síndrome ictérico

SÍNDROME ICTÉRICOGonzález Vázquez Juan Carlos R1CG

Ponce Martínez Gerardo R2CG

DEFINICIÓN

Todos aquellos procesos capaces

de producir ictericia.

SÍNDROME

ICTÉRICO

¿QUE ES ICTERICIA?

La pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma

Se produce la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina

Puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina

Es clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL.

Aparece en muy diversas enfermedades

ICTERICIAEl rango normal dela bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dLcon predominio de bilirrubina no conjugada oindirecta.

El color de la piel depende del nivel de blirrubina. Si está moderadamente elevado, el color es amarillento, mientras que cuando el nivel es alto, tiende a adquirir un color marrón.

Causas de ictericia

Exceso de bilirrubina en la sangre = no puede ser eliminada

(anemia hemolítica, en la que los glóbulos rojos se destruyen con rapidez, liberándose grandes cantidades de bilirrubina)

Defecto en el hígado que impide que la bilirrubina sea eliminada de la sangre y transformada en bilirrubina conjugada para eliminarla del organismo. (obstrucción de los conductos biliares que hace que disminuya el flujo de bilirrubina a través de ellos desde el hígado hasta los intestinos)

Disminución de la conjugación, secreción o flujo de la bilirrubina por los conductos biliares (colestasis)

Tres fases

Pre hepática

Intrahepática

Poshepática

METABOLISMO DE LA

BILIRRUBINA

La bilirrubina es el producto terminal del metabolismo del hem. El 80% de la bilirrubina procede de la destrucción de los glóbulos rojos por el sistema retículo endotelial localizado en el bazo, hígado y médula ósea.

El restante 20% del catabolismo de citocromos, mioglobina y catalasas.

En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.)

El hem de la hemoglobina por la hemoxigenasa produce biliverdina.

Ésta se reduce a bilirrubina por la acción de la biliverdinreductasa.

Transporte plasmático y captación celular

Debido a que la bilirrubina libre (indirecta) es tóxica para los tejidos, y además hidrofóbica, se une a la albúmina en relación 2:1.

Posteriormente, atraviesa la membrana del hepatocito por un mecanismo de transporte activo donde es captada por dos proteínas intracito-plasmáticas, la Y (ligandina) Glutatión-S-Transferasa y la Z cuya función principal es evitar el reflujo de bilirrubina libre a la sangre.

Conjugación y excreción hepática.

La bilirrubina no conjugada es lipofílica; su conjugación la convierte en hidrofílica y así es eliminada en la bilis.

Este proceso se realiza en el retículo endoplásmico con la participación de la enzima glucuroniltransferasa resultando un 80% de diglucurónidos y 20% en mono glucurónidos de bilirrubina.

Los conjugados de bilirrubina se excretan al canalículo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una proteína de la membrana canalicular “Proteina Asociada a Multiples Drogas 2” (MRP2)

Metabolismo intestinal y circulación enterohepática.

La bilirrubina conjugada llega al íleon terminal y colon, donde por acción de la betagluconidasa intestinal, se convierte en estercobilinógeno, el cual es eliminado en su mayor parte por las heces, una pequeña cantidad de estercobilinógeno es eliminada por la orina en forma de urobilinógeno.

20% del urobilinógeno es absorbido en el íleon y colon, retorna al hígado y es reexcretado con la bilis.

CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA

ETIOLOGIA

SOBREPRODUCCION

Hemolisis (esferocitosis o enfermedadse autoinmunes)Eritropoyesis ineficaz (anemia megaloblastica)

CAPTACION HEPATICA ALTERADA

Sindrome de GilbertMedicamentos (rifampicina, agentes de contraste radiografico)Ictericia del recien nacido

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

CONJUGACION ALTERADA

Sindrome de GilbertSindrome de Crigler-Najjar tipos I y IIIctericia del recien nacidoEnfermedad hepatocelularInhibicion medicamentosa (cloranfenicol)

EXCRECION HEPATICA ALTERADA

Enfermedades familiares (sindrome de Dubin-Johnson, de Rotor, etc)Enfermedad hepatocelularColestasis inducida por medicamentosCirrosis biliar primariaSepsisPosoperatoria

OBSTRUCCION BILIAR EXTRAHEPATICA (MECANICA)

Calculos biliaresTumores de la cabeza del pancreasTumores de los conductos biliaresTumores de la ampolla de vaterEstenosis biliarEnfermedades ccongenitas (atreasia biliar)

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

FISIOPATOLOGIA

Toxicidad de la

bilirrubina

En el adulto, los niveles muy elevados de bilirrubina no conjugada pueden producir una encefalopatía reversible. La hiperbilirrubinemia también puede producir toxicidad renal.

