sindromes mieloproliferativos, cronicos...

SINDROMES SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS, MIELOPROLIFERATIVOS,

CRONICOSCRONICOS

Grupo heterogGrupo heterogééneo de neo de enfermedades que se enfermedades que se

caracterizan por la proliferacicaracterizan por la proliferacióón n autautóónoma de una, dos o tres noma de una, dos o tres

llííneas celularesneas celulares

CLASIFICACION de la CLASIFICACION de la O.M.SO.M.S LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA.(LMC)LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA.(LMC) POLICITEMIA VERA O RUBRA.(PV)POLICITEMIA VERA O RUBRA.(PV) MIELOFIBROSIS IDIOPATICA. (MF/MM)MIELOFIBROSIS IDIOPATICA. (MF/MM) TROMBOCITEMIA ESENCIAL.(TE)TROMBOCITEMIA ESENCIAL.(TE) LEUCEMIA NEUTRLEUCEMIA NEUTRÓÓFILA CRFILA CRÓÓNICA (LNC)NICA (LNC) LEUCEMIA EOSINLEUCEMIA EOSINÓÓFILA CRFILA CRÓÓNICA (LEC)NICA (LEC) SSÍÍNDROME HIPEREOSINOFNDROME HIPEREOSINOFÍÍLICO (SHE) LICO (SHE) ENFERMEDAD SISTENFERMEDAD SISTÉÉMICA DE MASTOCITOS (EM) MICA DE MASTOCITOS (EM) OTROS OTROS S.M.PS.M.P NO CLASIFICADOS MPD (NSMP). NO CLASIFICADOS MPD (NSMP).

SMPcSMPc/SMD/SMD

CaracterCaracteríísticas comunes de los sticas comunes de los SMPcSMPc

Naturaleza Naturaleza clonalclonal. Mutaci. Mutacióón de un n de un progenitor progenitor pluripotentepluripotente..

Aumento de precursores Aumento de precursores mieloidesmieloides.. Esplenomegalia.Esplenomegalia. Fibrosis medular.Fibrosis medular. Tendencia a la metamorfosis Tendencia a la metamorfosis blbláásticastica

ESTAS MUTACIONES PRODUCEN:ESTAS MUTACIONES PRODUCEN:

ExpresiExpresióón de genes de fusin de genes de fusióón n (oncogenes).(oncogenes).

SobreexpresiSobreexpresióón o infraexpresin o infraexpresióón de n de genes que codifican molgenes que codifican molééculas culas fundamentales para el crecimiento fundamentales para el crecimiento celular o la apoptosiscelular o la apoptosis

STEM CELLS LEUCEMICASSTEM CELLS LEUCEMICAS

MEDULA MEDULA OSEA OSEA HIGADOHIGADOBAZOBAZO

SMPc

CARACTERISTICACARACTERISTICA

SupresiSupresióón potencialmente reversible de n potencialmente reversible de la expresila expresióón de las progenies normales n de las progenies normales por las cpor las céélulas de expansilulas de expansióón clonaln clonal

HIPERPLASIAHIPERPLASIA

CON O SIN FIBROSIS CON O SIN FIBROSIS MEDULARMEDULAR

LEUCEMIA MIELOIDE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICACRONICA

LMCLMC

HIPERPLASIA MEDULAR DE LA HIPERPLASIA MEDULAR DE LA PROGENIE GRANULOCITICA EN PROGENIE GRANULOCITICA EN DISTINTOS ESTADIOS CON DISTINTOS ESTADIOS CON

SIMILAR EXPRESION EN SANGRESIMILAR EXPRESION EN SANGREPERIFERICAPERIFERICA

LMCLMC Sindrome mieloproliferativo crSindrome mieloproliferativo cróóniconico

de origen clonal.de origen clonal. Se produce por transformaciSe produce por transformacióón n neoplneopláásica de la stem cell pluripotente sica de la stem cell pluripotente CFU L/M o CFUCFU L/M o CFU--GEMMGEMM

Afecta los elementos mieloides, Afecta los elementos mieloides, eritroides, megacariocitos y LB.eritroides, megacariocitos y LB.

No afecta a los fibroblastos.No afecta a los fibroblastos.

TRASTORNOS MIELOIDESTRASTORNOS MIELOIDES

Neoplasias con mNeoplasias con míínima desviacinima desviacióón.n.SubproducciSubproduccióón medular: SMD, A. n medular: SMD, A. SideroblSiderobláástica adq., A. No sid. stica adq., A. No sid. adq.,H.P.N, etcadq.,H.P.N, etcSobreproducciSobreproduccióón medular: PV, TEn medular: PV, TE

Neoplasias con desviaciNeoplasias con desviacióón moderada.n moderada.LMC, LNC, etcLMC, LNC, etc

TRASTORNOS MIELOIDES TRASTORNOS MIELOIDES CLONALESCLONALES

Causas?

