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Sífilis congênita na atenção secundária e terciária

Profa. Dra. Jaqueline Dario Capobiango

Docente de Infectologia Pediátrica - UELMédica da CCIH do HU - UEL

CDC, 2018

Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Sífilis congênita (SC) – um problema mundial

EUA 2012 para 2016 = ↑ 87% SC

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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL______________________________________________________________________________

Sífilis: uma doença que vem crescendo

Notificação obrigatória: Congênita – 1986Gestacional – 2005Adquirida – 2010 Teste Rápido

Boletim epidemiológico, Sifilis 2019

Sífilis gestacional - região

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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Boletim epidemiológico, Sifilis 2019

Sífilis congênita – capital (2018)

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Boletim epidemiológico, Sifilis 2019

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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Sífilis congênita – mortalidade por região

Boletim epidemiológico, Sifilis 2019

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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Caso confirmado sífilis congênita (2017) =

1) RN, aborto ou natimorto de mãe não tratada ou tratada incorretamente

TRATAMENTO CORRETO - NOTIFICAÇÃO:Penicilina benzatina conforme estágio da doença e INICIADO dentro de 30 dias do partoPara notificação: NÃO considerar o tratamento do parceiro.

Definição de sífilis congênita

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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Caso confirmado sífilis congênita (2017) =

2) Criança com < 13 anos com um destes:

• VDRL + Manifestação clínica ou RX alterado ou LCR alterado

• VDRL criança 4 x > que da mãe no parto• VDRL ascendente no seguimento (1,3,6 12,

18 meses)• VDRL reagente após 6 meses• Teste Treponêmico reagente após 18 meses

Definição de sífilis congênita

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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Caso confirmado sífilis congênita (2017) =

3) Identificação do Treponema pallidum em amostra de secreção, lesão pele, biópsia ou necropsia (RN, aborto ou natimorto)

Definição de sífilis congênita

Nota informativa NO. 02- SEI/2017 – DIAHV/SVS/MS

Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

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Tratamento correto

Estágio Penicilina G BenzatinaSífilis primária, sífilis secundária, sífilis assintomática com < 1 ano de evolução (latente recente)

2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glúteo), em dose única

Sífilis terciária, sífilis assintomática com > 1 ano de evolução (latente tardia), sífilis com duração ignorada (latência desconhecida)

2.400.00 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glúteo), com intervalo de uma semana entre cada série, total de 3 séries. Dose total: 7.200.000 UI

Conitec, 2015CDC, 2015

MS-PSDT/IST, 2019

O uso de doses adicionais de penicilina G benzatina não aumenta a eficácia para tratar a sífilis primária e secundária,independentemente do status de HIV.

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Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

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Podem ser indicadas doses adicionais de penicilina em gestantes com sífilis precoce e com

evidência de sífilis fetal ao ultrassom (hepatoesplenomegalia, oligodraminia,

hidropsia fetal, placentomegalia, dilatação intestinal, RCIU)

Parceiros soronegativos: muito provável que estejam infectados. Devem receber tratamento preventivo no momento da visita, sem esperar por resultados diagnósticos.

Sífilis na gestante -Tratamento

As mulheres grávidas que são alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas e

tratadas com penicilina

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

____________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Manejo da criança

Remington & Klein, 2015Red Book, 2018

Brasil. PCDT, 2018

Diagnóstico

Definitivo: Identificação do T. pallidum

Sorologia: VDRL RN ≥ 4 x materno ou FTA-Abs IgM reagente Teste treponêmico reagente após 18 meses

Tratamento materno

Adequado ou não ?

Epidemiológico + Clínico + Laboratorial/Imagem

Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical

de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018

Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para

Atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST), 2019

Novo protocolo do Ministério da Saúde - 2019

Manejo dorecém nascido

na maternidade

Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018

PI ou infecção recente com títulos de AC não detectáveis

PCDT-IST, 2019

Novo protocolo do Ministério da Saúde - 2019

Não tratada

RX ??

Exame físico normal Hemograma normal VDRL negativo

Exame físico normal Hemograma normal VDRL negativoVDRL reagente

LCR alteradoLCR normal

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Manejo dorecém nascido

Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018

RN sintomático

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Manifestações clínicas precoces da Sífilis congênita

Lesões de pele

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Manifestações clínicas precoces da sífilis congênita

Saloojee et al, Bull of WHO, 2004:

• 57% dos sintomáticos cuidados intensivos

• 52% destes óbito

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Manifestações ósseas precoces da sífilis congênita

Manifestações ósseas precoces da sífilis congênita

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Manejo do RN assintomático suspeita de estar infectado ?

Neurolues: VDRL REAGENTE

SENS: 71%, ESP: 92%

PLEOCITOSESENS: 43%, ESP: 92%

PROTEINORRAQUIASENS: 43%, ESP: 92%

Vai colher meu LCR ??

