sindromes coronarios agudos farmacologia clinica

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

FARMACOLOGÍA CLÍNICA

PAULINA GALVEZ PINEDA

RESIDENTE DE FARMACOLOGIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y FARMACOTERAPEUTICA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA

Síndrome coronario agudo

• Incluye todos los síndromes clínicos compatibles con ISQUEMIA AGUDA DEL MIOCARDIO.

• Resulta de la disminución del riego sanguíneo miocárdico secundario a:

– Trombo oclusivo o parcialmente oclusivo en una arteria coronaria.

FISIOPATOLOGÍA

• Principal causa de SCA es la ruptura, fisura o erosión de

una placa ateromatosa inestable.

• Gran núcleo lipídico

• Cubierta fibrosa

• Alto contenido de células inflamatorias

(macrófagos y linfocitos)

• Adelgazamiento del músculo liso

HEMOSTASIA

Adhesión, activación y agregación plaquetaria

Activación del sistema de la cascada de la coagulación

MacFarlane, 1964

Schafer et al, Monroe et al. 1994.

RETROALIMENTACION PLAQUETA-TROMBINA

“NUEVA CASCADA DE LA COAGULACION”

Schafer et al, Monroe et al. 1994. Insuficiente para

formar fibrina

DIRECTA

INDIRECTA

Grandes

cantidades

complejo

Alteración en la

permeabilidad de la

membrana

RETROALIMENTACION PLAQUETA-TROMBINA

Sustancias quimiotácticas

(atraen TROMBINA) Proceso de activación plaquetaria

Proceso de coagulación

FORMACION DE FIBRINA

COAGULACION

(trombina) PLAQUETA

SUBENDOTHELIUM OF A DAMAGED BLOOD VESSEL

ANTIPLATELET PROSTACYCLIN

ADHESION, ACTIVACION Y AGREGACION PLAQUETARIA

TROMBO ESTABLE

Fosfolipasa C

Inositol trifosfato

4-5 bifosfato

degrada

q, 12, 13

q, 12, 13

Libera 2dos

mensajeros

diacilglicerol

(RE)

(RE)

Protease-activated

receptor

Rho guanine-nucleotide-exchange factor

bind

Rho-mediated cytoesqueletal responses

(RE)

aterotrombos en la circulación

coronaria

90% de los pacientes con

IAM-CEST

25-70% de los pacientes con

IAM-SEST

ATEROTROMBOS ISQUEMIA DEL

MIOCARDIO NECROSIS DEL MIOCARDIO

EFECTO ANTITROMBOTICO

TERAPIA ANTICOAGULANTE

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

Síndrome coronario agudo: clasificación (EKG)

SCA

Elevación ST

sin Elevación ST

IAM

ANGINA INESTABLE

Evaluación del paciente con SCA

INITIATE PHARMACOTHERAPY FOR NON

ST SEGMENT ELEVATION ACS

1. RISK STRATIFICATION 2. ST SEGMENT

MONITORING 3. OBTAIN TROPONIN AND CK MB

(CORONARY ARTERY DISEASE)

FIBRINOLYSIS: FIRST 30 MIN

PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION: FIRST 90 MIN

SCA: OBJETIVOS TERAPEUTICOS

1. Restaurar el flujo sanguíneo coronario.

2. Prevenir muerte y otras complicaciones del IAM.

3. Prevenir la re-oclusión de la arteria coronaria

4. Aliviar dolor torácico.

5. Detener los cambios del segmento ST y de la onda T en el EKG.

FARMACOTERAPIA GUIAS ACC/AHA

SCA CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST

SCA SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST

Unfractioned heparin IV

OR

IV+SC Enoxaparin/fondaparinux

SELECTED PATIENTS: PCI/Coronary

bypass/Fibrinolysis

Unfractioned heparin + Abciximab

OR Bivalirudin alone

D

Abciximab or eptifibatide

ANTICOAGULANT

(DE ALTA)

(PCI)

(PCI)

FARMACOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA

GUIAS ACC/AHA

Niveles de Evidencia

• A: Evidencia demostrada por Metanálisis, Ensayos Clínicos Aleatorizados válidos.