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

RadiacionesRadiaciones ToxicosToxicos Derivados del benceno (5 %)Derivados del benceno (5 %)

Genética en leucemias - Hay fuertes evidencias de que el daño genético (mutaciones

puntuales, amplificación génica y rearreglo de genes) estáinvolucrado en la génesis tumoral.

- Existen traslocaciones cromosómicas que se asocian con tipos particulares de leucemias, esto implica que las células tumorales pueden portar genes mutados que son los responsables de la formación y/o progresión del tumor.

- Muchos oncogenes o genes reguladores del crecimiento o diferenciación celular están mapeados en regiones involucradas en estas traslocaciones cromosómicas, sugiriendo que estas alteraciones genéticas juegan un rol importante en la génesis del tumor.

- Estas anormalidades genéticas son también marcadores tumorales muy importantes que pueden ser usados para diagnóstico y monitoreo de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Es el mEs el máás frecuente de los SMPc.s frecuente de los SMPc. Representa el 15 Representa el 15 –– 20 % del total de 20 % del total de las leucemias.las leucemias.

Incidencia: 1,4 /100.000 hab./aIncidencia: 1,4 /100.000 hab./aññoo Edad de presentaciEdad de presentacióón: 30 n: 30 –– 60 a60 aññosos Afecta a hombres y mujeres en una Afecta a hombres y mujeres en una relacirelacióón 3:2 n 3:2

EVOLUCION

••FASE CRONICA:FASE CRONICA: Indolente. Duración variable.

••FASE DE ACELERACION:FASE DE ACELERACION: DuraciDuracióón n variablevariable

••FASE BLASTICA:FASE BLASTICA: Leucemia aguda. Leucemia aguda. Resistente al tratamientoResistente al tratamiento

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

a. DIAGNOSTICO CLINICO:a. DIAGNOSTICO CLINICO:

b. DIAGNOSTICO DE LABORATORIOb. DIAGNOSTICO DE LABORATORIOEstudio de sangre perifEstudio de sangre perifééricaricaEstudio de MEstudio de Méédula dula óósea.sea.

MorfologMorfologííaa--CitogenCitogenééticatica--CitoquCitoquíímica mica BiologBiologíía moleculara molecular--CitometrCitometrííaa--

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICAS (LMC.crCLINICAS (LMC.cróónica)nica)

a.a.Debidas al Hipermetabolismo: astenia, Debidas al Hipermetabolismo: astenia, ppéérdida de peso, febrrdida de peso, febríícula, sudoracicula, sudoracióón n nocturna. Prurito.nocturna. Prurito.

b. Relacionadas al aumento de tamab. Relacionadas al aumento de tamañño del o del bazo.(Esplenomegalia) 90 % de los casos.bazo.(Esplenomegalia) 90 % de los casos.

c. Relacionadas a la hepatomegalia (50 %).c. Relacionadas a la hepatomegalia (50 %).d. Relacionados a la leucostasis: Cefaleas,d. Relacionados a la leucostasis: Cefaleas,

obnubilaciobnubilacióón.n.

LABORATORIO: LMCLABORATORIO: LMC--FCFC

Desde 20.10Desde 20.1099 /l hasta 100/l hasta 100 .10.1099 /l/lA veces superan el millA veces superan el millóón de cn de céélulaslulas

Con Con maduracimaduracióónn granulocgranulocííticatica completa completa Sin Sin hiatushiatus leucleucéémicomico Puede acompaPuede acompaññarse con arse con basofiliabasofilia,,eosinofiliaeosinofilia y y trombocitosistrombocitosis (40 %).(40 %).

El El NNºº de mieloblastos y de mieloblastos y promielocitospromielocitos nonosupera el supera el 10 %10 % del total de las cdel total de las céélulaslulas

SANGRE PERFERICA. LMCSANGRE PERFERICA. LMC--FCFC

LEUCOCITOSIS EN LMCLEUCOCITOSIS EN LMC

LEUCOCITOSIS EN LMCLEUCOCITOSIS EN LMC

ESTUDIO DE SANGRE ESTUDIO DE SANGRE PERIFERICAPERIFERICA

SIGNOS DE DISGRANULOPOYESIS.SIGNOS DE DISGRANULOPOYESIS. HIPOSEGMENTACION NUCLEARHIPOSEGMENTACION NUCLEAR

(Seudo (Seudo PelgerPelger HHüüetet).). ASINCRONISMO.ASINCRONISMO. EOSINOFILOS CON GREOSINOFILOS CON GRÁÁNULOS OSCUROS.NULOS OSCUROS. FORMAS NUCLEARES ANFORMAS NUCLEARES ANÓÓMALAS MALAS

VALORES HEMATIMETRICOSVALORES HEMATIMETRICOSEN EL ESTADIO CRONICO.EN EL ESTADIO CRONICO.

Cifra de hemoglobina disminuidas y en Cifra de hemoglobina disminuidas y en algunos casos normales.algunos casos normales.