La bilirrubina no conjugada produce neurotoxicidad en los neonatos cuando supera los 20 mg/dL (o con niveles inferiores en niños prematuros, con hipoxia, sepsis, etc.).

Su gravedad varía, desde una encefalopatía reversible, hasta el querníctero, que puede ser mortal o causar secuelas neurológicas graves.

HIPERBILIRRUBINEMIAS NO CONJUGADAS

Sus causas no se determinan facilmente

Rara vez se asocian a una disfuncion hepatica significativa

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

SOBREPRODUCCION hemolisis

Multiples causasProduccion suficiente de bilirrubina

Excede la capacidad de aclaracion del higado

ICTERICIA

BILIRRUBINA + 5 mg/dl

Ictericia hemolitica

Eritropoyesis ineficaz Anemia megaloblastica

Ictericia leve

ICTERICIA HEMOLITICA Excesiva

destruccion de hematies

ICTERICIA LEVE predominio de bilirrubina indirecta que no impregna los tejidos

Anemias de carácter familiar

esplenomegalia

Litiasis biliar

CAPTACION HEPATICA ALTERADA

Ictericia leve

Administracion de medicamentos

RIFAMPICINA

Rifampicina se metaboliza en el hígado. Frecuentemente se presentan niveles altos de transaminasas, por encima del límite superior normal . La disfunción hepática puede presentarse en las primeras semanas del tratamiento volviendo a los intervalos normalesusualmente de manera espontánea, sin la interrupción del tratamiento, y normalmente durante el tercer mes de tratamiento. Con rifampicina, si bien son frecuentes ligeros aumentos de las enzimas hepáticas, la ictericia clínica o la evidencia de hepatitis son raras.

CONJUGACION ALTERADA

Sindrome de Crigler-Najjar

Disminucion o auscenciaGeneticamente determinada

UDO- glucoronil transferasa Defectos adquiridos

MEDICAMENTOS

Sindrome de Crigler-Najjar

Es un trastorno hereditario muy poco común en el cual no se puede descomponer la bilirrubina (una sustancia elaborada por el hígado).

Deficiencia de glucuronil transferasa (Crigler-Najjar tipo I); Síndrome de Arias (Crigler-Najjar tipo II)

Crigler-Najjar tipo I, la hiperbilirrubidemia no conjugada alcanza cifras de 20 a 45 mg/dl. Aparece en el período neonatal y persiste durante toda la vida. Los demás parámetros de la función hepática (transaminasas y fosfatasa alcalina) son normales y no hay señales de hemolisis. La histología hepática es normal, si bien se observan ocasionalmente inclusiones de bilirrubina en los canalículos.

Crigler-Najjar tipo I, la hiperbilirrubidemia no conjugada alcanza cifras de 20 a 45 mg/dl. Aparece en el período neonatal y persiste durante toda la vida. Los demás parámetros de la función hepática (transaminasas y fosfatasa alcalina) son normales y no hay señales de hemolisis. La histología hepática es normal, si bien se observan ocasionalmente inclusiones de bilirrubina en los canalículos.

Antes de la llegada de la foroterapia, muchos de los niños afectados de síndrome Crigler-Najjar morían en la infancia debido a una encefalopatía por bilirrubina (querníctero).