• B: Ensayos clínicos aleatorizados con pobre validez, Estudios de cohortes, Estudios de casos y controles, series de casos o reportes de caso.

• C: Opinión de expertos.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Grados de Recomendación

• I: Los estudios demuestran claramente el beneficio de utilizar la terapia analizada

• IIa: Los estudios demuestran controversia en el beneficio de utilizar la terapia, pero la mayoría de estudios concluyen utilizar la terapia

• IIb: Los estudios no demuestran de manera contundente el beneficio de utilizar la terapia, debe evaluarse el riesgo beneficio

• III: Los estudios demuestran claramente que la terapia no debe utilizarse

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS)

INH. DE ADP INH. DE RECEPTORES DE GLICOPROTEINA

IIb IIIa

ACIDO ACETIL SALICILICO

• Inhibidor irreversible de la COX

1-plaquetaria, reduciendo la

síntesis de tromboxano A2.

Fosfolipasa A2 ACIDO

ARAQUIDONICO

LIPO-OXIGENASA

LEUCOTRIENOS

CICLO-OXIGENASA

PROSTAGLANDINA H2

PLAQUETAS Y TROMBOXANO A2

PROSTAGLANDINAS ACTIVAS

PROSTACICLINAS

Fosfolipasa C

Inositol trifosfato

4-5 bifosfato

degrada

q, 12, 13

q, 12, 13

Libera 2dos

mensajeros

diacilglicerol

(RE)

farmacocinética • BD: 80-100%

• Tmax: 0.25-3 hr

• Comienzo de acción: 5-30 min

• Vd: 0.15-0.2 L/kg

• Unión a proteínas plasmáticas:

• 90-95% (100 mcg/mL)

• 70-85% (100-400 mcg/mL)

• 5-60% (>400mcg/mL)

• Vida media:

• 2-3 hr (bajas dosis)

• 15-30 hr (altas dosis)

• Excreción: orina (80-100%), sudor,

saliva, heces.

CONTRAINDICADO EL USO DE ASA CON

OTROS AINEs

Aumento de RAMs (riesgo de sangrado

gastrointestinal)

Efecto aditivo: posible competencia por los

receptores plaquetarios.

ACIDO ACETIL SALICILICO

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• IAM-CEST: clase I

•SCA-SEST: clase I

DOSIS

•160-325mg/día (1ra dosis intra hosp)

• 75-162mg/día

CONTRAINDICACION

•Hipersensibilidad

•Sangrado activo

•Riesgo elevado de sangrado

EFECTOS ADVERSOS

•Dispepsia

•Sangrado

•gastritis

• ANALISIS DE FARMACOVIGILANCIA

• PRUM: 2004-2009 (22.017.956)

• RAM: 1.644.220

INHIBIDORES DE ADP

CLOPIDOGREL PRASUGREL

CLOPIDOGREL (CLP)

• Derivado de las tienopiridinas

de segunda generación.

• Inhibidor irreversible de los

receptores P2Y12 de

Adenosin difosfato (ADP) de

las plaquetas; evitando la

agregación plaquetaria.

• PROFARMACO

Metabolito activo de clopidogrel

(RE)

farmacocinética

• BD: >50%

• Tmax: 1 hr

• Comienzo de la acción: 2 hr

• Unión a proteínas plasmáticas: 98%

• Vida media: 8 hr

• Excreción: orina (50%) y heces (46%)

Karazniewicz M, et al. Genetic and non genetic factors affecting the

response to clopidogrel therapy. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13 (5)

METABOLISMO

(sistema del citocromo P450)

2 fases de activación oxidativa

Resistencia a la acción antiagregante de clopidogrel

(EVENTO MULTIFACTORIAL)

FACTORES NO GENÉTICOS

Interacciones farmacológicas

Comorbilidades (DM, obesidad, falla renal

crónica)

FACTORES GENÉTICOS

(polimorfismos CYP2C19)

Karazniewicz M, et al. Genetic and non genetic factors affecting the

response to clopidogrel therapy. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13 (5)

CYP2C19 • Gen que codifica para la isoforma CYP2C19 se encuentra ubicado en el cromosoma

10.