IndicesIndices HematimHematiméétricostricos normalesnormales MorfologMorfologíía de serie roja: a de serie roja: normocnormocííticaticanormocrnormocróómicamica..

LMC: FASE CRONICALMC: FASE CRONICA

LMC: FASE CRONICALMC: FASE CRONICA

LMC: FASE CRONICALMC: FASE CRONICA

LMC: FASE CRONICALMC: FASE CRONICA

LMC: FASE CRONICALMC: FASE CRONICA

FOSFATASA ALCALINA FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIALEUCOCITARIA

ES CARACTERISTICO EL SCORE ES CARACTERISTICO EL SCORE MUY BAJO O NULO DE FALMUY BAJO O NULO DE FAL

FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIAFOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA

LMC

NORMAL

MEDULA OSEAMEDULA OSEA

Hiperplasia mieloide a expensas de Hiperplasia mieloide a expensas de todos los estadios de evolucitodos los estadios de evolucióón.n.

No existe hiatus leucNo existe hiatus leucéémicomico Predominio de Mielocitos y MetamiePredominio de Mielocitos y Metamie

locitos. Megacariocitos aumentados.locitos. Megacariocitos aumentados. Eritropoyesis disminuidaEritropoyesis disminuida Indice leucoeritroblastico: Hasta 10:1Indice leucoeritroblastico: Hasta 10:1

OTROS PAROTROS PARÁÁMETROSMETROS

Aumento de vit B12 y CSCblAumento de vit B12 y CSCbl Hiperuricemia.Hiperuricemia. Aumento de LDH.Aumento de LDH. Aumento de muramidasa.Aumento de muramidasa. Aumento de Histamina.Aumento de Histamina. Aumento de TC IAumento de TC I

CITOGENETICACITOGENETICA

95 % DE LOS PACIENTES PRESENTA 95 % DE LOS PACIENTES PRESENTA CROMOSOMA Ph1.CROMOSOMA Ph1.

3% DE LOS Ph1 NEGATIVOS PRESENTAN 3% DE LOS Ph1 NEGATIVOS PRESENTAN REARREGLO bcrREARREGLO bcr--abl.abl.

EL 2 % RESTANTE Ph1(EL 2 % RESTANTE Ph1(--) , bcr) , bcr--abl (abl (--)) incluye casos de LMMC, LMC atincluye casos de LMMC, LMC atíípica,pica, LNC; y LMC juvenilLNC; y LMC juvenil

CROMOSOMA FILADELFIA

Citogenética en leucemia mielógena crónica

La traslocación Ph se observa en:- el 90-95% de los pacientes con LMC- el 35% de LLA del adulto- el 5% de LLA del niño- el 3% de LMAEn LMC al momento del diagnóstico todas las células de la médula ósea son Ph

Cromosoma Ph´

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

11--Con otros SMPc.Con otros SMPc.22-- Reacciones leucemoides:Reacciones leucemoides:

Infecciones bacterianasInfecciones bacterianasEnfermedades inflamatorias.Enfermedades inflamatorias.HemorragiasHemorragiasQuemaduras.Quemaduras.EmbarazoEmbarazo

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1.1. Transplante AlogTransplante Alogééneiconeico

2.2. ImatinibImatinib

3.3. InterferInterferóónn

4.4. HidroxiureaHidroxiurea

5.5. Imatinib + INF o Imatinib + INF o CitarabinaCitarabina

FASE ACELERADAFASE ACELERADA

Resistencia al tratamiento..Resistencia al tratamiento.. Incremento del NIncremento del Nºº de leucocitos. de leucocitos. AnomalAnomalíías morfolas morfolóógicas (asincronismo) gicas (asincronismo) y funcionales de las cy funcionales de las céélulas. Bloqueo lulas. Bloqueo de maduracide maduracióón.15 % de blastos en S.P n.15 % de blastos en S.P y aumento de basy aumento de basóófilos.(>10 %)filos.(>10 %)

10 a 19% de blastos en M.O. 10 a 19% de blastos en M.O.

FASE ACELERADAFASE ACELERADA

CLINICA:CLINICA: Fiebre inexplicada.Dolor Fiebre inexplicada.Dolor óóseo. seo. Debilidad. Sudoraciones nocturnas, Debilidad. Sudoraciones nocturnas, ppéérdida de peso, prdida de peso, péérdida de la rdida de la sensacisensacióón de bienestar.Artralgias.n de bienestar.Artralgias.

Dolor en el hipocondrio izquierdo.Dolor en el hipocondrio izquierdo. LinfadenopatLinfadenopatíías.as.