Los pocos que llegaban a la edad adulta mostraban deterioro neurológico. En todos los casos, en ausencia de una transplante de hígado, la muerte sobrevenía por encefalopatía. Actualmente se consigue una buena superviviencia con una situación neurológica normal siempre y cuando se cumplan las tres siguientes premisas

Crigler-Najjar tipo II la hiperbilirrubidemia es algo menor que en el caso anterior alcanzando valores usualmente menores de 20 mg/dl y también están ausentes otras manifestaciones sobre las pruebas hepáticas usuales.

a) la hiperbilirrubidemia es menor (entre 6 y 25 mg/dl) b) en consecuencia, la incidencia de querníctero es menor c) la bilis se encuentra muy coloreada y se encuentra glucurónidos de bilirrubina, sobre todo los monoglucurónidos d) se observa actividad de la UGT1A1 en el hígado e) aunque se produce sobre todo en la infancia en muchos casos solo es detectada mucho más tarde

SINDROME DE GILBERT HIPERBILIRRUBINEMIA NO

CONJUGADA LEVE

se exacerba con el ayuno

Mutacion en la region promotora del gen UDP: glucoronil tranferasa

Aumento en la produccion o diminucion en la captacion hepatica de bilirrubina

Signos gastrointestinales inespecificos y fatiga

Sindrome de gilbert Hiperbilirrubinemia crónica leve. Ictericia familiar. Bilirrubinemia benigna no conjugada. Ictericia juvenil intermitente.

es un alteración más que una enfermedad que se transmite familiarmente en la que aparece una bilirrubina elevada en la sangre, por un procesamiento inadecuado por el hígado y causa ictericia (color amarillo de la piel).

afecta hasta un 10% de la población

Ante los esfuerzos, estrés, alimentación inadecuada o infecciones puede aumentar y dar fatiga y dolores abdominales.

HIPERBILIRRUBINEMIAS CONJUGADAS

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

Indicador de excrecion hepatica defectuosa

Drenaje biliar alterado de la bilirrubina

Formacion o escrecion defectuosa de la bilis “COLESTASIS”

Lesion hepatocelular

FOSFATASA ALCALINAElevada

Cuando es prolongada =HIPERCOLESTEROLEMIA, MALABSORCION DE GRASAS Y VITAMINAS LIPOSOLUBLES RETENCION DE SALES BILIARES

prurito

Evidencia de daño celular hepatico Transaminasas elevadas,

tiempo de protrombina prolongado que no mejora con la administracion de vitamina K

Depende de la causa de la COLESTASIS

EXCRECION HEPATICA ALTERADA COLESTASIS

INTRAHEPATICA

Enfermedades del transporte de bilirrubina conjugada desde el hepatocito hasta los conductos biliares intrahepaticos

Variedad de enfermedades

Farmacos = TRANSPORTE CANALICULAR ALTERADO

Cirrosis biliar primaria = DESTRUCCION DE LOS PEQUEÑOS CANALICULOS BILIARES INTRAHEPATICOS

COLESTASIS INDUCIDA POR FARMACOS

Producida por medicamentos

• Fenotiazinas

• Anticonceptivos orales

• metiltestosterona

EOSINOFILIA

COLEDOCOLITIASIS

Migracion de un calculo proveniuente de la vesicula biliar hacia el coledoco

•Colico biliar•Ictericia no acompañada de dolor•Colangitis•pancreatitis

SEPSISMecanismos GRam negativos

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

Acompañada de los niveles de fosfatasa alcalina serica

ENFERMEDAD HEPATOCELULAR Hepatitis y cirrosis

Ictericia colestasica tipica

Elevacion de la transaminasas

Tiempo de protrombina prolongado

Hipoalbuminemia

Hallazgos de disfuncion hepatica

OBSTRUCCION BILIAR

EXTRAHEPATICAImplantacion de calculos biliares

Estenosis de via biliar

Pancreatitis cronica

OBSTRCCION COMPLETA Hiperbilirrubinemia conjugada

30-40 mg/dl en ausencia de fallo renal, daño hepatico hepatocelular o infeccion dentro de los conductos biliares

Heces arcillosas debido a la falta de paso de bilirrubina por el intestino

OBSTRUCCION EXTRAHEPATICA POR NEOPLASIA

Carcinoma de cabeza de pancreas o de vias biliares

•Ictericia progresiva•Acolia permanente•Signo de Courvoiser

La ictericia se puede dar de acuerdo a su etiología

HEPATITIS VIRAL: es causada por los virus A,B,C,D y E que ocasionan rasgos clinicos parecidos a ictericia, por lo tanto se diferencia con pruebas inmunologicas

HEPATITIS A: considerada infecciosa, se disemina por la via fecal-oral,se da en condiciones se hacinamiento.

