónomo Municipal de San
Julián entregó material de trabajo al
programa (ver detalle en ANEXO 3), que
no fue distribuido al personal de salud,
que será entregado una vez se inicie ofi-
cialmente el programa por el Ministerio
de Salud. El municipio proporciona un
espacio físico con activos fijos al espe-
cialista SAFCI para que desarrolle sus ac-
tividades.
El personal de salud trabaja en infraes-
tructura dependiente del municipio,
centros y puestos de salud, además del
Hospital Municipal de San Julián
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-
PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
�
46
.
CUADRO N 7. DISTRIBUCION DE BRIGADAS MI SALUD POR ESTABLECIMEINTO DE SALUD,
SAN JULIAN, 2015
N° ESTABLECIMIENTO DE SALUD BRIGADAS
1 Hospital Municipal de San Julián 6
2 C.S. Cafeces 1
3 P.S. Limoncito 1
4 P.S. Guapomó 1
5 P.S. Área 5 1
6 P.S. Cordillera 1
7 P.S. Villa Victoria 1
8 P.S. Nueva Vida N-14 1
9 C.S. El Limonal N-32 1
10 P.S. Illimani N-29 1
11 C.S. El Palmar N-47 1
C. PROCESO DE IMPLEMENTACION DE LA SAFCI
1. ARTICULACION CON EL MUNICIPIO
La articulación del Programa con el mu-
nicipio tiene un carácter principalmente
administrativo, que tiene como nexo la
coordinadora municipal, especialista SA-
FCI.
Existen dificultades para el desplaza-
miento de los equipos de salud por no
existir un presupuesto para el desplaza-
miento del personal de MI SALUD, (no es
raro que estos costos sean asumidos por
el mismo personal.
INFRAESTRUCTURA
El personal del programa utiliza los esta-
blecimientos de dependencia del muni-
cipio, puestos de salud, centros de salud
y el hospital de segundo nivel, por lo que
no existen centros específicos para el
personal de MI SALUD.
RECURSOS HUMANOS
El convenio entre el MS y el municipio
compromete al gobierno municipal a
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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47
asumir la contratación de personal de
salud como contraparte. Sin embargo,
existieron dificultades para cumplir, si-
tuación que se regulariza actualmente.
INSUMOS Y MEDICAMENTOS
El Programa trabaja en función a la ley
475, en función a los antiguos seguros
públicos, situación que conlleva dificul-
tades en la atención médica del grupo
poblacional no cubierto tradicional-
mente por los seguros públicos de salud.
Esto está siendo resuelto progresiva-
mente.
2. ARTICULACION CON LA RED DE SALUD
Las acciones que el personal de salud del
programa realiza son supervisadas por
la dirección municipal de salud, me-
diante la coordinadora municipal SAFCI.
Sin embargo, se vincula poco con la
coordinación de red, situación que difi-
culta las actividades conjuntas y apoyo.
Como el personal de salud del Programa
es gestionado directamente del nivel
central, MS, el coordinador de red co-
noce poco las actividades y dinámica del
Programa, lo que ocasiona frecuentes si-
tuaciones de confrontación respecto a
las funciones que debe desempeña el
medico MI SALUD, además del cumpli-
miento de horarios de trabajo, conside-
rando que el personal de salud del pro-
grama trabaja de lunes a viernes, no rea-
liza turnos, ni trabaja en días feriados.
Los Médicos MISALUD lograron identifi-
car factores de riesgo, que son vigilados
y monitoreados parcialmente en la sala
situacional de programa, que está en
proceso.
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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48
Operativamente el personal de salud
fue distribuido geográficamente por zo-
nas y comunidades, pero resta desarro-
llar un criterio más preciso de distribu-
ción del RRHH.
INFORMACION EN SALUD
La información recogida por MI SALUD
es reportada al establecimiento que
luego sigue la vía formal hasta el SNIS,
paralelamente la misma información es
enviada directamente al MS, situación
que genera desencuentros con la red de
salud.
3. ARTICULACION CON ORGANIZACIONES SOCIALES
Una vez realizado la asignación de un te-
rritorio geográfico con 3000 habitantes
por cada médico MI SALUD, se inicia la
gestión en el propio ámbito con actores
locales. El acercamiento inicial con las
organizaciones sociales permitió desa-
rrollar las actividades en comunidad,
que se detallan a continuación:
GESTION PARTICIPATIVA
La articulación con las organizaciones
sociales aún está en proceso, si bien fue
posible el acercamiento con los jefes de
sector (presidentes de barrios, dirigen-
tes vecinales, capitanes comunales) con
quienes existe un nivel de coordinación
que permite realizar actividades en co-
munidad. Sin embargo, surge el pro-
blema con la población de base, que no
recibió socialización del programa. Por
ello, el personal de MI SALUD tiene pro-
blemas en el trabajo de campo, su-
friendo el rechazo en algunos casos, ar-
gumentándose que el Programa cuenta
con una intención política. La población
no concibe la idea de que el medico
acuda a su domicilio, más bien tiene la
cultura de acudir al centro de salud.