FASE ACELERADAFASE ACELERADA

Anemia.(anisopoiquilocitosisAnemia.(anisopoiquilocitosis--anisocromanisocromíía) a) Trombocitopenia.(<100.10Trombocitopenia.(<100.1099 /l). /l). Anisoplaquetosis Anisoplaquetosis

65 % de los pac. tienen nuevas 65 % de los pac. tienen nuevas anomalanomalíías citogenas citogenééticas.(Phticas.(Ph´́ doble; doble; trisomtrisomíía 8; isocromosoma 17p.a 8; isocromosoma 17p.

Esplenomegalia.Fibrosis medular.Masas Esplenomegalia.Fibrosis medular.Masas tumorales extramedulares.(10 %)tumorales extramedulares.(10 %)

CRISIS BLASTICACRISIS BLASTICA

20 % o m20 % o máás de blastos en M.O o 15 % s de blastos en M.O o 15 % o mo máás en S.P.s en S.P.

50 % o m50 % o máás de blastos + Promielocitos s de blastos + Promielocitos en M.O, o men M.O, o máás del 30 % en S.P.s del 30 % en S.P.

Cierto grado de mielofibrosis.20Cierto grado de mielofibrosis.20--30 %.30 %. InfiltraciInfiltracióón extramedular (ganglios, n extramedular (ganglios, SNC, periostio, etc,SNC, periostio, etc,

LMC EN AGUDIZACIONLMC EN AGUDIZACION

Anemia . Anemia . Plaquetopenia. Plaquetopenia. Hiatus leucHiatus leucéémico.Aumento de mico.Aumento de basbasóófilosfilos

CRISIS BLASTICACRISIS BLASTICA

Presencia de ARNm anormal y p210Presencia de ARNm anormal y p210bcrbcr--ablabl

Cambios moleculares como activaciCambios moleculares como activacióón n del gen Ndel gen N--Ras; reordenaciRas; reordenacióón del gen n del gen p53, etc.p53, etc.

LMC EN AGUDIZACIONLMC EN AGUDIZACION

Dentro de las mieloides tambiDentro de las mieloides tambiéén se dan n se dan casos de promieloccasos de promielocííticas (t 15;17), ticas (t 15;17), eosinofeosinofíílicas y basoflicas y basofíílicas.licas.

Dentro de la linfoides: expresan TdT, Dentro de la linfoides: expresan TdT, linea B.linea B.

En algunos casos son bifenotEn algunos casos son bifenotíípicaspicas

LMC EN AGUDIZACILMC EN AGUDIZACIÓÓNN

CLINICA:CLINICA: PPéérdida de peso,fiebre,sudoraciones rdida de peso,fiebre,sudoraciones RRáápido aumento del tamapido aumento del tamañño del bazoo del bazo Desmejoramiento generalDesmejoramiento general LinfadenopatLinfadenopatíías.Hemorragiasas.Hemorragias EvoluciEvolucióón aproximada, 1 an aproximada, 1 aññoo

LMC EN AGUDIZACION: LMALMC EN AGUDIZACION: LMA

LMC: AGUDIZACIONLMC: AGUDIZACION

LMC: AGUDIZACIONLMC: AGUDIZACION

LMC: AGUDIZACIONLMC: AGUDIZACION

LMC EN AGUDIZACION: LLALMC EN AGUDIZACION: LLA

LMC EN AGUDIZACION: LMALMC EN AGUDIZACION: LMA

MIELOFIBROSIS MIELOFIBROSIS IDIOPIDIOPÁÁTICA TICA (MF)(MF). .

METAPLASIA MIELOIDE METAPLASIA MIELOIDE AGNOGAGNOGÉÉNICA (MMA)NICA (MMA)

MF/MMMF/MM

Se caracteriza por escasa capacidad Se caracteriza por escasa capacidad proliferativa de la mproliferativa de la méédula dula óósea sea

condicionada por la proliferacicondicionada por la proliferacióón fibrosa n fibrosa secundaria del parsecundaria del paréénquima nquima

hematopoyhematopoyéético y metaplasia mieloide de tico y metaplasia mieloide de otros otros óórganos fundamentalmente en bazo rganos fundamentalmente en bazo

e he híígado.gado.

MF/MMMF/MM

Es el mEs el máás ats atíípico del SMPcpico del SMPc PammielopatPammielopatíía clonal, a partir de a clonal, a partir de una CFUuna CFU--L/M o CFUL/M o CFU--GEMMGEMM

PropensiPropensióón a tumores fibrohematopo n a tumores fibrohematopo yyééticos extramedulares.ticos extramedulares.

MM/MFMM/MF

Es el menos frecuente y constituye Es el menos frecuente y constituye menos del 15 % del total de los menos del 15 % del total de los SMPc. SMPc.

Afecta a personas mayores, con una Afecta a personas mayores, con una media de 65 amedia de 65 añños. os.

CARACTERISTICAS DE LA MF/MMCARACTERISTICAS DE LA MF/MMDescripta por Heuck(1879)Descripta por Heuck(1879)

Cuadro leucoeritroblCuadro leucoeritrobláástico: anemia, stico: anemia, neutrofilia leve. Dacriocitosneutrofilia leve. Dacriocitos

Mielofibrosis ,extraclonal reactiva, Mielofibrosis ,extraclonal reactiva, paraneoplparaneopláásica.sica.