Posteriormente el paciente presenta orina de color amarillo oscuro, tinte ligero de escleras, mucosa oral

Manifestaciones clinicas: fase prodromica (astenia, cefalea, malestar, fiebre, sintomas catarrales, anormalidades de olfato y gusto), nausea, vomito, diarrea, dolor en hipocondrio derecho debido a distension del hipocondrio derecho <colico biliar>

HEPATITIS ALCOHOLICA

Degeneracion del hepatocitoNecrosisInfiltrados inflamtoriosCuerpos de Mallory

AnorexiaNauseaVomitoIctericiaHepatomegalia dolorosaPb fiebre

Cirrosis florida

ASINTOMATICO

FIEBRE AMARILLA

ArbovirusAfrica OccidentalPicadura de mosquito

Aedes Aegypti Haemagogus

Urbana

Selvatica

Enfermedad febril leve

oEscalofriooFiebre elevadaoCealeaoLumbalgiaoSolores osteomuscularesoEdema de cara y conjuntivasoAnorexiaoNauseaoVomitooEPISTAXIS

Inicio subito

ictericiaHematemesisMelenaMetrorragia, etc

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico.

Se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas

coluria y acolia.

El prurito es producto de la retención de sales biliares y aparece con mayor intensidad por las noches dificultando el sueño, localizándose preferentemente en las palmas de las manos y la planta de los pies.

Luego se procede con análisis de laboratorio, estudios de imágenes (radiológicos, ecográficos, tomográficos, gammagráficos, resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos

DIAGNOSTICO

Detección clínicade la ictericia

La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL.

La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca.

Diagnostico y Cuadro Clínico

Historia clínica Detalla Edad del paciente Historia familiar en el síndrome de

Gilbert, Dubin-Johnson, en colestasis intrahepática recurrente benigna.

La ocupación o trabajo que desempeñe.

La exposición a medicamentos hepatotóxicos (acetaminofén, amiodarona, clindamicina, etc).

Punción accidental con agujas, viajes recientes, historia de alcoholismo crónico.

Transfusiones, tatuajes, prácticas sexuales.

Examen físico Inspección

La ictericia de predominio amarillo se encuentra relacionada con un proceso hemolítico, la verdínica con procesos obstructivos colestasis crónica y el color bronce ó café es más frecuente de las ictericias por patologías crónicas como la cirrosis.

Estigmas de hepatopatías crónicas como arañas vasculares, circulación venosa abdominal en cabeza de medusa (hipertensión portal); ascitis, ginecomastia y atrofia testicular son frecuentes en la cirrosis alcohólica avanzada.

Palpación• Un hígado doloroso y aumentado de

tamaño puede corresponder a una hepatitis viral o alcohólica

• Una intensa hipersensibilidad al contacto y un signo de Murphy positivo sugieren una colecistitis o en ocasiones una colangitis ascendente.

• Si se palpa vesícula indolora (signo de Courvoisier Terrier) se debe pensar en cáncer de cabeza de páncreas.

LaboratorioEstudios Hematológicos• BH La hemólisis como causa de ictericia se

puede diagnosticar con el hallazgo de anemia

Estudios Bioquímicos • El perfil hepático básico para el estudio

de la ictericia consta de bilirrubinas total y sus fracciones, transaminasas (ALT, AST), fosfatasa alcalina.

Bilirrubinas. • Se define hiperbilirrubinemia directa

cuando la bilirrubina directa o conjugada es del 30% o más de la bilirrubina total e hiperbilirru-binemia indirecta o no conjugada cuando es más del 70%.

Las transaminasas estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI.

La fosfatasa alcalina está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa, granulomatosa, colestásica y en tumores hepáticos.

Parcial de Orina. Permite determinar los niveles de

urobilinógeno en la orina, un aumento significa lesión hepatocelular y su ausencia obstrucción completa de la vía biliar mientras que orinas hiper-coloreadas (coluria) por predominio de bilirrubinuria directa, indican proceso extrahepático.

Estudios por imágenes

Ecografía abdominal:

La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar, determinada por la dilatación de los conductos biliares.

Gammagrafía hepática. Este método permite detectar lesiones

focales como quistes, abscesos, tumores benignos y malignos, que midan más de 2 cm.

