sÍndrome del intestino irritable ii un síndrome en evolución paola saiz udaeta violeta malo de...
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SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE II
Un síndrome en evolución
Paola Saiz Udaeta
Violeta Malo de Molina Zamora
H. Universitario Insular de Gran Canaria
Tratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave
Medidas generales
Tratamiento farmacológicoenfocado a los síntomas
Tratamiento psicoterápico/psiquiátrico
Relación terapéuticaDietaMonitorizar síntomas
Dolor o distensión
Estreñimiento Diarrea
Antiespas-módicos ADT
FibraLaxantes
LoperamidaColestiramina
Leve Moderado Severo
Prevalencia 70% 25% 5%
Nivel Sanitario Primaria Digestivo Referencia
Correlación con fisiología digestiva +++ ++ +
Frecuencia/severidad de los síntomas - + +++
Dificultades psicosociales - + +++Utilización de recursos sanitarios + ++ +++
Actitud ante la enfermedad - + +++
Comorbilidad psiquiátrica - + +++AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002
Tratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave
Medidas generales
Tratamiento farmacológicoenfocado a los síntomas
Tratamiento psicoterápico/psiquiátrico
Relación terapéuticaDietaMonitorizar síntomas
Dolor o distensión
Estreñimiento Diarrea
Antiespas-módicos ADT
FibraLaxantes
LoperamidaColestiramina
Tratamiento. Medidas generales
1. Buena relación médico-paciente
¿Me dirá este médico qué me pasa? Me han dicho que no hay nada mal, pero yo sigo con los
síntomas¿Cómo puedo controlar
este dolor que esta comprometiendo mi vida independientemente de
su causa?
Me dirán otra vez que “todo está en mi cabeza”?
¿Me harán las mismas pruebas molestas? ¿Y otra
vez los resultados negativos?
¿Diagnosticarán por fin mi “cancer”?
PREGUNTAS TIPICAS QUE ESTAN EN LA MENTE DE MUCHOS PACIENTES CON SII
Tengo otro paciente con SII al que no voy a poder satisfacer de
ninguna manera. Me hará preguntas que no sabré responder.¿Qué se ha hecho antes? ¿Qué se puede haber omitido? ¿Es mejor
repetir todas la pruebas?¿Será este el paciente que tiene
un…?
Probablemente sea un SII, no tengo ningún tratamiento eficaz que
ofrecerle y tendré otro paciente insatisfecho que seguirá visitándome
Este paciente está malgastando tiempo y recursos que deberían
emplearse en otros con problemas graves
MEDICOS POCO PREPARADOS PARA TRATAR A ESTOS PACIENTES
Tratamiento. Medidas generales
1. Buena relación médico-paciente Escuchar Identificar las quejas principales
Responsabiliza al paciente de sus síntomas Identifica síntomas extraintestinales
Identificar la razón de la visita Estresantes Dudas sobre enfermedad seria Comorbilidad psiquiátrica Eventos mayores Problemas laborales Agenda oculta
Tratamiento. Medidas generales
1. Buena relación médico-paciente Explicar Responder a las dudas y preocupaciones Expectativas. Implicar al paciente en el tratamiento
Tratamiento. Medidas generales
2. Modificación de la dieta
50% responden a la dieta Responden mejor Alimentos
AntibióticosGastroenteritis
Alteración dela fermentación
Alteración dela flora intestinal
SII
DietaFormadores de masa
Dolor abdominalDiarreaDistensión abdominalFlatulenciaCereales (trigo)
LácteosCítricosCebollaTé y caféNueces
Tratamiento. Medidas generales
3. Monitorizar los síntomas. Tiempo y severidad de los síntomas Identifica estresantes/alimentos Participación del paciente
Tratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave
Medidas generales
Tratamiento farmacológicoenfocado a los síntomas
Tratamiento psicoterápico/psiquiátrico
Relación terapéuticaDieta
Monitorizar síntomas
Dolor o distensión
Estreñimiento Diarrea
Antiespas-módicos ADT
FibraLaxantes
LoperamidaColestiramina
Tratamiento farmacológico
1. Estreñimiento
FIBRA y FORMADORES DE MASA Tradicional en el SII-E Pocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensión Hay estudios que apoyan uso de fibra en SII – E No claridad en SII - D
LAXANTES OSMÓTICOS
Tratamiento farmacológico
2. Diarrea LOPERAMIDA
Primera elección. Opioide sintético
Mayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolor
COLESTIRAMINA Segunda elección. Quelante sales biliares
↓transito intestinal↑absorción agua e iones↑ tono esfinter anal
Mejoría consistencia de heces↓ secreción rectal norcturnaMejoría diarrea en general
Tratamiento farmacológico
Compuesto Tipo Dosis Nombre comercial
Clorhidrato de mebeverina
3ª 135 mg/8h 20` Duspatalín®
Maleato de trimebutina
3ª 100-200 mg/12-8h Polibutin®
Bromuro de butilescopolamina
4ª 10-20 mg/8-6h Buscapina®