Esplenomegalia con metaplasia Esplenomegalia con metaplasia mieloide.mieloide.

SSÍÍNTOMASNTOMAS Insidiosos: Insidiosos: astenia, decaimiento, disnea, a astenia, decaimiento, disnea, a

veces palpitaciones, edemas y acufenos veces palpitaciones, edemas y acufenos debido a la anemia.debido a la anemia.

Sindrome hipermetabSindrome hipermetabóólicolico ppéérdida de rdida de peso, febrpeso, febríícula y sudoracicula y sudoracióónn

Dolor en el hipocondrioDolor en el hipocondrio izquierdo izquierdo por la por la esplenomegalia, y a veces dolor agudo que esplenomegalia, y a veces dolor agudo que se irradia hasta el hombro y es debida a se irradia hasta el hombro y es debida a infarto esplinfarto esplééniconico..

litiasis renal o gotalitiasis renal o gota debido a la debido a la hiperuricemia.hiperuricemia.

SSÍÍNTOMASNTOMAS

Tendencia al sangrado:Tendencia al sangrado: en algunos en algunos pacientes se asocia con plaquetopenia o pacientes se asocia con plaquetopenia o disfuncidisfuncióón plaquetaria. n plaquetaria.

PruritoPrurito Trombosis venosa o arterialTrombosis venosa o arterial. . 30 %30 % asintomasintomááticos ticos en el momento del en el momento del

diagndiagnóóstico.stico.

ASPECTOS CLINICOSASPECTOS CLINICOS

Edad:DespuEdad:Despuéés de los 50 as de los 50 añños.(Med:65a).os.(Med:65a). Afecta tanto a hombres como a mujeres.Afecta tanto a hombres como a mujeres. En raras ocasiones es familiar.En raras ocasiones es familiar. 25 % de los pacientes se presenta 25 % de los pacientes se presenta

asintomasintomáático.tico.

ASPECTOS CLINICOSASPECTOS CLINICOS

Palidez, astenia, segPalidez, astenia, segúún el grado de la n el grado de la anemia. Perdida de peso.anemia. Perdida de peso.

Marcada esplenomegalia (95%). Pesadez y Marcada esplenomegalia (95%). Pesadez y dolor en el hipocondrio izquierdo, dolor en el hipocondrio izquierdo, secundario a infartos esplsecundario a infartos espléénicos.nicos.

Hepatomegalia (50%)Hepatomegalia (50%) Gota, artropatGota, artropatíía, urolitiasis.a, urolitiasis. Manifestaciones hipermetabManifestaciones hipermetabóólicas.licas.

CUADRO HEMATOLCUADRO HEMATOLÓÓGICOGICO

Anemia:Anemia:Moderada (Hb:9Moderada (Hb:9--11 g/dl)11 g/dl)NormocrNormocróómica mica

80 % de los pacientes80 % de los pacientesEritroblastemia.Eritroblastemia.

CUADRO HEMATOLCUADRO HEMATOLÓÓGICOGICO

MECANISMOS QUE LA PRODUCEN: MECANISMOS QUE LA PRODUCEN:

DisminuciDisminucióón de la produccin de la produccióón medular. n medular. Cierto grado de eritropoyesis ineficaz Cierto grado de eritropoyesis ineficaz HemHemóólisis producida el hiperesplenismolisis producida el hiperesplenismo HemodiluciHemodilucióón n Complicaciones inmunolComplicaciones inmunolóógicas. gicas.

SANGRE PERIFERICASANGRE PERIFERICA

Leucocitosis: 10.000Leucocitosis: 10.000--40.000/mm3.40.000/mm3. DesviaciDesviacióón a la izquierda. (Blastos: 1n a la izquierda. (Blastos: 1--2 2 %). Anomal%). Anomalíías morfolas morfolóógicas. 10 % puede gicas. 10 % puede presentar neutropenia.presentar neutropenia.

Trombocitopenia: (50 %) plaq. gigantes y Trombocitopenia: (50 %) plaq. gigantes y degranuladas.degranuladas.

Pancitopenia: en el 10 % de los pacientes Pancitopenia: en el 10 % de los pacientes

SANGRE PERIFERICASANGRE PERIFERICA

% alto de reticulocitos >5%% alto de reticulocitos >5%

Anisopoquilocitosis: Anisopoquilocitosis: Dacriocitos. (HematDacriocitos. (Hematííes en es en lláágrima). grima).