SISTEMATIZACION DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA MI SALUD EN AMBITO URBANO Y RURAL DE BOLIVIA, Y PRO-PUESTA DE ARTICULACION CON EL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
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49
Existe un comité municipal de salud,
pero aún falta trabajar el desarrollo de
los comités locales de salud, que si bien
ya están conformados no siempre tiene
funcionalidad.
Muchas comunidades y organizaciones
sociales como parte del control social
reclaman la permanencia del personal y
por tanto la atención 24hrs y fines de se-
mana. Cumplir esto es difícil pues el per-
sonal de salud MISALUD solo trabaja de
lunes a viernes.
ACTIVIDADES EN LA COMUNIDAD
Aun con las dificultades expuestas ante-
riormente, se realizan numerosas activi-
dades de promoción, educación para la
salud con participación de la población,
aprovechando espacios de concentra-
ción como las reuniones vecinales. Esta
extensión programática permite un
acercamiento a niveles y espacios comu-
nitarios que nunca antes habían tenido
acceso al conocimiento sobre el autocui-
dado y sobre medidas preventivas sen-
cillas y adecuadas a los niveles locales.
4. ARTICULACION CON LA MEDICINA TRADICIONAL
Los avances son limitados en la articula-
ción con la medicina tradicional. Una de
las principales tareas iniciales fue identi-
ficar médicos tradicionales en la región,
se tiene constancia de uno, pero no
existe experiencia de articulación, ni tra-
bajo conjunto con el mismo, conside-
rando lo preliminar del acercamiento.
Sin embargo la población tiene muy in-
ternalizada la creencia en la medicina
tradicional, que es de práctica frecuente
en la región.
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5. FACILITADORES
El apoyo de las organizaciones
sociales, comité local de salud,
dirigentes de la comunidad y la
responsable del programa MI
SALUD en San Julián.
La coordinación con el municipio
y el apoyo de las autoridades lo-
cales.
La voluntad de trabajo del perso-
nal de salud.
6. LIMITADORES
El retraso en el lanzamiento ofi-
cial del Programa MI SALUD en la
región, situación que no permite
la entrega del equipamiento
desatinado al programa al perso-
nal de salud, y por tanto la socia-
lización del programa.
La gran extensión geográfica que
dificulta no poder acceder a toda
la población.
La débil coordinación con las re-
des de salud.
Insuficiente material de trabajo,
equipamiento y medicamentos
para el personal de salud del pro-
grama.
La socialización del programa
son insuficientes, que repercu-
ten en el trabajo operativo de MI
SALUD, que en algunas situacio-
nes no es comprendida por la
población, ocasionando dificul-
tades en la visita domiciliaria,
considerando que la idiosincra-
sia de la comunidad es acudir al
centro de salud y no que el per-
sonal de salud los visite.
El horario y días de trabajo. Con-
siderando que el personal de MI
SALUD trabaja de lunes a vier-
nes, tiempo en que la población
trabaja en el campo, por tanto
no es posible la atención médica,
identificándose mayor demanda
en fin de semana.
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D. RESULTADOS
1. RESULTADOS PLAN-
TEADOS
Aplicar la carpeta familiar a
toda la población de influen-
cia con el propósito de iden-
tificar la condición de salud y
los factores de riesgo de la fa-
milia.
Llegar a toda la población,
con atención médica y accio-
nes de promoción y preven-
ción, mediante las visitas do-
miciliarias.
Realizar actividades de pro-
moción y prevención en
coordinación con las organi-
zaciones sociales.
Promover los estilos de vida
saludables en la población.
Realizar acciones de control
de las enfermedades trans-
misibles y seguimiento de las
enfermedades crónicas
LOGRADOS
El 60% de las familias están
registradas en las carpetas
familiares, y las visitas fami-
liares alcanzan un avance si-
milar.
