simulación en patología espinal

Tomás Alexis Yanes González

MIR-4 MFyC

Definición DSMSimulación

Producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos.

Introducción Falta de terminología y literatura.

Gran dificultad para comprobar desproporción y falsedad sintomática.

Términos ambiguos y peyorativos.

Las revisiones buscan una terminología integrable en la valoración clínica.

Signos clínicos de estilo de respuesta anormal o distorsionado/estilo de respuesta no fidedigno

Banderas rojas y amarillas.

Acompañante.

Inconsistencias.

Incongruencias.

Discrepancias.

Contradicciones.

Banderas amarillas y rojas Relacionadas con variables sociolaborales.

Signos que abarcan:

Situación laboral: Nuevo trabajo, empeoramiento con retorno laboral, ausencias frec laborales.

Quejas: Del jefe, compañeros, etc.

Aspecto económico: Mejoría en relación con situación laboral.

Antecedentes laborales: Accidentes previos, incapacidad previa…

Signos clínicos. Banderas Amarillas y Rojas

Situación laboral Nuevo trabajo tras accidente.Síntomas que empeoran con el retorno al trabajo.No se encuentra en su domicilio repetidamente.Jefe exigente con prejuicio sobre su dolor lumbar

Quejas Sobre su jefe. Compañía de seguros. Menosprecio y malas relaciones con terapeutas

Aspectos económicos Los beneficios de la situación actual son un 50% mayores que su sueldo habitual.

Antecedentes Accidentes laborales, compañía de seguros, incapacidades previas, abuso de drogas.

Aspectos familiares Conyugue enfermo o sobreprotector

Diagnósticos Pruebas normales pero el paciente lo niega.

Terapeuticos No tolera ni acepta tratamientos.

Acompañante Reforzador: Exagera clínica del paciente.

Menospreciativo: Quita importancia a la sintomatología. Marido liberado. Es una exagerada…

Instruido o enterado: Hostilidad hacia los profesionales. Muestra gran conocimiento.

Necesitado de acompañantes.

INCONGRUENCIAS Signos físicos imposibles en la exploración física.

Respuestas invertidas

Exploración del movimiento resistido.

Maniobra de Hoover.

Test de McBride.

Signo de Goldthwait.

Test de Mankopf

Exploración del movimiento resistido El paciente que simula cree que el movimiento

resistido debe ser doloroso.

Pacientes con ERNOF referirán dolor espinal a la flexo-extensión resistida.

En pacientes con ERAD se relaja abruptamente la extremidad.

Puede ser un movimiento disarmónico o titubeante.

Maniobra de Hoover Paciente en decúbito supino y talones fuera del plano

de la camilla.

El explorador coloca la mano bajo el talón sano.

Se ordena al paciente que eleve la pierna afectada.

Si lo hace fácilmente el test es negativo.

Si el movimiento es dificultoso (simulado) el paciente sin patología presionará la otra pierna contra nuestra mano.

Maniobra de Hoover

Test de McBride Sostenido sobre una pierna, se solicita al paciente que

flexione su rodilla sobre el pecho.

La rodilla flexionada no estira el ciático.

La maniobra debe disminuir el dolor lumbar. Si lo aumenta es ina incongruencia.

Signo de Goldthwait El paciente se coloca en decúbito supino, se pone una

mano bajo la columna lumbar a la vez que se eleva la extremidad inferior del lado que se palpa.

Si hay dolor antes de movilidad de la región lumbar corresponde con afectación ciática. Si aparece el dolor tras el movimiento hay afectación L5-S1.

Signo de Goldthwait

Test de Mankopf Al generarse dolor debería aumentar la frecuencia

cardiaca un 5% o >. Si no aumenta sería una incongruencia.

DISCREPANCIAS Falta de concordancia entre 2 ó más elementos en las

historia clínica.

Indica más un ERNOF que un ERAD.

Clínico anamnésicas: Bronceado en zona de collarín

Clínico-exploratorio: Diferencias entre síntomas y exploración física.

Clínico conductual: Entre síntomas y conducta.

De causalidad: Entre un evento traumático y resultado clínico.

CONTRADICCIONES Oposiciones entre producciones verbales, gráficas,

documentales u otras relativas a la enfermedad que aqueja.