MF/MM

MF/MM

CITOQUIMICACITOQUIMICA

EL EL 25 % DE LOS PACIENTES LA FAL EL EL 25 % DE LOS PACIENTES LA FAL ESTA AUMENTADA, EL RESTO NORMAL ESTA AUMENTADA, EL RESTO NORMAL

O LIGERAMENTE DISMINUIDAO LIGERAMENTE DISMINUIDA

EVOLUCIONEVOLUCION

Aproximadamente 5 aAproximadamente 5 añños de supervivenciaos de supervivencia

Causas de muerte: InfecciCausas de muerte: Infeccióón, hemorragia,n, hemorragia,

postpost--esplenectomesplenectomíía y transformacia y transformacióón leucn leucéé

mica.mica.

POLICITEMIA VERAPOLICITEMIA VERA

SSÍÍNDROMES NDROMES MIELOPROLIFERATIVOSMIELOPROLIFERATIVOS

PROCESOS DE EVOLUCION CRÓNICA, HIPERCELULARIDAD MEDULAR CON PREDOMINIO DE UNA LINEA CELULAR, HABITUALMENTE ESPLENOMEGÁLICOS, QUE SUELEN CURSAR CON RECUENTOS HEMÁTICOS AUMENTADOS EN PROPORCION Y PREDOMINIO VARIABLE

POLICITEMIA VERAPOLICITEMIA VERA

SMPc DE ORIGEN CLONAL.SMPc DE ORIGEN CLONAL.

HIPERPLASIA DE LAS TRES PROGE HIPERPLASIA DE LAS TRES PROGE NIES MEDULARES (especialmente NIES MEDULARES (especialmente eritroceritrocíítica) EN M.O.tica) EN M.O.

ERITROCITOSIS EN S.P., ERITROCITOSIS EN S.P., ACOMPAACOMPAÑÑADA DE LEUCOCITOSIS Y ADA DE LEUCOCITOSIS Y TROMBOCITOSISTROMBOCITOSIS

P.V.: EPIDEMIOLOGIAP.V.: EPIDEMIOLOGIA

POCO FRECUENTE. POCO FRECUENTE. INCIDENCIA 0,8INCIDENCIA 0,8--2,3 casos/100.000 2,3 casos/100.000 habitantes / Ahabitantes / AÑÑO.O.

DISCRETO PREDOMIO SOBRE HOMBRESDISCRETO PREDOMIO SOBRE HOMBRES LA MEDIANA DE EDAD SE SITLA MEDIANA DE EDAD SE SITÚÚA ENTRE A ENTRE

50 Y 60 A50 Y 60 AÑÑOS.OS.

CLINICACLINICA Proceso insidioso.EvoluciProceso insidioso.Evolucióón lenta.n lenta. Hiperviscosidad sanguHiperviscosidad sanguíínea:nea:

rubicundez,congestirubicundez,congestióón de mucosas.n de mucosas.cefaleas, insomnio, vcefaleas, insomnio, véértigos, rtigos, acacúúfenos,fenos,inestabilidad. Inyecciinestabilidad. Inyeccióón conjuntival. n conjuntival. Prurito. GotaPrurito. Gota

HipertensiHipertensióón arterial.n arterial. Esplenomegalia(40Esplenomegalia(40--50%).50%).

Consecuencia directa de la proliferación excesiva de las células sanguíneas

PV Rubicundez. Aspecto PV Rubicundez. Aspecto pletpletóóricorico

PV. Manos congestivas y pletPV. Manos congestivas y pletóóricasricas

DIAGNDIAGNÓÓSTICO P.V.STICO P.V.

SANGRE PERIFERICA:SANGRE PERIFERICA: PANCITOSISPANCITOSIS, con eritrocitosis , con eritrocitosis

marcada, e incremento de Hb y Hto. marcada, e incremento de Hb y Hto. Serie roja normocSerie roja normocíítica normocrtica normocróómica. mica. Leucocitosis moderada.Leucocitosis moderada.Trombocitosis moderada.Trombocitosis moderada.

LaboratorioLaboratorio

FLR suele tener un aumento de FLR suele tener un aumento de basbasóófilos, y presencia ocasional de filos, y presencia ocasional de algunas formas inmaduras.algunas formas inmaduras.

Fosfatasa alcalina elevada (80 % )Fosfatasa alcalina elevada (80 % )

LaboratorioLaboratorio

Aumento de GR: superior a 6x10Aumento de GR: superior a 6x101212/L/L

Hemoglobina: a veces de 20 g/dlHemoglobina: a veces de 20 g/dl

Hematocrito superior a 60%Hematocrito superior a 60%

OTROS HALLAZGOS DE OTROS HALLAZGOS DE LABORATORIOLABORATORIO

ERITROPOYETINA:ERITROPOYETINA: Baja o nulaBaja o nula

HiperuricemiaHiperuricemiaHipervitaminemia B12Hipervitaminemia B12Hiperhistaminemia.Hiperhistaminemia. Falsa Hiperpotasemia.Falsa Hiperpotasemia. Ferritina sFerritina séérica disminunidarica disminunidaAumento de LDHAumento de LDH

La determinacion de EPO permitió el diagnóstico directo de PV en el 66% de los pacientes.

