sÍndrome convulsivo actuacion en la urgencias ante una crisis convulsiva en adultos. julio 2014
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SÍNDROME SÍNDROME CONVULSIVOCONVULSIVO
Actuacion en la urgencias Actuacion en la urgencias ante una crisis convulsiva en ante una crisis convulsiva en
adultos.adultos.Julio 2014Julio 2014
Residentes
- Marianne Insúa - Nadia Lima - María Lis Alarcón - Nelson Aquino
INTRODUCCIÓN
Una crisis convulsiva se caracteriza por su comportamiento involuntario, estereotipado, incontrolable y a veces recurrente
Al ser alarmante va a ser un motivo frecuente de consulta en urgencias.
DEFINICIONESDEFINICIONES CRISIS EPILEPTICA:
Episodios limitados de alteración de la función cerebral Causados por una descarga excesiva e hipersincrónica de las
neuronas corticales Convulsivas/no convulsivas
EPILEPSIA: Repetición de crisis comiciales no provocadas Mas de 2 y separadas mas de 24 horas
STATUS EPILEPTICO: Crisis epiléptica de >30 min de duración Sucesión de varias crisis entre las que el paciente no recupera su
estado basal
CRISIS NO EPILEPTICA: Cambios repentinos en la conducta similares a C.E. pero no
asociados a cambios neurofisiologicos típicos
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
PARCIALES (descarga focal) Simples: Sin alteración del nivel de conciencia
Motoras, sensitivas o autonómicas Complejas: Con alteración del nivel de conciencia Secundariamente generalizadas
- Responden a disfunción orgánica cerebral
GENERALIZADAS (bihemisférica) Ausencias Tónico-clónicas Clónicas Tónicas Atónicas Mioclónicas
Responden a alteraciones metabólicas, toxicas o idiopaticas.
¿CÓMO ACTUAR?¿CÓMO ACTUAR?
Ante un paciente que consulta por crisis convulsiva nuestra actuación variara en función:
Se trate de una primera crisisNueva crisis en paciente epiléptico conocido
Estatus epiléptico
ACTUACIÓN ANTE UNA ACTUACIÓN ANTE UNA PRIMERA PRIMERA CRISIS CONVULSIVACRISIS CONVULSIVA
CONVULSION NO ES SINONIMO DE EPILEPSIA
El primer paso es realizar una anamnesis detallada acerca del episodio, pródromos y evolución posterior
Una vez identificada debemos descartar causas subyacentes o factores desencadenantes
CAUSAS DE CONVULSIONES NO CAUSAS DE CONVULSIONES NO EPILÉPTICASEPILÉPTICAS
TOXICO-METABOLICAS
Hipertiroidismo
Hiper-Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hiponatremia
Uremia
Porfiria
Hipoxia
Alcoholismo-deprivacion
TRASTORNOS MOTORES
Tics
Hemibalismo
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Alteracion del sueño REM
Narcolepsia
TRAST PSIQUIATRICOS
Amnesia psicógena
Trastornos de conversión
Ataques de pánico
MISCELANEA
Amnesia global
Migraña
AIT
Hipersens SC
Sincope
CAUSAS DE CONVULSIONES CAUSAS DE CONVULSIONES EPILÉPTICASEPILÉPTICAS
Menos del 50% de las epilepsias tienen causa identificable.
EPILEPSIAS SECUNDARIAS
Malform congenitas cerebrales
Metabolopatias
Fiebre elevada
TCE
Tumores cerebrales
Accidentes cerebrovasculares
Infecciones del SNC
Degeneracion cerebral
Deprivacion de drogas
Farmacos depresores del SNC
EVALUACIÓN DIAGNOSTICA EVALUACIÓN DIAGNOSTICA INICIALINICIAL Hª clínica exhaustiva:
Descripción de la crisis Factores precipitantes Síntomas durante la convulsión Descartar consumo de fármacos o tóxicos Antecedentes médicos Antecedentes familiares
Exploración física: Recogida de ctes: tª, TA, fc Exploración física global Exploracion neurologica exhaustiva.
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
Analítica completa ECG Rx tórax Gasometria (si satO2< 93% o sospecha
hipoxia) TAC de Craneo simple. Puncion lumbar: (siempre precedida de TC)
Sospechamos infeccion del SNC En pac con neoplasia activa conocida Pleocitosis (>100 cels PMN y discreta
proteinorraquia)
CRITERIOS DE TC CRANEAL EN CRITERIOS DE TC CRANEAL EN PRIMERA CRISIS CONVULSIVAPRIMERA CRISIS CONVULSIVA OBLIGADO:
Déficit neurológico focal Persistencia de nivel de conciencia alterado Fiebre TCE reciente Cefalea persistente Neoplasia activa Tratamiento anticoagulante Sospecha de SIDA o VIH conocido Etiología desconocida Mayores de 40 años
AMBULATORIO: Exploración neurológica normal y ninguno de
los anteriores
TRATAMIENTO EN TRATAMIENTO EN URGENCIASURGENCIAS
Lo 1º es establecer si existe proceso subyacente tratable y actuar sobre el.