Se realizaron acciones de
promoción y prevención en
coordinación con las organi-
zaciones sociales (juntas ve-
cinales, autoridades locales
en salud)
2. APORTE A LA RED DE
SALUD
Captación de pacientes me-
diante la visita domiciliaria
que incrementa de cobertura
de atención
Acciones de promoción y
prevención en la población
Aportar con información a
través de la aplicación de las
carpetas familiares, distribu-
ción de micronutrientes
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E. LECCIONES APRENDIDAS
Los enfoques que orientan las in-
tervenciones avanzan en superar
las visiones y prácticas asisten-
ciales en torno a la interrelación
con la población, para conocer
su dinámica en torno a su idio-
sincrasia y problemas de salud.
Es importante la coordinación
con las autoridades locales,
tanto sociales como de salud,
porque a partir de actividades
coordinadas, y por tanto inter-
sectorialmente es posible mejo-
rara la salud de la vida, desde
una perspectiva de responsabili-
dad conjunta.
Los procesos de formulación de
diagnósticos y líneas base, en
función a la carpeta familiar son
limitados por la propia situación
de dispersión de los asentamien-
tos humanos rurales y en parti-
cular de las comunidades origi-
narias.
El apoyo institucional del munici-
pio con el aporte presupuestal se
evidencia en la conciencia y vo-
luntad de los actores institucio-
nales pero reflejan limitaciones
para ser operativizada, debido al
rol rector y conducción política
del gobierno regional.
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V. PROPUESTA DE ARTICULACION CON EL PRO-
GRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICION CERO
El proceso de articulación de MI SALUD
con el Programa Desnutrición Cero
(PMDC) debe responder a los cuatro re-
sultados propuestos en el plan estraté-
gico de este último:
1. Fortalecer la participación comu-
nitaria, mediante las redes socia-
les y actores sociales en la pro-
moción de hábitos y prácticas
nutricionales de mujeres, recién
nacidos y niños/niñas menores
de 5 años, con interculturalidad.
2. Disminuir en la población obje-
tivo las deficiencias nutricionales
de micronutrientes, aplicando
estrategias de suplementación,
fortificación y alimentos comple-
mentarios.
3. Fortalecer la capacidad de ges-
tión a nivel nacional, departa-
mental y de las redes de salud en
cuanto a la atención integral, nu-
tricional y enfermedades preva-
lentes de mujeres, recién naci-
dos y niños/niñas menores de 5
años.
4. Fortalecer la capacidad de vigi-
lancia nutricional a nivel nacio-
nal, departamental, de redes de
salud y la comunidad.
ALINEAMIENTO PROGRAMATICO
El alineamiento programático de MI SA-
LUD debe estar enfocado a mejorar el
estado nutricional de las mujeres emba-
razadas, niños menores de 5 años, enfa-
tizando al menor de 2 años, en armonía
a las funciones que realizan las Unidades
de Nutrición Integral (UNI).
Se plantea dos líneas de acción una de
intervención y otra de gestión. La pri-
mera consistente en acciones de promo-
ción y prevención; y la segunda en un
ámbito de fortalecer el trabajo intersec-
torial.
INTERVENCION
Las principales intervenciones del MI
SALUD respecto a los resultados plan-
teado por el PMDC serán los siguientes:
Implementar estrategias educativas,
informativas y de comunicación para
las tareas de prevención y promo-
ción, dirigidos a familias, colegios y
comunidades. El propósito es mejo-
rar las prácticas de higiene en la pre-
paración de alimentos, a través de la
constitución municipio, comunida-
des, escuelas y familias saludables.
Mejorar la capacidad operativa para
atender las diarreas e infecciones
respiratorias en los niños.
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Mejorar las coberturas de vacuna-
ción contra el Neumococo y el Rota-
virus.
Capacitación a madres de familia
(consejería, sesiones demostrativas
y sesiones educativas) sobre lactan-
cia materna exclusiva, alimentación
del niño y cuidados del niño en-
fermo, a través de control de creci-
miento y desarrollo.
Desarrollo de proyectos de agua y
saneamiento básico para las zonas
rurales.
Vigilancia y garantía de (cloración)
de la calidad del agua de consumo,
así como del manejo seguro de los
residuos sólidos y excretas.
Promoción de la construcción de co-
cinas mejoradas a través de progra-
mas educativos y la entrega de ma-
terial, en la perspectiva de reducir la
contaminación intradomiciliaria.
Brindar suplemento nutricional, en
particular micronutrientes (sulfato
ferroso, zinc, vitamina A).
Entrega de alimentación comple-
mentaria para niños menores de 2
años (Nutribebé) y adultos mayores
(Carmelo).