PRONOSTICOPRONOSTICO

SIN TRATAMIENTO: MEDIA DE SIN TRATAMIENTO: MEDIA DE SUPERVIVENCIA DE 18 MESES.SUPERVIVENCIA DE 18 MESES.

TRATADOS: MTRATADOS: MÁÁS DE 15 AS DE 15 AÑÑOSOS

CON CRITERIO PRACTICOCON CRITERIO PRACTICO

UN VARON CON HEMATOCRITO UN VARON CON HEMATOCRITO SUPERIOR A 60%SUPERIOR A 60%

MUJER CON HEMATOCRITO MUJER CON HEMATOCRITO SUPERIOR A 56% SUPERIOR A 56%

ERITROCITOSIS ABSOLUTA

EritrocitosisHcto mayor 51% H

48% M

Masa eritrocitaria (Cr51)

Aumentada(mayor al 25% teórico)

Normal(menor/= al 25% teórico)

ERITROCITOSIS ABSOLUTA

ERITROCITOSIS RELATIVA

PRIMARIA SECUNDARIAC

A

C

A POLICITEMIA VERA

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS

EL PRIMER PARAMETRO A EVALUAR EL PRIMER PARAMETRO A EVALUAR ES EL HEMATOCRITO YA QUE EXISTE ES EL HEMATOCRITO YA QUE EXISTE MEJOR CORRELACION ENTRE ESTE Y MEJOR CORRELACION ENTRE ESTE Y LA MASA ERITROCITARIA QUE LA MASA ERITROCITARIA QUE ENTRE Hb Y MASA ERITROCITARIAENTRE Hb Y MASA ERITROCITARIA

ClinicaClinica

Complicaciones trombComplicaciones trombóóticas son la ticas son la principal causa de muerte de la principal causa de muerte de la enfermedadenfermedad

Estudios recientes indican que unEstudios recientes indican que un-- 14% presentaron trombosis previa al 14% presentaron trombosis previa al

diagndiagnóóstico de la enfermedad.stico de la enfermedad.--20% como manifestaci20% como manifestacióón inicial de la n inicial de la

mismamismaMás frecuentes las arteriales que las venosas

CRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNÓÓSTICOSSTICOS((segsegúún PVSG)n PVSG)

CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORESA1:A1: Masa eritrocitariaMasa eritrocitaria::

Hombres Hombres 36 ml/kg36 ml/kgMujeres Mujeres 32 ml/kg32 ml/kg

A2: A2: SaturaciSaturacióón de O2n de O2 arterial normalarterial normalA3: A3: EsplenomegaliaEsplenomegalia

CRITERIOS DIAGNOSTICOS P.V.CRITERIOS DIAGNOSTICOS P.V.

CRITERIOS MENORESCRITERIOS MENORES

B1: Trombocitosis. B1: Trombocitosis. 400.000/mm3400.000/mm3 B2: Leucocitosis B2: Leucocitosis 12.000/ mm312.000/ mm3 B3: Fosfatasa alcalina elevadaB3: Fosfatasa alcalina elevada B4: Vit B12 sB4: Vit B12 séérica rica 900pg/ml.900pg/ml.

CRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNÓÓSTICOSSTICOS

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE PV SI:STICO DE PV SI:

A1 + A2 + A3 A1 + A2 + A3 A1 + A2 + 2 de los BA1 + A2 + 2 de los B

PVSG 1975

JAK2 (V617F) JAK2 (V617F) --Janus Kinase 2Janus Kinase 2

DURANTE EL ADURANTE EL AÑÑO 2005 SE O 2005 SE DESCRIBIDESCRIBIÓÓ LA MUTACILA MUTACIÓÓN DEL N DEL GEN JAK2 (V617F) EN LA MAYORGEN JAK2 (V617F) EN LA MAYORÍÍA A (74(74--95%) DE LOS PACIENTES CON 95%) DE LOS PACIENTES CON PV Y EN LA MITAD (43PV Y EN LA MITAD (43--50%) DE 50%) DE LO PACIENTES CON TE Y LO PACIENTES CON TE Y MIELOFIBROSIS IDIOPATICA.MIELOFIBROSIS IDIOPATICA.

ESTA MUTACIESTA MUTACIÓÓN ADQUIRIDA SE N ADQUIRIDA SE UBICA EN EL EXON 14 DEL GEN UBICA EN EL EXON 14 DEL GEN DE LA QUINASA JAK2 UBICADA DE LA QUINASA JAK2 UBICADA EN EL CROMOSOMA 9 p 24.EN EL CROMOSOMA 9 p 24.