Tomografía axial computarizada:

• Técnica de mucha utilidad para detectar lesiones hepáticas de más de 2 cm de diámetro, con mayor facilidad que el ultrasonido en pacientes obesos o con mucho aire intestinal.

• Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción

Resonancia magnética nuclear:

Permite visualizar el sistema vascular hepático y la vía biliar sin la necesidad de medio de contraste y de mejor calidad.

e) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE):

Se introduce un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno, se visualiza la ampolla de Vater y a través de un catéter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos también al conducto pancreático.

Lo cual permite diagnosticar la causa de la obstrucción de la vía biliar y hasta en el 85% de las ocasiones

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno.

En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentación de las escleras.

TRATAMIENTO

Antes de comenzar cualquier tipo de tratamiento debe indentificarse la causa productora de la ictericia, para no someter a éstas personas a tratamientos ineficaces, con el riesgo de empeorar el cuadro.

El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo, los alcohólicos, deben dejar de tomar, en hepatitis B se usa interferón, lamivudina o adefovir, en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente.

En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A, D, E y K, así como prevenir la osteoporosis con calcio, vitamina D y fijadores de calcio como alendronato.

La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la cual se puede realizar una papilotomía, extracción de cálculos del colédoco

El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. Se dispone de un conjunto de fármacos en los cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm. 30 minutos antes de alimentos), fenobarbital y rifampicina dos veces al día

bibliografia

Principios de Cirugía de Schwartz novena edición 2011

upchgastro.com/asp/doc/Educacion/Sindrome%20Icterico%20Topicos%20selectos_Med_Int_2...

http://www.cepvi.com/medicina/enfermedades/ictericia.shtml

PREGUNTAS

Con que cifras de bilirrubina es detectada clínicamente la ictericia.a) 2-2.5 mg/dlb) 1-1.5 mg/dlc) 4-5 mg/ dld) 2.5-3 mg/ dle) 7-6 mg/ dl

Principios de Cirugía de Schwartz Novena Edición Mc Graw Hill 2011 Pagina 1102

Se considera como la ictericia en la cual hay una falla en el metabolismo hepático y una conjugación inapropiada de la bilirrubina

a) Poshepaticab) Intrahepaticac) Prehepaticad) Subhepaticae) Retrohepatica

Principios de Cirugía de Schwartz Novena Edición Mc Graw Hill 2011 Pagina 1102

Cual no es un trastorno adquirido que causan inflamación y colestasis intrahepatica

a) Virusb) Abuso de alcoholc) Septicemiad) Trastornos autoinmunese) Lepra

Principios de Cirugía de Schwartz Novena Edición Mc Graw Hill 2011 Pagina 1102

Cual de las siguientes enfermedades no se manifiesta como ictericia obstructiva.

a) Colelitiasisb) Coledocolitiasisc) Estenosis biliar malignad) Estenosis biliar benignae) Tumor hepatico

Principios de Cirugía de Schwartz Novena Edición Mc Graw Hill 2011 Pagina 1103

Como se clasifican las anemias hemolíticas adquiridas

a) Mecanismos imunitarios y no inmunitarios

b) Por virusc) Bacteriasd) Hongose) Parásitos

Principios de Cirugía de Schwartz Novena Edición Mc Graw Hill 2011 Pagina 1102

Síndrome que se caracteriza por deficiencia de Glucoroniltransferasa

a) Síndrome de Rotorb) Síndrome Gilbertc) Síndrome de Dubín-Johnsond) Crigler-Najjar Tipo 1e) Crigler-Najjar Tipo 2

Principios de Cirugía de Schwartz Novena Edición Mc Graw Hill 2011 Pagina 1102

Porcentaje de la población afectada por el síndrome de Gilbert

a) 4 – 7%b) 3- 6 %c) 12- 14%d) 10- 20%e) 40- 60 %

Principios de Cirugía de Schwartz Novena Edición Mc Graw Hill 2011 Pagina 1102

Es otra causa de ictericia obstructiva

a) Virusb) Hongosc) Colangiocarcinomad) Vacunase) Rabdomiosarcoma

Principios de Cirugía de Schwartz Novena Edición Mc Graw Hill 2011 Pagina 1103