Metilbromuro de octatropina
4ª 10 mg/8-6h Vapin®
• 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS a) ANTICOLINERGICOS Compiten con la Ach por los receptores muscarínicos disminuyendo la actividad contráctil de la fibra lisa
Tratamiento farmacológico
• 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS b) ANTAGONISTAS CALCIO También tienen efecto anticolinérgico
Compuesto Tipo DosisNombre comercial
Bromuro de pinaverio
4ª 50 mg/8h Eldicet®
Bromuro de otilonio
4ª 40 mg /8h Spasmoctyl®
• Mejoría global de los síntomas
• Mejoría de la distensión abdominal
• Disminución de la intensidad del dolor
Metaanálisis
Tratamiento farmacológico
3. Dolor abdominal ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Efecto psicotropo o antidepresivo Propiedades neuromoduladoras y analgésicas Propiedades anticolinérgicas
Útil en Síntomas moderados-severos y trastornos psicológicos Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma
principal sea dolor abdominal frecuente y grave Algunos casos de diarrea de difícil manejo
Tratamiento farmacológico
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ECA de ADT en SII: mejoría global de síntomas frente a
placebo. NNT 3,2 Dosis neuromoduladoras menor que en depresión
ISRS – Nuevos antidepresivos No hay ECA de ISRS o nuevos AD en SII ISRS mejor que ADT en:
Ancianos (menores efectos 2º) Trastornos emocionales SII con predominio estreñimiento
BENZODIACEPINAS 2 Estudios que apoyan su eficacia en SII pero con poca
diferencia con grupo placebo. Dependencia física e interacciones medicamentosas Usar cuidadosamente y poco tiempo (1-3 semanas)
ADT dosis bajas ISRS ADT dosis altas
Compues-to
Amitriptilina 10-50 mg/día (deprelio®, tryptizol ®)Imipramina 10-50 mg/día (tofranil ®)Doxepina 10-50 mg/día (Sinequan ®)Desipramina 10-50 mg/díaNortriptilina 10-50 mg/día (Norfenazin®, paxtibi ®)
Fluoxetina (10-20 mg/día)Sertralina(25-100 mg/día)Paroxetina (20-40 mg/día)Citalopram(20- 40 mg/día)
Desipramina 100-200 mg/díaNortriptilina 100-200 mg/día
Beneficio en:
Dolor/Alteración sueñoDepresión, Pánico, ansiedad, TOC
Dolor, depresión, ansiedad
Tiempo de latencia
Días – 2 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas
Efectos adversos
Sedación, Estreñimiento, Sequedad mucosa, Aumento de peso, Raro disfunción sexual
InsomnioAgitaciónDiarreaSudación nocturnaPérdida de pesoDisfunción sexual
SedaciónEstreñimientoHipoTA, Sequedad mucosa, Arritmias, Aumento de peso, Disfunción sexual
Riesgo sobredo-sis
Moderado Mínimo Moderado
Eficacia Buena en SIINo bien estudiado en SIIExcelente en trastornos afectivos
Buena en SII Excelente en trastornos afectivos
Ajustar dosis
Sí No Si
Coste/ mes 5-20 $ 60-100 $ 10-30 $
Tratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave
Medidas generales
Tratamiento farmacológicoenfocado a los síntomas
Tratamiento psicoterápico/psiquiátrico
Relación terapéuticaDieta
Monitorizar síntomas
Dolor o distensión
Estreñimiento Diarrea
Antiespas-módicos ADT
FibraLaxantes
LoperamidaColestiramina
Leve Moderado Severo
Prevalencia 70% 25% 5%
Nivel Sanitario Primaria Digestivo Referencia
Correlación con fisiología digestiva +++ ++ +
Frecuencia/severidad de los síntomas - + +++
Dificultades psicosociales - + +++Utilización de recursos sanitarios + ++ +++
Actitud ante la enfermedad - + +++
Comorbilidad psiquiátrica - + +++
AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002
Tratamiento psicoterápico
¿Cuándo? Síntomas moderados y severos Fracaso de tratamiento médico Estrés o factores psicológicos exacerba síntomas
Aunque mejoran síntomas digestivos y psicológicos existen dificultades metodológicas para realizar estudios comparativos
No hay intervenciones psicológicas superiores a otras
Tratamiento psicoterápico
Predictores de buena respuesta Estrés exacerba síntomas GI Al menos ansiedad leve o depresión Síntoma predominante es dolor o diarrea Dolor alternante Síntomas de poca duración
Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y disminuye las visitas médicas y costes.
NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SIITIPO FARMACO NOMBRE SITIO DE ACCION USO EN
Serotoninérgicos
MosaprideRenzaprideAlosetronCilansetronTegaserod
Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3
Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3
Antagonista 5HT3
Antagonista 5HT3
Agonista 5HT4
SII – ESII – ESII – DSII – DSII – E
Bloqueantes receptores opioides
Asimadoline Receptor opioide κ SII – E
Moduladores de Neurokininas
Talnetant Antagonistas NK3 Todos subtipos de SII?
