sepse e uso racional de antibiÓticos carlos eduardo soares danielle costa

SEPSEE

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

Carlos Eduardo SoaresDanielle Costa

CONCEITOS

• Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)

- Temperatura central > 38,0 °C ou < 36,0 °C;- Taquicardia (FC>90bpm);- Taquipneia (FR>20 irpm) ou PaCO2<32 mmHg;- Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou

bastonetes>10%.

(Bone et al., 1992)

CONCEITOS1. Sepse-SIRS secundária a agente infeccioso

2. Sepse grave- Sepse associada a disfunção cardiovascular OU síndrome da

angústia respiratória aguda Ou duas ou mais disfunções orgânicas.

3. Choque séptico- Hipotensão refratária à reposição volêmica + sinais de

hipoperfusão

(Bone et al., 1992)

EM CRIANÇAS• Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

(SRIS)- Temperatura central > 38,5 °C ou < 36,0 °C;- Taquicardia (FC>2 DP para idade);

Crianças<1 ano: bradicardia (FC<p10 para idade)- Taquipneia (FR>2 DP para idade);- Leucocitose ou leucopenia ou bastonetes>10%.

(Goldstein et al., 2005)

Parâmetros de anormalidadepor idade

Faixa etária Taquicardia(bpm)

Bradicardia (bpm)

Taquipneia (rpm)

Leucócitos (x10³/mm³)

PAS (mmHg)

0d a 1sem >180 <100 >50 >34 <651sem a 1m >180 <100 >40 >19,5 ou <5 <751m - 1 ano >180 <90 >34 >17,5 ou <5 <1002-5 anos >140 NA >22 >15,5 ou <6 <946-12 anos >130 NA >18 >13,5 ou <4,5 <10513 a <18anos >110 NA >14 >11 ou <4,5 <117

Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med, 2005.

(Bone et al., 1992)

SIRS SEPSE

SEPSE GRAVE

CHOQUE SÉPTICO

DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

1. Quanto ao local de aquisição•Extra-hospitalar domiciliar •Extra-hospitalar vinda do outro hospital•Intra-hospitalar

2. Quanto ao período de início dos sintomas•Precoce•Tardia

CLASSIFICAÇÃO

3. Quanto ao agente•Sepse de origem desconhecida•Sepse de origem conhecida

4. Quanto ao hospedeiro •Imunocomprometido•Imunocompetente

CLASSIFICAÇÃO

EPIDEMIOLOGIASEPSE NO MUNDO

•EUA: 751 mil casos de sepse grave por ano. - Mortalidade: 28,6%. (Angus e col., 2001)

•EUA: 1979-2000 - 10 milhões de casos de sepse - Aumento na incidência de 82,7/100.000 habitantes em 2000.

(Martin e col., 2003)

•Europa, Austrália e Nova Zelândia - Prevalência em UTI: 5,1% a 30%. (Zanon et al., 2008)

EPIDEMIOLOGIA

• Brasil: BASES E SEPSE BRASIL

(Sales Junior et al., 2006)

Figura 01. Incidência e mortalidade na sepse, sepse grave e choque séptico.

EPIDEMIOLOGIASEPSE EM PEDIATRIA

•1-8 por mil nascidos vivos

•Principal causa de morbi-mortalidade em RNs, sobretudo entre aqueles de muito baixo peso.

•Associada a meningite em cerca de 30% dos casos.

•Principal causa de morte no primeiro mês de vida.

(FHEMIG, 2012)

FISIOPATOLOGIA

Figura 02: Mecanismo fisiopatológico envolvido na evolução da sepse. (Adaptado de LOLIS & BUCALA, 2003)

FISIOPATOLOGIA

Vídeo: Fisiopatologia da sepse grave

QUADRO CLÍNICO

• RN e Lactente até 6 meses- Manifestações inespecíficas- Hipoatividade, prostração, palidez cutânea,

icterícia, recusa alimentar, sucção débil, febre ou hipotermia, crises de apneia, distensão abdominal, náuseas, vômitos, hepatoesplenomegalia, intolerância aos hidratos de carbono com hiperglicemia e glicosúria ou hipoglicemia.

QUADRO CLÍNICO

• RN e Lactente até 6 meses- Meningite em 1/3 dos casos : convulsões e

abaulamento de fontanela.- Fases avançadas : oligúria ou anúria, cianose,

esclerema ou escleredema, depressão respiratória, sangramentos (gastrointestinal ou de pele).

QUADRO CLÍNICO

• Crianças maiores de 6 meses- Quadro mais característico- Febre alta, tremores, prostração, anorexia,

palidez cutânea, icterícia, hepatoesplenomegalia, hipotensão, oligúria, taquipneia e alterações no estado de consciência.