GESTION
Mi SALUD debe gestionar acuerdos para
establecer compromisos entre las dife-
rentes instituciones (Gobernación, Mu-
nicipio, Organizaciones sociales, otros),
permitiendo que estos acuerdos interi-
nstitucionales permitan fortalecer el
trabajo articulado, para ello se plantea
como resultados:
Acuerdo de cooperación interi-
nstitucional entre la Goberna-
ción y el programa.
Acuerdo de cooperación interi-
nstitucional entre el Municipio y
el programa.
Acuerdo de cooperación interi-
nstitucional entre las organiza-
ciones sociales (juntas de veci-
nos, sindicatos, federaciones,
otros) y el programa.
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FIGURA 4. MODELO LOGICO DE ARTICULACION DE MI SALUD Y EL PMDC
INTERVENCION
Entrega de alimento
complementario
Municipios, comuni-
dades, escuelas y fa-
milias saludables
Instalación de servi-
cios de agua y provi-
sión de letrinas
Desinfección y vigi-
lancia de la calidad
del agua
Vacunación contra
rotavirus y neumo-
coco
Instalación de coci-
nas mejoradas
Entrega de micronu-
trientes (hierro,
ácido fólico)
Disponibilidad de
alimentos
Comunidades pro-
mueven prácticas
y entornos saluda-
bles
Madres adoptan
prácticas saluda-
bles
Diagnóstico y tra-
tamiento eficaz y
oportuno
Acceso al agua se-
gura
Estrategias educati-
vas, informativas y
de comunicación
Estado nutricional
de la gestación
Mejorar la ali-
mentación y
nutrición del
menor de 5
años
Reducir la mor-
bilidad por iRA,
EDA en meno-
res de 2 años
Disminución de
la incidencia de
bajo peso al na-
cer
Reducción
de la Desnu-
trición Cró-
nica
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GESTION
FIGURA 5. MODELO LOGICO DE GESTION PARA LA ARTICULACION DE MI SALUD Y EL PMDC
COMUNIDAD
ESCUELAS
FAMILIA
NIÑA/O
GOBIERNO NACIO-
NAL
GOBIERNO DEPAR-
TAMENTALAL
GOBIERNO MUNICI-
PAL
ESPACIOS SALUDABLES
DESARROLLO
HUMANO IN-
TEGRAL
MEJOR CALI-
DAD DE VIDA
MADRE, NIÑO
SANO
INVERSION SOCIAL ESPACIOS DE
CONCERTACION
SOCIEDAD CIVIL
ESTRATEGIA NA-
CIONAL “MI
SALUD”
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VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ministerio de Salud y Deportes. Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020. La Paz-Bolivia: Ministerio de Salud y Deportes; 2010.
2. Organización Panamericana de la Salud, Renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Washington, D.C: OPS. 2007.
3. Organización Mundial de la Salud. Declaración de Alma Ata. Kazajstán: OMS; 1978.
4. Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio: ONU; 2000.
5. OPS/OMS (Washington, DC) Municipios, ciudades y comunidades saludables. Recomendaciones para la evaluación dirigida a los responsables de las políti-cas en las Américas. OPS/OMS, 2005
6. Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia del 25 de Enero y entró en vigencia el 7 de Febrero de 2009.