• Variantes polimórficas:

– Loss of function (LoF) CYP2C19*2

– Gain of function (GoF) CYP2C19*17

• De acuerdo al fenotipo, los individuos se pueden estratificar:

– Metabolizadores ultra rápidos

– Metabolizadores extensivos

– Metabolizadores intermedios

– Metabolizadores lentos (2-25% de la población mundial) (asiáticos y caucásicos)

Karazniewicz M, et al. Genetic and non genetic factors affecting the

response to clopidogrel therapy. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13 (5)

CLOPIDOGREL: INTERACCIONES

AGENTES INHIBIDORES DE CYP2C19 y CYP3A4:

• Inhibidores de la bomba de protones

• Omeprazol

• Esomeprazol

• Estatinas

• Atorvastatina

• Calcio antagonistas

• Azoles

• Sulfonilureas

• Benzodiacepinas

• ISRS

REDUCEN ACTIVIDAD

METABOLICA Y EFECTO

ANTIAGREGANTE DE

CLOPIDOGREL

AUMENTANDO EL RIESGO DE

MUERTE CARDIOVASCULAR,

IAM NO FATAL, TROMBOSIS

DEL STENT Y NECESIDAD DE

REVASCULARIZACION

CLOPIDOGREL: INTERACCIONES

• WARFARINA

– EFECTO ANTICOAGULANTE Y ANTIAGREGANTE ADITIVO

Aumenta riesgo de sangrado

(monitorización cuidadosa) (INR: 2.0-2.5)

– EVALUAR RIESGO/BENEFICIO

CLOPIDOGREL: INTERACCIONES

Fármacos que estimulan la efectividad de CLP

• RIFAMPICINA:

– Potencia metabolitos activos de CLP

– Aumenta el bloqueo de Receptores P2Y12

CLOPIDOGREL

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

•SCA SEST: clase I (+ASA)

• IAM CEST: clase I (+ASA)

•PACIENTE ALERGICO A ASPIRINA

DOSIS

•600mg VO (dosis carga) pacientes que serán llevados a PCI.

•300mg VO (dosis carga) pacientes que no serán llevados a PCI.

•75mg VO (dosis de mantenimiento)

•Continuar por 12 meses (clase I)

CONTRAINDICACION

•Hipersensibilidad

•Sangrado activo

•Riesgo elevado de sangrado

EFECTOS ADVERSOS

•Sangrado

•Diarrea

•Rash

Se compararon 75 mg/día del nuevo fármaco contra 325 mg/día de AAS en 19.185 pacientes con historia de enfermedad ateroesclerótica. Los pacientes tratados con Clopidogrel tuvieron reducción en el riesgo de recurrencia,

disminución de la necesidad de rehospitalización y mayor tolerancia gástrica.

PRASUGREL

• Derivado de las tienopiridinas

de tercera generación.

• Inhibidor irreversible de los

receptores P2Y12 de

Adenosin difosfato (ADP) de

las plaquetas; evitando la

agregación plaquetaria.

• PROFARMACO

• El metabolismo NO es

afectado por el polimorfismo

de CYP2C19.