REMINGTON & KLEIN, 2015

Manejo dorecém nascido

Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018

Comparar VDRL da Mãe e RN

Mãe adequadamente tratada

Manejo dorecém nascido

Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018

Comparar VDRL da Mãe e RN

Falha terapêutica: 14% dos casos

Na impossibilidade de realização de punção lombar, tratar o caso como neurosífilis

PCDT-IST, 2019

Novo protocolo do Ministério da Saúde - 2019

PCDT-IST, 2019

Mãe tratada adequadamente

VDRL 4 X > que materno

PCDT-IST, 2019

VDRL da criança NÃO é 4 X > que o materno

PCDT-IST, 2019

Exame alterado

VDRL da criança NÃO é 4 X > que o materno

VDRL reagenteem títulos menoresVDRL negativo

PCDT-IST, 2019

Mãe tratada adequadamente

VDRL 4 X > que materno

PCDT-IST, 2019

Mãe tratada adequadamente VDRL 4 X >que materno

Até 30% das crianças com sífilis congênita têm resultado

pareado do VDRLmaior que o materno

RAWSTRON et al., 2001; MORSHED; SINGH,

2015;PCDT, 2019.

Manejo do recém nascido

Manifestações podem aparecer até o 3º mês de vida

Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

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Manejo após o período neonatal – lactente

Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018.

Red Book, 2018

Investigar sorologias e tratamento materno, Sorologias e exame físico da criança,

afastar agressão/abuso sexual

Realizar: RX de ossos longos, hemograma e análise do líquor

Penicilina G cristalina –50.000 UI/Kg/dose, IV, 4/4 – por 10 dias (respeitando dose máxima 200.000 a 300.000 UI/Kg/dia)

Se a criança não apresentar manifestações da doença e líquor normal

Penicilina G procaína –50.000 UI/Kg, IM, 12/12 hs – por 10 dias(se perda maior 1 dia – recomeçar)

Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção integral às pessoas com infecções sexualmente

transmissíveis (IST), 2019

Dose única para RN ??

Penicilina G Procainapor 10 dias em crianças assintomáticas, com

exames complementares

normais, não mostrou nenhum benefício adicional quando

comparado a Penicilina G Benzatina.

Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção integral às pessoas com infecções

sexualmente transmissíveis (IST), 2019

Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção integral às pessoas com infecções

sexualmente transmissíveis (IST), 2019

Resumindo o PCDT 2019...

Mãe adequadamente tratada

Criança sintomática Criança assintomática

RX ossos longos*VDRL ≥ 4 X materno

Hemograma alterado ou nãoLCR normal

Sim Não

Penicilina cristalina (10 dias)

Penicilina procaína(10 dias)

PCDT, 2019.

Seguimento

Hemograma alterado ou nãoLCR alterado VDRL em qualquer título

Mãe não tratada ou inadequadamente tratada

Criança sintomática Criança assintomática

HemogramaLCR

RX ossos longos*

Hemograma alterado ou nãoLCR alteradoVDRL reagente

Penicilina cristalina (10 dias)

Penicilina procaína(10 dias)

Penicilina benzatina(dose única)

PCDT, 2019.

Hemograma normalLCR normalVDRL negativo

Hemograma alterado ou nãoLCR normalVDRL reagente

Na falta da penicilina cristalina, procaína, benzatina:

• Ceftriaxona

Dose: 75 a 100 mg/kg peso dia (meningite), IV ou IM, 10 a 14

dias Dados de eficácia são insuficientes: seguimento a cada

30 dias e retratamento se necessário.• Cefotaxima

Prematuros e/ou neonatos com hiperbilirrubinemia.

Dose: 50mg/kg/dose de 12/12 h. na 1ª. semana e depois

50mg/kg/dose de 8/8 h, 10 a 14 dias.Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de

HIV, Sífilis e Hepatites virais, 2018.Red Book, 2018______________________________________________________________________________

Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Quando notificar na maternidade...

• Todo caso considerado SÍFILIS CONGÊNITA

– Filhos de mães inadequadamente tratadas

– Filhos de mães adequadamente tratados que

tenham VDRL > 4X materno

– Criança com algum sintoma clínico/alteração

laboratorial/RX (sintomático)

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Seguimento ambulatorial

Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais,

2018

Não infectado: títulos entre 3 e 4 meses e negativam

entre 6 e 12 meses, com FTA-ABS negativo aos 18 meses

Critério de cura:Criança assintomática com 2 VDRL negativos com

intervalo mínimo de 2 meses

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Seguimento ambulatorial

Brasil. PCDT -Prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais,

2018

Tratamento adequado da mãe

VDRL

Tratamento inadequado ou não realizado da mãe

Caso clínico 1 Sophia, DN: 05/05/2017Pré-natal:Gestante com sífilis no 1º trim – 3 doses de Pen. BenzatinaParceiro não tratou pois VDRL negativoSorologias: Toxo IgG reagente e IgM negativo. HIV negativo