EL RECEPTOR DE LA EL RECEPTOR DE LA ERITROPOYETINA ESTA ASOCIADO ERITROPOYETINA ESTA ASOCIADO (EPO(EPO--R) CON LA TIROSIN QUINASA R) CON LA TIROSIN QUINASA JAK2. LA UNION EPO A SU RECEPTOR JAK2. LA UNION EPO A SU RECEPTOR ––EPOEPO--R R ––ACTIVA JAK2 E INDUCE LA ACTIVA JAK2 E INDUCE LA ACTIVACION DE P13K/Akt, STAT5 Y ACTIVACION DE P13K/Akt, STAT5 Y ERKs NECESARIAS PARA EL ERKs NECESARIAS PARA EL CRECIMIENTO Y LA EXPANSION DE CRECIMIENTO Y LA EXPANSION DE LA MASA ERITROIDELA MASA ERITROIDE

TROMBOCITEMIA ESENCIALTROMBOCITEMIA ESENCIAL

T.E.T.E. Considerada el hasta hace algunos aConsiderada el hasta hace algunos añños os

SMPcSMPc MENOS FRECUENTE.(incorporaciMENOS FRECUENTE.(incorporacióón n de recuentos con contadores aumentde recuentos con contadores aumentóóDiagnDiagnóóstico precoz)stico precoz)

22--3 caso c/100000 hab por a3 caso c/100000 hab por añño.o.

PRODUCIDO POR MUTACION DE PRODUCIDO POR MUTACION DE UNA CFU L/M. ORIGEN CLONAL.UNA CFU L/M. ORIGEN CLONAL.

SE TRADUCE EN AUMENTO DE SE TRADUCE EN AUMENTO DE PROGENIE MEGACARIOCITICA EN M.O PROGENIE MEGACARIOCITICA EN M.O Y TROMBOCITEMIA EN S.P.Y TROMBOCITEMIA EN S.P.( >800.000 plaq/mm3. automantenidas( >800.000 plaq/mm3. automantenidas))

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

EN SANGRE PERIFERICA:EN SANGRE PERIFERICA: Trombocitosis: > de 600.000/mm3Trombocitosis: > de 600.000/mm3 AnisoplaquetosisAnisoplaquetosis Leucocitosis: 12.000Leucocitosis: 12.000--30.000/mm3 con 30.000/mm3 con

desviacidesviacióón a la izquierda.n a la izquierda. Raramente cursan con anemia.Raramente cursan con anemia. Fosfatasa alcalina: Normal.VariableFosfatasa alcalina: Normal.Variable

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

AFECTA A TODAS EDADES.AFECTA A TODAS EDADES.

PREDOMINIO EN ADULTOS DE 55 A PREDOMINIO EN ADULTOS DE 55 A 65 A65 AÑÑOS (15OS (15--20% tienen menos de 20% tienen menos de 40 a40 añños)os)

NO EXISTE PREFERENCIA DE SEXO NO EXISTE PREFERENCIA DE SEXO (ligero predominio M/V)(ligero predominio M/V)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO En la actualidad el CitostEn la actualidad el Citostáático de eleccitico de eleccióón es la n es la

hidroxiurea. hidroxiurea. InterferInterferóónn (efecto antiprolif. por reducci(efecto antiprolif. por reduccióón del n del

nnúúcleo y citoplasma del megacariocito)cleo y citoplasma del megacariocito) Antiagregantes plaquetariosAntiagregantes plaquetarios: : Anegrelide Anegrelide

(interfiere en la maduraci(interfiere en la maduracióón megacariocn megacariocíítica tica disminuyendo la ploidia y el tamadisminuyendo la ploidia y el tamañño celular o celular (pacientes j(pacientes jóóvenes, con trombosis y refractarios venes, con trombosis y refractarios a otros tratamientos).a otros tratamientos).

COMPARACICOMPARACIÓÓN ENTRE LOS 4 SPMcN ENTRE LOS 4 SPMc

LMCLMC:Hiperplasia granuloc:Hiperplasia granulocííticaticay megacariocy megacariocíítica. Disminucitica. Disminucióónnde la eritrocde la eritrocíítica.tica.Presencia de Ph1Presencia de Ph1FAL: Nula o muy bajaFAL: Nula o muy baja

P.V.:P.V.:Hiperplasia de todas progeHiperplasia de todas progenies, especialmente eritrocnies, especialmente eritrocíítica tica Ph1: NegativoPh1: NegativoFAL: Aumentada o normal FAL: Aumentada o normal

MF/MM: MF/MM: Mielofibrosis por colageMielofibrosis por colagenizacinizacióón. Eritropoyesis ineficazn. Eritropoyesis ineficazCuadro leucoeritroblCuadro leucoeritrobláástico.stico.Ph1: negativoPh1: negativoFAL: Normal o aumentadaFAL: Normal o aumentada

TE: TE: Hiperplasia megacariocHiperplasia megacariocíítcatcaLeucocitos. MicrotrombocitosLeucocitos. Microtrombocitos

Ph1: negativoPh1: negativoFAL: Normal o aumentadaFAL: Normal o aumentada