7. Código de Salud, Código CS, 18 de julio, 1978. . Plan Nacional de Desarrollo, Política 4: Promoción de la Salud.
8. Ministerio de Salud y Deportes. Marco jurídico del sistema nacional de salud, La Paz, Bolivia; 2010
9. Modelo Sanitario Salud Familiar Comunitaria Intercultural, Documento Estratégico Técnico, 2008.
10. Kroeger A. Atención Primaria de Salud: Principios y Métodos. México: 2001
11. Vargas W. Atención Primaria de Salud en Acción, Contexto Histórico, Naturaleza y Organización en Costa Rica, 2006
12. Starfield, B. Atención Primaria. España : Ed. Masson. 2001
13. Ley marco de Autonomías y Descentralización Andrés Ibáñez Ley Nº. 031 19 de julio de 2010
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14. Ministerio de Salud. Guia de Procedimientos de gestion participativa local en salud. La Paz Bolivia: Ministerio de Salud; 2015
15. Ministerio de Salud. Guia de Procedimientos de gestion participativa Municipal en Salud. La Paz Bolivia: Ministerio de Salud; 2015
16. Ministerio de Salud. Guia de Procedimientos de elaboracion del plan municipal de salud. La Paz Bolivia: Ministerio de Salud; 2015
17. Ministerio de Salud y Deportes, Comité Técnico - Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición. Informe gestión 2009. Programa Multisectorial Desnutricion Cero sector salud. La Paz - Bolivia.2009
18. Ministerio de Salud, Ministerio de Planificacion de Desarrollo, CT-CONAN, UDAPE. Encuesta de Evaluación de Salud y Nutrición 2012.UDAPE. La Paz Bolivia.2014
19. Ministerio de Salud y Deportes. Unidades de Nutricion Integral, estructura, organización y funcionamiento. MSD. La Paz- Bolivia.2007
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VII. ANEXOS
ANEXO 1. INFORMANTES CLAVE MUNICIPIO DE EL ALTO
1. Dra. Rosmery Blanco – Coordinadora municipal MI SALUD
2. Dr. Callizaya – Responsable Distrito 1 MI SALUD
3. Dra. Elsa Nina - Responsable distrito 8- 10 MI SALUD
4. Dra Silvia Quenta - Responsable distrito 3 MI SALUD
5. Dr. Misael Huanca - Responsable distrito 7 MI SALUD
6. Rudel Coarite – Estadístico centro San Pedro de Charapaqui MI SALUD
7. Dr. Ariel Arce - Consultorio vecinal 12 de octubre MI SALUD
8. Dra. Sara Hinojosa - Consultorio vecinal Boliviano Holanes MI SALUD
9. Dr. Cancio céspedes – Consultorio vecinal de Villa Imperial MI SALUD
10. Dra. Carla Romero - Consultorio vecinal de Cumaravi MI SALUD
11. Dra. Maritza Mamani. Consultorio vecinal San Francisco MI SALUD
12. Lic. Rosario Chávez – Responsable de la Unida de Alimentación y Nutrición SE-
RES
13. Dra. Carmen Luna – Responsable de Desastres SERES
14. Dr. Freddy Tarqui – Responsable de Redes y Servicios – SERES
15. Dr. Edgar Laura – Coordinador de la Red los Andes
16. Dr. Gerardo Velasco – Responsable de Acreditación y Certificación de Servicios
Público y Privados - SERES
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ANEXO 2. INFORMANTES CLAVE MUNICIPIO DE SAN JULIAN
1. Sr. José Pucho Ramírez - Consejo Local de Salud
2. Sr. Samuel Valencia – Consejo Municipal de Salud
3. Sr. Alberto Torrico – Secretario General de Juntas Vecinales
4. Dra. Roxana Álvarez - Jefe de la Unidad de Salud del Municipio de San Julián
5. Dr. Juan Monje Ruiz – Gerente de Red Ñuflo de Chávez
6. Dr. Ciro Gonzales Márquez – Director Hospital Municipal de San Julián
7. Dra. Gabriela Ortega Torrez – Responsable Municipal MI SALUD San Julián
8. Dra. Marisela Chávez Bravo – C.S. Limoncito- MI SALUD
9. Dr. Javier Choque Martínez – Hospital Municipal de San Julián - MI SALUD
10. Dra. Gladis Cartagena Andrade – C.S. Área 5 - MI SALUD
11. Dra. Lourdes Cuestas Luna – C.S. Guapomó - MI SALUD
12. Dra. Galvis Alá Mollo – C.S. - MI SALUD
13. Dr. Guzmer Cuenca Claros – C.S. Cordillera - MI SALUD
14. Dr. Mario Rivera Mérida – Distrito Illimani – MI SALUD
15. Dr. Raúl Murillo Duran – Hospital Municipal San Julián – MI SALUD
16. Dr. Benedicto Martínez Mamani – C.S. Cafeses – MI SALUD
17. Dr. Juan Carlos Arancibia Flores - Hospital Municipal San Julián – MI SALUD
18. Dra. Noemí Colque Copa - Hospital Municipal San Julián – MI SALUD
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ANEXO 2. DETALLE DE EQUIPAMIENTO AL PERSONAL DE MI SALUD, SAN JULIAN 2015
N° DETALLE CANTIDAD
1 Cajas metálicas 45
2 Dopler 15
3 Tensiómetro 15
4 Estetoscopio 15
5 Mochilas negras 15
6 Glucómetro 15
7 Termómetro 15
8 Mangos de bisturí 15
9 Pinzas anatómicas 15
10 Pinzas dientes de ratón 15
11 Porta aguja 15
12 Tambores 15
13 Saca puntos 15
14 Tijeras mayo 15
15 Pinzas curva 15
16 Pinzas recta 15
17 Pinzas kely curva 15
18 Pinzas kely rectas' 15
19 Linternas 15
20 Otoscopio 10 azul y 5 negro 15
21 Cinta métrica 15
22 Poleras manga larga 30
23 Mandil, 10 sombreros 1
24 Camisas 8 para varón y 8 para mujer 16
25 Balanzas 15
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