Metabolito activo de prasugrel

hidrolisis

• BD: >78% (50%) – administración en ayunas: disminución del 49% de la Cmax

cuando es administrado con comidas copiosas

• Tmax: 30 min (1 hr)

• Unión a proteínas plasmáticas: 98%

• Vd: 44-48L

• Tiempo de vida media: 7.4 horas

• Eliminación 68% urinaria y 27% fecal.

farmacocinética

PRASUGREL: INTERACCIONES

• WARFARINA

– EFECTO ANTICOAGULANTE Y ANTIAGREGANTE ADITIVO

Aumenta riesgo de sangrado

(monitorización cuidadosa) (INR: 2.0-2.5)

– EVALUAR RIESGO/BENEFICIO

PRASUGREL

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

•PCI en SCA CEST y SEST: clase I (+ASA)

DOSIS

•Dosis carga: 60mg

•Dosis mantenimiento:(>60 kg) 10mg/día

•Dosis mantenimiento: (<60 kg) 5mg/día

•Continuar por 12 meses (clase I)

CONTRAINDICACION

• Sangrado activo

•AIT previo

•ACV reciente

EFECTOS ADVERSOS

• Sangrado

•Diarrea

•Rash

No hay diferencia en mortalidad a 2.5 años en pacientes con

SCA SEST y Angina Inestable entre Prasugrel y Clopidogrel

TICAGRELOR

• Pertenece al grupo químico de las

ciclopentiltriazolopiridina

• Inhibe el receptor P2Y12 de manera

directa y reversible, impidiendo la

señal de transducción y la activación

plaquetaria: INHIBE AGREGACION

PLAQUETARIA.

• NO ES UN PROFARMACO

SEGURIDAD

EFICACIA

farmacocinética

• BD: 36%

• Tmax: 1.5hr

• Comienzo de acción: 60min

• Vida media: 12hr

• Unión a proteínas plasmáticas: 99%

• Vd: 88L

• Inductor de glicoproteína P

• Metabolismo: CYP3A4 – CYP3A5

• Excreción: biliar

Do carga: 180mg seguida de Do mantenimiento: 90mg c/12hr

(DOS DOSIS DIARIAS: DESVENTAJA)

IRREVERSIBLE

IRREVERSIBLE

REVERSIBLE

INH. RECEPTORES DE GLICOPROTEINA

IIb IIIa

Anticuerpo monoclonal

ABCIXIMAB

Moléculas sintéticas

EPTIFIBATIDE

TIROFIBAN

INH. RECEPTORES DE GLICOPROTEINA IIb IIIa

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• SCA SEST: clase IIa (tirofiban-eptifibatide)

• PCI: clase I (abciximab-tirofiban-eptifibatide)

• IAM CEST: clase IIa (abciximab)

CONTRAINDICACION

• Sangrado activo

• Trombocitopenia

• ACV previo

• Eptifibatide: dialisis renal

EFECTOS ADVERSOS

• Sangrado

TROMBINA

RECEPTOR IIbIIIa

• Familia de las integrinas

• Proteína más abundante

en la superficie

plaquetaria.

• Compuesto por 2

subunidades proteicas

subunidad alfa Subunidad beta

ACTIVACION

AGREGACION

PLAQUETARIA

Expone dominio que

reconoce la secuencia

(Arg-Gly-Asp)de

fibrinógeno

ABCIXIMAB

• Fue el primer inhibidor de la GP IIb/IIIa que se desarrollo.

• Es el fragmento Fab (fragmento de unión al antígeno) de un anticuerpo

monoclonal humanizado; dirigido contra el receptor GPIIbIIIa.

EVITA LA UNION GP IIbIIIa-FIBRINOGENO

• A diferencia de otros antagonistas, no es especifico del receptor GP

IIb/IIIa.

– Receptor de vitronectina (plaquetas)

– Células del endotelio vascular

– Células del músculo liso

• Entre el 1 y 2% de los pacientes.

• Proceso inmunomediado.

• Conteo plaquetario a las 4hr de su inicio.

Trombocitopenia profunda aguda

farmacocinética

• Comienzo de la acción: 10 minutos

• Vida media: 6 -12 horas

• Duración de la acción: 72 horas (se ha detectado que el 13 % de los

receptores permanecen ocupados hasta 14 dias despues de su

administracion)

• Metabolismo: fragmentación proteolítica.