Antagonistas CRF Sin nombre Antagonista CFR1 Todos subtipos de SII?
Lubiprostone Activador canal de cloro SII – E
Dextofisopam Receptor 2,3 BZD SII – D y SII – A
AntidepresivosADTISRSISRSN
Dolor en SII (SII –D)SIIDolor en SII
Probióticos
Lactobacillus CGBifidobacterium infantisSacchromyces BoulaardiVSL # 3
Alteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinal
Todos subtipos de SII?Todos subtipos de SII?Diarrea, dolorDistensión
Antibióticos Rifaximina, neomicina Alteración de la flora intestinal SII – D
PsicoterapiaTerapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia
Todos los tipos de SII
Terapia alternativasHierbas medicinalesAceite de mentaAcupuntura
Variable
Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3
ALOSETRON: Antagonista del receptor 5-HT3
Receptor 5-HT3
Farmacocinética - farmacodinamia Rápida absorción vo. Absorción ↓25% con alimentos Biodisponibilidad 50-60% Pico plasmático 1 h Metabolización hepática. No eliminación renal
Central
Periférico
Región límbicaCentro del vómito
Motoneuronas entéricasNervios aferentes vagales
Dolor visceralTránsito colónicoSecreción GI
↓ Dolor visceral
↑ Tránsito colónico
↓ Secreción GI
Dos ECA Fase II 832 pacientes y dos ECA fase III 1273 pacientes. 1 mg/12 h vs placebo
Alivio dolor (41 vs 29-26%) Mejoría de la frecuencia p<0,05 ♀ SII - D Consistencia de las heces Urgencia defecatoria No alivio distensión
Mejoría en 1ª y 4ª semana. Reaparece a la semana Efectos 2º:
Estreñimiento 28% vs 5% placebo. En 10% es grave Colitis isquémica aguda 0,1 – 1% Retiró en 2000
Uso restringido del alosetrón a mujeres con diarrea grave asociada al SIIen las que han fallado otros tratamientos convencionales
Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3
Otros antagonistas 5-HT3
Ondansetrón Primero en estudiarse en SII - D ↓el tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolor
Granisetrón ↑ el umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolor
Tropisetrón No evaluado en SII
Cilansetrón Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. ♀ y ♂ Estudios en fase III en ♂ y ♀ con SII – D
Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3
Tegaserod: Agonista 5HT4
Farmacocinética - farmacodinámica Rápida absorción vo Eliminación biliar No interacción con otros fármacos No ajuste dosis por edad
Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4
PeriféricoNeuronas
del tracto GI
↑ motilidad GI↓ sensibilidad distensión rectal
↓ dolor abdominal↓ distensiónMejora estreñimiento
Tres ECA – 2470 ♀ con SII con dolor, distensión y estreñimiento.
12 semanas Beneficio 5-11% Mayor en el primer mes
Efectos 2º: Diarrea. (9 vs 4%) Leve, 0,04% grave Aumento de colecistectomía (0,17 vs 0,06%)
Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4
Contraindicaciones I Renal Severa I Hepática moderada-grave Obstrucción intestinal, litiasis sintomática,
disfunción Oddi Dosis: 6mg 1-0-1 durante 4 a 6 semanas
Tegaserod puede disminuir el estreñimiento, el dolor abdominal y la distensión en algunas mujeres con SII – E.
No hay evidencia de que ofrezca ventajas sobre el tratamiento estándar ya no que no se han hecho estudios comparativos.
Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4
NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SIITIPO FARMACO NOMBRE SITIO DE ACCION USO EN
Serotoninérgicos
MosaprideRenzaprideAlosetronCilansetronTegaserod
Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3
Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3
Antagonista 5HT3
Antagonista 5HT3
Agonista 5HT4
SII – ESII – ESII – DSII – DSII – E
Bloqueantes receptores opioides
Asimadoline Receptor opioide κ SII – E
Moduladores de Neurokininas
Talnetant Antagonistas NK3 Todos subtipos de SII?
Antagonistas CRF Sin nombre Antagonista CFR1 Todos subtipos de SII?
Lubiprostone Activador canal de cloro SII – E
Dextofisopam Receptor 2,3 BZD SII – D y SII – A
AntidepresivosADTISRSISRSN
Dolor en SII (SII –D)SIIDolor en SII
Probióticos
Lactobacillus CGBifidobacterium infantisSacchromyces BoulaardiVSL # 3
Alteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinal
Todos subtipos de SII?Todos subtipos de SII?Diarrea, dolorDistensión
Antibióticos Rifaximina, neomicina Alteración de la flora intestinal SII – D
PsicoterapiaTerapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia
Todos los tipos de SII
Terapia alternativasHierbas medicinalesAceite de mentaAcupuntura
Variable
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