- Fases Avançadas : choque, fenômenos hemorrágicos e fenômenos trombóticos.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

• DIAGNÓSTICO CLÍNICO-QUANTO MAIS JOVEM MAIS INESPECÍFICOS SÃO OS SINTOMAS;

- Hipovolemia; - Baixa reserva cardíaca; - Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as vezes ECMO

para dar suporte a função cardíaca;

-SUSPEITAS+HISTÓRIA DO PACIENTE+EXAME FÍSICO MINUCIOSO+ACOMPANHAMENTO CLÍNICO;

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO• LABORATORIAL

1. BUSCA OU IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE AGRESSOR;

- Exames diretos e culturais de sangue (dois ou mais);- urina;- liquor;- fezes;- secreções;- aspirado de intestino delgado;- exsudatos; e- petéquias e sufusões (na suspeita de meningococcemia).

DIAGNÓSTICO• LABORATORIAL

2. IDENTIFICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES METABÓLICAS OU DA HEMOSTASIA.-Hemograma -Leucograma-Coagulograma-Glicemia-Eletrólitos-TGO, TGP, FA, bilirrubinas-Uréia e creatinina-PCR, VHS-Gasometria venosa-Lactato

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL- Distúrbios Metabólicos;- Reação secundária a medicamentos maternais;- Cardiopatia Congênita;- Pneumotórax;- A doença hemolítica do recém-nascido;- Lesão cerebral;- DMH (Doença da membrana hialina);- TTRN (taquipnéia transitória do RN);- apneia do prematuro;- SAM (Síndrome de aspiração meconial);- HIC (hemorragia intracraniana); e- Obstrução intestinal e outros quadros infecciosos nao bacterianos.

Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377

EGDT

CrystalloidColloidCVP line

< 8mmHg

< 65 or <90 mmHgMAP Vasoactive Drugs

>8 mmHg

ScvO2Transfuse red cells

until Hb > 10 g/dl

YES

Goals Achieved

ScvO2

>70%

< 70%

Inotropic agents

NO

>65 & >90mmHg

>70%

Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377

EGDT

CrystalloidColloidCVP line

< 8mmHg

< 65 or <90 mmHgMAP Vasoactive Drugs

>8 mmHg

ScvO2Transfuse red cells

until Hb > 10 g/dl

YES

Goals Achieved

ScvO2

>70%

< 70%

Inotropic agents

NO

>65 & >90mmHg

>70%

Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377

EGDT

CrystalloidColloidCVP line

< 8mmHg

< 65 or <90 mmHgMAP Vasoactive Drugs

>8 mmHg

ScvO2Transfuse red cells

until Hb > 10 g/dl

YES

Goals Achieved

ScvO2

>70%

< 70%

Inotropic agents

NO

>65 & >90mmHg

>70%

Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377

EGDT

CVP line

< 65 or <90 mmHgMAP Vasoactive Drugs

>8 mmHg

ScvO2Transfuse red cells

until Hb > 10 g/dl

YES

Goals Achieved

ScvO2

>70%

< 70%

Inotropic agents

NO

>65 & >90mmHg

>70%

Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377

EGDT

CVP line

< 65 or <90 mmHgMAP Vasoactive Drugs

>8 mmHg

ScvO2Transfuse red cells

until Hb > 10 g/dl

YES

Goals Achieved

ScvO2

>70%

< 70%

Inotropic agents

NO

>65 & >90mmHg

>70%

NORADRENALINE

Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377

EGDT

CVP line

MAP

>8 mmHg

ScvO2Transfuse red cells

until Hb > 10 g/dl

YES

Goals Achieved

ScvO2

>70%

< 70%

Inotropic agents

NO

>65 & >90mmHg

>70%

Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377

EGDT

CVP line

MAP

>8 mmHg

ScvO2Transfuse red cells

until Hb > 10 g/dl

YES

Goals Achieved

ScvO2

>70%

< 70%

>65 & >90mmHg

>70%

MANEJO PRECOCE DO CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO: A HORA DE

OURO- O choque pode rapidamente evoluir por fases diferentes, geralmente a partir de uma fase compensada a um status não compensada, o que pode vir a tornar-se irreversível.- O tratamento agressivo deve ser iniciada em todos os casos em que houver suspeita de choque. De fato, a mortalidade e os resultados são provavelmente influenciados pela velocidade e adequação do tratamento administrado nas primeiras horas após a instalação do quadro.- O objetivo consiste em prevenir e reverter o choque associado a disfunção de múltiplos órgãos.

Medidas de Suporte• Temperatura corporal• Distúrbios metabólicos• Manutencão da função renal• Manutenção do Trato Gastrintestinal• Suporte Nutricional • Hidratação• Suporte Respiratório• Monitoração• Melhorar a função miocárdica e a liberação tecidual

de O2:

TRATAMENTO• Terapia precoce orientada por metas (EGDT)

• Terapia relacionada ao agente agressor(atb sim ou não?)