• Unión a proteínas plasmáticas hasta por 15 días

ABCIXIMAB

IAM CEST-SCA SEST

(PCI)

• 0.25 mg/kg IV en bolo seguido de 0.125 mcg/kg/min para 12 horas

DOSIS AJUSTADA (INSUFICIENCIA

RENAL)

• No requiere.

EPTIFIBATIDE

• Es una molécula sintética.

• Péptido cíclico.

• Es un compuesto de bajo

peso molecular.

• Inhibidor reversible del

receptor GPIIbIIIa (efecto es

dosis dependiente).

farmacocinética

• Vida media: 2.5hr

• Comienzo de la acción: 1hr

• Duración de la acción: 4hr

• Unión a proteínas plasmáticas: 25%

• Vd: 185-260 mL/kg

• Metabolitos no detectados en plasma

• Excreción urinaria

EPTIFIBATIDE

IAM CEST-SCA SEST

(PCI)

• 180 mcg/kg IV en bolo x 2 (10 minutos de diferencia entre dosis) con infusión de 2mcg/kg/min por 18-24 horas posterior a PCI.

SCA SEST

(sin PCI)

• 180 mcg/kg IV en bolo seguido de infusión a 2 mcg/kg/min por 12-72 horas.

DOSIS AJUSTADA (INSUFICIENCIA

RENAL)

• Pacientes con TFG<50 mL/min: reducir dosis de infusión a 1 mcg/kg/min.

TIROFIBAN

• Es una molécula sintética NO peptídica.

• Es un compuesto de bajo peso molecular.

• Inhibidor reversible del receptor GPIIbIIIa (efecto es dosis dependiente).

farmacocinética

• Vida media: 2hr

• Duración de la acción: 4hr

• Unión a proteínas plasmáticas: 65%

• Vd: 22-42L

• Excreción: orina (65%) heces (25%)

TIROFIBAN

IAM EST-SCA SEST

(PCI)

• 25 mcg/kg IV en bolo seguido de infusión de 0.15 mcg/kg/min por 18 horas.

SCA SEST

(sin PCI)

• 0.4 mg/kg IV en bolo administrado en 30 minutos seguido por infusión de 0.1 mcg/kg/min por 18 a 72 horas.

DOSIS AJUSTADA (INSUFICIENCIA

RENAL)

• Pacientes con TFG<30 ML/MIN: Reducir infusión de mantenimiento a 0.05 mcg/kg/min.

ANTICOAGULANTES

HEPARINA NO FRACCIONADA

Inhibidor indirecto de la trombina

HEPARINAS de bPM

Inhibidores indirectos de la

trombina

BIVALIRUDIN

Inhibidor directo de la trombina

HEPARINA NO FRACCIONADA

• Origen: biológico (mucosa intestinal de porcino y tejido pulmonar de bovino)

• Mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados de longitud variable. (longitud=propiedades farmacológicas)

• Unidades repetitivas de D-glicosamina y ácido urónico.

• Peso molecular: 3.000-30.000Da (15.000 Da)

Efecto anticoagulante

Antitrombina:1000 veces + potente UFH: 18 SACARIDOS

NO REQUIERE

FORMACION DE

COMPLEJO

HEPARINA NO FRACCIONADA

• No se absorbe VO (debido a su gran tamaño molecular)

• BD y actividad biológica se limita por su tendencia a unirse a proteínas plasmáticas, PF4, macrófagos, fibrinógeno, lipoproteínas y células endoteliales.

• BD (SC): dosis dependiente: 30-70%

• Comienzo de la acción: 1-2hr (pico máximo: 3hr)

• Vida media: 30-90min

VARIABILIDAD INTER/INTRA PACIENTE

Sulfato de protamina

• Medicamento indicado para revertir los efectos anticoagulantes de la heparina.

• Biotecnología recombinante.

• Péptido altamente catiónico que se une a la heparina para formar un complejo molecular estable. (sistema reticuloendotelial)

• Proporción 1:1 (péptidos ricos en componentes básicos que tienen afinidad por los grupos ácidos de la heparina)

• 1 mg de sulfato de protamina neutraliza entre 90 y 110 U de heparina.