Parto:PN: 3035 g, RNT/AIGVDRL 1:2 (não realizado da mãe)Realizado 1 dose de Pen. Benzatina na Maternidade

Chega no Ambulatório do HC com 2 meses de vida

HD: Exposição vertical a sífilisMãe inadequadamente tratada

Coleta de VDRL + LCR + RX ossos longos

USG crânio + FO + BERA

Hb: 12,1 Ht: 35,5 Leuco: 9.980 (Seg 13% Linf 72%) plaquetas: 499.000VDRL = negativoLCR = Hem: 3 Leuc: 2 Glic: 49 Prot: 52 VDRL: negCMV = IgG 246, IgM neg, CV negativaTeste treponêmico total = 30,19 FTA- Abs IgM = negativo

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

RX de ossos longos

Conduta: Penicilina cristalina 10 dias

Evolução: Sem intercorrências, FO normal, BERA normal

Seguimento sorológico:

01/08/2017 = VDRL: negativo05/04/2019 = VDRL: negativo

07/05/2019 = VDRL: negativo, Teste treponêmico total: reagente (1,31) HIV: negativo

Caso clínico 2

José Antônio, DN: 01/07/19

Pré-natal1º trim. VDRL = 1:16Tratamento com 3 doses de Pen. BenzatinaParceiro não tratou porque não teve mais contato (SIC)Após 2 meses (10/4/19) - VDRL = 1:4 21/05/2019 – VDRL = 1:401/07/2019 – VDRL = 1:16 (parto)

Demais sorologias: Toxo IgG reagente e IgM negativo, HIV negativo

Parto:RNPT/AIG PN = 2.575 g (IG = 35 sem 5 dias)Exame físico = normalRX ossos longos = normalHemograma = normalVDRL = 1: 8TGO = 50 TGP = 13FO = normal USG crânio: normalLCR = Hem: 18 Leuc: 13 (Neut: 15% Linf: 65%) glic: 29 prot: 191 VDRL: negativo

HD: Exposição vertical a sífilisMãe inadequadamente tratada

Conduta: Peniclina cristalina (10 dias)

Evolução: 2 meses de vida- VDRL: 1:4FO normal BERA normal

6 meses de vida- VDRL: negativo; LCR = Hem: 7 Leuc: 0 Glic: 66 prot: 25 VDRL: neg

Caso clínico 3

Estefany, DN: 04/06/2015

Pré natal:1 dose de Pen. Benzatina no 8º mês de gestaçãoParceiro não tratado

Parto:Nasceu na Maternidade de CambéPN: 2.940 RNT/AIG1 dose de Pen. Benzatina e dado alta

Evoluiu com mau ganho de peso e procurou PS de cambéTransferido para o HU

Exame físico: normalHb: 10,3 Ht: 31,7% Leuco: 6.470 (Seg 40% Linf 46%) Plaq: 360.000VDRL= 1: 128Teste treponêmico total: reagente (44,7)FTA-ABS IgM = reagente (1,5)CMV = IgG 221 IgM: negativo VC: negativaHIV: negativoRX ossos longos: normalTC crânio: normalFO: normalLCR: Hem: 1884 Leuc: 7 Glic: 61 Prot: 31 VDRL: negativo

Conduta:Ampicilina (10 dias) – Penicilina em falta....

Evolução:FO normal e BERA normal14/6/16 – VDRL= 1: 12824/08/16 - VDRL= 1: 6414/11/16 - VDRL= 1: 3223/01/17 - VDRL= 1: 1601/03/17 - VDRL= 1: 826/04/17 – VDRL = negativo22/11/17 – VDRL= 1:4

Conduta:LCR: Hem: 5 Leuc: 1 Glic: 58 Prot: 27 VDRL: negativoPenicilina cristalina (10 dias)

Evolução:08/02/2018 – VDRL= 1: 208/05/2019 – VDRL= 1: 215/02/2019 – VDRL = 1: 2

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Teste todas as gestantes para sífilis - na primeira consulta pré-natal ou no momento em que a gravidez é confirmada.

Repita a triagem no início do terceiro trimestre e no parto.

Trate mulheres infectadas imediatamente, especialmente as gestantes.

Administre penicilina G benzatina, pois é o único tratamento recomendado para gestantes.

Teste e trate o (s) parceiro (s) sexual (ais) da mulher infectadapara evitar a reinfecção, independente do exame.

Para reduzir a sífilis congênita – lições de casa...

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Antes da alta da mãe ou do bebê, certifique-se de que a mãe tenha feito o teste de sífilis no parto.

Realize o manejo adequado da criança cuja mãe tem sífilis - seguir o protocolo do MS

Todas as mulheres com aborto ou natimorto devem ser testadas para sífilis.

Notifique todos os casos de sífilis em gestante e sífiliscongênita adequadamente.

Para reduzir a sífilis congênita – lições de casa...

______________________________________________________________________________Dra. Jaqueline D. Capobiango - UEL

Obrigada!