• Terapia direcionada à melhoria da imunidade inata (Filgrastima)

• Terapia direcionada à resposta inflamatória sistêmica (melhor estratégia)

• Outras terapias potenciais (interferon-y)

Fluxograma de Acompanhamento de Sepse Neonatal Precoce -MOV/FHEMIG, 2012

Fluxograma de Atendimento e Antibioticoterapia em Sepse neonatal tardia MOV/FHEMIG, 2012

v

Fonte: ILAS, ano 2006, pag. 105

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

• Estima-se que entre 11 a 23 recém-nascidos (RN) não infectados sejam tratados em UTI neonatais para cada RN com infecção documentada. GERDES,2004

• Estudo avaliando pacientes com infecção respiratória aguda, com menos de 18 anos, receberam antibiótico 44% dos com diagnóstico de resfriado, 46% dos com infecção de vias aéreas superiores (IVAS) e 75% dos com bronquite. JAMA, 1998

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

• O emprego ambulatorial de antimicrobianos é onde se concentram 80% do consumo humano. LIVERMORE, 2005

?

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

O uso de antimicrobianos como fator de seleção de micro-organismos resistentes

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

• POR QUE UNS EXPERIMENTOS TIVERAM BONS RESULTADOS OUTROS NÃO?

MECANISMOS DE RESITÊNCIA BACTERIANA

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOSSEQÜÊNCIA DE PERGUNTAS (Reese e col, 2000)

1. Com base nos achados clínicos, está INDICADO um antimicrobiano?2. Foram obtidas amostras apropriadas para bacterioscopia e

CULTURA antes de iniciar antimicrobiano empírico?3. Qual o ORGANISMO mais provável?4. Qual o melhor agente ANTIMICROBIANO para este paciente?5. E apropriada ASSOCIAÇÃO de antimicrobianos?6. Fatores do HOSPEDEIRO podem modificar a escolha ou o esquema

terapêutico?7. Qual a melhor VIA?8. Qual é a DOSE apropriada?9. Deverá ser MODIFICADO O ESQUEMA INICIAL após o resultado das

culturas?10. TEMPO de tratamento?

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

• Erros comuns são:- profilaxia e uso empírico inadequados;- indicação de antimicrobianos para febrede causa não definida;- infecções virais;- doses baixas ou duração prolongada da antibioticoterapia;

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

OBJETIVOS ALCANÇADOS• SEPSE:

- Quadro comum em crianças;- O tempo de ação é primordial;- Antibioticoterapia precose é recomendação forte;- O uso de Corticóide para tratamento de disfunção da Supra renal tem recomendação fraca.- Assim como Dopamina como proteção renal no choque séptico é proscrito.

OBJETIVOS ALCANÇADOS

• USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOSAntibioticoterapia apropriada significa NÃO usar antimicrobianos na ausência de indicação, NÃO usar esquema errado ou por tempo demasiado. Ao escolher um antibiótico, os prescritores devem preocupar-se com os interesses presentes (cura da infecção) e futuros (redução de resistência adquirida) dos pacientes e das comunidades.

REFERÊNCIAS1. Bone RC, Sprung CL, Sibbald WJ: Definitions for sepsis and organ failure. Crit Care Med. 1992; 20:724–726

2. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate. Pediatr Clin North Am. 2004 Aug;51(4):939-59. 3. LIVERMORE, D. M. Minimising antibiotic resistance. Lancet. Infect. Dis., [S. l.], v. 5, p. 450-459, 2005. 4. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 118-120, abr.-jun. 20045. FUCHS FD. Princípios gerais do uso de antimicrobianos. In: Fuchs FD & Wannmacher L, eds. Farmacologia Clínica: Fundamentos da Terapêutica Racional. 3a. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, no prelo.6. REESE RE, BETTS RF, GUMUSTOP B. Handbook of antibiotics. 3a. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000.

REFERÊNCIAS7. www.fhemig.mg.gov.br/pt/protocolos-clinicos/sepseneonatal8. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5 Supl):S146-52: Antibióticos, resistência

bacteriana, otite, sinusite, faringoamidalite, pneumonia.9. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-6810. http://www.aisi.edu.br/ligapediatria/choque.htm11. Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 200112. GUIA DE USO DE ANTIMICROBIANO E CONDUTA NO TRAUMA HOSPITAL

DO TRABALHADOR 201113. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-814. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos

Estratégicos. Uso racional de medicamentos: temas selecionados / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

REFERÊNCIAS15. J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75(1): 39-44: sepse, infecção bacteriana, infecção

hospitalar.16. Revista Brasileira Terapia Intensiva Volume 18 - Número 1 -

Janeiro/Março 2006 Sepse Brasil: Estudo Epidemiológico da Sepse em Unidades de Terapia Intensiva Brasileiras

17. J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.2):S195-S204: Sepse, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, cuidado intensivo.

18. J Pediatr (Rio J) 2002;78(6):449-66: suporte hemodinâmico, choque séptico, sepse, hipertensão pulmonar persistente, óxido nítrico.

19. http://www.wfpiccs.org/projects/sepsis-initiative/20. http://www.ilas.org.br21. http://www.globalsepsisalliance.org/22. NYQUIST AC, GONZALES R, STEINER JF, SANDE MA. Antibiotic prescribing

for children with colds, upper respiratorytract infection, and bronchitis. JAMA 1998; 279:875-77

Obrigado!