HIT: HEPARIN INDUCED TROMBOCYTOPENIA

• Reacción adversa seria relacionada con el uso de heparina.

• Frecuencia: 1-3%

• Se relaciona con complicaciones trombóticas. (TEV)

• Mortalidad a los 30 días: 50% (en ausencia de manejo)

• Mediada por anticuerpos (COMPLEJO HEPARINA+PF4)

Carga negativa/glicosaminoglucanos INACTIVA: gránulos alfa plaquetarios ACTIVA: expresión en superficie plaquetaria

POLISACARIDO ANTIGENICO

Estimula la producción de IgG

ACTIVACION PLAQUETARIA

LIBERACION DE PF4

LIBERACION DE MICROPARTICULAS PROCOAGULANTE

LESION ENDOTELIAL:LIBERACION DE FT

Aumento del riesgo de eventos trombóticos

1. Activación plaquetaria

2. Lesión endotelial

3. Generación excesiva de trombina (trombocitopenia; consumo de plaquetas)

HEPARINA NO FRACCIONADA RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

•IAM CEST y SCA SEST que serán sometidos a PCI (clase I)

•PACIENTES QUE HAYAN RECIBIDO FIBRINOLITICOS

DOSIS

•IAM CEST que hayan recibido fibrinolíticos: 60 U/kg/bolo, seguida de infusión continua de 12U/kg/hora.

•IAM CEST que hayan recibido PCI primaria: 50-70 U/kg/bolo si se planea: INH. GP IIb IIIa y 70-100 U/kg/bolo si no se planea: INH. GP IIb IIIa.

•SCA SEST :60 U/kg/bolo, seguida de infusión continua de 12U/kg/hora.

CONTRAINDICACION

•Sangrado activo

•ANTECEDENTE DE TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

•ACV reciente

EFECTOS ADVERSOS

•Sangrado

•TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

ENOXAPARINA

• Molécula de origen biológico (mucosa intestinal de porcino y tejido pulmonar de bovino)

• Peso molecular de 5.000 Da

• Xa y IIa (4:1)

• BD: 90%

• Vida media: 4hr

• Efecto antídoto: parcial

• Trombocitopenia: <1%

ENOXAPARINA

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• IAM EST: clase I

•SCA SEST: clase I

•PCI: clase II (alternativa para HEPARINA en pacientes SCA SEST)

DOSIS

•SCA SEST: (TFG >30ml/min) 1mg/kg SC cada 12 horas.

• IAM EST y SEST: (TFG 15-29ml/min) 1mg/kg cada 24 horas.

CONTRAINDICACION

•Sangrado activo

•ANTECEDENTE DE TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

•Riesgo elevado de sangrado

• ACV reciente

EFECTOS ADVERSOS

•Sangrado

•TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

FONDAPARINUX (pentasacárido)

• Molécula de origen sintético

• Peso molecular de 1.500 Da

• Cinco unidades de sacáridos que se unen de manera específica y reversible a antitrombina (Xa)

• BD: 100%

• Vida media: 17hr

• Efecto antídoto: NINGUNO

• Trombocitopenia: <1%

FONDAPARINUX

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• IAM EST: clase I para los pacientes recibiendo fibrinolíticos.

•SCA SEST: clase I para pacientes sometidos a procedimientos invasivos o conservadores.

DOSIS

• IAM EST: 2.5mg IV en bolo seguido de 2.5mg SC c/día (iniciando el 2do. día de hospitalización).

•SCA SEST: 2.5 mg SC c/día.

CONTRAINDICACION

•Sangrado activo

•Riesgo elevado de sangrado

•TFG < 30ml/min

EFECTOS ADVERSOS

•Sangrado

BIVALIRUDIN

• Inhibidor directo de la trombina (Fx IIa)

• No requiere cofactor (antitrombina) para ejercer su efecto antitrombótico.

• No induce trombocitopenia mediada por IgG.