Pueden sucederse en una visita o en sucesivas exploraciones o entrevistas.

Signos de Waddell Se plantean como signos derivados de una respuesta

afectada por el temor en el contexto a una recuperación de un traumatismo o desarrollo de una incapacidad crónica, ofreciéndose un elemento de sospecha y no una detección de mentira.

SIGNOS DE WADDELL

Test de simulación-cargar axial sobre el cuello-Rotación simulada del tronco

IncongruenciaIncongruencia

Distracción-Lasegue sentado vs supino-Lasegue indirecto

Discrepancia exploratoriaDiscrepancia exploratoria

Disturbios regionales-Fenómeno de rueda dentada-Distribución no miotónica de una debilidad motora-Pérdida sensitiva de distribución no anatómica

IncongruenciaIncongruencia

Incongruencia

Dolor no específico-Dolor superficial al tacto ligero-Dolor no anatómico

InconsistenciaInconsistencia

Hiperreacción-Verbalización excesiva ante el dolor-Expresión facial ante el dolor excesiva-Episodios de desmayos-Sudoración excesiva

InconsistenciaInconsistenciaInconsistenciaInconsistencia

Variables clínica La mayoría de la literatura refiere que se debe sospechar de

simulación en 3 circunstancias: cuando hay incentivos tangibles, cuando los síntomas no concuerdan con la exploración y cuando no existe base orgánica para los síntomas

Las exploración clínica y física son fundamentales, pero es preciso evocar las respuestas no fidedignas.

Se aconseja mantener una conversación jovial con el paciente mientras se realiza la exploración física.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Podemos obtener información que puede ayudarnos

en el diagnóstico.

Técnicas de imagen

Sistemas biomecánicos funcionales

Neurofisiología

Test Psicológicos.

Sistemas biomecánicos funcionales

Fundamentalmente se basan en realizar exploraciones y la reproductibilidad de la misma.

Existen diferentes pruebas:

Dinamometría.

Estudios cinéticos.

Estudios cinemáticos.

Dinamometría Se utiliza para medir el rango de movilidad de la

columna cervical y la fuerza isométrica máxima en flexoextensión y lateroflexión.

Puede determinar discrepancias entre fuerza y movilidad cervical observada en la exploración física, la obtenida con dinamometro y el rango de movimiento en laboratorio.

Estudios cinéticos Analiza cinética y cinemáticamente el movimiento de

la columna lumbar en actividades sencillas.

Nos permite obtener datos sobre el movimiento lumbar en actividades sencillas. Proporcionan datos sobre movilidad lumbar y fuerzas que realiza el sujeto al llevar a cabo determinados movimientos y movilizar distintos tipos de carga.

Estudios cinemáticos

Análisis de la velocidad y aceleración angular.

Detecta discrepancias entre la exploración física, la anamnesis y los resultados de las pruebas.

NEUROFISIOLOGÍA La normalidad de los potenciales evocados motores

y/o somatosensoriales orienta hacia una conversión.

La integridad neurofisiológica puede expresar una discrepancia en un paciente que refiere sintomatología importante.

TEST PSICOLÓGICOS Contamos con múltiples escalas para el dolor.

La EVA puede ser útil en la demostración de contradicciones entre diferentes inconsistencias o discrepancias.

Otras miden el componente afectiva del dolor, otros son más específicos del dolor lumbar.

Existen escalas orientadas a la simulación.

El Mass psychogenic illness mide diferentes variables laborales, sociales y familiares.

Conclusiones Esta breve revisión centrada en la simulación va

orientada al conocimiento de los recursos, sobre todo exploratorios, de los que disponemos en Atención Primaria ante un posible caso de simulación en nuestra consulta.

Existen múltiples maniobras que nos permiten sustentar nuestra sospecha sobre la posible simulación de un síntoma.

Conclusiones Destaca la presencia de determinados condicionales

biopiscosociales en estos pacientes.

Las banderas amarillas y rojas nos permiten durante la anamnesis y el desarrollo de la consulta sospechar frente a una sintomatología que no concuerda con la exploración física e historia clínica previa.

El uso de pruebas complementarias como el EMG está mas en nuestro alcance que los sistemas biomecánicos.