Pauta de actuación: PACIENTES ESTABLES, EXPLORACION
NEUROLOGICA Y TAC NORMALES Remitir Consulta externa de neurologia
DAÑO ESTRUCTURAL EN TC Inicio tto anticomicial CRISIS PARCIALES Inicio tto anticomicial PROFESION DE RIESGO Inicio tto anticomicial
Criterios de hospitalización: Estado postictal prolongado Status epiléptico TCE Sospecha de no cumplimiento terapéutico
TRATAMIENTO EN TRATAMIENTO EN URGENCIASURGENCIAS
Se recomienda monoterapia y via oral Crisis generalizadas
Acido valproico 200mg/8h con incrementos semanales de 200mg hasta control de las crisis, intolerancia o control de niveles terapeuticos en sangre
Difenilhidantoina 300mg/8h. Levetirazetam 250-500mg/12h.
Crisis parciales Carbamacepina, oxcarbamacepina, lamotrigina,
topiramato, gabapentina, valproato, levetiracetam
ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE EPILÉPTICO QUE CONSULTA POR EPILÉPTICO QUE CONSULTA POR NUEVA CRISISNUEVA CRISIS
Entre 25-50% de los epilépticos presentan crisis a pesar del tratamiento
Al conocer la sintomatología son ellos mismos los que llegan a urgencias aportando el diagnostico
Nuestra labor va a ser descartar procesos subyacentes intercurrentes así como interrogar acerca de la toma correcta de medicación.
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
Si existe proceso intercurrente realizaremos las pruebas complementarias pertinentes
Si sospechamos olvido de medicación solicitaremos niveles sanguineos
Realizaremos TAC craneal si: Déficit neurológico nuevo Alteración del nivel de conciencia Fiebre o cefalea persistente Tratamiento anticoagulante Nuevo tipo de crisis comicial
TRATAMIENTO EN TRATAMIENTO EN URGENCIASURGENCIAS
Si se trata de crisis típica y el paciente esta asintomático Reiniciar tto
Si ha presentado mas de una crisis Observación 24 h y reiniciar tto
Considerar hospitalización en pacientes: Toma correcta de medicación No factores desencadenantes Crisis repetidas
ACTUACIÓN EN CASO DE ACTUACIÓN EN CASO DE STATUS EPILÉPTICOSTATUS EPILÉPTICO
Convulsión >30 min de duración o crisis repetidas sin recuperación del nivel de conciencia en los periodos interictales
Puede darse daño neuronal a los 30-60 min de actividad convulsiva continua
Alta morbilidad y mortalidad el 20%
Se calcula que el 7% de los epilépticos entraran en status al menos una vez en su vida
FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES
Suspensión del tto o malcumplimiento
Sdme de deprivación de alcohol, BZD y barbitúricos
Daño estructural: Encefalitis, tumores, TCE, HSA, anoxia o hipoxia cerebral
Alt mtb: Hipoglucemia, encefalopatía hepática, uremia, hiponatremia..
Fármacos que disminuyen el umbral anticonvulsivo: Teofilina, imipenem, penicilinaG, quinolonas, litio, clozapina, flumacenil
TRATAMIENTO DEL STATUS O TRATAMIENTO DEL STATUS O UNA CRISIS:UNA CRISIS:
Se divide en tres fases:
MINUTO 0: Evaluación inicial y medidas generales
MINUTO 5-20: Tratamiento farmacológico inicial
MAS ALLA DEL MINUTO 20: Tratamiento del estado convulsivo refractario
FASE1:FASE1: Evaluación inicial Evaluación inicial Exploración neurológica sistemática
Evaluación de la función respiratoria y cardiovascular
Monitorización ctes: TA, SatO2, fc, tª
Canalización de 1 o 2 vías periféricas
Extracción de analítica completa y tóxicos
Corrección de posibles desencadenantes: Fiebre, hiponatremia, acidosis mtb, deshidratación..
Administración SI ES NECESARIO 100mg tiamina iv y 50 ml de glucosa al 50% iv
FASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicial
BENZODIACEPINAS: Son la 1ª línea de tratamiento, opciones: A) DIAZEPAM (Valium®): Dosis 0,2 mg/Kg Se
diluye una amp (2cc/10mg) en 8cc de SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto
B) MIDAZOLAM (Dormicum®): Dosis 0,1mg/Kg Se diluye 1 amp (3cc/15mg) en 12cc SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto
Si no cede en 5 minutos: 2ª dosis
FASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicial FAES intravenosos opciones:
B) ACIDO VALPROICO Presentación 1amp 4cc/400mg Dosis 15-20mg/kg (para 70kg Se diluyen 2,5 amp/100cc
SSF en 5 minutos) A continuación perfusión 1mg/kg/h CI: Alt de la coag, hepatopatas, pancreatopatia grave
C) FENITOINA Presentación 1amp/250mg
Dosis 15 – 20 mg/Kg (para 70 kg 5amp/150ml SSF en 30 minutos)
A continuación perfusión 4-6mg/kg/24horas (se inicia a las 12 hs de la dosis inicial)
FASE3:FASE3: Estado convulsivo Estado convulsivo refractariorefractario Si a pesar de las medidas anteriores continua la crisis
nos encontramos ante un status refractario se realiza dosis adicional de Fenotoina 5- 10 mg/kp o combinar ambos, Acido Valproico y fenitoina.
Si Aun persiste la crisis se indica LEVETIRACETAM 2000 mg en 15 min. O perfusion de FENOBARBITAL O DIAZEPAN
en paciente hemodinamicamente estable.
Si paciente hemodinamicamente inestable: INGRESO A UTI. Anestesia general, IOT e inducción de coma barbitúrico con
registro EEG continuo
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION
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