• TRATAMIENTO de HIT

• 0.15-0.20 mg/kg/hr

Protease-activated

receptor

Rho guanine-nucleotide-exchange factor

bind

Rho-mediated cytoesqueletal responses

(RE)

BIVALIRUDIN

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• SCA SEST: clase I

DOSIS

• SCA SEST: 0.1 mg/kg IV en bolo seguido de 0.25 mg/kg/hora en infusión continua.

• PCI en SCA SEST: se requiere 2do. bolo de 0.5 mg/kg IV e incremento de infusión continua a 1.75 mg/kg/hora.

CONTRAINDICACION

• Sangrado activo

• Riesgo elevado de sangrado

EFECTOS ADVERSOS

• Sangrado

FIBRINOLITICOS

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• IAM EST: clase I para pacientes dentro de las primeras 12 horas y clase IIa para pacientes entre 12-24 horas.

•SCA SEST: clase III

DOSIS

• Streptoquinasa: 1.5 U IV en 60 min.

•Alteplase: 15mg IV en bolo seguido de 0.75 mg/kg IV en 30 min, seguido de 0.5 mg/kg en 60 min.

•Reteplase: 10 U IV x 2 (30 min de diferencia entre dosis).

EFECTOS ADVERSOS

•Sangrado: HEMORRAGIA INTRACRANEAL.

CONTRAINDICACIONES

Absolutas

• Hipersensibilidad al agente

(exposicion previa a

estreptoquinasa)

• Neoplasia intracraneana

• Sangrado activo

• Lesion vascular intracraneal

• Sospecha de disección de aorta

• Antecedente de hemorragia

intracreaneal previa, ACV

isquémico 3 meses, trauma

craneofacial

Relativas

• Uso de anticoagulantes

• Otras patologias de SNC

• HTA severa no controlada

• Diátesis hemorrágica

• Cx / sangrado mayor últimas 3

semanas

• Punción vascular no

compresible

• Embarazo

• Ulcera péptica activa

NITROGLICERINA

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• IAM EST y SCA SEST: clase I en pacientes con dolor toráxico, para control de HTA o para manejo de congestión pulmonar.

DOSIS

•0.4mg sublingual cada 5 minutos x 3 dosis.

•5-10 mcg/min IV en infusión hasta alivio de los síntomas ó aparición de RAM.

CONTRAINDICACION

•Hipotensión

•Uso de sildenafil o vardenafil en las últimas 24 horas.

•Uso de tadalafil en las últimas 48 horas.

EFECTOS ADVERSOS

•hipotensión

•cefalea

• taquicardia

• Estimula producción de GMPc produciendo relajación del músculo liso vascular.

BETA BLOQUEADORES RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• IAM EST y SCA SEST: clase I en todos los pacientes (si no está contraindicado) en las primeras 24 horas.

DOSIS

• META: FC: 50-60 latidos x minuto.

• Metoprolol: 5mg IV (repetir cada 5 minutos para un total de 15mg) seguido de 25-50mg VO c/6 horas.

• Propranol: 0.5-1mg IV seguido de 40-80mg VO c/6-8 horas.

• Atenolol: 5mg I (repetir cada 5 minutos para un total de 10mg) seguido de 50-100mg VO c/día.

• CONTINUAR MANEJO DE MANERA INDEFINIDA

CONTRAINDICACION

• Segmento PR>0.24 segundos.

• Bloqueo AV de 2do y 3er grado.

• FC<60 latidos x minuto

• PA sistólica<90mm/Hg

• SHOCK CARDIOGENICO

• Falla cardiaca sistólica congestiva

• Enfermedad reactiva severa de la vía aérea

EFECTOS ADVERSOS

• hipotensión

• Bradicardia

• Bloqueo AV

• Broncoespasmo

• Falla cardiaca aguda

• Fatiga

• Depresión

• Disfunción sexual

CALCIO ANTAGONISTAS

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• IAM EST: clase IIa

• SCA SEST: clase I; en aquellos pacientes con isquemia que se encuentran recibiendo dosis adecuadas de nitratos y beta-bloqueadores y en aquellos pacientes con intolerancia a beta-bloqueadores.

