sistema hepatico y bilirrubinemia

Sistema Heptico RN Hiperbilirrubinemia

Dra. Carmen Vera M.

METABOLISMO Bb

Metabolismo de la BilirrubinaProduccin de Bb Degradacin de protoporfirina de grupo Hem del glbulo rojo 75% Bb proviene glbulo rojo viejo x SER(catabolismo glbulos rojos) 25% Bb proviene eritropoyesis inefectiva + otras protenas grupo Hem (mioglobinas,peroxidasas)

Metabolismo de la BilirrubinaProduccin de BbProtoporfirina Heme CO2 + Feheme oxigenasa

Biliverdina+

Biliverdinabiliverdina reductasa

Bb

Metabolismo de la BilirrubinaProduccin de Bb RN aumentada produccin Bb por - mayor cantidad Hb x Kg peso (alta masa eritrocitaria) - vida media glbulo rojo ms corta ( 90 das)

Metabolismo de la BilirrubinaTransporte de Bb Bb indirecta o no conjugada (Bb-I) circula plasma unida a albmina 1 albmina + 2 Bb-I Bb-I es liposoloble Bb-I no circula libre Bb-I libre pasa al SNC

Metabolismo de la BilirrubinaTransporte de Bb Bb-I libre plasma puede aumentar por

- aumento Bb-I producida - disminucin albmina - sustancias compiten en unin Bb-I a albmina (ac.grasos libres, indometacina) - factores debilitan unin Bb-I a albmina (acidosis,hipoxia) Bb-I libre , liposoluble , atraviesa barrera hmatoenceflica pasa SNC , dao cerebral

Metabolismo de la BilirrubinaCaptacin heptica Bb Bb-I captada por receptores especficos del hepatocito Bb-I se une a protenas especficas : ligandinas Y y Z Transportada al retculo endoplsmico para su conjugacin FNB : aumenta ligandina Y

Metabolismo de la BilirrubinaConjugacin de BbBb-I (no conjugada)Liposoluble mb.celulares

BbD (conjugada)Hidrosoluble No difunde por

Bb-IBb glucuronil transferasa

Bb-D

Actividad glucuronil transferasa se estimula por: - aumento srico Bb-I

Metabolismo de la BilirrubinaExcrecin heptica Bb Proceso transporte activo a travs de membrana hepatocito hacia canalculos biliares Luego Bb-C es transportada como componente de bilis al intestino Transporte activo es limitado y se satura Aumenta la excrecin heptica Bb-C : - FNB - sales biliares

Metabolismo de la BilirrubinaCirculacin enteroheptica de Bb Adulto : 85% Bb-D que llega al duodeno es transformada por flora bacteriana intestinal en urobilingeno, urobilina y estercobilina para ser eliminada por deposiciones 15% Bb-D es desconjugada del cido glucurnico por enzima betaglucuronidasa y luego reabsorbida hacia la circulacin : circulacin enteroheptica

Metabolismo de la BilirrubinaCirculacin enteroheptica de Bb RN : % reabsorcin intestinal y la recirculacin Bb-D es mucho mayor por : - transformacin Bb-D en urobilingeno est disminuda por ausencia flora bacteriana - altos niveles betaglucuronidasa (enz.desconjuga Bb-D) - menor motilidad intestinal

Toxicidad de la Bilirrubina

Bb normalmente no pasa al SNC Bb-I pasa al SNC : 1. Aparece Bb-I libre : - niveles sricos muy altos Bb-I que sobrepasan capacidad unin de albmina - hipoalbuminemia (RNPT,enfermos) - factores que alteren unin albmina a BbI(RNPT,hipoxia,acidosis,sepsis,enfriamiento,acidos grasos libres,sulfonsmidas,indometacina) 2. Aumento permeabilidad barrera hematoenceflica, permitiendo paso complejo Bb-I albmina al SNC - dao o inflamacin barreraH-E : infecciones,asfixia - inmadurez barreraH-E : RNPT

Toxicidad de la Bilirrubina Bb-I en SNC produce degeneracin celular y necrosis En cerebro impregna los ganglios basales (globus pallidus,ncleos subtalmicos) , hipocampo ,sustancia nigra , ncleos pares craneanos : MOC,pattico,vestibular Otras regiones SNC : ncleo dentado cerebelo , cls. Astas anteriores mdula espinal Bb-I : 20 mg% o mayores

Toxicidad de la BilirrubinaEncefalopata bilirrubnica o Kernicterus1. Etapa aguda- Fase 1 : primeros das : succin pobre, hipotona, sopor - Fase 2 : despus de varios das : hipertona , opisttonos , fiebre y convulsiones - Fase 3 : despus de primera semana en perodo variable : se normalizan sntomas paraso de los tontos Se presenta durante primer ao de vida Retraso desarrollo psicomotor, hipotona Signos extrapiramidales , movimientos atetsicos Dficit intelectual , retardo mental Sordera total o parcial, alt. motilidad ocular

2. Etapa crnica

Hiperbilirrubinemia Signo clnico : Ictericia Ictericia aparece Bb srica mayor 6-7mg% Ictericia progresin cfalocaudal, que se correlaciona con niveles sricos Bb Ictericia precoz primeras 24 Hrs es siempre patolgica Ascensos rpidos Bb de 5 - 8mg% en 24Hrs son patolgicos Ascenso 0,5 mg/Hra : hemlisis

Progresin cfalocaudal ictericia y correlacin con niveles sricos BbZona 1 : 4 a 7 mg% Zona 2 : 5 a 8,5 mg% Zona 3 : 6 a 11,5 mg% Zona 4 : 9 a 17 mg% Zona 5 : ms 15 mg%

Hiperbilirrubinemia Hipirbilirrubinemia a) Directa : Bb-D ms 15% Bb-T Bb-D mayor 1,5 mg% b) Indirecta : Bb-D menos 15% Bb-T Hiperbilirrubinemia a) Ictericia precoz : primeras 24Hrs de vida b) Ictericia tarda : despus del 7 da de vida

Hiperbilirrubinemia1. Aparecen primeras 24Hrs a) Enfermedad hemoltica RN - incompatibilidad grupo clsico ABO - incompatibilidad RH - hemlisis por dficit vit. K o vit E - alt.enzimticas o morfolgicas gl.rojo b) Septicemia Aparecen 2 - 7 da de vida - ictericia fisiolgica - poliglobulia - cfalohematoma, hematomas, deglucin sangre - enf.hemoltica grupo clsico ABO - enf.heptica : Cliger Najar I , II , III - obstruccin trnsito intestinal - septicemia Aparecen desde 4 da - hipotiroidismo - lactancia materna

2.

3.

Ictericia Fisiolgica Factores explican ictericia fisiolgica : - aumento produccin Bb

- limitaciones en captacin y conjugacin - aumento de reabsorcin intestinal Bb-D

RNT : 3 da - 10 da mximo : 15 mg% Bb-I

Ictericia del Prematuro A mayor prematurez , mayor inmadurez de las distintas fases metabolismo Bb RNPT: niveles mayores y ms prolongados Bb-I RNPT : ms frecuentes factores que aumentan riesgo de toxicidad Bb

RNPT : 5 da - 12/15 da mximo : 10 12 mg% Bb-I

Ictericia y lactancia materna Se ha asociado lactancia materna e hiperbilirrubinemia Aparece despus 4 da Metabolito progesterona inhibe conjugacin heptica Bb: Bb-I Leche materna aumenta actividad betaglucuronidasa: Bb-I No suspender leche materna , slo si Bb es mayor 20 mg% Fototerapia segn recomendacin

Fototerapia Mecanismo : - fotooxidacin Bb - cambio en configuracin y estructura de ismeros de Bb Productos no txicos , hidrosolubles y fcilmente eliminables Estos compuestos (lumirrubina) son excretados por va biliar principalmente y por va urinaria

Fototerapia Efectividad fototerapia depende de : - intensidad de la luz - longitud de onda (450 nm) - distancia del nio (25 30 cm) Tcnica : - luz blanca - 6 a 10 tubos fluorescentes (20 watts) - 25 a 30 cm del nio - RN rotarse cada 4 a 6 Hrs - cubrir ojos ( dao retiniano) - aumento prdidas insensibles - hipertermia ( control T) - aumento trnsito intestinal

Recomendacin Fototerapia RNTNIVEL DE BILIRRUBINA (mg/dl)

Enfermedad hemoltica por incompatibilidad grupo clsico ABO Madre : O-IV RN : A , B , AB Sensibilizacin madre por paso glbulos rojos a travs placenta o por Ag cruzados (infecciones parasitarias) Genera Ac IgG anti A o anti B Hemlisis

Enfermedad hemoltica por incompatibilidad RHMadre : RH (-) Feto o RN : RH (+) Sistema RH Ag : C , D , E , c , d , e Glbulos rojos feto pasan a la madre Madre forma Ac IgG anti D que pasan placenta Ac se unen al glbulo rojo feto y hemlisis IgG anti RH (Rhogan) a madres RH (-) no sensibilizadas con RN RH (+) , antes 72 Hrs post parto

Otras causas hemlisis Esferocitosis familiar Alt. Enzimticas glbulo rojo : - deficiencia G-6P-DH - deficiencia piruvato-K Talasemias Inducida por medicamentos : bupivacana, ocitocina

Exanguneotransfusin Objetivo:

- prevenir dao cerebral , disminuyendo alto nivel Bb-I circulante - corregir anemia - remover Ac maternos Sangre - Incomp.RH : RH(-) grupo clsico RN o Gl. Rojos O-IV RH (-) plasma grupo RN - Incomp.grupo clsico : RH RN gl.rojos O-IV plasma grupo RN Recambio : 2 volemias ( 87% sangre RN ) Cateterismo vena umbilical Demora , lento, 1Hra. , monitorizado

Causas no hemolticas Poliglobulia Hemorragia : hematomas, equimosis,cfalohematoma, HIC Aumento circulacin enteroheptica : obstruccin intestinal, Hirschprung, leo meconial Sind. Cligler- Najar I , II , III Enf. Gilbert Prematurez Asfixia Hijo madre diabtica Hipotiroidismo Hipopitituarismo, anencefalia

Ictericia Colestsica RN Aumento Bb-D o conjugada Bb-D : mayor 1,5 mg% ms 15% Bb total Ictericia verdnica,deposiciones aclicas, coluria Siempre patolgica Incidencia 1: 2500 nv , 50% obstruccin extraheptica Ms frecuente : - Atresia vas biliares - Hepatitis NN - Dficit alfa-1-antitripsina

Clasificacin

Ictericia Colestsica RN

1. Enf.Biliar Extraheptica

- Atresia vas biliares extrahepticas - Quiste del coldoco - Atresia vas biliares intrahepticas - asociada a Sind.Alagille TORCH Infecciones virales Infecciones bacterianas , sepsis , ITU Enf. Metablicas : H de C , lpidos Dficit alfa-1-antitripsina Fibrosis qustica Alt.Cromosmicas : trisoma 21 , 18 , 17 Alimentacin parenteral

2. Enf.Biliar Intraheptica

3. Enf.Hpato-celular

F I N