DOSIS

• Diltiazem: 120-360mg/día

• Verapamilo: 180-480mg/día

• Nifedipino: 30-90mg/día

• Amlodipino: 5-10mg/día

• CONTINUAR MANEJO DE MANERA INDEFINIDA (SI CONTRAINDICACION PARA BETA-BLOQUEADORES PERSISTE)

CONTRAINDICACION

• Edema pulmonar

• Disfunción ventricular izquierda evidenciada

• TA sistólica <100mm/Hg

• Segmento PR >0.24 segundos

• Verapamilo y diltiazem:

• Bloqueo AV de 2do y 3er grado

• FC<60 latidos x minuto

EFECTOS ADVERSOS

• Verapamilo y diltiazem:

• Hipotensión

• Bradicardia

• Bloqueo AV

• Falla cardiaca

• Hiperplasia gingival

• Amlodipino:

• Hipotensión

• Edema periférico

• Hiperplasia gingival

INH. DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• IAM EST y SCA SEST: clase I: pacientes con falla cardiaca, disfunción del VI y FE<40%, DM tipo 2, enfermedad renal crónica (si no está contraindicado)

•ENFERMEDAD CORONARIA: clase I: considerar en todos los pacientes.

CONTRAINDICACION

•TA sistólica <100mm/Hg

• Intolerancia previa a IECA

•Estenosis bilateral de la arteria renal

•Potasio sérico > 5.5 mEq/L

•Falla renal aguda

•embarazo

EFECTOS ADVERSOS

•Hipotensión

•Tos

•Hiperkalemia

•Azoemia prerenal

•Falla renal aguda

•Angioedema

IECA

• Captopril

• Enalapril

• Lisinopril

• Ramipril

• trandolapril

DOSIS INICIAL

• 6.25-12.5mg

• 2.5-5.0mg

• 2.5-5.0mg

• 1.25-2.5mg

• 1.0mg

DOSIS META

• 50mg c/8-12 h

• 10mg c/12 h

• 10-20mg c/día

• 5mg c/12h

• 4mg c/día

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA II)

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• IAM EST – IAM SEST: clase I: pacientes con signos clínicos de falla cardiaca ó FE<40% e intolerancia a IECA.

CONTRAINDICACION

• TA sistólica <100mmHg

• Estenosis bilateral de arteria renal

• Potasio sérico >5.5 mEq/L

• Falla renal aguda

• embarazo

EFECTOS ADVERSOS

• Hiperkalemia

• Azoemia prerenal

• Falla renal aguda

• Angioedema

ARA II

• Candesartan

• Valsartan

DOSIS INICIAL

• 4.8mg

• 40mg

DOSIS META

• 32mg c/día

• 160mg c/12 horas

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

• IAM CEST - IAM SEST: clase I: pacientes con FE<40% y/o DM, falla cardiaca sintomática que ya estén recibiendo IECA.

CONTRAINDICACION

• Hipotensión

• Hiperkalemia

• Potasio sérico >5.5mEq/L

• TFG<30 mL/min

EFECTOS ADVERSOS

• Hipotensión

• Hiperkalemia

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA

• EPLERENONE

• ESPIRONOLACTONA

DOSIS INICIAL

• 25mg

• 12.5mg

DOSIS META

• 50mg c/día

• 25-50 mg c/12 horas

SULFATO DE MORFINA

RECOMENDACIÓN

ACC/AHA

•SCA con EST y SEST: clase I: pacientes cuyos síntomas persistan después de 3 tabletas de nitroglicerina SL o pacientes cuyos síntomas persistan después de una adecuada terapia anti-isquémia.

DOSIS

•2 a 4 mg IV en bolo (repetir cada 5-15 minutos)

CONTRAINDICACION

• Hipotensión

•Depresión respiratoria

•Confusión

EFECTOS ADVERSOS

•Hipotensión

•Depresión respiratoria.